PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar informed consent
3 Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien
dan keluarga
4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setujununtuk dirujuk
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informed consent
6 Apakah Petugas menandatangani informed consent yang yang
telah ditandatangani pasien dan keluarga
Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
7
8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,identitas
pasien,diagnose,tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10 Apakah Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik
11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan yang
diperlukan dalam proses rujukan
12 Apakah Patugas menyiapkan ambulance
13 Apakah Petugas mengantarkan pasien

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

11

12

13

14

15

16

17

18

19
Compliance Rate (CR) : ……………….%
Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

20

21

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)
 PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Terbitan
DAFTAR :
ke
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberl
:
akukan
Halaman : 1/1

UPT.PUSKESMAS dr. John Petra Karo Sekali

RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

CR : ……………….%
Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)

Compliance Rate (CR) : ……………….%

Rantau Pulung,

Pelaksana/ Auditor

(……………………)