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Rehabilitación de la parálisis facial

B. Baujat, P. Gangloff

La parálisis facial provoca una asimetría facial limitada al territorio inferior en las parálisis
centrales, mientras que en su forma periférica afecta a los territorios superior e inferior.
Ante esta afectación socialmente inaceptable, los pacientes que la sufren exigen un
resultado idéntico a su estado anterior. En este artículo se recordará la evaluación que
debe realizarse para precisar la topografía, cuantificar el grado y determinar la etiología
de la parálisis antes de tratarla. Se describe la conducta práctica urgente, debido al riesgo
de aparición de complicaciones oftalmológicas que pueden comprometer el pronóstico
visual. A continuación, se expondrá el tratamiento precoz, que siempre es preferible
cuando es posible, detallando las técnicas para restablecer la continuidad nerviosa. En
el estadio de secuelas, se abordan las técnicas de rehabilitación para cada uno de los
niveles de la cara antes de proponer una estrategia que permita una rehabilitación
reproducible y eficaz para cada nivel en forma de árboles de decisiones. Gracias a las
distintas técnicas que se presentan en este artículo, el objetivo del cirujano será lograr
un resultado simétrico, tanto en reposo como durante la mímica, que debe ser funcional.
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Palabras clave: Parálisis facial; Nervio facial; Procedimientos de cirugía reconstructiva;

Colgajos tisulares libres

Plan En el contexto de las parálisis faciales periféricas, el

médico debe buscar y prevenir particularmente las com-
■ Introducción 1 plicaciones oftalmológicas que puedan comprometer el
pronóstico visual. Ante esta afectación socialmente ina-
■ Evaluación inicial 1 ceptable, los pacientes que la sufren exigen un resultado
■ Tratamiento médico urgente y quirúrgico precoz 2 idéntico a su estado anterior. Gracias a las distintas téc-
Tratamiento médico 2 nicas que se presentan en este artículo, el objetivo del
Tratamiento quirúrgico 2 cirujano será lograr un resultado simétrico, tanto en
■ Parálisis facial establecida: tratamiento paliativo 6 reposo como durante la mímica, que debe ser funcio-
Reanimación paliativa de los labios paralizados 6 nal. Se abordarán las distintas técnicas existentes antes de
Reanimación del nivel orbitofrontal 8 proponer un árbol de decisiones que permita una rehabi-
Cirugía del lado sano 11 litación reproducible y eficaz para cada nivel.
Tratamiento complementario 11
■ Indicaciones 11
Tratamiento urgente y precoz 11  Evaluación inicial
Tratamiento paliativo en el estadio de secuelas 11
■
El médico encargado del tratamiento del paciente con
Conclusión 12
parálisis debe realizar una exploración física precisa, com-
pletada en ocasiones con pruebas complementarias antes
de plantear una rehabilitación.
Mediante la anamnesis, deben precisarse los anteceden-
 Introducción tes y caracterizar la parálisis por su momento y modo
de aparición. Hay que buscar los signos asociados, como
La parálisis facial provoca una asimetría facial limitada hipoacusia, hiperacusia dolorosa o un trastorno del equili-
al territorio inferior en las parálisis centrales, mientras brio. Por último, el contexto también aporta información,
que en su forma periférica afecta a los territorios supe- por el antecedente de traumatismo, o de cirugía otoneu-
rior e inferior. Por tanto, se debe realizar una evaluación rológica o parotídea.
inicial detallada para precisar la topografía y cuantificar La exploración física permite al médico precisar la topo-
el grado de afectación antes de determinar su etiología. grafía de la afectación, así como cuantificar su grado. La

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 16 > n◦ 1 > abril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(15)70765-6
E – 46-200  Rehabilitación de la parálisis facial

Cuadro 1. masticación. En los pacientes ancianos con distensión

Clasificación de House y Brackman.
Grado I: función facial
normal
Grado II: afectación
discreta
Grado III: afectación
moderada
Grado IV: afectación
moderadamente grave
Grado V: afectación
grave
Grado VI: parálisis
total
Función facial normal en todas las
áreas
Reposo: tono y simetrías normales
Frente: algunos movimientos o
movimientos normales
Ojo: cierre normal con el esfuerzo
mínimo o máximo
Trastornos secundarios: sincinesias
muy leves e inconstantes. Ausencia
de contractura
Reposo: tono y simetría
Frente: movimientos discretos o
ausentes
Ojo: cierre normal con el esfuerzo
máximo con asimetría evidente
Trastornos secundarios: sincinesias
y/o contracturas notables pero no
graves
Reposo: tono y simetría normales
Frente: ningún movimiento
Ojo: cierre incompleto con el
esfuerzo máximo
Boca: movimiento asimétrico con el
esfuerzo máximo
Trastornos secundarios: sincinesias
y/o contracturas graves
Reposo: asimetría facial
Frente: ningún movimiento
Ojo: discreto movimiento con el
esfuerzo máximo
Trastornos secundarios: sincinesias,
contracturas habitualmente
ausentes
Reposo: pérdida total de tono
Frente: ningún movimiento
Ojo: ningún movimiento
cutánea, la incontinencia salival no es infrecuente. Estas
anomalías son más marcadas cuanto más antigua es la
parálisis.
Esta exploración se puede resumir mediante la utiliza-
ción de pruebas validadas. La clasificación de House y
Brackman [1] es la más usada, pues permite distinguir con
rapidez seis grados de afectación creciente (Cuadro 1). Se
trata de una evaluación global. Se han añadido modifica-
ciones a esta clasificación y Kanzaki propuso en 2001 una
versión modificada de esta escala, separando en dos clases
los grados 3, dependiendo de la afectación ocular [2] . Freyss
ha elaborado una clasificación más analítica que mide los
movimientos de cinco músculos del territorio medial y de
cinco músculos del territorio lateral, puntuándolos de 0
(ausencia de movimiento) a 3 (contracción normal) para
cada grupo muscular, de modo que se obtiene una puntua-
ción sobre un máximo de 30. La utilidad de estas pruebas
realizadas precozmente es que su repetición permite obje-
tivar una posible recuperación.
En lo que respecta a las exploraciones radiológicas, la
resonancia magnética (RM) del nervio facial se realiza de
forma sistemática para analizar su trayecto, pero también
las estructuras que atraviesa. Si existe una anomalía en su
porción petrosa, también se puede realizar una tomografía
computarizada con cortes finos del peñasco.
La electromiografía facial, cuando está disponible, tam-
bién puede guiar el tratamiento.
Por último, se efectúa una evaluación oftalmológica sis-
temática, que debe incluir una exploración con lámpara
de hendidura. Las complicaciones de la parálisis facial son
oftalmológicas; una queratitis puede evolucionar a la cica-
trización, con una opacidad corneal definitiva, o hacia
un absceso y perforación corneal, así como a la ceguera.
La evolución espontánea del párpado inferior hiperlaxo
provoca un ectropión con epífora.

Boca: ningún movimiento
Trastornos secundarios: ausentes
topografía se determina por el análisis de los reflejos esta-
pediales, la prueba de Schirmer y la afectación gustativa.
La cuantificación de la afectación se realiza después de una
exploración física minuciosa, detallando la afectación en
los distintos niveles de la cara.
En el nivel orbitofrontal, se observa una desaparición
de las arrugas de la frente, un descenso de la ceja y una
ampliación de la hendidura palpebral. La parálisis del
músculo orbicular del ojo provoca una ausencia de oclu-
sión palpebral y un ascenso del borde libre del párpado
superior, porque el músculo tarsal superior y el músculo
elevador del párpado superior, inervados por el III par cra-
neal, no tienen antagonista. Se produce una relajación del
párpado inferior, favorecida por el músculo retractor de
dicho párpado. Esto provoca un lagoftalmos que expone
el ojo a los traumatismos. Este riesgo de lesión predomina
en el cuadrante inferior de la córnea y aumenta por la
anestesia secundaria a la parálisis del V, que se encarga de
la sensibilidad de este territorio. Durante los movimientos
voluntarios, se observa un signo de las pestañas de Sou-
ques en las afectaciones moderadas o un signo de Charles
Bell en las formas graves. Este último es patognomónico
de una parálisis facial periférica.
En el nivel inferior, la parálisis provoca un descenso y
una elongación de los labios, un descenso del ala nasal,
un borramiento del surco nasogeniano y una caída de la
comisura labial. La mejilla aparece deprimida y flácida. La
aparición de una hiperactividad compensadora del lado
sano desvía la punta de la nariz y la cresta del philtrum.
Estas deformaciones aumentan por la mímica. Desde el
punto de vista funcional, puede haber dificultades para la
alimentación por acumulación de alimentos en el surco
gingivoyugal o por mordeduras de la mejilla durante la
 Tratamiento médico
urgente y quirúrgico precoz
Tratamiento médico
Una vez que aparece la parálisis facial, la medida
más urgente es la cobertura ocular. Se deben prescribir
cuidados locales, basados en lágrimas artificiales sin con-
servantes (en monodosis) varias veces al día y la aplicación
de una pomada de vitamina A por la mañana y por la
noche en el ojo del lado paralizado. Para las parálisis facia-
les en las que la oclusión palpebral es incompleta (grado
> III de House y Brackman), se recomienda una oclusión
ayudada con un apósito adhesivo al acostarse, para fijar
el párpado superior a la mejilla. Se aconseja usar gafas de
sol que protejan bien los lados, así como un seguimiento
oftalmológico estrecho.
Tratamiento quirúrgico
Tarsorrafia lateral asimétrica
Debe proponerse rápidamente, sobre todo en los
pacientes ancianos con párpados laxos. Se puede realizar
con anestesia local: después de la infiltración con lido-
caína al 1% de la región del canto externo, se incide el
borde libre del tarso, sobre la línea gris, partiendo del
ángulo externo, con una prolongación en sentido infe-
rior de 1 cm y superior de 5 mm. Por tanto, la incisión
cumple la regla de «uno por dos», pues la incisión inferior
es dos veces más larga que la superior. Se suturan los dos
tarsos entre sí con un punto de poliglactina 5/0 que queda
enterrado en las incisiones, anudado al nivel del ángulo
externo. Este punto vuelve a tensar el párpado inferior
al elevarlo. A continuación, los bordes anteriores de las

2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


Figura 1. Tarsorrafia lateral asimétrica.
A. Incisión tarsal externa.
B. Sutura en dos planos.
incisiones se suturan entre sí con nailon 6/0 (Fig. 1). Esta
técnica sencilla mejora la comodidad ocular de los pacien-
tes, pero no basta para proteger el ojo por completo. Es
reversible, pues se puede seccionar bajo anestesia local en
caso de recuperación. Sus repercusiones estéticas son prác-
ticamente nulas cuando se limita al sector lateral de los
párpados [3] .
Vías de acceso del nervio facial
Acceso petroso
Después de penetrar en el peñasco por el conducto
auditivo interno inmerso en el paquete acusticofacial, el
nervio facial motor se introduce en el conducto homó-
nimo, donde sigue un trayecto en forma de Z con tres
porciones: laberíntica entre el laberinto anterior y el labe-
rinto posterior hasta su rodilla, después timpánica en la
pared medial de la caja del tímpano hasta su codo y, por
último, mastoidea vertical hasta el agujero estilomastoi-
deo.
La vía de acceso depende del procedimiento que se
vaya a realizar, del estatus auditivo y de las anomalías
radiológicas. Si existe una fractura del peñasco asociada
a una cofosis, el acceso del nervio facial se realiza por
una vía translaberíntica asociada a una exclusión del oído
medio. En caso de fractura extralaberíntica con conserva-
ción total o parcial de la audición, se utiliza una vía mixta
suprapetrosa y mastoidea [4] . Para el acceso de la tercera
porción mastoidea durante las anastomosis hipoglosofa-
ciales, se utiliza una vía mastoidea.
Acceso cervical
Permite identificar su tronco en su salida del agujero
estilomastoideo. A este nivel, el tronco es la continua-
ción de la porción petrosa del nervio. Se realiza una
incisión de parotidectomía para obtener una exposición
satisfactoria. Dicha incisión consta de tres segmentos uni-
dos por trazos curvilíneos: un segmento superior vertical
preauricular, un segmento intermedio sublobular corto,
apenas curvado, con una discreta orientación inferopos-
terior, y un segmento inferior que sigue el borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y que ter-
mina en un pliegue natural del cuello en dirección al
asta mayor del hueso hioides (Fig. 2A). Se puede realizar
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Rehabilitación de la parálisis facial  E – 46-200
1 2 3
Figura 2. Acceso del nervio facial.
A. Incisión de parotidectomía.
B. Referencias profundas. 1. Músculo esternocleidomastoideo; 2.
nervio facial; 3. vientre posterior del músculo digástrico.
un despegamiento anterior superficial dependiendo del
procedimiento practicado, que asocia un despegamiento
subcutáneo del sistema musculoaponeurótico superficial
(SMAS). A continuación, la cara posterior de la glándula
se libera de sus inserciones posteriores, salvo a nivel del
ángulo entre la mastoides y el cartílago auricular, donde
se proyecta el tronco del nervio facial. La cara anterior del
cartílago del conducto auditivo externo, el borde anterior
del músculo ECM y el borde inferior del músculo digás-
trico se liberan, de modo que la glándula sólo queda sujeta
a nivel posterior por un tracto fibroso dispuesto entre el
borde posterior de la parótida y el ángulo timpanomastoi-
deo. A continuación, el nervio se descubre en este ángulo,
2 mm por encima del borde superior del vientre poste-
rior del músculo digástrico (Fig. 2B). Después, se sigue
hasta su bifurcación en un ramo superior temporofacial
y un ramo inferior cervicofacial, para tener la certeza de
haberlo identificado. Su disección se prosigue a continua-
ción ramo a ramo, de forma anterógrada hasta el borde
anterior de la parótida [5, 6] .
Trayecto superficial del nervio facial.
Existen grandes variaciones anatómicas en el modo de
división del nervio facial. El ramo temporofacial, que
es el más voluminoso, proporciona los ramos tempo-
ral, cigomático y bucal superior, mientras que el ramo
cervicofacial, más delgado, proporciona los ramos bucal
inferior, mandibular y cervical. A partir del borde anterior
de la parótida, los ramos del nervio facial se disponen en
«abanico» sobre la cara para inervar los músculos cutá-
neos faciales por su cara profunda. Los ramos temporales
ascienden verticalmente por fuera de la cara lateral del
arco cigomático, a 1 cm por delante del trago. El ramo mar-
ginal de la mandíbula sigue el borde inferior del cuerpo
mandibular (Fig. 3). Algunas técnicas quirúrgicas, como
las transferencias musculares libres, requieren un acceso
3
E – 46-200  Rehabilitación de la parálisis facial
Figura 3. Trayecto superficial del nervio facial.
Figura 4. Sutura nerviosa epiperineural según Bourrel.
Figura 5. Resección del neuroma proximal.
directo de los ramos bucales superiores e inferiores. A
continuación, se realiza una incisión de parotidectomía,
asociada a un despegamiento bajo el SMAS hasta el borde
anterior de la parótida. A este nivel, se localizan los ramos
del nervio facial, en ocasiones con ayuda de monitoriza-
ción.
Sutura e injerto nervioso
Técnica de sutura nerviosa [7, 8]
La sutura nerviosa se realiza con microscopio y de forma
atraumática, con microinstrumentos e hilo 10/0. Uno
de los aspectos esenciales consiste en realizar una sutura
sin tracción para garantizar su éxito. Entre las distin-
tas técnicas descritas, la sutura epiperineural con puntos
separados, descrita por Bourrel, se considera la técnica
de elección [9] . La sutura engloba a la vez el epineuro y
el perineuro periférico de los fascículos correspondien-
tes (Fig. 4) [10] . Se debe señalar que, en esta técnica, los
fascículos centrales del nervio no se suturan, sino que úni-
camente se afrontan. La técnica tiene varias ventajas: no
deja ningún hilo en el interior del tronco nervioso y su
resultado es mejor que el de una sutura epineural clásica.
Los principios de la sutura nerviosa son los siguientes.
4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 6. Injerto nervioso: ramo del plexo cervical (A) super-
ficial o del nervio sural (B).
La vía de acceso debe ser amplia. El acceso al ner-
vio lesionado se realiza en una zona sana, dirigiéndose
hacia la zona patológica. Los dos extremos del nervio
lesionado deben aislarse e individualizarse, disecándolos
únicamente unos milímetros para no desvascularizarlos
(el mesoneuro que vasculariza al nervio se debe conser-
var). La manipulación de los nervios debe ser atraumática
La sutura nerviosa debe realizarse sin tensión, como lo
demuestran los trabajos de Millesi [11] . En la práctica, la
sutura nerviosa directa está indicada en caso de sección
neta y cuando la pérdida de sustancia nerviosa tras el
desbridamiento no es mayor de unos milímetros. Si debe
realizarse de forma diferida, se debe resecar el neuroma
proximal (Fig. 5) [10] .
Técnica de injerto nervioso
Cuando existe tensión, o si existe una pérdida de sustan-
cia nerviosa, la reparación debe realizarse con un injerto
nervioso. Se trata de autoinjertos extraídos de los nervios
sensitivos o de un territorio paralítico. Los nervios utili-
zados como injertos son principalmente el plexo cervical
superficial por su proximidad y el nervio sural por su lon-
gitud (Fig. 6). El nervio sural (o safeno externo) es sensitivo
para el borde externo de la pierna y del pie. Se origina en
el hueco poplíteo y discurre entre los músculos gastroc-
nemios, tras lo que adopta una situación superficial en
el tercio superior de la pierna. Rodea el maléolo externo
pasando por detrás y se divide en varios ramos en el borde
externo del pie. Su extracción se realiza a través de inci-
siones horizontales escalonadas a lo largo de su trayecto.

Figura 7. Injerto nervioso.
Su diámetro es de 2 mm y su longitud puede alcanzar los
30-40 cm. En el postoperatorio, queda una estrecha zona
de hipoestesia supramaleolar externa.
Los principios de la sutura nerviosa (Fig. 7) son los
siguientes. Las suturas deben realizarse sin tensión, y las
manipulaciones deben ser atraumáticas. El injerto se debe
colocar en un lecho receptor sano y bien vascularizado.
Se debe conservar el sentido de transmisión del impulso
nervioso. La neurorrafia terminoterminal consiste en rea-
lizar una sutura epiperineural en cada extremo del injerto.
Existen otras técnicas, como las suturas terminoterminal
y lateroterminal.
Aplicación a los injertos transfaciales. Se realiza una
incisión de parotidectomía en el lado sano y se identifi-
can varios ramos bucales del nervio facial por delante de
la parótida. Se realiza una anastomosis entre estos ramos
y el extremo distal del nervio sural. El injerto nervioso se
tuneliza a continuación de forma subcutánea en la parte
superior del labio superior y después se fija al surco nasoge-
niano o al trago de la oreja contralateral. La regeneración
nerviosa se vigila por el signo de Tinel: la percusión del
nervio sural en su trayecto desencadena la percepción de
pequeñas descargas eléctricas a medida que progresa dicha
regeneración. El injerto se anastomosa 6 meses después al
trasplante muscular libre.
Principio de neurotización
músculo-nervio-músculo [12, 13]
La neurotización muscular directa es una técnica de rei-
nervación por implantación directa de un nervio o de
un ramo nervioso en uno o varios músculos después del
arrancamiento del nervio o de la avulsión de la porción
neural del músculo. Las fibras nerviosas implantadas for-
man a continuación nuevas placas motoras. Esta técnica
sólo puede plantearse cuando persisten fibrilaciones en
el electromiograma del músculo desnervado. Proporciona
unos resultados mediocres.
Anastomosis nerviosas
Anastomosis hipoglosofacial XII-VII
Anastomosis XII-VII lateroterminal con injerto de
interposición. Se trata de la técnica descrita por May en
1991 [14] . Consiste en extraer un injerto de nervio auricular
mayor en la cara anterior del músculo ECM. El VII se loca-
liza y se secciona antes de su bifurcación en la parótida. El
XII se localiza a nivel de la bifurcación carotídea. A con-
tinuación, se efectúa una anastomosis terminoterminal
entre el extremo distal del VII y el extremo proximal del
injerto y, después, una anastomosis lateroterminal entre
el extremo distal del injerto y una incisión transversal del
XII.
Anastomosis XII-VII lateroterminal sin injerto de
interposición. Esta técnica la describieron Conley y
Baker [15] utilizando un fragmento de XII desdoblado a
lo largo de varios centímetros, y después Cusimano y
Sekhar [16] sin desdoblamiento del XII ni transposición
del VII. Varios equipos la desarrollaron a finales de la
década de 1990 utilizando una transposición del nervio
facial [17, 18] . En Francia, esta técnica la ha desarrollado
Darrouzet [19] . El principio de esta intervención consiste
en transponer el nervio facial intratemporal para hacerlo
descender hasta que contacte con el XII antes del origen
de su ramo descendente y por encima del vientre posterior
del músculo digástrico (Fig. 8). El acceso se realiza por una
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Rehabilitación de la parálisis facial  E – 46-200
Figura 8. Anastomosis hipoglosofacial después de la transpo-
sición del VII.
incisión de parotidectomía, cuya unión entre los segmen-
tos intermedio sublobular horizontal e inferior vertical
se desplaza hacia atrás hacia la punta de la mastoides. A
continuación, la mastoides se fresa para esqueletizar la ter-
cera porción intrapetrosa del VII, desde su codo hasta la
punta, que se sacrifica parcialmente. La disección del VII
se continúa fuera de la mastoides hasta su bifurcación en
la parótida. Después, el VII se secciona a nivel de su codo y
se transpone hasta el XII. El XII se localiza bajo el músculo
digástrico sobre la carótida externa y se diseca en sentido
retrógrado hacia la región estiloidea. Se efectúa una hemi-
sección del XII y después una anastomosis lateroterminal
con sutura nerviosa epiperineural con cuatro puntos de
nailon 9/0. Si existe una tensión excesiva, el XII puede
descruzarse respecto al músculo digástrico. En lo que res-
pecta a los resultados funcionales de esta técnica, hay que
recordar la imprevisibilidad de la regeneración nerviosa, la
presencia de sincinesias y el riesgo de parálisis de la hemi-
lengua. Además, el plazo máximo para realizar esta cirugía
después de la aparición de la parálisis es de 14 meses y
los resultados son menos buenos en las parálisis de larga
evolución según Fisch [20] . Existen distintas variantes. El
ramo descendente del XII puede anastomosarse a la parte
distal del XII seccionado para disminuir la amiotrofia de
la hemilengua. También se puede seccionar longitudinal-
mente el XII para conservar la movilidad lingual, pero en
tal caso existe un riesgo de fracaso de la rehabilitación de
la cara y de la movilidad lingual.
Anastomosis XII-VII terminoterminal. Esta técnica,
que es más antigua, se sustituyó por la precedente durante
la década de 1990 debido a los inconvenientes derivados
de la sección completa del XII. Sin embargo, algunos auto-
res la prefieren debido a su menor tasa de fracaso y a los
progresos de la rehabilitación, que disminuyen las secue-
las de la sección del XII. Desde el punto de vista técnico,
el acceso del nervio facial se realiza como se ha descrito
previamente. El nervio facial localizado de este modo se
secciona a 4 mm de su bifurcación. El XII se localiza en la
región subdigástrica y se secciona antes de su entrada en la
celda submaxilar. El asa cervical también se secciona [21] . El
XII se asciende a la región parotídea, pasando por la parte
medial del vientre posterior del músculo digástrico [22] . En
una serie de 38 pacientes publicada por Lamas en 2010,
el resultado final fue de un grado III en el 37% de los
casos y un grado IV en el 60% de los casos, con un único
grado V [23] . Estos resultados concuerdan con los de Calti, y
aunque esta técnica permite una rehabilitación de la cara
eficaz desde los puntos de vista estático y dinámico, se
debe señalar la aparición de secuelas invalidantes de tipo
amiotrofia de la hemilengua, y de disartria, que requieren
un tratamiento logopédico intenso [24] . En este caso tam-
bién, el plazo máximo para realizar esta cirugía después
5
E – 46-200  Rehabilitación de la parálisis facial
de la aparición de la parálisis no debería ser mayor de un
año y los resultados son menos buenos en las parálisis de
larga evolución.
Anastomosis transfacial VII-VII
Anderl describió en 1973 la utilización del nervio facial
sano contralateral para reinervar los músculos cutáneos de
la cara del lado paralizado con injertos de nervio sural que
atravesaban la cara. La primera etapa consiste en localizar
los ramos del VII en el borde anterior de la parótida por
una incisión de parotidectomía. Los injertos se tunelizan
de forma subcutánea por encima del labio superior. Los
injertos nerviosos se anastomosas por grupos fasciculares
con la mitad de los fascículos nerviosos funcionales del
nervio facial sano. A continuación, los injertos se suturan
a los grupos fasciculares del VII del lado paralizado a nivel
de los ramos bucales, cigomáticos y temporales. Las sutu-
ras requieren dos puntos para cada grupo fascicular [25–28] .
Esta técnica proporciona resultados decepcionantes con
contracciones en masa y sincinesias.
 Parálisis facial establecida:
tratamiento paliativo
El tratamiento siempre se adapta a la demanda del
paciente, a su edad y a su estado general. Cualquier
intervención se precede de un estudio fotográfico con
fotografías de frente en reposo y sonriendo, con los ojos
cerrados y abiertos. Los objetivos de la cirugía son la sime-
tría facial en reposo y durante la mímica, así como la
mejora de la calidad de vida.
Reanimación paliativa de los labios
paralizados
Suspensiones y métodos estáticos
Entre los tratamientos paliativos, estas técnicas pasivas
proporcionan unos resultados siempre decepcionantes. Se
pueden citar:
• la escisión nasogeniana: su principio consiste en la
realización de un huso a todo lo largo del surco naso-
geniano, ascendiendo por encima del ala nasal. La
escisión incluye el plano muscular subyacente y debe
ser suficiente para lograr una hipercorrección, debido a
la relajación cutánea secundaria;
• el estiramiento cervicofacial en las personas mayores:
se puede realizar de forma bilateral y, por tanto, asi-
métrica, con un retensado más marcado en el lado de
la parálisis, o de forma unilateral en dicho lado. Esta
segunda técnica se utiliza con más frecuencia para las
paresias faciales.
También pueden citarse otras técnicas cada vez menos
utilizadas.
• la suspensión comisural;
• las queiloplastias.
Mioplastias
El principio de las mioplastias es utilizar el músculo
temporal o el músculo masetero, inervados ambos por
el nervio trigémino, para rehabilitar el nivel inferior de
la cara. Uno de estos músculos se moviliza preservando
su inervación y su vascularización para insertarlo a nivel
del hemilabio paralizado. Con el fin de obtener un resul-
tado simétrico, el cirujano debe analizar la sonrisa del lado
sano, sobre todo con ayuda de la clasificación descrita por
Rubin, para localizar los sitios de inserción de la transfe-
rencia muscular [29] . Aunque estas técnicas proporcionan
buenos resultados estáticos y dinámicos voluntarios, no
permiten obtener una sonrisa emocional. El cirujano tam-
bién debe informar al paciente de la necesidad de realizar
una rehabilitación logopédica y kinesiterapéutica.
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 9. Mioplastia de músculo masetero.
Mioplastia de músculo masetero (Fig. 9)
Descrita inicialmente por Lexer, se ha abandonado pro-
gresivamente debido a la tracción horizontal, al recorrido
demasiado corto y, por tanto, a unos resultados estéticos
insatisfactorios; además, era necesario extraer más de la
mitad anterior del músculo para obtener una contracción
eficaz. Sin embargo, esta técnica puede proponerse como
alternativa cuando el músculo temporal no se puede uti-
lizar.
Mioplastias de músculo temporal
En la actualidad son las más utilizadas, después de haber
experimentado muchas modificaciones. La técnica des-
crita por Gillies en 1934 consistía en desinsertar el colgajo
de músculo temporal de su inserción superior temporal,
tras lo que se pasaba por encima del arco cigomático
y se prolongaba con un injerto de fascia lata hasta el
modiolo [30] . Los principales inconvenientes de esta téc-
nica consistían en el abombamiento debido al músculo
plegado sobre el arco cigomático y la necrosis o fibrosis
del injerto de fascia lata. En 1952, Mc Laughlin propuso
desinsertar el músculo temporal de su inserción inferior,
realizando una osteotomía de la apófisis coronoides y des-
pués interponer un injerto de fascia lata que se pasaba
bajo el arco cigomático entre el tendón del temporal
y el modiolo [31] . La utilización de fascia lata exponía
al riesgo de fibrosis, que transformaba esta técnica en
una suspensión pasiva. Labbé describió en 1997 la más
reciente de las técnicas de mioplastia (Fig. 10), que es la
técnica de mioplastia de alargamiento del músculo tem-
poral [32, 33] . Consiste en desinsertar el músculo temporal,
por una parte, de su inserción alta en toda la fosa tempo-
ral, dejando en su lugar la aponeurosis temporal profunda
y, por otra parte, de su inserción baja realizando una osteo-
tomía de la apófisis coronoides. El tendón se reinserta
a continuación en el músculo orbicular de la boca y el
cuerpo del músculo temporal se reinserta en la aponeu-
rosis temporal profunda que se ha dejado en su lugar.
Una alternativa es la transposición del vientre posterior
del músculo temporal descrita por Krastinova (Fig. 11): el
músculo temporal se expone por vía coronal. Su porción
posterior se libera. Un colgajo fascioadiposo se levanta de
detrás hacia delante en el plano de desdoblamiento de la
aponeurosis temporal, por encima del arco cigomático. El
cuerpo muscular se incide en el sentido de las fibras. Se

Figura 10. Mioplastia de alargamiento del músculo temporal.
Figura 11. Transposición del vientre posterior del músculo
temporal.
sacrifica el arco cigomático y se realiza un túnel subcu-
táneo yugal. El vientre posterior del músculo temporal se
bascula hacia el túnel y su porción distal se fija al ala nasal,
al músculo orbicular de la boca. Se conserva una doble
prolongación aponeurótica que se pasa por dos túneles
submucosos y se sutura a la línea media de los labios. Esta
fijación se realiza por una incisión del surco nasogeniano
cuando éste es muy marcado en el lado contralateral, o por
vía endobucal cuando no es muy marcado (sobre todo en
las mujeres jóvenes). El colgajo fascioadiposo se sutura a
nivel posterior para recubrir el hueco dejado por la trans-
ferencia del colgajo. Cuando el músculo es voluminoso,
el hueco puede rellenarse colocando una malla de Mersu-
ture bajo el colgajo fascioadiposo. La vía coronal permite
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Rehabilitación de la parálisis facial  E – 46-200
Figura 12. Principio de la transferencia muscular libre en dos
tiempos con injerto nervioso.
realizar una disección orbitaria circunferencial [34] , una
cantopexia lateral con la que se puede retensar la banda
palpebral paralizada, un mask-lift con miectomías de los
músculos frontal y corrugador de la ceja contralaterales
y la resección de una banda cutánea por delante de la
incisión hemicoronal homolateral para elevar la ceja del
lado paralizado. Suele obtenerse la simetría en reposo y es
posible lograr la sonrisa, que se vuelve espontánea con el
tiempo.
Respecto a la técnica de Labbé, el recorrido de la sonrisa
suele ser menos amplio, pero los resultados son más cons-
tantes y las complicaciones son infrecuentes. La comisura
labial se retensa en una dirección más fisiológica. El ala
nasal y el labio inferior se incluyen en la fijación y la
estática mandibular se respeta. La elección entre estas dos
técnicas dependerá de la experiencia del cirujano. Las con-
traindicaciones de la mioplastia son la destrucción del
músculo en el contexto de un traumatismo por arma de
fuego, del fracaso de una mioplastia de alargamiento o de
resección quirúrgica amplia y la presencia de un músculo
no funcional en caso de afectación del contingente motor
del V.
Transferencias musculares libres
Aunque Zielenko intentó realizar una transferencia
libre de músculo estriado ya en 1874 y, a partir de 1895,
Charles Ballance comenzó sus trabajos sobre los injertos
nerviosos en la rehabilitación de la cara, hubo que espe-
rar a 1976 para que Harii, gracias al desarrollo de la cirugía
microvascular, realizara con éxito las primeras transferen-
cias musculares lisas de músculo grácil en la rehabilitación
de la cara paralizada. El principio de estas técnicas consiste
en interponer entre el cigoma y el modiolo un colgajo
muscular libre con anastomosis vascular a los vasos facia-
les o temporales superficiales y anastomosis nerviosa a los
ramos bucales del nervio facial contralateral (Fig. 12). La
superioridad de esta técnica respecto a las mioplastias se
debe a la obtención de una motilidad espontánea de la
comisura bucal que permite la sonrisa. Sin embargo, estos
métodos son técnicamente más difíciles y conllevan más
riesgo que una transferencia de músculo temporal, pues
necesitan, entre otras cosas, el dominio de las anastomo-
sis microvasculares. Además, el cirujano debe seleccionar
7
E – 46-200  Rehabilitación de la parálisis facial
cuidadosamente a los pacientes jóvenes y cumplidores,
que serán los candidatos a este tipo de rehabilitación. A
continuación, se describirán las principales técnicas de
transferencias musculares libres que se utilizan en la reha-
bilitación de la parálisis facial.
Transferencia muscular libre de músculo recto
interno (grácil)
En 1976, Harii presentó dos casos de transferencia mus-
cular libre de grácil; los vasos se anastomosaron a los vasos
temporales superficiales y el nervio del grácil al nervio
temporal profundo [35] . O’Brien desarrolló a continuación
una técnica en dos tiempos, en la que primero se reali-
zaba un injerto transfacial, como habían descrito Smith
en 1971 y Anderl en 1973, y luego, varios meses después,
realizaba la transferencia muscular libre con anastomosis
microneurovascular. El nervio del grácil se anastomosaba
al nervio facial contralateral mediante un injerto sural.
Este autor utilizaba el músculo extensor corto de los dedos
del pie antes de que se demostrase la superioridad del
músculo grácil [36] . Esta técnica ha sido validada por otros
equipos, sobre todo Sassoon et al [37] . Más adelante, Kumar
y O’Brien desarrollaron una técnica en un tiempo, en la
que el nervio del grácil se anastomosaba directamente
al nervio facial contralateral, lo que permitía evitar el
período de 12 meses necesario entre la anastomosis trans-
facial y la transferencia muscular [38] . El equipo de Kumar
et al comparó la técnica, demostrando la superioridad de
la transferencia en un tiempo en términos de duración de
la rehabilitación y de complicaciones [39] . Se debe señalar
que esta técnica suele requerir la realización de un procedi-
miento para «adelgazar el músculo», lo que puede inducir
una fibrosis cicatricial.
Transferencia muscular libre de músculo pectoral
menor
A raíz de los trabajos de Thomson, quien pensaba que
la transferencia muscular debía incluir toda la longitud
de las fibras musculares, Harrison buscó un músculo más
pequeño que el grácil para el trasplante, pero también
más ancho para simular la función de los músculos de
la mímica facial. La técnica quirúrgica en dos tiempos es
parecida a la de O’Brien, con asociación de una anasto-
mosis transfacial seguida 6 meses después del segundo
tiempo con transferencia muscular libre tras realizar el
seguimiento del injerto mediante el signo de Tinel. Desde
el punto de vista técnico, se extrae un colgajo de músculo
pectoral menor por una incisión axilar. El músculo pecto-
ral mayor se rechaza hacia delante. La sección del tendón
del músculo pectoral menor a ras de la apófisis coracoides
permite exponer el pedículo vasculonervioso, originado
en la arteria y la vena subclavias. En el mismo tiempo, se
localizan la arteria y la vena faciales del lado paralizado
por una vía de estiramiento hasta por encima del surco
nasogeniano. El injerto sural se libera en sus últimos cen-
tímetros. El músculo pectoral menor se extrae y se fija al
arco cigomático a nivel posterior y al ala nasal, la comisura
labial y el orbicular de los labios lo más posible en sentido
anterior. La arteria, la vena y el nervio se suturan de forma
terminoterminal a la arteria y la vena facial, así como al
injerto sural [40, 41] . Harrison ha publicado una serie de 637
pacientes que presentaron buenos resultados funcionales,
con realización de un tiempo de revisión quirúrgica en
el 27,2% de los casos [42] . Sus ventajas son una morbili-
dad inapreciable del sitio donante, así como su forma y
su tamaño adecuados; sus inconvenientes son el pequeño
tamaño del pedículo, con necesidad de una anastomosis
distal al pedículo facial, con unos vasos de pequeño diá-
metro, así como las exigencias relacionadas con los dos
tiempos quirúrgicos distanciados 6 meses.
Transferencia muscular libre de músculo dorsal
ancho (latissimus dorsi)
Después de haber utilizado una técnica en dos tiempos,
como la descrita por Dellon et al [43] , Harii desarrolló a
8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
partir de 1993 una técnica de transferencia de dorsal
ancho en un tiempo utilizando el nervio toracodorsal
anastomosado al nervio facial contralateral [44] . Dado que
el músculo es voluminoso, en la mayoría de los casos se
adelgaza antes de transferirlo. Harii et al han publicado
una serie de 344 casos con una contracción eficaz en el
87% de los casos [45] . Sus defectos se relacionan con su
pedículo demasiado voluminoso y la aparición de con-
tracciones en masa.
Transferencia muscular libre de músculo serrato
anterior
Whitney describió la utilización del músculo serrato
anterior en 1990, tanto para la rehabilitación de la cara
como para rellenar las pérdidas de sustancia. Las ventajas
de este colgajo son la presencia de un pedículo vascular
largo, que es útil cuando no se puede emplear el pedículo
facial, así como la baja morbilidad del sitio donante rela-
cionada con la presencia de dos vientres musculares. Sus
inconvenientes son el mayor grosor y una cicatrización
más prolongada del sitio donante.
Actitud práctica
En cada caso, se debe plantear la elección entre mio-
plastia y transferencia muscular libre (motricidad no
espontánea frente a movilidad espontánea de la cara). Si se
opta por esta última, a continuación hay que elegir entre
una cirugía en uno o dos tiempos.
Reanimación del nivel orbitofrontal
Párpados
Las principales consecuencias de la parálisis facial peri-
férica a nivel oftalmológico son la aparición de un
lagoftalmos asociado a un ectropión. El párpado superior
paralizado está retraído, debido a la acción del músculo
elevador del párpado superior. La parálisis del párpado
inferior provoca una ineficacia de la bomba lagrimal, una
eversión del punto lagrimal y una malposición del pár-
pado inferior, que se manifiesta por un ectropión y una
exposición de la esclera. El defecto de drenaje de las lágri-
mas provoca sequedad de la córnea y su irritación, con el
consiguiente compromiso visual [46] . Por tanto, la rehabili-
tación del párpado paralizado tiene un objetivo funcional
de protección de la córnea. Tal y como ha resumido Harri-
son, la rehabilitación de los párpados paralizados consiste
en descender el parpado superior y elevar el inferior [47] .
En los siguientes párrafos, después de recordar la utili-
dad de la tarsorrafia lateral asimétrica y de la cantopexia
externa, se describirán las principales técnicas quirúrgicas
de rehabilitación pasiva que se utilizan para los párpados
superiores y después para los inferiores.
Tarsorrafia lateral asimétrica
Esta técnica (cf supra) se debe proponer sistemática-
mente en caso de complicación corneal y de forma precoz
para las parálisis faciales donde la oclusión palpebral sea
incompleta (grado > III de House y Brackman), sobre todo
en pacientes mayores con párpados laxos. En los niños
y los adultos jóvenes, inicialmente se propone un segui-
miento simple si no existen complicaciones corneales. En
caso de complicación oftalmológica grave o en el período
postoperatorio precoz, también puede que sea necesario
realizar una blefarorrafia medial provisional.
Cantopexia externa por vía de mask-lift
Se realiza en el mismo tiempo que una mioplastia
temporal para la rehabilitación del labio. La vía coronal
permite efectuar una disección orbitaria circunferencial,
y la cantopexia lateral permite retensar la banda palpe-
bral paralizada. El principio consiste en horizontalizar el
borde libre del párpado inferior [48] . Se puede asociar a una
remodelación ósea de la órbita para mejorar el resultado.

b
a
Figura 13. Incisión del elevador del párpado superior. a: dis-
tancia normal entre el borde libre del párpado y la pupila; b:
distancia de alargamiento recomendada del párpado paralizado.
Figura 14. Colocación del injerto de fascia lata.
Figura 15. Medición de la altura palpebral.
Alargamiento del músculo elevador del párpado
superior según Tessier
La retracción del párpado superior puede corregirse
mediante el alargamiento de su músculo elevador: por una
incisión de blefaroplastia, se accede al borde superior del
tarso abriendo el tabique palpebral. Se localiza el músculo
elevador por hidrodisección y se incide en toda su anchura
(Fig. 13), ascendiendo la incisión lateralmente para seccio-
nar sus alerones. Se interpone un fragmento de fascia lata
(Fig. 14) cuya anchura debe ser dos o tres veces el alarga-
miento palpebral esperado (por lo general, alrededor de 8
mm de ancho). Éste está determinado por la diferencia de
altura entre el borde libre del párpado paralizado y el del
párpado del lado sano (Fig. 15) [49–51] .
Aumento del peso del párpado superior
Esta técnica, desarrollada por Jobe, consiste en colo-
car una placa de oro por vía cutánea, que se fija delante
del tarso [52] . Esta técnica no proporciona protección en
posición acostada. Los autores de este artículo han aban-
donado este procedimiento porque la presencia de un
cuerpo extraño en el párpado provoca con demasiada fre-
cuencia, en un plazo más o menos largo, complicaciones
de tipo extrusión de la placa, retracción del párpado o
astigmatismo [49, 53–55] .
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Rehabilitación de la parálisis facial  E – 46-200
Figura 16. Sostén del párpado inferior mediante injerto de
pabellón.
A. Vista anterior.
B. Vista lateral.
Sostén del párpado inferior mediante injerto
de pabellón auricular y sección del músculo retractor
Se realiza una incisión subtarsal, a través de la cual se
despega un bolsillo preseptal hasta el borde orbitario. La
parte central del músculo retractor del párpado se incide
abriendo el tabique en el borde inferior del tarso, lo que
limita la tendencia a la retracción secundaria del injerto de
pabellón auricular. Este procedimiento puede bastar para
ascender el párpado 2 mm, lo que puede ser suficiente en
un primer momento en una persona joven. El injerto de
cartílago de pabellón se extrae por vía retroauricular. Se
reseca todo el pabellón, que se aplasta con una pinza para
contornear después de haber realizado incisiones cruza-
das para debilitar el pericondrio y suprimir su memoria
de forma. El pabellón, una vez reducido de este modo,
se coloca en el bolsillo preseptal (Fig. 16A, B). La piel se
vuelve a suturar y el montaje se mantiene con una blefa-
rorrafia y un apósito ocular ligeramente compresivo. Sin
embargo, a largo plazo existe un riesgo de que el injerto
se enrolle sobre sí mismo [56–58] . Existen otras técnicas de
inclusión de un elemento de sostén en el párpado inferior.
Darsonval coloca un cartílago de tabique nasal; también
se puede colocar un injerto condromucoso bajo el tarso.
La técnica de injerto de fibromucosa palatina consiste en
seccionar los ligamentos retractores del párpado inferior
en su cara interna y después colocar un injerto lo más fino
posible en el borde inferior del tarso.
Minitendón
Esta técnica, desarrollada por Terzis consiste en realizar
una suspensión del borde libre del párpado inferior. Se
extraen las fibras del tendón del músculo palmar mayor
del miembro superior no dominante. A continuación,
se realizan dos incisiones, una precantal interna y otra
9
E – 46-200  Rehabilitación de la parálisis facial
Figura 17. Injerto de minitendón en tensión (A, B).
Figura 18. Colgajo heteropalpebral.
externa, que permiten aislar los ligamentos cantales res-
pectivos. Se tunelizan las fibras el tendón palmar mayor
por delante del borde libre del tarso, tras lo que se fijan al
canto interno con ayuda de un hilo no reabsorbible 5/0.
Después de ajustar la tensión del párpado, se fijan las fibras
tendinosas al canto lateral (Fig. 17). Las complicaciones a
nivel del sitio donante son excepcionales y la ausencia
de secuelas funcionales es la regla. En lo que respecta a
los resultados, esta técnica realizada de forma aislada o
asociada a un procedimiento palpebral superior permite
disminuir tanto el lagoftalmos y como la exposición de la
esclera [59] . Su estiramiento secundario puede requerir que
vuelva a tensarse, lo que es fácil de realizar.
Colgajo heteropalpebral en «asa de cubo»
En las parálisis faciales antiguas, en los pacientes
mayores, la lámina anterior del párpado inferior puede
retraerse, lo que provoca una insuficiencia de altura. Esto
hace que el soporte del párpado con un cartílago de
pabellón sea insuficiente. En estos casos, se realiza un col-
gajo heteropalpebral en «asa de cubo» (Fig. 18). Si la piel
residual a nivel del párpado superior después de esta trans-
ferencia no es suficiente (es decir, si mide menos de 2,5
cm de altura), es necesario injertar todo el párpado supe-
rior con un injerto de piel total retroauricular. Para evitar
su retracción, se talla en forma de mariposa (es decir, más
estrecho en la parte central correspondiente al pliegue pal-
pebral y las puntas de las «alas» se suturan en unos trazos
de incisión que abren en X los ángulos de la pérdida de
sustancia).
10
Figura 19. Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski (A, B).
Figura 20. Resección suprasuperciliar en líneas quebradas
(elevación de la ceja).
Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski
En pocas ocasiones, el párpado inferior está distendido
hasta el punto de presentar un exceso de longitud. En este
caso, y exclusivamente en tales circunstancias, se puede
proponer una escisión pentagonal del borde libre del tarso
con base superior, asociada a un despegamiento amplio
palpebrocigomático musculocutáneo. El retensado del
colgajo despegado se acompaña de una resección cutánea
temporocigomática triangular de base superior (Fig. 19).
La resección tarsoconjuntival debe realizarse lateralmente
para no desplazar demasiado en sentido lateral el punto
lagrimal inferior.
Nivel frontoorbitario
Resección suprasuperciliar en líneas quebradas
En las personas mayores en quienes no se recomienda
una anestesia prolongada para un mask-lift, se propone
una elevación de la ceja (brow-lift) paralizada mediante
una resección cutánea suprasuperciliar en línea quebrada
(Fig. 20).
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Estado general compatible con una anestesia general de
3 horas y parálisis facial que justifica una transposición
de músculo temporal: transposición + mask lift +
cantopexia lateral. Cirugía palpebral idealmente en un
segundo tiempo
Paciente joven, músculo temporal homolateral a la parálisis
Estadio de secuelas inactivo: transferencia libre de músculo pectoral menor.
Cirugía palpebral durante el primer tiempo(injerto sural)
Paciente anciano, sufrimiento ocular predominante en el
cuadro: cirugía palpebral de entrada + elevación de la ceja
Mioplastia de frontal
Cuando el estado general del paciente es compatible
con una anestesia general de tres horas y su parálisis facial
justifica una cirugía de simetrización de la sonrisa por
transposición de músculo temporal, esta cirugía se efec-
túa en primer lugar por vía coronal. Esto permite realizar
un mask-lift y una cantopexia lateral; el mask-lift permite
lograr una simetrización de la frente al suprimir las arru-
gas del lado sano. A continuación, se realiza la cirugía
palpebral, idealmente en un segundo tiempo.
Cirugía del lado sano
Miectomías
En la actualidad, se han abandonado como indicación
aislada, sustituyéndose por la toxina botulínica, salvo a
nivel frontal, donde pueden asociarse a una cirugía que
comprenda una mioplastia temporal, un mask-lift y una
cantopexia lateral. Este procedimiento se realiza de forma
progresiva.
Toxina botulínica
Permite ejercer una acción selectiva sobre los distintos
grupos musculares de la cara. El interés principal de la
toxina botulínica en el tratamiento de la parálisis facial
es inhibir los músculos de la mímica contralaterales hipe-
ractivos (músculo frontal, corrugador de la ceja, prócer,
cigomático menor, depresor del ángulo de la boca, depre-
sor del labio inferior). En la mayoría de los casos, se utiliza
como complemento, sobre todo a nivel del músculo
frontal, del cigomático menor o del depresor del
ángulo de la boca. Además, permite tratar los espas-
mos en las paresias y los espasmos hemifaciales pospara-
líticos [60, 61] .
Tratamiento complementario
Kinesiterapia
Debe comenzarse desde la aparición de la parálisis
facial [62] . Después de la cirugía, su objetivo es ayudar al
paciente a recolocar su cara optimizando la utilización de
la reconstrucción y relajando el lado sano.
Liporrelleno
Es útil para rellenar una depresión temporal residual,
para corregir una depresión dejada por una parotidecto-
mía o para devolver volumen a la región malar, lo que
mejora el sostén del párpado inferior.
 Indicaciones
Tratamiento urgente y precoz
Si existe un riesgo de complicaciones oftalmológicas
a corto plazo, se debe realizar una tarsorrafia lateral
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Rehabilitación de la parálisis facial  E – 46-200
Figura 21. Árbol de decisiones. Rehabilitación del
labio.
asimétrica. Si ya existe una complicación oftalmológica
o se produce en el postoperatorio inmediato, se puede
proponer una blefarorrafia medial.
En el contexto de las secciones nerviosas, la repara-
ción debe realizarse lo antes posible. Se efectúa una sutura
nerviosa si se puede realizar sin tensión; en caso con-
trario, se debe interponer un injerto nervioso. Cuando
existe una pérdida de sustancia larga, lo ideal es utili-
zar un injerto vascularizado [63, 64] . Según algunos autores,
las anastomosis hipoglosofaciales también pueden utili-
zarse precozmente cuando no es previsible la recuperación
facial. En tal caso, se escoge la técnica lateroterminal
o terminoterminal, dependiendo de las costumbres del
equipo.
Tratamiento paliativo en el estadio
de secuelas
El estadio de secuelas se objetiva mediante la explora-
ción física y por el período transcurrido hasta su aparición.
Esto se puede completar con una electromiografía facial,
que no muestra signos de recuperación. El tratamiento
quirúrgico de las parálisis faciales en este estadio se realiza
con una única intervención, si es posible. Si el objetivo es
corregir de entrada la asimetría en los distintos niveles
de la cara, se debe analizar cada nivel de forma indivi-
dual previamente para determinar los procedimientos que
deberán realizarse en el lado paralizado, pero también en
el lado sano.
En los árboles de decisiones (Figs. 21 y 22) se resume la
estrategia terapéutica que se debe adoptar en las parálisis
faciales en el estadio de secuelas. Dicha estrategia debe
adecuarse al estado general del paciente, a sus demandas
y a la repercusión de la parálisis facial.
La cirugía de la parálisis facial proporciona una como-
didad y una mejora indiscutibles de la calidad de vida
de los pacientes. Se debe establecer una relación de con-
fianza con el cirujano, que ha de explicar con sinceridad
los beneficios y los riesgos de las intervenciones propues-
tas, sin engañar al paciente con ilusiones de un objetivo de
normalidad. Se debe informar adecuadamente al paciente
de la necesidad de varias intervenciones para lograr un
objetivo satisfactorio, pero aclarando que el resultado
final nunca es igual de óptimo que la normalidad. Es nece-
sario un tratamiento global de la parálisis facial y se debe
proponer al paciente la realización de procedimientos con
fines estéticos para igualar el lado sano del paciente (mask-
lift, liporrelleno, etc.) en la cirugía rehabilitadora. Esto
le proporcionará a menudo un beneficio en términos de
autoestima y de aceptación de su cara.
La parálisis facial tiene una repercusión psicológica
muy variable. El cirujano debe procurar no crear una
relación de dependencia de la cirugía en los pacientes
frágiles, con unas expectativas demasiado altas, que no
aceptan su rostro paralizado, sin cerrar por ello la puerta
a unos retoques quirúrgicos ligeros que les permitan espe-
rar progresos adicionales. Aunque estas intervenciones no
11
E – 46-200  Rehabilitación de la parálisis facial

Estadio precoz Tarsorrafia asimétrica

Rehabilitación del
nivel orbitofrontal
Estadio de Alargamiento del músculo
Retracción del
secuelas elevador/interposición
párpado superior
de fascia lata

Leve sin ectropión: sección

del músculo retractor
Retracción del
páparo inferior
Intensa ± ectropión: injerto de
pabellón aplastado/minitendón

± ± ±

Lámina posterior Lámina anterior Párpado inferior

corta corta demasiado largo

Colgajo Escisión pentagonal

Sección del
heteropalpebral del borde libre o
músculo retractor
bipediculado técnica de Kuhnt

Figura 22. Árbol de decisiones. Rehabilitación del nivel orbitofrontal.

mejoran espectacularmente el resultado, permiten que el
paciente tome consciencia de los progresos realizados y
que acepte mejor su cara gracias a pequeños retoques. En
ocasiones, conocer la existencia de esta posibilidad es para
ellos más eficaz que un tratamiento antidepresivo.
 Conclusión
La parálisis facial es una patología compleja cuya reha-
bilitación requiere que se tenga en cuenta el estado
general del paciente y sus exigencias. La estrategia ini-
cial debe basarse en un estudio exhaustivo que precise la
duración, el grado y la etiología de la parálisis. Si se trata
a tiempo y si el tipo de afectación lo permite, se debe rea-
lizar una reparación nerviosa como primera elección. Si
el médico interviene en el estadio de secuelas, se realizará
un tratamiento paliativo, cuyo objetivo será la mejora de
la calidad de vida del paciente mediante un número limi-
tado de intervenciones. La evolución de las consecuencias
de la parálisis facial con la edad y el envejecimiento de la
cara debe tenerse en cuenta y se debe explicar al paciente
que, con el tiempo, puede que sean necesarias otras
intervenciones, sobre todo a nivel palpebral. Éste es el
motivo por el que la actitud terapéutica debe ser gradual
y por el que se debe evitar el uso de cuerpos extraños.
Esto implica unos conocimientos considerables de cirugía
orbitopalpebral.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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