CIRUGIA GENERAL - Leo COSCARELLI .

HERNIAS RARAS:
Son hernias que por su baja frecuencia se de
nominan de esa manera. Tienen una fre
cuencia que no supera el 5% del total de las
Nota: las Hernias se clasifican en base al anillo herniario (orifi- hernias e incluyen:
cio anatómicamente constituido) pero en el caso de las hernias - Hernias lumbares
de Littre y Ritcher, se caracterizan por el contenido: - Hernia Epigástrica
- HERNIA DE LITTRE: el contenido de la hernia es el - Hernia de Spiegel
divertículo de Meckel. Gralmente se da a nivel del anillo - Hernia Obturatriz
inguinal o umbilical. - Hernias ciáticas
- HERNIA DE RITCHER: El elemento que protruye y se - Hernias Perineales
“pellizca” es el borde antimesentérico de la víscera. (se - Hernias Internas
ve en anillos chicos: epigástrico, spiegel, umbilical ) - Hernia de Littré y Ritcher.

La 1era descripción la hizo Barbette en 1672. Las zonas de debili-

HERNIAS LUMBARES dad, los espacios débiles anatómicos fueron descubiertos mucho
después por Petit (1783) y Grynleft (1866).
Los espacios anatómicos por donde se dan las protrusiones son dos, uno profundo e interno que es el cuadrilátero
de Grynfelt-Leshafft y otro más superficial y externo que es el triángulo de Jean Lois Petit. Es necesario que re
cordemos los límites anatómicos de éstos espacios para saber de qué estamos hablando.
Los músculos laterales del abdomen (oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso ) llegan al dorso del tronco y
forman parte de estos triángulo junto con los músculos intrínsecos. Los músculos de la pared posterior se dividen
en aquellos que están por delante de la columna (psoas y cuadrado lumbar) que no forman parte de los anillos
anatómicos, y los posteriores a la columna que al unirse con los laterales delimitan las zonas de debilidad.
Los músculos intrínsecos se dividen en tres planos: profundo, que está
dado por lo músculos de la gotera (columna marrón en la línea media).
Un segundo plano dado por el serrato menor postero inferior (verde)
(que es un músculo plano, rectangular, que va desde las apf. espinosas
de las tres primeras lumbares a la cara post de las tres ult. costillas.)
En este plano tenemos el cuadrilatero de Grynfelt-Leshafft entre el
serrato, los músculos de la gotera, la XII costilla y el oblicuo menor
(rosa ). A su vez, en éste cuadrilátero existen dos zonas de debilidad:
Una que está dada por el ligamento de Henle (que no es el que
refuerza el tercio interno de la pared posterior del trayecto inguinal )
el cual pertenece al transverso y es un grupo de fibras que van desde
la 1era lumbar (apf. Transv) a la XII costilla. Las fibras de este
ligamento no corren horizontales como el músculo, sino oblicuas y por
tal situación son menos resistentes. La otra zona es un orifico que
presenta en la parte media por donde emergen los nervios de la región
que se denomina Anillo de Braun. El cuadrilátero tiene un piso que
está dado por el transverso y un techo que está representado por el
dorsal ancho (que es el músculo más superficial de los posteriores y se
inser- ta en la cresta iliaca , en las apófisis espinosas de las vértebras
lumbares y las 7 últimas torácicas y las 6 ult, costillas, y de ahí va al húmero, al fondo de la corredera bicipital) En
dibu- jo pinté de transparente el dorsal ancho derecho, para poder ver el cuadrilátero de Grynfeld que está en un
plano profundo. El triángulo de J.L. Petite, es superficial y está delimitado por el borde posterior del oblicuo
mayor (de atrás se ve solo el borde posterior de este músculo, color azul), la cresta ilíaca y el borde inferior y
externo del dorsal ancho.
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TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR (Grynfelt-Leshhaft) Hernia lumbar superior, o de Grynflet,

o lumbocostal, costoilíaca o de Larrey.
Es el sitio más común de hernias lumbares espontáneas. Existen tres zo-
nas de debilidad a este nivel:
1- En la parte externa: donde emerge el nervio intercostal posterior.
2- A nivel del ligamento lumbo-costal de Henle (haces del transverso que
se extienden desde las dos primeras apof. Transversas lumbares a la XII
costilla. 3- El punto donde emerge el nervio lumbar posterior de BRAUM.
Los pacientes obesos, pequeños y de costillas horizontalizadas son los que
tienen más probabilidades de hacer una hernia en este lugar.

TRIANGULO INFERIOR: (Jean Louis Petit)

Es inconstante, presenta una zona de debilidad que se llama FISURA DE
HARTMANN, se ve a nivel del vértice del triángulo y se debe a un adelga- Hernia lumbar inferior, o de Petit, o
lumboilíaca, o suprailíaca o de Huguier
zamiento y deshilachamiento de las fibras del oblicuo menor.

C L A S I F I C A C I O N:
20% Congénitas
80% Adquiridas: 70% primarias
- pérdida de peso
- ancianos
- EPOC
- Ejercicios intensos
30% Adquiridas:
- Heridas penetrantes
- Postoperatorios
- Infecciones
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :
Lipoma – tumor de partes blandas – hematoma – Absceso –
masa renal – Paniculitis -
DIAGNOSTICO: Clínico apoyado en ECO y TAC
TRATAMIENTO: El saco tiende a crecer, se recomienda la
cirugía antes de que alcance grandes tamaños. En las con-
génitas se puede operar a partir de los 6 meses, cuando las
estructuras están bien definidas. Siempre se coloca malla y
puede operarse por laparotomía o laparoscopia.

Consiste en la protrusión de un elemento intrabadominal por el aguje

HERNIA OBTURATRIZ ro de la membrana obturatriz por donde pasan los vasos obturado
res.
Anatomía: Hueso coxal consta de tres partes: ileon, pubis e isquion. Entre el pubis, la
rama isquiopubiana y el isquion, se delimita un espacio denominado agujero obturado, que
está cerrado parcialmente por la membrana obturatriz. Deja un orificio por donde pasa el
paquete obturador (de abajo arriba: vena, arteria y nervio obturador)
La hernia obturatriz es una patología
por demás infrecuente, menos del 0,1%
(0,073%). Descripta por Pierre Ronsil
en 1724.
CUADRO CLINICO: está representada por un cuadro de abdo men
agudo obstructivo en el 90’% de los casos(corresponde al 0,04%
de las obstrucciones de intestino delgado) Se supone una
obstrucción por bridas y en el curso de la laparotomía se detecta
un asa intestinal atrapada en la pelvis menor. Signo de Romber-
Howship: consiste en un dolor en la cara interna del muslo tras la
realización del tacto rectal o vaginal (por opresión del asa y del
nervio obturador comprometido). 10% cursa como un tumor en
triangulo de Scarpa, exteriorizado x debajo del músculo pectíneo.
Puede cursar con parestesias en cara interna del muslo por
compromiso del nervio obturador.
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Consiste en la protrusión de un elemento intrabdominal por la línea

HERNIA EPIGASTRICA alba, por arriba del ombligo.

Anatomía: La línea alba es el espacio comprendido entre los dos rectos

abdominales, donde las aponeurosis de los musculos laterales (anchos) del
abdomen entremezclan sus fibras. Es más marcada por arriba del ombligo, a
nivel xifoideo mide 2,5 cm de ancho, casi 1 a nivel umbilical y casi desaparece
a nivel pubiano. Se denomina línea alba porque no tiene vasos ramificados,
sino vasos bien definidos que la perforan.
Por esos orificios vasculares, anatomica/
const .se puede producir la protrusión.
Los vasos de la pared provienen de arriba
de la art. Epigástrica superior, rama ter-
minal de la mamaria int, rama de la subcla
via. Y abajo de la epigastrica inferior y la
circunfleja iliaca profunda, rama de la
iliaca externa. Y la subcutánea abdominal
(rama de la art. Femoral) La hernia epigástrica predomina en varones (5:1),
entre los 20-40 años y es rara en niños. Su contenido está representado por
grasa preperitoneal o epiplón mayor. Su anillo inextensible hace que la clinica
este represnt. x dolor por estrangulación. Cursa con un dolor mal definido y lo
que se denomina SIGNO DEL TIMBRE: sólo duele cuando se palpa una
tumoración similar a un botón de camiseta. Raramente cursa con abdomen agu
do obstructivo y en el 75% de los casos es asintomática.

La protrusión se produce a nivel de la región semilunar de Spiegel,

HERNIA DE SPIEGEL por los orificios vasculares de la aponeurosis (igual que la epig.)

Anatomía: El músculo transverso rodea todo el abdomen. Nace dorsal, apo

neurótico, se vuelve carnoso en lateral y termina adelante, nuevamente ap.
entrecruzando fibras con en la línea alba. El punto divisorio entre la parte
carnosa y la parte aponeurótica anterior se denomina línea semilunar de
Spiegel (línea punteada azul). Los dos tercios superiores del transverso
corren por detrás del recto anterior, el tercio inferior lo hace por delan-
te. El borde inferior de la porción superior (retrorrectal) se denomina
arcada de Douglas. La Región semilunar de Spiegel está delimitada hacia
fuera x la línea semilunar de Spiegel
hacia dentro por el borde lateral del
recto anterior y hacia arriba por la
arcada de Douglas. Es en este punto
donde la ap. está perforada por vasos
de la art. epig. inf., en orificios por
donde se dará la protrusión.

La HERNIA DE SPIEGEL es una patología poco frecuente. Se caracteriza,

como la epigástrica, por un anillo inextensible, de 0,5-2 cm, gral/ contiene epi-
plón mayor y cursará con una tumoración por el borde lateral del recto.
Puede comprimir, estrangular y producir dolor con vómitos reflejos. Raramen
te produce un cuadro de abdomen agudo obstructivo. Por lo general no ofrece
dificultades diagnósticas.
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Las hernias ciáticas son entidades extremadamente raras. La pro-

HERNIA CIATICA trusión se dará por la escotadura ciática mayor.
Anatomía: En el borde posterior del hueso coxal, vemos una saliencia
denominada espina ciática, por arriba de ésta el borde es cóncavo y
presenta lo que se denomina escotadura ciática mayor. Por debajo se
continúa con el isquion. De la 3 vértebra sacra a la espina ciática se extien
de el lig. Sacrociático menor, por detrás de éste, en abanico, grande,
desde la cresta iliaca y el borde lateral del sacro al isquion, el lig.
sacrociático mayor. Entre éstos dos ligamentos y la espina y la escotadura
ciática, se delimita un anillo osteo-fibroso inextensible por donde pasa el
músculo piramida. También saldran de la pelvis, por este orificio, por arri-
ba del piramidal: la arteria glútea y por debajo de éste músculo el nervio
ciatico mayor, la arteria
isquiática y la pudenda in-
terna. Es por este anillo
osteo-fibroso por donde
puede producirse una pro
trusión de un elemento in
traabdominal.
Las hernias se denominan SUPRAPIRIFORMES, aquellas que lo
hacen por arriba del piramidal, INFRAPIRIFORMES; las que lo
hacen por debajo y ESPINOTUBEROSITARIAS: las que lo hacen
a través del lig. sacrociático mayor. Gral/ son asintomaticas. Pue-
den cursar con obstrucción intestinal o presentar parestesias en
cara posterior del muslo por compromiso del nervio ciático.

Las hernias perineales son por demás raras con un frecuencia

HERNIA PERINEAL menor al 0,05%.
Anatomía: EL periné esta representado por un conjunto de
músculos que cierra por debajo el estrecho pelviano. Estos
músculos están divididos en tres planos, de los cuales el plano
profundo es el verdadero diafragma pelviano, formado por el
elevador del ano y el isquiococcigeo. Si avanzamos hacia
superficial, en el plano medio nos encontramos con el músculo
transverso profundo. Las protrusiones se clasifican en anteriores
y posteriores respecto del transverso profundo. A su vez, las
posteriores se divien en: mediales y laterales. Las laterales se
ingresan en la fosa isquiorectal y por compromiso del nervio
obturador interno puede cursar con algias pelvianas.
Son asintomáticas o cursan con tenesmo vesical, rectal y hasta
obstrucción intestinal.

NOTA: las HERNIAS INTERNAS, están representas por el atrapamiento de una víscera dentro de la cavidad abdo
minal misma (nada tiene que ver la pared) por unos espacios anatómicos del peritoneo. Estos espacios son: el
HIATO DE WISLOW (zona de ingreso a la cavidad retrogástrica: entre el epiplón menor, el hígado, la vena cava y
el duodeno), las fosas paraduodenales, la fosa cística, y por anillos a nivel del mesenterio, el mesocolon y el
ligamento ancho.