ACERCA DE LAS DESIGUALDADES

SOCIO-ECONOMICAS EN SALUD EN
LAS AMERICAS
Martin Valdivia
Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE)

II Reunión de Jefes de Epidemiologia en las Américas

23-25 de Noviembre 2009
Lima, Perú
Estructura de la Presentación
• Tendencias recientes en desigualdad socio-económica en ALC
• Desigualdad socio-económica y desigualdad en salud
• Determinantes sociales de la salud
• Vulnerabilidad financiera en salud y aseguramiento universal
• Vulnerabilidad de la salud a los shocks económicos
• Implicancias de política (sector salud y otros)
ALC es la región mas desigual en el mundo

Lopez-Calva y Lustig (2009)

Sin embargo, desigualdad en la región ha mostrado
una tendencia decreciente esta década

Gasparini, et. al. (2008)

14 países en la comparación:
- ↓ Arg, Bol, Brasil, Chile, Ecuador, El Salvador, México, Paraguay, Perú, Venezuela
- ↑ Costa Rica, Honduras, Rep. Dom. y Uruguay
- Están los gbnos. de la nueva izquierda detrás de esta tendencia?
-Sostenibilidad, rezagos?
Desigualdad socio-económica y desigualdad en
salud
• Desigualdad socio-económica genera desigualdades en salud
(Valdivia, 2002)
– Desigual distribución de infraestructura productiva y social (incluida la
infraestructura de salud)
– Aspectos sico-sociales: precariedad (absoluta y relativa) de nivel de
vida genera stress que afecta su estado de salud
• Desigualdad e inequidad en salud
– Inequidad en salud se refiere a la “existencia de desigualdades
sistemáticas en salud que son evitables e injustas”
– Incluye diferencias entre grupos según riqueza, poder, prestigio
– CLAVE: Implica un juicio de valor
• Que implicancias tendría la reducción de las desigualdades
socio-económicas sobre la equidad en salud?
Desigualdades en salud entre países: Alta
heterogeneidad
Tasa de mortalidad menores de 5 años

80

70

60

50

40

30

20

10

Fuente: Banco Mundial , datos mas recientes

Desempeño relativo de los países varia con
cada indicador: desnut. crónica vs. mortalidad
60

Desnutrición (%)
50

40

30

20

10

80
Tasa de Mortalidad < 5 años
70

60

50

40

30

20

10

Fuente: Banco Mundial y WHO

Que determina el desempeño en salud de los
países?
TMI Desnutrición Crónica Fecundidad
150 Mozambique 50 Guatemala 8
Niger

40
100 6
Guatemala
Tasas

Haiti 30 Peru

50 4
20 Peru
Peru
Colombia Brasil
0 10 Brasil 2
0 2000 4000 6000 8000 0 2000 4000 6000 8000 0 2000 4000 6000 8000

Fuente: Banco Mundial (2000.a); World Development Report (Varios años).

Elaboración propia.

- Relación positiva entre salud y desarrollo económico (PPP PBI per cápita) es clara, aunque
ciertamente hay otros factores
- Base de datos: ENDES, muestra fuertemente sesgada por países africanos, muy pobres
La desigualdad en salud al interior de los
países: Algunos ejemplos representativos
40
35.2
35

30
25.8
25 Quintil más pobre
19.8 2do
20
15.6 3ero
15 12.5
4to
9.8
10 8.4 Quintil más rico
6.1
4.5
5 2.8

0
Colombia 2005 (Prom=11.6) Nicaragua 2001 (Prom=20.1)

- Comparando mortalidad infantil en Colombia y Nicaragua

- Colombia tiene mucho menor TMI
- pero los niños del quintil mas pobre en Colombia tiene un riesgo de mortalidad
equivalente al de niños del tercer quintil en Nicaragua
- Esta situación es generalizada en muchos países de la región que han visto
reducir la TMI pero aun sostienen altas desigualdades
Desigualdad en salud y desarrollo económico
TMI Desnutrición Crónica Fecundidad
10 10 10
Kazakhstan RCA
0 Haiti 0 Madagascar 0
Indices de Concentracion

-10 -10 -10

Rep. Dominicana
Peru
-20 -20 -20
Haiti
Peru
-30 Brasil -30 -30 Peru

Brasil
-40 -40 -40
0 2000 4000 6000 8000 0 2000 4000 6000 8000 0 2000 4000 6000 8000
PBI per capita PBI per capita PBI per capita

Fuente: Banco Mundial (2000.a); World Development Report (Varios años).

Elaboración propia.

-Indicador de desigualdad socio- económica: Índice de Concentración

- IC < 0, sesgo anti-pobre (pro-rico)
- los casos de mortalidad infantil (desnutrición crónica) se concentran mas que
proporcionalmente entre los mas pobres (índice de riqueza, ENDES)
- Pero relación (+) con desarrollo económico
- A mayor PBI per cápita, mayor desigualdad anti-pobre (IC más negativo)
Que implican estos patrones?
• Aun en países con buen desempeño relativo promedio, es
necesario priorizar la acción sobre los grupos menos
favorecidos, para que alcancen el mejor estado de salud
posible
– “la disponibilidad de una atención medica de calidad tienden a estar
inversamente relacionada con la necesidad de la misma entre la
población atendida” (traducción propia; Julian Tudor Hart, “The Inverse
Care Law,” The Lancet 27 February 1971, pp. 405-12)
• Factores subyacentes detrás de la Inverse Care Law
– Fuerzas del mercado: médicos y clínicas del sector privado siguen a los
que tienen recursos y no a los que más lo necesitan
– Pero aun con sistemas públicos de salud:
• Accesibilidad geográfica
• Brechas culturales (?) respecto a uso de sistema de salud, pero también en estilos
de vida
Que implican estos patrones? II
• Al menos en el corto plazo, no basta el crecimiento económico
– es necesario trabajar explícitamente en la reducción de las
desigualdades en salud
– “en el largo plazo, todo estaremos muertos” …. J. M. Keynes
• En lo que sigue de esta presentación, me concentro en dos
temas fundamentales
– Las crisis económicas y el sistema de protección social
– Aseguramiento universal y vulnerabilidad financiera a shocks en salud
• Estos temas permiten enfatizar la importancia de lo que se
hace fuera del sector salud para promover la equidad en salud
Crisis económicas y el sistema de protección
social
• Fluctuaciones económicas son intrínsecas al procesos de
desarrollo económico
– “Booms” y recesiones
– Fenómenos temporales que sacan a la actividad económica de un país
de su tendencia de largo plazo
• Sin embargo, imperfecciones de mercado hacen que las crisis
temporales tengan efectos permanentes sobre el bienestar de
las poblaciones involucradas
– Fallas en mercado de crédito, programas públicos de protección social
pro-cíclicos
– El PBI tiende a recuperarse mas rápidamente que el nivel de empleo o
ingreso de los hogares
– Pero, además, algunos efectos no son reversibles
• Mortalidad infantil, desnutrición crónica en 1ros años, asistencia escolar,, etc.
Crisis económicas en Perú y México
Mexico
Peru

Tasa crecimiento PBI pc

- Proyecto Regional: PNUD – Crisis Económicas y los ODMs en America Latina y el Caribe
- 5 países: Argentina, Brasil, Jamaica, México, Perú, Rep. Dominicana
- Casos de Perú (GRADE) y México (Colegio de México) analizan efectos sobre mortalidad
infantil
 Perú: La crisis económica de 1989-90 y la
mortalidad infantil
- Juntando las historias
de nacimientos de las
mujeres en las ENDES
de 1986, 92, 96 y 2000
- Reproducimos las TMI
de cada año
- Análisis de desviación
de la tendencia estima
que la crisis del 89-90
genero 17,000 muertes
adicionales de niños
antes del 1er año

Valdivia y Aguero (2009), en base a cálculos previos de Paxson y Schady (2005)

Perú: La crisis económica de 1989-90 y la
mortalidad infantil II
- Efectos sobre mortalidad
infantil son mas fuertes
entre las madres menos
educadas
- Los pobres son mas
vulnerables a los shocks
económicos (fracaso de
sistema publico de
protección social)
Crisis económicas y mortalidad infantil
• Caso mexicano analiza efectos de crisis de 1995 (Arceo-
Gomez, 2009)
– Usa datos de estadísticas vitales del INEGI
– Estimado reporta 2,400 muertes adicionales por cada punto
porcentual de caída en el PBI
– Recesión de 1995 implico:
• 1,000 muertes neo=natales adicionales
• 2,000 muertes infantiles
• 7,000 muertes de personas de la tercera edad

• En que medida podemos extrapolar estas estimaciones para

establecer el impacto de la crisis económica actual?
– Mejoras en nivel educativo de las madres (Perú)
– Mayor vulnerabilidad como resultado de efecto remesas (México)
– Fortaleza fiscal relativa actual de los países de la región (reduce
prociclicidad de gasto publico en programas sociales)
Vulnerabilidad financiera a shocks en salud
• OMS desarrollo indicadores del desempeño de los sistemas de
salud
– justicia en el financiamiento de la salud basado en el porcentaje de
hogares afectados por gastos catastróficos (gasto de bolsillo) asociados
a un evento de enfermedad o accidente
– Definición de gasto catastrófico en salud: gasto de bolsillo en salud por
encima del 40% del ingreso disponible de un hogar
– Varias complicaciones:
• Arbitrariedad: 40%?
• Definiciones adicionales: ingreso disponible, nivel de subsistencia
• Diferencias en preguntas en encuestas dificultan comparaciones entre países, y en
el tiempo

• Varios estudios han abordado el tema de la incidencia del

gasto catastrófico en salud, en parte en apoyo de política de
aseguramiento universal
 GCS y equidad en el financiamiento de la salud
• Proyecto Regional FUNSALUD (IDRC) sobre protección
financiera en salud
– 9 países: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México,
Perú, Rep. Dominicana
– Discute los indicadores de GCS y sus determinantes
– Plantea agenda de vulnerabilidad en salud mas allá de GCS
Ratios de Gasto Catastrófico – definiciones
alternativas
16 Indicator 1
(CP= total exp – food exp)
12
8
4
0
Chile Dom RepArgentinaPeru Mexico BoliviaColombiaBrazilCosta Rica

16
Indicator 2
12 (WD)

8
4
0
Chile Bolivia Mexico Peru Dom RepArgentinaBrazil ColombiaCosta Rica
Riesgos relativos de GCS – Análisis univariado

Rural: Quintil No asegurado: Hogares con Tamaño

País urbano pobre: rico asegurado ancianos: sin del hogar
ancianos

Brazil

Bolivia

Chile
Costa
Rica
Colombia
Rep.
Dom.
México

Perú
Modelo multivariado GC WD LP2 (Metodología Wagstaff y Línea de pobreza
internacional)

Hogar en Asegura Hogar con Tamaño

País Pobreza del hogar
área rural miento ancianos

Brazil

Bolivia

Chile

Costa
Rica

Colombia

Rep.
Dom.

México

Perú

Guatemala
GCS y la vulnerabilidad de los pobres a
shocks en salud
- Pobreza
- Seguro
- Calidad servicio medico

Uso de servicios Fallecimiento

médicos Salud/ bienestar
deteriorado
Necesidades
de cuidado
médico

Evento de
enfermedad Financiamiento de empobrecimiento
/ accidente servicios médicos

Perdidas
de GCS
ingresos
laborales

Social Protection
Implicancias de política

• Necesidad de intervención publica decidida para reducir

inequidades en salud
• Espacio de políticas trasciende sector salud
– Sistema de protección social anti-cíclico
• Aseguramiento universal de la salud contribuye a mejorar
protección financiera ante shocks en salud
– Paquetes básicos de cobertura y GCS
– Requiere ser parte de una estrategia completa de mejorar servicios de
salud para los mas pobres (calidad de la atención)
– Insertarse en la estrategia global de protección social
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