Nº de D.N.I.

o Código del Estudiante

D.N.I. X C.E Otro Especificar
FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 7 6 0 3 3 6 3 2
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Institución
Educativa
Ministerio de Educación

Educativa

Matrícula
Año de

Código
ingreso

ingresó
donde

N°de
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2) 7 6 0 3 3 6 3 2
(El código del Estudiante se anotará solo en caso de que el estudiante no
APAZA QUISPE YORDAN EXMAR H X M SOLTERO Sí X No tenga DNI. Este número será el único que utilizará durante su
permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna QUECHUA 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
08 07 2004
Nacimiento
Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO
Normal X Cesárea
País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA Levantó la cabeza
Con complicaciones
Se sentó
Departamento PUNO Número de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Observaciones Gateó
Provincia CARABAYA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Psicomotriz
Se paró
Distrito OLLACHEA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Caminó
Controló su esfínteres
Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2014 GONZALES PRADA PUNO CARABAYA MACUSANI Apellido Paterno APAZA GONZALES
Apellido Materno QUISPE MOLINA
Nombres PEDRO ERENIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 29 05 1972 02 06 1964
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA

Ocupación AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si X No
Religión
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa 72677 72677 73002 GLORIOSO 821
72677 72677 72677 72164 SARA CHAVEZ 73002 GLORIOSO 821

Código Modular 0 8 3 8 3 4 2 0 8 3 8 3 4 2 0 3 8 7 8 9 4 0 8 3 8 3 4 2 0 8 3 8 3 4 2 0 8 3 8 3 4 2 0 2 4 1 5 1 3 0 3 8 7 8 9 4
Departamento PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO

Provincia CARABAYA CARABAYA CARABAYA CARABAYA CARABAYA CARABAYA CARABAYA CARABAYA

Distrito OLLACHEA OLLACHEA MACUSANI OLLACHEA OLLACHEA OLLACHEA MACUSANI MACUSANI

Instancia de Gestión Educativa UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA UGEL CARABAYA
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO QUINTO QUINTO SEXTO

Sección - - C - ÚNICA - B D
Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA TARDE
Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X X X X X X
Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
20 8 2015 0 2 4 1 5 1 3 72164 SARA CHAVEZ

8 7 2013 0 8 3 8 3 4 2 72677

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
17 05 2011 01 03 2012 04 03 2013 18 10 2013 10 03 2014 09 03 2015 28 08 2015 07 03 2016
CHUA CANSAYA GLADIS CHUA CANSAYA GLADIS QUISPE CHINO MAURO LEON ORTIZ CHURA WILBERT QUISPE CONDORI MARITZA MAMANI ALIAGA EFRAIN HUANCA CONDORI ELEANA TICONA COAQUIRA HILDA
Apellidos y Nombres CELIA CELIA EDWIN GLADYS AMPARO CLAUDIA

Cargo DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA
CONT CONT
4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2015 2016
Apellido Paterno GONZALES GONZALES APAZA APAZA GONZALES GONZALES APAZA APAZA

Apellido Materno MOLINA MOLINA QUISPE QUISPE MOLINA MOLINA QUISPE QUISPE

Nombres ERENIA ERENIA PEDRO PEDRO ERENIA ERENIA PEDRO PEDRO

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE PADRE PADRE MADRE MADRE PADRE PADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

02 06 1964 02 06 1964 29 05 1972 29 05 1972 02 06 1964 02 06 1964 29 05 1972 29 05 1972

PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
Ocupación AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

Domicilio COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD COMUNIDAD

PALCA PALCA PALCA PALCA
Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2013 2014 2015 2015 2016
Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido