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Mercedes Piloto PadrónI; Dianelys Cruz SilvaII; Sonia Águila SetiénIII; Abel Pernas
GonzálezIV
I
Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora auxiliar Especialista de I grado en
Ginecobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba.
II
Máster en Epidemiología. Instructora. Especialista de I grado en Ginecoobstetricia.
Policlínico "Carlos J. Finlay". L a Habana, Cuba.
III
Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Titular. Profesora consultante.
Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba.
IV
Máster en Informática Médica. Especialista en Bioestadística Médica. Asistente.
Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Según la Organización Mundial de la Salud ocurren 529 000 muertes por año debido a
complicaciones del embarazo y el parto. La hemorragia posparto es la causa más
frecuente y la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas que ocurren. El
manejo activo del tercer periodo del parto, implementado en nuestro país en 2005, es
una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la hemorragia posparto.
OBJETIVO: Evaluar el impacto de la introducción del manejo activo del
alumbramiento sobre la ocurrencia de hemorragia posparto y complicaciones graves
maternas en el año 2005 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".
MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, comparativo, longitudinal,
retrospectivo y homodémico, en el cual se estudiaron las historias clínicas de 804
pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2003 donde se manejó el tercer
periodo del parto de manera expectante y 820 historias clínicas de pacientes que
tuvieron un parto transpelviano en el año 2005 y el alumbramiento se manejó de manera
activa.
RESULTADOS: El manejo activo del alumbramiento estuvo asociado con disminución
de: la hemorragia posparto (riesgo relativo (RR): 0.52; intervalo de confianza (IC del
95%): 0,44 a 0,61); del hematocrito (RR: 0,56; IC del 95 %: 0,48 a 0,65); del uso de
transfusiones (RR: 0,27; IC del 95 %: 0,10 a 0,73). No hubo diferencia significativa
entre los dos grupos respecto al uso de uterotónicos adicionales (RR: 0,86; IC del 95 %:
0,59 a 1,24) y no se presentaron complicaciones graves maternas.
CONCLUSIÓN: El empleo sistemático del manejo activo del tercer periodo del parto
es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras
complicaciones maternas.
ABSTRACT
According to World Health Organization (WHO) about 500 000 women die annually
across the world from causes related to pregnancy and childbirth. Haemorrhage is the
main cause of maternal death. It has been estimated that at least 25 % of these deaths are
due to haemorrhage - the majority due to postpartum haemorrhage. One intervention
that has been promoted as effective to prevent the post partum haemorrhage is the active
management of the third stage of labour, this intervention started in our country in 2005.
OBJECTIVES: To evaluate the impact of the introduction of the active management of
the third stage of labour over occurred of the post partum haemorrhage and serius
maternal complications in 2005 in "Eusebio Hernandez" hospital.
METHODS: Observational, comparative and retrospective study of 804 clinical reports
from women with vaginal delivery and expectant management of the third stage of
labour in 2003 and 820 women with vaginal delivery and active management of the
third stage of labour in 2005.
RESULTS: Active management was associated with the reduction of: post partum
haemorrhage (relative risk 0.52, 95 % confidence interval 0.44 to 0.61) and blood
transfusion (RR: 0.27; CI 95 %: 0.10 to 0.73), the increase of hematocrit reduction (RR:
0.56; CI 95 %: 0.48 to 0.65) and absence of adverse maternal outcomes.
CONCLUSIONS: Routine active management is superior to expectant management in
terms of blood loss, post partum haemorrhage and maternal outcomes.
INTRODUCCIÓN
Los riesgos que conllevan el embarazo y el parto aún para las mujeres en quienes no se
identifican problemas de salud preexistentes, así como la pobre calidad de los servicios
sanitarios aumentan las tasas de muerte en la mujer.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año ocurren 529 000 muertes,
debido a complicaciones del embarazo y el parto, lo cual se traduce como 400 muertes
maternas por cada 100 000 nacimientos.1-4 En los países subdesarrollados ocurren 99 %
de estas muertes.5
La solución a la mayoría de las muertes maternas causadas por HPP sería la prevención,
asegurando en los períodos preconcepcional y prenatal una mujer saludable y al mismo
tiempo, garantizando un manejo calificado del embarazo y el parto.2,3
Cuba sobresale positivamente en la región por sus niveles de maternidad sin riesgo,
gracias a una estrategia nacional para elevar la salud materna, se garantiza la atención
calificada al 100 % de las gestantes, el acceso a cuidados de emergencia obstétrica en
caso de complicaciones y la existencia de un sistema de referencia que asegura que las
mujeres complicadas reciban oportunamente cuidados emergentes.8
La hemorragia sigue ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte
materna a pesar de la infraestructura existente.9
Cuba, a partir de la propuesta de la FIGO, incorporó el manejo activo del tercer periodo
del parto como una más de las buenas prácticas y es nuestro centro, Hospital Docente
Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" pionero en iniciar la aplicación de dicha técnica,
que hoy se realiza en 99,7 % de los partos.
Para la selección del tamaño muestral, se estimó el porcentaje de partos en que ocurriría
una hemorragia. Se partió de una población de 3 308 partos en el 2003 y 2 711 en el
2005.
Al final, la muestra quedó conformada por 1 624 pacientes, de las cuales 820 pertenecen
al grupo de estudio, constituido por las pacientes con partos vaginales ocurridos durante
2005, en las que fue empleada la técnica del alumbramiento activo, y el grupo control lo
forman 804 pacientes que tuvieron parto transpelviano en el año 2003, durante el cual
no se aplicó dicha técnica.
Hemorragia posparto:
- Hemorragia posparto: pérdida de sangre después del parto mayor de 500mL, se medirá
como moderada y severa según lo estimado por el médico a cargo. Para el análisis del
riesgo relativo se necesita dicotomizar las variables en valores de "0 y 1", "0" en el caso
de no presentar el evento de interés y "1" en caso de presentarlo. Aquí se considerará
como "1" a los casos de hemorragia moderada o severa y aquellos que fueron
considerados como sangramiento normal, hubo descenso del hematocrito de 10 % o
más y "0" cuando presentó un sangramiento normal o no quedó demostrado una caída
del hematocrito de 10 % o más.
- Disminución del hematocrito: disminución de 10 % o más en el resultado del
hematocrito posparto (24 h) con respecto al hematocrito antes del parto, será medida
como variable dicotómica sí o no. Aquí se considerará como "1" a los casos con
disminución del hematocrito de 10 % o más, y "0" cuando no ocurrió el evento.
- Uso de transfusiones: reposición sanguínea posparto con glóbulos, será medida como
variable dicotómica sí o no, se considerará como "1" a los casos transfundidos y 0
cuando no sea necesario.
- Uso de uterotónicos adicionales posalumbramiento: uso de oxitocina, ergonovina y/o
misoprostol posalumbramiento, se medirá como variable dicotómica presente o no. Se
hará el mismo tratamiento para el riesgo relativo, se considerará como valor "1" en los
que se usa y "0" en los casos que no sea necesario su uso.
RESULTADOS
Ninguno de los eventos considerados para evaluar el efecto del manejo activo del
alumbramiento sobre la ocurrencia de complicaciones graves maternas, estuvo presente,
en las 1 624 historias clínicas revisadas de las pacientes que se incluyeron en el estudio.
DISCUSIÓN
Hay evidencias suficientes que indican que el manejo activo, como medida de rutina,
disminuye de 2 a 3 veces el riesgo de hemorragia posparto y que su efecto protector es
válido tanto para las mujeres de bajo riesgo como para las pacientes con factores de
riesgo predisponentes a la hemorragia.7,10-12
Con nuestra casuística se concluye que hay un efecto protector al reducirse en 1,78
veces la probabilidad de disminución del hematocrito en las puérperas, así como la
reducción en 4 veces la probabilidad de necesitar glóbulos en el posparto. Ha quedado
demostrado según las evidencias que al disminuir las pérdidas sanguíneas y la
hemorragia posparto, existe una necesidad menor del uso de hemoderivados (RR 0:34;
IC 95 % 0,22-0,53), a lo cual nuestros resultados se asemejan. Al tratarse 67 pacientes
con alumbramiento activo entre 48 y 111 evitaremos en 1 el uso de transfusión.10,15,16
Cuando se analiza como dato objetivo que sustentara la pérdida de sangre descrita
clínicamente, el descenso del hematocrito igual o mayor del 10 %, en este número de
pacientes había sucedido esto, es decir, se subestimaron las pérdidas sanguíneas. En el
año 2005, manejo activo del alumbramiento, en 153 pacientes se consideró una
hemorragia posparto; de estas solo 49 pacientes recibieron uterotónicos adicionales, 104
pacientes (12,68 %) fueron manejadas como un sangramiento normal. Al comparar
estadísticamente el manejo del alumbramiento y el uso de uterotónicos adicionales,
incorporando aquellas pacientes a las que no se le suministró el medicamento por
subestimación de las pérdidas, encontramos diferencia significativa (p<0,05) a favor del
alumbramiento activo. Es decir, el alumbramiento activo disminuye significativamente
el uso de uterotónicos (tabla 5).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5. Maternal mortality in 2005. Estimates developed by, WHO, UNICEF, UNFPA and
The World Bank. [ consulta 12 Feb 2007]. Disponible
en: http://www.who.int/reproductive-
health/publications/maternal_mortality_2005/mme_2005.pdf
6. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. En: The
Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. [consulta 14 Dic 2006].
Disponible en:htpp://www2.cochrane.org/reviews/en/ab003249.htlm
12. Elbourne DR, Prendeville WJ, Carroli G, Word J, McDonald S. Uso profiláctico de
la ocitoxina en el alumbramiento. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford:
Update Software. [consulta 14 Dic 2006]. Disponible
en: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane /main.php?lib=BCP&searchExp=uso%20and
%20profilactico%20and%20oxitocina&lang=es
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18. Díaz García I, Verdecia Roses ER, Colas Prevost G. Influencia de las técnicas de
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MEDISAN. 2005;9(2). [consultado 10 Oct 2006]. Disponible
en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san07205.htm