PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PARIGI
Alamat : Kel. Wasolangka, Kec. Parigi, Kab. Muna  93663  082193117389

FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU T.P. 2019/2020

Di Isi Oleh Panitia PSB
Panitia Penerima/ Paraf :
Nomor Induk :
Hari/ Tanggal :
A. Data Pribadi
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir - -
NIK
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Jenis Kelamin Laki – Laki Perempuan
NISN
No. Peserta Ujian - - - - -
Alamat
Desa/ Kelurahan
Kecamatan

B. Data Sekolah Asal

Nama Sekolah
NPSN
Alamat Sekolah

C. Data Bantuan/ Beasiswa

Jenis bantuan yang di terima KIP KKS PKH Nomor

Tinggal Besama Orang Tua Wali Panti Asuhan

D. Data Orang Tua/ Wali

Nama Ayah
Tahun Lahir/ NIK
Nama Ibu
Tahun Lahir/NIK

........................, ...... .......... 2019

Orang Tua/Wali

( .............................................................. )
*Coret yang tidak perlu
**Di isi dengan huruf balok/Kapital
Catatan 1. Sekolah tidak bertanggung jawab atas kesalahan data yang di terima (Invalid)
2. Formulir di kembalikan dengan melampirkan Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran