Wa0005

ANEXO II
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de: VICTOR LARCO

EDIFICACION-FUE N° de Expediente:
Llenar con letra imprenta
1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

1.1. TIPO DE TRAMITE
ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA
O LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA
MODIFICACION DE PROYECTO
1.2.TIPO DE OBRA:
O EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas
AMPLIACION CERCADO
REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)
DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MON

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del patrimonio cultural de la nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
"A" APROBACION AUTOMATICA CON FRIMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS
O "B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO

POR : PREVIA POR:
O MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI
2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")
Apellido Paterno Apellido Materno Nomb
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo el

Domicilio :
Departamento Provincia Distr
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje
Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a)
Cónyuge:
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo el

2.2 PERSONA JURÍDICA (En caso de condominos los datos se deben consignar en el Anexo "B")
CONSTRUCTORA E INMOBILIARIA ACABADOS LUIS ENRIQUE EIRL

Razón Social o Denominación
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRU
Departamento Provincia Dis
CENTRO HISTORICO JR. COLON

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL O PE
VILLANUEVA SOTO LUIS E

43780117 923010368 levs_1986@

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LAR
SAN ANDRES V ETAPA D´ 2

3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARC

CENTRO URBANO INFORMAL SAN ANDRES V ETAPA

TERCER SECTOR SIMBAL
X 1
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro
202.96 9.80 20.78 9.80

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml)
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales
Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :
Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de

Finalización de Obra N° :
Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :
Inscrita en el Registro de predios (**) :
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Elect
(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y (

la declaratoria de fabrica o de edif
(…..) Certificado de Factibilidad de Servicios: Agua (….) ( ) Copia de planos y documento

Alcantarillado(……) Energía Eléctrica (….) Otros (…) del inmueble materia de solicit
Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
X ( 4 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacio

Conformidad de obra y Declaratoria
( ) Planos de seguridad y evacuacion Copia de la Licencia de Obra o de E
( ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propieta
( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratis
( ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorab
( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total Copia del comprobante de pago de
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de
( ) Plano de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de
el tramite de Licencia de Regulariza
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos:
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirig
y/o ocupantes de las edificaciones c
y hora de las detonaciones, en el ca
Estudio de Mecanica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) d
-
Certificacón Ambiental - Archivo Digital
Estudio de Impacto vial (1)
Carta de Seguridad de Obra
Otros:
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para Inmuebles sujetos al regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones , remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S
5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)
Sello y firma del funcionario mu
Fecha :
6. DEL PROYECTO
6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):
Nueva (*) Existente Demolición(**) Ampliación Remode

PISOS (m
(m²) (m²) (m²) (m²)
PRIMER PISO 185.51
SEGUNDO PISO 183.72
TERCER PISO 183.72
CUARTO PISO 183.72
QUINTO PISO 183.72
AZOTEA 10.61
A. TECH. PARCIAL 931.00

ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE ( 13.42

(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.
(**) Para el calculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma el área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada( pisos superiores, sótanos, semisotanos, etc.), en el rubro 8. Observaciones.
7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que corres
a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacue
b) PARA REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEM
Oficiales de Edificación, aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.
TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUES
EDIFICACIÓN NUEVA m² 931.00 ITEM 8 71

AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m²
REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 71
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite m

ESPECIFICACIONES TECNICAS
TECHOS C 162.01
MUROS Y COLUMNAS C 219.63
PISOS D 92.37
BAÑOS D 27.49
PUERTAS Y VENTANAS E 68.58
REVESTIMIENTOS F 60.54
INST. SANITARIAS Y ELECTRICAS C 127.21
TOTAL 757.83
DEL 1° AL 4° NIVEL= 736.67 x 757.83 = 558,270.63
5 ALA AZOTEA= 194.33 x 795.72 = 154,632.56
TOTAL DE PRESUPUESTO = 712,903.19

9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)
9.1. ARQUITECTURA (*)

JULIO CESAR HUAMAN FERNANDEZ
Nombre(s) y Apellidos
9.2. ESTRUCTURAS
FERNANDO SEIJAS RUIZ

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS
JULIAN YANAVILCA RAMOS

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
NELVER SOTO MERA

9.5. OTRAS: (*)
---
---
---
---
---
---
(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra
10. DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 18 MES 03 AÑ

El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamen
(El administrado debe visar cada una de la paginas que forman parte del presente formulario).
FIRMA DEL ADMINISTRADO

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PE
VILLANUEVA SOTO LUIS E

Apellidos y Nombre(s)
43780117
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo
Domicilio :
SAN ANDRES V ETAPA D1 2

Poder Inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha
Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Decl

que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativ
sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y
correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O RE

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO M
ADMINISTRADO PROPIETARIO O DERECHO
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA
VILLANUEVA SOTO LUIS ENRIQUE

Domicilio :
C.U.I. SAN ANDRES V ETAPA X 1

Propiedad Individual O Propiedad Conyugal En Copropiedad
Inscrito en el Registro de Predios de:

ZONA REGISTRAL N° V SEDE TRUJILLO
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha P
o en:
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la

Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las san
correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacio
la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha: 11/14/2018
FIRMA DEL APODERADO O RE

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

CENTRO URBANO INFORMAL SAN ANDRES V ETAPA

TERCER SECTOR SIMBAL
X 1
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declar
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
presente documento.
JULIO CESAR HUAMAN FERNANDEZ

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sell
Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito
Correo Electronico Notific
FERNANDO SEIJAS RUIZ

JULIAN YANAVILCA RAMOS


NELVER SOTO MERA


DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declar
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
presente documento.


DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO O DERECHO
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA
VILLANUEVA SOTO LUIS ENRIQUE

Ubicación del inmueble:

C.U.I SAN ANDRES V ETAPA TERCER SECTOR

X 1
Inscripcion en el Registro de Predios como:
Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad

X
Inscrito en el Registro de Predios de:

ZONA REGISTRAL N° V SEDE TRUJILLO
o en: 1
o en:
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información con
presente Declaracion Jurada, NO RECAE CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informac

consignada en la presente declaracion.
Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la inform

consignada en la presente declaracion.
Fecha: 11/14/2018
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
VICTOR LARCO HERRERA
Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.
Etapa:
Por Autorizar
PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
REVISORES URBANOS
APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
REVISORES URBANOS
NO
os deben consignarse en el Anexo "A")
Nombres
Correo electronico
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Correo electronico
FUE (Pag. 2 de 12)
minos los datos se deben consignar en el Anexo "B")
20602599168
N° RUC
TRUJILLO
Distrito
JR. COLON 705 200

Nº Int.
PERSONA JURIDICA
LUIS ENRIQUE
Nombres
levs_1986@hotmail.com
Correo Electrónico

Distrito
Nº Int.

Distrito
Nº Int.
n con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)
20.65
Por la derecha (ml)
ones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Código de predio
Ficha Partida Electrónica
FUE (Pág. 3 de12)
con una "x" en el casillero que corresponda)
) planos que acrediten

la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso (4)
) Copia de planos y documento de independización

del inmueble materia de solicitud (2) (4).
Copia del Reglamento Interno (2) (4).
Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
Copia de la Licencia de Obra o de Edificacion, de ser el caso (4)
Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)
Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)
) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin

licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
Autorización para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios

y/o ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision de proyecto
anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
Monto pagado S/.

Sello y firma del funcionario municipal que verifica
FUE (Pág. 4 de 12)
Remodelación(***) SUB-TOTAL
(m²)
(m2)
185.51
183.72
183.72
183.72
183.72
10.61
931.00
931.00
)% 17.45 m²
(Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el INEI,
MIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores Unitarios
e conservación.
PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
712,903.19
712,903.19
(Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)

FUE (Pág. 5 de 12)
esionales en le rubro 8 Observaciones)
04
Nº CAP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CAP / CIP N°planos
AÑO 2019
presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
FUE (Pág. 8 de 12)
RADA DE VIGENCIA DE PODER
PERSONA JURIDICA O
LUIS ENRIQUE
Correo Electrónico

Distrito
401
Nº Int.
11330509
Partida Electronica
Oficina Registral de:
nformación consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo

e me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes,
zación sustentada en dicha informacion y de interposición de la
mo el presente documento.
FUE (Pág. 9 de 12)
CRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
DERECHO A EDIFICAR
PERSONA JURIDICA O
43780178
Nº DNI / CE
VICTOR LARCO HERREA

Distrito
Nº Int.
Nº de Condominos
ONA REGISTRAL N° V SEDE TRUJILLO
11345867
Partida Electronica
11345868
Partida Electronica
nscrita segun la información consignada en la presente Declaracion

lsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas
la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de
l presente documento.
FUE (Pág. 10 de 12)
A DE HABILITACION PROFESIONAL
mo proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos

do en:

Distrito
Nº Int.
os en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,

o de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el
Sello y Firma
Notificar por Correo Eletronico
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma

A DE HABILITACION PROFESIONAL
mo proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos

do en:

Distrito
Nº Int.
os en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,

o de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma

Sello y Firma

DA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
DERECHO A EDIFICAR
PERSONA JURIDICA O
43780117
Nº DNI / CE

Distrito
Nº Int.
Nº de Condominos
ONA REGISTRAL N° V SEDE TRUJILLO
11345867
Partida Electronica
11345868
Partida Electronica
debidamente inscrita segun la información consignada en la

ARGA Y/O GRAVAMEN.
ad que se encuentra inscrita según la informacion
edad que se encuentra inscrita según la informacion

(Sello y Firma)
ANEXO "A" - DATOS DE CONDÓMINOS Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJ

PERSONAS NATURALES
N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QU
1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LE / DNI / CI / CE
2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico

Domicilio :
Departamento Provincia Distrito

Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) cónyuge:
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrón
Registro de Mandatos de :
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
Domicilio :
Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a)
Del (la) cónyuge:
5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Domicilio :
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrón
Registro de Mandatos de :
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efecto
Ley para los casos de fraude o falsedad.
Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apode

Firma Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
LE / DNI / CI / CE: LE / DNI / CI / CE:

AL DE TRUJILLO
RCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Partida Electrónica
ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )
Nombres
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Partida Electrónica
AÑO
concientes de los efectos previstos por la
entante Legal o Apoderado

Firma
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO -ANEXO

"B"
LEY Nº 29090 Municipalidad de:
DATOS DE LOS CONDÓMINOS
PERSONAS JURÍDICAS N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE
Razón Social o Denominación RUC
Representante o apoderado de la persona jurídica:
LE / DNI / CI / CE
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz LoteSub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
er inscrito en:
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

FORMULARIO UNICO - ANEXO "B"
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
er inscrito en:
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
(Sello y Firma)
FUO PARTE 1: ANEXO "C"

LEY Nº 27157
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
Municipalidad de:
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

PERSON
PROPIETARIO A PERSONA
NATURA JURIDICA
L
Apellidos y Nombres ó Razón Social
LE / DNI / CI / CE / RUC
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)
DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Profesional Responsable de Obra o Proyectistas Propietario (s), Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER LLENADO POR FUNCIONARIO MUNICIPAL COMPETENTE)
RESOLUCION Nº mbre, Firma y sello
Fecha:
LEGALIZACIÓN NOTARIAL
(Sello y Firma)
Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILL

ANEXO "H" - INICIO DE OBRA
N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON "X" LO QUE CORRESPO
1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:
HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCION DE
EDIFICACIÓN LICENCIAS (*)
2. FECHA DE INICIO DE OBRA:
DÍA MES AÑO
3. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ing. Civil
LE / DNI / CI / CE N° Registro CAP / CIP
Teléfono fijo Teléfono celular Correo electronico

Domicilio :
L.E.
Soltero (a)
4. POLIZA CAR (Todo riesgo contratista) Incluye poliza de responsabilidad civil
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE
NO
5. PAGO DE VERIFICACION TECNICA
Nº DE VISITAS DE INSPECCION COSTO UNITARIO DE VISITA DE INSPECCION TOTAL
DIA MES AÑO

FECHA DE PAGO:
N° DE RECIBO:
MONTO ( S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la Verificación Técnica
efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.
LEY Nº 27157 Anexo H (Pág. 2
6. CRONOGRAMAS DE VISISTAS DE INSPECCIÓN (1):

ANEXO "A" Nombre, Firma y Sello
N° VIISTASDATOS DE LOS SOLICITANTES CONDOMINOS
FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
PERSONAS NATURALES
Anexo H (Pág. 3
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS P
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORM
PARTE DEL PRESENTE ANEXO DEL PRESENTE ANEXO.
Anexo H (Pág. 4
7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCION:
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA(*)

Nombre (s) y Apellidos:
Nº Reg. CAP / CIP:
(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra
RESPONSABLE DE OBRA
Nombre (s) y Apellidos:
Nº Reg. CAP / CIP:
Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra Firma y Sello del Responsable de Obra
8. DECLARACÓN DE FIRMAS: DÍA MES AÑO
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas,
respectivamente(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado

lo y Firma)
AL DE TRUJILLO
"X" LO QUE CORRESPONDAD
AÑO
Ing. Civil
Nombres
stro CAP / CIP
o electronico
Distrito
Nº Int.
TOTAL
AÑO
Verificación Técnica se
Anexo H (Pág. 2 de 4)
rma y Sello
ERVACIONES
ERVACIONES
ONALES VISADAS POR EL
ICHAS HOJAS FORMARAN
al de Obra
nsable de Obra
deras,
nistrado

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ANEXO II

FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de: VICTOR LARCO

Llenar con letra imprenta

1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA

O LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA

O EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas

REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)

DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MON

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

"A" APROBACION AUTOMATICA CON FRIMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO

O "B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI

Apellido Paterno Apellido Materno Nomb

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo el

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nomb

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo el

CONSTRUCTORA E INMOBILIARIA ACABADOS LUIS ENRIQUE EIRL

CENTRO HISTORICO JR. COLON

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL O PE

VILLANUEVA SOTO LUIS E

43780117 923010368 levs_1986@

SAN ANDRES V ETAPA D´ 2

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARC

CENTRO URBANO INFORMAL SAN ANDRES V ETAPA

202.96 9.80 20.78 9.80

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :

Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de

Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de predios (**) :

Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y (

(…..) Certificado de Factibilidad de Servicios: Agua (….) ( ) Copia de planos y documento

X ( 4 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacio

( ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propieta

( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratis

( ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorab

Estudio de Impacto vial (1)

Carta de Seguridad de Obra

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Nueva (*) Existente Demolición(**) Ampliación Remode

A. TECH. PARCIAL 931.00

ÁREA LIBRE ( 13.42

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUES

EDIFICACIÓN NUEVA m² 931.00 ITEM 8 71

ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite m

DEL 1° AL 4° NIVEL= 736.67 x 757.83 = 558,270.63

5 ALA AZOTEA= 194.33 x 795.72 = 154,632.56

TOTAL DE PRESUPUESTO = 712,903.19

9.1. ARQUITECTURA (*)

FERNANDO SEIJAS RUIZ