PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN

INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 1. Petugas nelakukan kajian terhada pasien sesuai standar
profesi (SPO)
2
3 2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding
4
5 3. Petugas memberikan informasi tentang resiko penyakit,
resiko pengobatan
6
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa
kondisi pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes
7
sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang
8
faskes sekunder yang mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
9
sekunder
10
7. Apabila pasien menolak untuk dilakuka rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternative pengobatan,
resiko alternative pengobatan dan resiko tentang keputusan
11
yang di ambil pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas
menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi:
a. Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta
nomor kartu jaminan
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
Compliance Rate (CR) : ……………….%
Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis
11
banding, pengobatan yang telah diberikan
Paraf petugas dan stempel unit terkait

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENYAMPAIAN INFORMASI,KETERSEDIAAN
INFORMASI LAIN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

CR : ……………….%
Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)