PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA DR. SUBARI
DENGAN
PUSKESMAS BAKI
Tentang
PELAYANAN OBAT PROGRAM PEMERINTAH PESERTA JKN KESEHATAN

Pada hari Senin, tanggal 1 Juli 2019, yang bertanda tangan di bawah ini,
1-dr Aulia Agung Sanubari
Selaku penanggung jawab Klinik Pratama Dr. Subari yang berkedudukan dan beralamat di
Jalan Jetis Raya No.54, Gentan, Baki, Sukoharjo, dengan Surat Ijin Klinik Nomor :
074/KP/33.11VIII/2015, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Dr.
Subari, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2-dr. Puji Hastuti
Selaku Kepala Puskesmas Baki yang berkedudukan dan berkantor di Jalan WR. Supratman
No.20, Kadilangu, Baki, Sukoharjo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala
Puskesmas Baki, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat mengikat diri dalam perjanjian
kerjasama Pelayanan Obat Program Pemerintah bagi peserta JKN BPJS sesuai dengan fungsi
dan wewenang masing-masing pihak guna kelancaran tugas kedua belah pihak.

PASAL 1
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku efektif mulai 1 Juli 2019 dan berakhir sampai dengan 30 Juni 2020.
2. Selambat-lambatnya satu bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, para pihak
sepakat untuk saling memberitahukan maksud apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.

PASAL 2
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengna perjanjian ini akan
diselesaikan dengan cara musyawarah mufakat oleh kedua belah pihak.
 PASAL 3
PEMBERITAHUAN
Untuk kelancaran komunikasi/surat menyurat atau pemberitahuan lainnya yang berkaitan
dengan perjanjian ini, para pihak menyediakan alamat seperti yang tertera berikut ini.
1. Pihak Pertama :
Dra. Mahmudah, M.Pd
Jln. Jetis Raya No.54 Gentan, Baki, Sukoharjo
Telp.02717652283
2. Pihak Kedua
dr. Puji Hastuti
Jln. WR. Supratman No.20 Kadilangu, Baki, Sukoharjo
Telp.0271625441

PASAL 4
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian hari berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak.

Sukoharjo, 1 Juli 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Puji Hastuti dr. Aulia Agung Sanubari