Analgésie par acupuncture

Introduction

Définition

Mécanismes de l’effet antalgique de l’acupuncture

I) La vision chinoise:

II) La vision occidentale

Choix des points et des aiguilles

Description de la procédure

Indications et contre-indications de l’analgésie par acupuncture

Les principaux points analgésiques

Exemples d’analgésie acupuncturale

Conclusions

Bibliographie

Dr Badreddine Nabil Nov 2008

DIU acupuncture - séminaire 2 - 3ème année
 Analgésie par acupuncture

Introduction
Employée initialement et avec succès dans le traitement de la douleur, l’acupuncture
s’est rapidement imposée en Chine comme une technique d’analgésie efficace pour la
réalisation de nombreuses interventions chirurgicales.

C’est vers 1958 que la première anesthésie par acupuncture a été rapportée. Depuis, de
nombreuses interventions ont bénéficié de cette technique, au début pour de petits gestes
comme les abcès à inciser, la suture des plaies et même les amputations des doigts .Puis
rapidement les indications se sont élargies à des interventions plus lourdes, portant sur le
poumon , le cœur et même le cerveau.

Jusqu’en 1966 plus de dix mille analgésies ont été pratiquées et en 1973 on devait
atteindre le chiffre de neuf cent mille toutes spécialités confondues.

L’ouverture de la Chine à l’occident a incité plusieurs médecins occidentaux à s’y rendre pour
assister à ces interventions sous acupuncture. Ils écartèrent alors l’idée d’une prémédication
dissimulée ou d’une quelconque intervention physique ou psychologique pour évoquer une réelle
et étonnante efficacité de cette technique. Les travaux scientifiques ont depuis prouvé cette
action analgésique.

Actuellement, l’usage de cette analgésie est loin d’être systématique en Chine, seules les régions
isolées et privées de soins bénéficient quasi exclusivement de ce type d’analgésie dans des
indications telles que les avulsions dentaires, les incisions d’abcès et l’obstétrique.

Définir L’analgésie par acupuncture

L’acupuncture permet d’obtenir chez un patient soumis à une intervention chirurgicale, une
véritable analgésie locale et même locorégionale (voir mode d’action plus loin) sans pour autant
agir sur son état de conscience ni sur sa motricité. Il s’agit donc d’analgésie et non d’anesthésie
car seule la douleur est supprimée ou réduite, les autres sensations restant pratiquement
intactes.
L’analgésie est obtenue par une stimulation de points particuliers, soit par une bonne
manipulation des aiguilles ou simplement par l’application sur ces points, choisis au niveau du
corps ou au niveau du pavillon de l’oreille, d’une électro-stimulation.

En occident, contrairement à la pratique chinoise, la réalisation d’une intervention chirurgicale

nécessite soit une anesthésie loco-régionale soit une anesthésie générale.

• Dans le cadre de l’anesthésie générale, l’analgésie obtenue par l’administration des

puissants morphiniques ne peut se concevoir sans l’abolition réversible de la conscience et
la suppression éventuelle de toute réaction motrice susceptible d’entraver le
déroulement de l’intervention.

• Dans le cadre de l’ALR , l’état de conscience est préservé en raison d’un blocage
périphérique des influx douloureux en provenance du site opératoire, cependant, tous les
modes de sensibilité sont concernés ainsi que la motricité et les afférences du système
nerveux végétatif.
Mécanismes évoqués pour expliquer l’effet antalgique de l’acupuncture

La vision chinoise:

Les importants travaux effectués dans ce domaine par les instituts de recherche chinois ont
dégagé trois théories fondamentales:

1 – La théorie du système nerveux selon laquelle la poncture et la stimulation

de certains points cutanés modifient la réponse du cortex (théorie réflexe).

2 – La théorie des méridiens dont le transport d’énergie inhiberait la transmission

de l’influx douloureux. La stimulation de points spécifiques situés sur les
méridiens aurait des propriètés analgésiantes.

3 –La théorie des fluides selon laquelle l’analgésie est induite par le sang et les
liquides organiques. (Théorie humorale).car elle peut-être retransmise par voie
sanguine d’un animal à l’autre.

La douleur opératoire serait liée à une stase traumatique d’énergie et de sang. Le principe
fondamental de l’analgésie par acupuncture consiste soit en l’application d’un stimulus actif sur
la zone méridienne opérée ou à distance capable d’activer la circulation du Qi et du sang,soit en
l’ activation judicieuse de certains points afin de provoquer une plénitude d’énergie ayant des
propriétés inhibitrices et répulsives vis-à-vis de la douleur. Ainsi, la progression des influx
douloureux est inhibée par une accumulation de Qi hyperactif qui sature suffisamment le milieu,
bloquant le passage de ces influx.

La vision occidentale

Mécanismes de l’analgésie acupuncturale

1. Mécanismes initiateurs en périphérie:

Morphologiquement, un point d’acupuncture se différencie par une organisation vasculo-

nerveuse qui lui permet de jouer un rôle fondamental dans la transmission du message
acupunctural aux centres supérieurs.
Un même point peut avoir un ou plusieurs récepteurs, et donc différentes fibres qui leur sont
associées. Les Fibres nociceptives A Delta et C sont les plus représentées mais il semble que le
rôle des fibres C soit marginal. Ce sont donc les fibres A delta qui sont les plus empruntées par
l’acupuncture. La sensation de deqi, considérée par la MTC comme une condition requise à
l’efficacité de l’acupuncture, correspond à la mobilisation de ces fibres afférentes, point de
départ de l’action réflexogène de l’acupuncture.
Les effets de la poncture seront d’autant plus marqués que la stimulation est appliquée au centre
du champ récepteur du point.
A ce mécanisme initiateur d’origine nerveuse, s’ajoute un autre mécanisme de type humoral lié à
la libération locale par la poncture des facteurs inflammatoires responsables d’une stimulation
indirecte des fibres nerveuses.
 2. Mécanismes d’action au niveau segmentaire ou spinal

Les messages issus de la zone douloureuse sont véhiculés par les fibres myélinisées Adelta et C.
La stimulation directe ou indirecte des points d’acupuncture, situés dans la zone péri
douloureuse (stimulation segmentaire soit manuelle soit par éléctro-acupuncture), déclenche un
signal véhiculé par les fibres A delta vers les neurones nociceptifs non spécifiques situés dans la
corne dorsale de la moelle (couche V de Rexed) appelés aussi neurones convergents
(WDR). Ces neurones sont dits convergents en raison d’une véritable convergence anatomique
d’afférence nociceptive cutanée, musculaire et viscérale. Leurs axones participent à
l’élaboration des voies spino-thalamiques qui transmettent des influx vers des structures aussi
variées que le bulbe, la région pontomésencéphalique, le thalamus et même le télencéphale
(cortex et système limbique).
Le signal issu de la stimulation acupuncturale via l’activation des interneurones situés dans la
substance gélatineuse (couche II) de la corne dorsale bloque l’activité de ces neurones
convergents.
En effet, en libérant en pré synaptique des enképhalines, ces interneurones inhiberaient la
libération synaptique par les neurones convergents de la substance P, considérée comme un
neurotransmetteur indispensable à la transmission des messages douloureux aux centres.

L’électro - acupuncture segmentaire se rapproche dans son mode d’action du TENS. L’analgésie
obtenue est une analgésie métamérique par action inhibitrice pré-synaptique provoquée par la
stimulation électrique, à haute fréquence et à faible intensité, des fibres des champs récepteurs
inhibiteurs. Ce mode met en jeu la théorie de « gate control » ou l’effet portillon. L’analgésie est
obtenue rapidement mais dure peu (problème d’accoutumance) et reste localisée au métamère
où est appliquée la stimulation.

3. Mécanismes d’action au niveau supra segmentaire ou supra spinal :

• Activation du système opioïde endogène et des voies inhibitrices descendantes :

Une stimulation douloureuse met en jeu des structures nerveuses supra- segmentaires,
impliquées dans le contrôle de la douleur (les plus connues sont celles exercées depuis le
tronc cérébral : la substance grise périaqueducale (SGPA) et le noyau raphé magnus).
L’acupuncture provoque, par l’intermédiaire d’une voie ascendante médullaire,
la stimulation de ces contrôles. Cette stimulation est capable d’induire une profonde
analgésie sans affecter, semble-t-il, les autres fonctions sensorielles.
Cette action analgésique pourrait résulter de l’activation de voies inhibitrices
descendantes issues du noyau raphé qui bloquent, par action pré et post synaptique,
la transmission spinale des messages nociceptifs, en libérant la sérotonine et les
Opioïdes endogènes au niveau des couches les plus superficielles de la corne dorsale
de la moelle.)
 Le système inhibiteur opioïdergique endogène et les voies inhibitrices
sérotoninergiques descendantes sont sollicités par une manipulation plutôt forte et
lente des aiguilles ou une stimulation électrique (électro-acupuncture) à basse
fréquence et forte intensité. L'effet antalgique obtenu est diffus, retardé avec post
effet et relève donc de l’action des neurotransmetteurs.

Les effets de l’acupuncture s’exercent également sur le noyau arqué de l’hypothalamus

et la partie antérieure du noyau caudé, impliqués dans la nociception
également par le biais des opioïdes endogènes (voir cours bases modernes). Enfin
l’acupuncture renforce le rôle de barrage joué par le thalamus vis-à-vis des influx
nociceptifs et facilite les rétroactions inhibitrices exercées sur lui par le cortex
somesthétique.

• Activation des CIDN = contrôles inhibiteurs diffus induits par une stimulation
nociceptive):
C’est un cas particulier d’interventions Supra spinales suite à une stimulation
conditionnante forcément douloureuse et appliquée à distance (stimulation
hétérotopique). Ils font intervenir une boucle spino-réticulo-spinale mettant en
jeu des structures bulbaires (subnucleus reticularis dorsale, raphé magnus) et des
voies sérotoninergiques et opioïdes. Cette inhibition s’effectue non pas à l’égard du
signal nociceptif déclenchant mais plutôt à l’égard de l’activité somesthésique de
base, enregistrée par l’ensemble de la population neuronale même à distance des
champs excitateurs. Le message le moins douloureux est éliminé par un phénomène
de contre- irritation.
La mise en jeu des interventions supra spinales type CIDN implique un mode de
manipulation plus fort des aiguilles ou une stimulation électrique douloureuse à
haute fréquence et forte intensité, appliqués à distance des champs récepteurs des
neurones convergents (stimulation nociceptive hétérotopique), il s’agit donc d’une
stimulation forcément douloureuse et donc en principe non acupuncturale.

• Hypothèses fournie par des données récentes de l’imagerie et de la résonance

magnétique fonctionnelle:

a) Activation du système de récompense

Une acupuncture placebo superficielle serait à l’origine d’une activation du
système de récompense induisant une sensation de bien être (Lund 2006).
L’acupuncture, via cette action, participe donc à la prise en charge de la partie
émotionnelle de la douleur. Les mêmes zones d’action ont été montrées dans
l’action du placebo (Wagner 2004, Wagner 2005). : cortex frontal (rôle dans le processus
de la motivation), aire tégumentaire ventrale (Synthèse de dopamine : plaisir, euphorie),
hippocampe (mémoire), locus coeruleus (centre d’alarme :
informe d’un manque), amygdale (décodage des émotions : favorable, défavorable), nucleus
accumbus (envie, désir mais aussi satiété inhibition, contrôle de nos motivations). Lien
entre centres des émotions et sites du cortex (action-raisonnement). Rationalise lorsque
récompense absente.
• Très récemment des études en résonance magnétique fonctionnelle ( qui permet
d’observer l’activité cérébrale en temps réel et de fournir ainsi une image de
l’activation cérébrale ( au niveau cortical) ont montré que les punctures superficielles
conduisent à une activation des aires motrices du cortex, généralement activées en
réponse au toucher ou à la douleur alors que les punctures profondes ,avec la
sensation de deqi, altèrent l’activité de zones plus profondes du cerveau, en particulier
au niveau du système limbique. Ce système est considéré aujourd’hui comme le siège
de la mémoire et des émotions face à la douleur. Son rôle est également important
dans le déclenchement des réactions humorales ou hormonales à la douleur.

La découverte des effets centraux de l’acupuncture (en particulier au niveau

des structures limbiques) pourrait expliquer les bénéfices en terme d’analgésie de
l’acupuncture et ses effets sur les composantes émotives et émotionnelles qui dépassent le
cadre d’un pur effet placebo.

Par ailleurs des découvertes récentes ont permis de visualiser au niveau cortical des
images différentes pour chaque point d’acupuncture. Les points désignés par la MTC
pour soulager la douleur de certains organes sont ceux qui possèdent au niveau supra
spinal des aires de projection se recouvrant avec ces organes (ex: main et mâchoire pour
GI4).
 Choix des points et des aiguilles:

Choix des points :

a) suivant le trajet des méridiens en relation avec l’organe opéré et qui traversent la zone
d’intervention : (points locaux, points distaux en homo et/ou en controlatéral selon la technique
de la grande piqûre couplée midi minuit : luo controlatéral du méridien qui traverse le site
opératoire + luo du méridien couplé selon la règle midi-minuit).
b) suivant les bases théoriques concernant les méridiens et les zang fu (relation yin yang, lois de 5
mouvements…): points shu antiques, points mu et shu du dos.
c) Suivant l’innervation segmentaire : points situés sur le trajet des nerfs qui traversent la zone
opérée (points tronculaires) ou à distance selon la distribution métamérique
Par exemple pour une thyroïdectomie on choisit des points métamériques GI4 (hegu) et MC6
(neiguan) ainsi que GI18 (futu), considéré comme un point de stimulation du tronc nerveux dans
la même segmentation.
d) Points hors méridiens et points d’auriculothérapie qui sont en relation anatomique et
fonctionnelle avec les organes opérés et ceux qui possèdent des actions analgésiantes et/ou
sédatives).

NB : Avec la pratique le choix des points s’est affiné :

. Réduction du nombre des points utilisés, en pratique 2 ou 3 aiguilles suffisent.
. Repérage des points privilégiés très analgésiants aussi bien au niveau des Méridiens qu’au
niveau du pavillon de l’oreille.

Choix des aiguilles

Choix de la longueur et de la profondeur selon le type de la poncture (para-

incisionnelle ou profonde) et la région concernée par l’acte chirurgical.

Description de la procédure :

Phase préparatoire:
• travail d’explication au patient, test préliminaire pour préciser l’intensité de stimulation
nécessaire à l’analgésie, instruire le patient à la pratique de la respiration profonde ou à
défaut lui administrer une prémédication à base de Benzodiazépine type Valium ou Hypnovel
1/2h avant l’opération.
• Manipulation des aiguilles
Se fait de plus en plus par stimulation électrique ou électro-acupuncture. Son usage a
supplanté les manipulations manuelles des aiguilles, pas toujours faciles à
réaliser en peropératoire (manipulation par rotation d’aiguilles et/ ou par va et
vient en général sur ½ à 1cm, entre 3 doigts, à raison d’un mouvement par seconde par
alternance).

Les aiguilles une fois implantées sont reliées 2 à 2 par des fils électrodes à un générateur
d’impulsions électriques. En raison de la moindre résistance électrique des points et selon la
 profondeur de l’aiguille, le signal délivré est rectangulaire de faible amplitude avec des
fréquences qui varient de 0.6 Hz à 100Hz. le seuil de perception est atteint pour des valeurs
inférieures au seuil de la douleur. L’induction de l’analgésie demande un délai de 30 min du
fait d’un réajustement progressif de l’amplitude des signaux

L’électro-acupuncture segmentaire se fait sur des points d’acupuncture situés en

regard du nerf sensitif concerné par la zone douloureuse. Elle utilise des
moyennes voir des hautes fréquences 50 à 80 Hz, avec des intensités basses au
début puis on augmente toutes les 10 min car le patient s’habitue sans que cela ne soit
jamais douloureux Il doit ressentir uniquement des paresthésies non douloureuses dans le
territoire concerné (stimulation des fibres du tact et non de celles de la douleur
analgésie
par effet portillon ou « gate control »). C’est l’équivalent de la neurostimulation trans-
cutanée ou TENS.

L’électro-acupuncture extra-segmentaire ne doit pas concerner les mêmes segments

Médullaires que ceux qui sont concernés par le processus algogène. Elle utilise une intensité
de stimulation élevée ressentie par le patient comme une faible secousse musculaire, ce qui
contraint à une fréquence basse entre 2 et 5 Hz) pour privilégier une action chimique
( action des neuro- transmetteurs).

Phase peropératoire:

Sans particularité par rapport à une anesthésie moderne. Si la chirurgie est très réflexogène
et assez douloureuse, un complément par injection d’AL est parfois nécessaire ou au besoin le
passage à une anesthésie classique.

Les indications de l’analgésie par acupuncture

En Chine, l’analgésie par acupuncture est très répandue dans tous les domaines de la chirurgie,
en chirurgie de surface, en chirurgie thoracique et abdominale, en chirurgie urologique et
gynécologie obstétricale et enfin en ORL, OPHTALMO et Stomatologie.
En occident, l’engouement pour ce type d’analgésie reste faible. Le peu d’interventions
pratiquées concerne essentiellement une chirurgie de surface portant sur la peau et les
muqueuses superficielles, les indications concernent principalement des patients motivés,
mettant l’accent sur l’intervention des facteurs psychiques et psychologiques comme critères de
sélection , et des équipes médicales bien rodées à cette technique. Utilisation plutôt en post-
opératoire.

Les avantages peuvent être:

• L’innocuité de la technique.
• La possibilité de remplacer l’anesthésie générale et donc de supprimer ses inconvénients
surtout chez les patients à haut risque anesthésique.
• le recours à l’EA en combinaison à l’anesthésie générale ou épidurale (réduit la
consommation d’anesthésiques de 50% (Wang et al. 1994; Qu et al. 1996).
• Son intérêt en post-opératoire : efficacité démontrée dans le traitement des nausées et
vomissements chez l’adulte et les douleurs dentaires.
• Effets également favorables sur les autres domaines de l’analgésie postopératoire, sur la
rétention d’urines et l’aide qu’elle pourra apporter à la réhabilitation précoce des opérés.
Les contre-indications:

a) acupuncturo-résistance : 10% des sujets ne répondent pas.

b) hyper anxiété non réductible, hyper agitation, maladie mentale grave.
c) port d’un stimulateur cardiaque.
d) extrême urgence ou Chirurgies de longue durée.
e) hypertension grave supérieur à 20 / 10.
f) impossibilité de poncturer les points s’ils sont situés sur des plaies, des dermatoses ou des
cicatrices.

Les principaux points analgésiques: d’après Nguyen Tai Thu.

• partie haute du corps

• partie basse du corps

Exemples d’analgésie acupuncturale:

Extractions dentaires :

Association des points GI4 en induction de 20min (bilatéral) , points locaux en électro-
stimulation E5 , E6 ,E7, IG18, points auriculaires des dents et de la gorge et enfin points
d’action générale E36, MC6, VB34, P7, PE2 ou Taiyang. Stimulation électrique à une fréquence
qui doit atteindre 7 à 9 Hz et une intensité qui doit rester supportable (moins de 8mA),
appliquée pendant toute la durée de l’intervention.
Endoscopie digestive:

• haute: GI4, MC6 B (bilatéral), E36, Rte4 et points VC4, VC12, VC17; Points
d’action générale VG20, V17. Période d’induction de 20 à 30 min avant l’examen.
• basse: VC4, VC12, E25 (bilatéral), VB27 et VB28 (induction de 20min).

Obstétrique:

Pour aider à l’accouchement: déclenchement par GI4 et Rte6 à manipuler pendant 10 min
alternativement. Analgésie du travail par V32 piqué vers V34 et V60 pour les douleurs
postérieures et F3, VB34, Rte6 ou VC4 pour les douleurs latérales et antérieures. V67 pour
accélérer la descente fœtale. En cas d’anxiété ou d’agitation on masse yintang ou on associe
l’auriculothérapie (shenmen et point utérus).

Conclusions :

Bien que l’analgésie chirurgicale par acupuncture bénéficie d’une large utilisation en Chine,
nous constatons le peu d’engouement en Occident pour cette technique.
Pourtant ses effets sont mieux expliqués actuellement par la neuroscience et elle pourra avoir
un réel intérêt non seulement en combinaison avec l’anesthésie moderne mais surtout en
postopératoire.

BIBLIOGRAPHIE:

1) M. Deydier-bastide Analgésie par acupuncture Editions DésIris 1997

2) Jean,F.Borsarello Traité d’acupuncture Edition Masson 2005
3) J. Bossy, L. Rocca, Nguyen Tai Thu Analgésie acupuncturale Edition Masson .1982
4) Y. Sun, T. J. Gan, J. W. Dubose and A. S. Habib Acupuncture and related techniques for
postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of
Anaesthesia 101 (2): 151–60 (2008)
5) Reina Taguchi Review : Acupuncture Anesthesia and Analgesia for Clinical Acute Pain in
Japan, eCAM 2008;5(2)153–158
6) Nguyen Tai Thu. Revue des Séminaires d'Acupuncture de l'AFERA. 1990;5:13-26.
7) Anesthésie parAcupuncture, Bibliographie Centre de documentation du GERA
192 chemin des cèdres 83130 La Garde France centre.doc@gera.fr
8) Delahaye Gérard – Place de l’Acupuncture dans la prise en charge de la douleur.
http://dumenat.smbh.univ-paris13.fr/publications/070310acudouleurG