PENDAFTARAN

No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
A. Kunjungan baru
1
Apakah Petugas mempersilakan mengambil nomor antrian
2 Apakah Petugas memanggil pasien
Apakah Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah datang
3
berobat
4
Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang mau berobat
5 Apakah Petugas menanyakan apakah memiliki kartu BPJS
kesehatan dan KTP
6 Apakah Apabila memiliki kartu BPJS kesehatan, Petugas meminta
kartu BPJS dan KTP
7 Apakah Petugas mencatat identitas pasien sesuai dengan KTP di
buku register
8 Apakah Petugas membuat nomor kartu berobat
Apakah Petugas mencatat identitas pasien kedalam form Rekam
9
medis
10
Apakah Petugas melengkapi form RM,
11 Apakah Apabila peserta BPJS Petugas menulis No asuransi BPJS
pada lembar RM
12 Apakah Petugas Mempersikan pasien menunggu di poli yang di tuju

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

B. Kunjungan lama
1
2 Apakah Petugas mempersilakan mengambil nomor antrian
Apakah Apabila pasien sudah pernah berobat, Petugas
3 menanyakan kartu Tanda Berobat.
Apakah Petugas menanyakan poli tujuan pasien.
4
Apakah Petugas megambil RM
5
Apakah Petugas mengembalikan kartu tanda berobat.
6
Apakah Petugas mempersilakn pasien menunngu di poli tujuan

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

20

21

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PENDAFTARAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 2/2

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

CR : ……………….%
Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)