BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. anatomi fisiologi darah

1. darah

Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang

mengandung elektrolit (Baldy, 2006). Darah mempunyai fungsi penting

dalam sirkulasi. Secara umum fungsi darah adalah sebagai alat transportasi

oksigen, karbondioksida, zat gizi, dan sisa metabolisme, mempertahankan

keseimbangan asam basa, mengatur cairan jaringan dan cairan ekstra sel,

mengatur suhu tubuh, dan sebagai pertahanan tubuh dengan mengedarkan

antibodi dan sel darah putih (Goorha et al, 2003). Sel-sel darah tersebut

mempunyai umur tertentu, sehingga dibutuhkan pembentukan sel-sel darah

baru yang disebut hematopoesis. Proses hematopoesis dapat dilihat pada

Gambar 1.

Gambar 1. Skema Hematopoiesis (Themi et al, 2004)

 Proses ini berlangsung apabila terjadi pendarahan atau penghancuran sel,

yang terjadi pada sumsum tulang, kemudian setelah dewasa bermigrasi ke

darah perifer. Terdapat 2 stem sel yang berperan dalam pembentukan sel

darah yaitu stem sel mieloid dan stem sel limfoid. Stem sel limfoid terkait

dengan thymus dimana sel limfosit dihasilkan. Stem sel mieloid jauh lebih

kompleks dari stem sel limfoid. Stem sel mieloid sedikitnya memiliki enam

garis keturunan yang berbeda yaitu garis keturunan eritrosit, trombosit,

neutrofil, eosonofil, basofil, dan monosit/makrofag. Sel-sel ini terbentuk

sebelum menjadi matang (dewasa) terjadi di sumsum tulang. Tahap akhir

garis keturunan mieloid ini terdapat dalam sel darah perifer normal (Wellman,

2010).

Stem sel mieloid jauh lebih kompleks dari stem sel limfoid. Stem sel mieloid
sedikitnya memiliki enam garis keturunan yang berbeda, yaitu garis keturunan
(sel darah merah) eritrosit, trombosit, monosit, eosinofil, basofil, dan
neutrofil/makrofag. Proses terbentuknya eritrosit, trombosit, monosit, neutrofil,
eosinofil, dan basofil sebelum menjadi matur (dewasa) terjadi di dalam
sumsum tulang seperti pada (Gambar 1). Tahap akhir dari garis keturunan
mieloid ini terdapat dalam sel darah perifer normal. Sumsum tulang dan timus
merupakan tempat pembentukan sel-sel darah. Apabila kebutuhan sel darah
dalam tubuh berkurang, timus dan sumsum tulang akan memproduksi sel-sel
darah tersebut (Wellman 2010)

B. Sel Darah Putih (Leukosit)

Leukosit tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amoeboid dan

dapat menembus dinding kapiler /diapedesis. Jumlah normal 4 × 109 hingga

11× 109 sel leukosit dalam satu liter darah manusia dewasa yang sehat atau

sekitar 7000 - 25000 sel per tetes (Harahap, 2008). Leukosit adalah sel

darah yang mengandung inti, disebut juga sel darah putih. Dilihat dibawah

mikroskop sitoplasmanya sel darah putih mempunyai granula spesifik

(granulosit), yang dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair, dalam
 sitoplasmanya dan mempunyai bentuk inti yang bervariasi. Sedangkan yang

tidak mempunyai granula sitoplasmanya homogen dengan inti bentuk bulat

atau bentuk ginjal. Granula dianggap spesifik bila secara tetap terdapat

dalam jenis leukosit tertentu dan pada sebagian besar precursor (prazatnya)

(Effendi, 2003).

Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan humoral

organisme terhadap zat-zat asing. Leukosit dapat meninggalkan kapiler

dengan menerobos antara sel-sel endotelium dan menembus ke dalam

jaringan penyambung. Bila memeriksa variasi fisiologi dan patologi sel-sel

darah tidak hanya persentase tetapi juga jumlah absolut masing-masing jenis

per unit volume darah harus diambil (Effendi, 2003). Ada enam macam sel

darah putih yang secara normal ditemukan dalam darah yaitu neutrofil

polimorfonuklear, eosinofil polimorfonuklear, basofil polimorfonuklear,

monosit, limfosit dan kadang-kadang sel plasma. Sel-sel polimorfonuklir

seluruhnya mempunyai gambaran granular sehingga disebut granulosit.

Granulosit dan monosit melindungi tubuh terhadap organisme penyerang

terutama dengan cara mencernanya yaitu melalui fagositosis. Fungsi

pertama sel limfosit dan sel-sel plasma berhubungan dengan sistem imun.

Struktur macam leukosit pada darah pheriperal terlihat pada Gambar 2.

C. Sel Darah Merah (Eritrosit)

Morfologi normal sel darah merah (eritrosit) bervariasi tergantung kepada

spesies. Eritrosit mamalia tidak berinti sedangkan eritrosit bangsa

camellidae, reptil, dan aves memiliki inti. Bentuk oval dan bikonkaf dari

eritrosit berfungsi sebagai pertukaran oksigen. Sel darah merah mencit

mempunyai ketebalan sel 2,1-2,13 μm dan diameter rata-rata 6,2 μm atau

sekitar 5,7-7 μm. Waktu hidup sel darah mencit adalah sekitar 43 hari. Sel

darah merah terdiri sekitar 20% air,40% protein, 35% lemak, dan 6%
karbohidrat (Weiss and Wardrop, 2010).

Fungsi utama dari sel darah merah adalah untuk mengangkut HbO2 yang

membawa oksigen ke jaringan. Membran permeabel yang menutupi

komponen sel darah merah terbuat dari lipid, protein, dan karbohidrat.

Perubahan komposisi lipid membran dapat menghasilkan bentuk sel darah

merah yang abnormal. Ketidaknormalan membran protein juga mungkin

menghasilkan bentuk tidak normal dari sel darah merah. Jumlah eritrosit

(RBC) sering digunakan untuk menegakkan diagnosa mengenai penyebab

anemia (Thrall, 2004). Struktur sel darah merah dapat dilihat pada Gambar

B. definisi sepsis

a. Sepsis adalah adanya sindroma respons inflamasi sistemik (Systemic

Inflammatory Response Syndrome / SIRS) ditambah dengan adanya infeksi

pada organ tertentu berdasarkan hasil biakan positif di tempat tersebut.

Definisi lain menyebutkan bahwa sepsis merupakan respon sistemik

terhadap infeksi, berdasarkan adanya SIRS ditambah dengan infeksi yang

dibuktikan atau dengan suspek infeksi secara klinis. Bukti klinisnya berupa

suhu tubuh yang abnormal (>38oC atau < 36◦C); takikardi; asidosis

metabolik; biasanya disertai dengan alkalosis respiratorik terkompensasi dan

takipneu; dan peningkatan atau penurunan jumlah sel darah putih.. Sepsis

juga dapat disebabkan oleh infeksi virus atau jamur (Guntur,2008)

.b. Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap

infeksi, dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi

darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Sepsis ditandai

dengan perubahan temperatur tubuh, perubahan jumlah leukosit,

takikardi dan takipnu (PERDACI, 2014).

c. Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari

pertama sejak dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh

atau terlokasi hanya pada satu orga saja (seperti paru-paru dengan

pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat sebelum

persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine

sepsis) dan dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella), bakteri

(streptococcus B), dan fungi atau jamur (candida) meskipun jarang

ditemui. (John Mersch, MD, FAAP, 2009).

C. etiologi sepsis

Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis

dapat disebabkan oleh virus,atau semakin sering, disebabkan oleh

jamur). Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada

orang dewasa adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan

Streptococcus pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan

Pseudomonas juga sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan

suatu interaksi yang kompleks antara efek toksik langsung dari

mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan re spons inflamasi

normal dari host terhadap infeksi (Caterino JM, 2012).

Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh

bayi melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa

komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya

sepsis pada neonatus, antara lain:

a. Perdarahan

b. Demam yang terjadi pada ibu

c. Infeksi pada uterus atau plasenta

 d. Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)

e. Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih

sebelum melahirkan)

f. Proses kelahiran yang lama dan sulit.

g. Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi

selama proses kelahiran.

D. klasifikasi

Sepsis dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a. Sepsis dini :terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : mber

organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya

fulminan dengan angka mortalitas tinggi.

b.Sepsis lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertama

kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik :

Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme

yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering

mengalami komplikasi. (Vietha, 2008)

E. patofisiologi

Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik.

Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi

miokardium, perubahan ambilan dan penggunaan oksigen,

terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan metabolik yang

progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade

menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya

adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok,

 yang mengakibatkan disseminated intravaskuler coagulation (DIC)

dan kematian (Bobak, 2005).Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui

beberapa jalan, dapat terjadi infeksi transplasental seperti pada

infeksi konginetal virus rubella, protozoa Toxoplasma,

atas basilus Listeria monocytogenesis. Yang lebih umum, infeksi

didapatkan melalui jalur vertikel, dari ibu selam proses persalinan

( infeksi Streptokokus group B atau infeksi kuman gram negatif ) atau

secara horizontal dari lingkungan atau perawatan setelah persalinan (

infeksi Stafilokokus koagulase positif atau negatif).

Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara u

1. Faktor Maternal

a. Status sosial-ekonomi ibu,ras,dan latar

belakang Mempengaruhi kecenderungan terjadinya infeksi dengan

alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio-

ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya

padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami

infeksi dari pada bayi berkulit putih.

b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan

umur ibu (kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun

c. Kurangnya perawatan prenatal.

d.Ketuban pecah dini (KPD) dan Prosedur selama persalinan.

2. Faktor Neonatatal

a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram),

merupakan faktor resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya

 imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan.

Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh

terakhir trimester ketiga.

Setelah lahir,konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun,

menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga

melemahkan pertahanan kulit.

b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG

spesifik, khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus

influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak

terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut,

aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak

diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi

antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik,

bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian

besar penurunan aktivitas opsonisasi.

c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki-

laki empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan.

3. Faktor Lingkungan

a. Pada defisiensi imun bayi cenderung mudah sakit sehingga

sering memerlukan prosedur invasif, dan memerlukan waktu

perawatan di rumah sakit lebih lama. Penggunaan kateter vena/

arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan tempat masuk

bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin

terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.

 b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis

menimbulkan resiko pada neonatus yang melebihi resiko

penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga menyebabkan

kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat

ganda.

c. Kadang-kadang di ruang perawatan terhadap

epidemi penyebaran mikroorganisme yang berasal dari petugas

( infeksi nosokomial), paling sering akibat kontak tangan.

d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli

ditemukan dalam tinjanya,sedangkan bayi yang minum susu

formula hanya didominasi oleh E.colli.Mikroorganisme atau kuman

penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa

cara, yaitu :

1. Pada masa antenatal atau sebelum lahir. Pada masa

antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus

masuk dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman

penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta

antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis,

influenza, parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini, antara lain

malaria, sipilis, dan toksoplasma.

2. Pada masa intranatal atau saat persalinan. Infeksi saat persalinan

terjadi karena yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion

dan amnion.
 Akibatnya, terjadi amniotis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui

umbilikus masuk dalam tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan,

cairan amnion yang sudah terinfeksi akan terinhalasi oleh bayi dan

masuk dan masuk ke traktus digestivus dan traktus respiratorius,

kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain cara

tersebut di atas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau

port de entre lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi

oleh kuman. Beberapa kuman yang melalui jalan lahir ini adalah

Herpes genetalis,Candida albican,dan N.gonorrea.

3. Infeksi paska atau sesudah persalinan. Infeksi yang

terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial

dari lingkungan di luar rahim (misal melalui alat- alat : penghisap

lendir, selang endotrakhea, infus, selang nasogastrik,botol minuman

atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat

menyebabkan terjadinya infeksi nosokomil. Infeksi juga dapat terjadi

melalui luka umbilikus (AsriningS.,2003)

f. manifestasi klinis

Menurut Arief, 2008, manifestasi klinis dari sepsis neonatorum adalah sebagai
berikut
,
1. Umum : panas (hipertermi), malas minum, letargi, sklerema

2. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali

3. Saluran nafas: apnoe, dispnue, takipnu, retraksi, nafas cuping hidung,

merintih, sianosis

4. Sistem kardiovaskuler: pucat, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi,

bradikardi

5. Sistem syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum,

pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol
6. Hematologi: Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan.
Gejala sepsis yang terjadi pada neonatus antara lain bayi tampak lesu,
tidak kuat menghisap, denyut jantungnya lambat dan suhu tubuhnya turun-
naik. Gejala-gejala lainnya dapat berupa gangguan pernafasan, kejang,
jaundice, muntah, diare, dan perut kembung
Gejala dari sepsis neonatorum juga tergantung kepada sumber infeksi dan
penyebarannya:
a. Infeksi pada tali pusar (omfalitis) menyebabkan keluarnya nanah atau darah
dari pusar
b. Infeksi pada selaputotak (meningitis) atau abses otak
menyebabkan koma, kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke
depan) atau penonjolan pada ubun- ubun
c. Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan
pada lengan atau tungkai yang terkena
d. Infeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri
tekan dan sendi yang terkena teraba hangat
e. Infeksi pada selaput perut (peritonitis) menyebabkan pembengkakan perut
dan diare berdarah.

G. pemeriksaan penunjang

Pertanda diagnostik yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai cut off tepat yang
optimal, nilai diagnostik yang baik yaitu sesitivitas mendekati 100%,
spesifisitas lebih dari 85%,Positive Probable Value (PPV) lebih dari 85%,
Negative Probable Value (NPV) mendekati 100%, dan dapat mendeteksi
infeksi pada tahap awal. Kegunaan klinis dari pertanda diagnostik yang ideal
adalah untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus, petunjuk untuk
penggunaan antibiotik, memantau kemajuan pengobatan, dan untuk
menentukan prognosis.Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung
sel darah putih total, hitung neutrofil,neutrofil imatur,rasio neutrofil imatur
dengan neutrofil total (I:T), mikroErytrocyte Sedimentation Rate (ESR),
dan hitung trombosit. Tes laboratorium yang dikerjakan adalah CRP,
prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes cepat (rapid test) untuk deteksi
antigen, dan panel skrining sepsis.Saat ini, kombinasi petanda terbaik untuk
mendiagnosis sepsis adalah sebagai berikut: IL6, dan IL1-ra untuk 1-2 hari
setelah munculnya gejala; IL6 (atau IL1-ra 0, IL8, G-CSF,