1.3.

1 LAS OBSERVACIONES:

La mejor manera de saber como las personas ejecutan sus tareas, es

observándolas mientras las hacen. Esta clase de observación esta orientada a las
tareas críticas y debe ser realizada de manera personal y selectiva por el
supervisor.

La finalidad es lograr un trabajo bien hecho:

Trabajo bien hecho es aquel que se efectúa cumpliendo el procedimiento
establecido como correcto, lo cual involucra satisfacer todos los requisitos que se
le han impuesto a dicho trabajo.

TRABAJO BIEN HECHO

 Implica ausencia de errores.
 Significa obtención de los resultados deseados en términos de cantidad,
calidad, costos y oportunidad.

Este concepto nos conduce a la correcta definición de error humano como:

ERROR HUMANO
Aquella acción desacertada o equivocada que realiza la persona como resultado
de decisiones adoptadas al enfrentar una determinada situación o circunstancia
que afecta su quehacer.

Para su parte, la experiencia demuestra que:

 La mayor parte de los errores atribuidos a los trabajadores que ocupan

los escalafones más bajos, han sido detectados en alguna oportunidad
anterior por miembros de la línea de supervisión.

 La mayor proporción de los errores cometidos por las personas, son

producto de las situaciones que éstas enfrentan, respecto de las cuales
ellas no tienen casi ninguna injerencia en su resolución; sólo el mando
directivo puede hacer lo necesario para evitar que sean causa directa de
error humano.

 La supervisión obtiene mayores beneficios cuando asume desde el

principio que la mayoría de los errores humanos son su responsabilidad.
Tal actitud le brindará una amplia gama de oportunidades para corregir
los problemas en su raíz y, además, evidenciar de manera tangible su
liderazgo.

CAUSAS BASICAS DEL ERROR HUMANO

Existen dos grandes grupos de factores que explican por qué la Gente comete
errores:
 FACTORES RESIDENTES FACTORES RESIDENTES
EN LA GENTE EN LA SITUACION

Capacidad Física Dirección y Liderazgo

Capacidad Mental Ingeniería
Estrés Físico Adquisiciones y Abastecimiento
Estrés Mental Mantención
Conocimiento Herramientas y Equipo
Habilidades Estándares de Producción
Motivación Desgaste Normal

La supervisión puede abordar con éxito un plan de mejoramiento del

trabajador en el desempeño en las tareas críticas, sólo si lo enfoca hacia la
eliminación de las causas básicas del error humano. Si su acción correctora busca
la eliminación del error “per se “, probablemente obtendrá poco o nada y, lo peor,
es que la gestión del supervisor parecerá poco equitativa o injusta.

La mayor proporción de todos los errores cometidos por los trabajadores,

constituyen problemas que sólo la línea de supervisión está en condiciones de
resolver debido a que, en la práctica, los factores generadores del error están
totalmente fuera del control del propio trabajador.

De tal manera, desde el punto de vista de la gestión operacional que le

corresponde a la supervisión, es necesario actuar sobre la falta o falla de control
directivo que permite o facilita la existencia de los factores personales y/o factores
situacionales que son la causa básica generadora de los errores en que incurre la
Gente durante la ejecución de las tareas criticas.

El supervisor puede observar el desempeño de los trabajadores en las

tareas críticas, de manera:

 INFORMAL:
Ocasional: conjunta y simultáneamente con el desplazamiento por las
áreas de trabajo; viendo y escuchando lo que está sucediendo. Debiera
constituir un hábito estar siempre alerta.
Intencional: deteniéndose a observar de modo deliberado el trabajo que
está ejecutando una persona, sin que necesariamente lo hubiera
decidido así con antelación.
 PLANEADA:
Completa: para observar y evaluar el grado en que cada paso de la
tarea crítica está conforme con las formas de ejecución y con los
estándares establecidos.
Parcial o selectiva: consiste en observar una parte de la tarea
considerada crucial para el éxito de la tarea, la cual ha sido seleccionada
de antemano.
 LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES.

El hecho que ocurra un incidente es una clara indicación que existe una
brecha (falta o falla) en el control que ejerce la administración:
 Puede haber deficiencias en el procedimiento de selección, contratación
y entrenamiento del personal.
 Es posible que se haya errado en las especificaciones de compra.
 Pudo haberse hecho una errónea asignación de los recursos.
 No estaba explicitado el procedimiento considerado correcto.
 Los proyectos de ingeniería no incluyeron criterios de diseño en
materiales de seguridad del proceso.

En realidad, cualquier nivel o área de la administración pudo haber errado,

debido a la insuficiente información que probablemente disponía para tomar
decisiones acertadas.

La no disposición de suficiente información puede, sin embargo, tener

cuando menos dos orígenes:

 No existencia en la empresa de normas que obliguen a recopilar y

procesar información sobre incidentes ocurridos.
 Aun existiendo normas al respecto, la línea de mando tiende a
comportarse como si ciertos incidentes tuvieran muy poca importancia;
de esa manera no comprometen su posición como jefatura dada la
responsabilidad que pueden tener por la ocurrencia de esos
acontecimientos no deseados

Cada vez que ocurre un incidente, debemos tener presente que hay un
problema que dio origen a esta ocurrencia.

El problema existe porque:

 Se desconoce una deficiencia
 El riesgo involucrado en la deficiencia se pensó que era menor que
como es realmente.
 Alguien sin la autorización decidió seguir, a pesar de las deficiencias.
 Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia
excedía el beneficio derivado de la corrección, o era mayor que los
recursos disponibles.

La Investigación de Incidentes es un Plan de Acción Crítico en el Control de

los Riesgos Operacionales.
Sin una investigación exhaustiva y un completo informe de las pérdidas
incidentales, la administración de la Empresa tendrá un pobre conocimiento
acerca de la naturaleza y extensión de las situaciones que degradan la
productividad del negocio.
 Cuando usamos aquí el término INCIDENTE nos estamos refiriendo a
aquellos sucesos o eventos que resultan en pérdidas operacionales, sean o no
visibles y medibles.

Tales pérdidas pueden estar representadas por:

 Lesiones a las personas

 Daños a la propiedad
 Fallas operacionales
 Cuasi pérdidas

PROPOSITO DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

Obtener información completa y oportuna acerca de los hechos

relacionados con la ocurrencia del incidente y, sobre esa base establecer las
causas que explican con suficiencia el por qué de la existencia de esos hechos y
circunstancias; todo ello, con el objetivo de aplicar los controles que evitarán en
forma definitiva la repetición de ese uso.

La oportunidad está representada por el conocimiento que se adquiere

sobre las causas reales y actuales, esto es las que ya provocaron un incidente.

Si tenemos presente que, en general, las causas directas de los sucesos no

deseados que producen pérdidas operacionales son errores, la investigación nos
otorga la oportunidad de tomar medidas para no incurrir en la comisión reiterativa
de esos errores.

Sin embargo, esta oportunidad se da en la práctica sólo cuando los

incidentes se informan.

En un ambiente laboral donde proporcionar información sobre los

incidentes, atrae resultados negativos para uno mismos las pérdidas
obvias o evidente, serán las únicas información.

EVALUACION DE RIESGOS.

La existencia de riesgo incontrolado en un sistema o proceso crea la

posibilidad de una variación en los resultados que se desean obtener.

Luego, el RIESGO se puede definir como:

RIESGO: El potencial de pérdidas que existe asociado a una operación

productiva, cuando cambian en forma no planeada las condiciones como
estándares para garantizar el funcionamiento de un proceso o del sistema
productivo en su conjunto.

Para lograr un nivel de control suficiente, sobre el riesgo operacional, es

indispensable que la Administración reconozca su existencia y magnitud.

La identificación, análisis y evaluación de los riesgos es todo un proceso,

denominado INVENTARIO DE ITEMES CRITICOS, el cual sigue cinco pasos:

1. Defina los procesos de producción que son críticos para el resultado

operacional.(Principio de los pocos críticos)

El desarrollo de esta fase de la elaboración de un Inventario de Ítemes

Críticos requiere contar cuando menos con un plano de distribución de la
Planta o de las Faenas, o un diagrama de flujo que represente la secuencia de
los procesos productivos.

La definición de los procesos críticos se lleva a cabo mediante discusión

entre los componentes de la fuerza de tarea asignada para elaborar el inventario,
aplicando el juicio profesional, el historial de pérdidas y respaldados por el
Principio de los Pocos Críticos.

El proceso es crítico si la ocurrencia de incidentes puede:

 Dañar al G*E*M*A componente.

 Discontinuar la marcha.
 Afectar la calidad del producto.
 Incrementar los costos
 Retrasar las entregas

Ejemplos de procesos críticos:

 Extracción y transporte de roca mineral y estéril.

 Molienda SAG.
 Fusión de concentrados en horno de reverbero.

2 Identifique las áreas o lugares físicos: Donde se realizan los procesos

críticos, los equipos que intervienen, los materiales que se utilizan, y las tareas
que se desarrollan. Prepare un listado separado para cada grupo de ítemes en
cuenta la siguientes definiciones:

AREAS CRITICAS: Espacio físico o sector, bien delimitado, donde esta instalado
y funciona un proceso unitario de producción, del cual depende de modo directo y
vital la seguridad operacional.
EQUIPOS CRITICOS: Aquel cuya falla afecta de modo directo la seguridad del
proceso, son equipos: la maquinaría estática, las instalaciones, las herramientas,
los equipos para manejo de materiales y para transporte de personas.

MATERIALES CRITICOS: Materias primas e insumos, productos en proceso o

elaborados, cuyo abastecimiento deba satisfacer requisitos de cantidad, calidad
y/u oportunidad, dependen de continuidad de marcha de un proceso y el nivel de
las pérdidas a él asociadas.

TAREAS CRITICAS: Una secuencia de pasos u operaciones que al ser realizada

de manera errónea impide la obtención de un determinado resultado dentro del
proceso.

Descarte de cada listado todos los ítemes que, mediante un juicio formulado
“a priori” se pueden catalogar como no críticos. Es importante considerar que el
descarte de un proceso no critico no significa que no se le prestará nunca más
atención. El proceso descartado puede sufrir una leve modificación en el futuro y
transformarse en crítico.

3. Identifique los riesgos: Potencial de resultados negativos que está

implícito-asociados con cada uno de los ítemes críticos: áreas, equipos materiales
y tareas.

RIESGO ASOCIADO: (Inherente o incorporado) Potencial de resultados,

negativos y diferentes a lo buscado o deseado, que pueden darse durante el
funcionamiento de un proceso o sistema productivo.

Este potencial se genera debido a desviaciones producidas en los factores

que intervienen, respecto de los estándares necesarios para asegurar un
funcionamiento normal.

RIESGO ACEPTABLE: Es aquel que no entraña un potencial significativo de

daños ni fallas operacionales en las condiciones imperantes, según calificación de
personas prudentes, con conocimientos, experiencia y habilidades.

Un riesgo es aceptable cuando los

controles están activos y son eficaces.

La lista de riesgos asociados a cada ítem, estará conformada sólo por

aquellos considerados no aceptables. Estos serán, en definitiva, los riesgos
objeto de análisis y evaluación.
Analice y evalué cada riesgo: Estimando el Valor Esperado de la pérdida (VEP).

Analizar un riesgo significa establecer cuando menos dos parámetros:

C: CONSECUENCIAS: Magnitud o gravedad más probable de la pérdida

operacional, si varían los resultados, con respecto a lo planeado o deseado.

P: PROBABILIDAD: Expectativa que se desarrolle toda una secuencia de causas

y efectos, hasta terminar en un resultado distinto al deseado.

La evaluación del riesgo asociado se hace estimando el Valor Esperado de

la Pérdida.(V.E.P).

En base a esto, un riesgo es crítico cuando el Valor Esperado de la Perdida

es INACEPTABLE.

Luego, es un riesgo que, bajo las condiciones de operación normalmente

imperantes, tiene potencial para:

 Dañar a personas prudentes, hábiles y con conocimientos ( G).

 Dañar la propiedad ( E * M * A)
 Afectar significativamente la cantidad, la calidad o los costos de
producción.

A la inversa, un riesgo no es crítico cuando el V.E.P. es ACEPTABLE o

absorbible desde un punto de vista económico y tolerable desde el punto de vista
ético.

La clasificación y valorización de los factores de análisis del riesgo se han

fijado de acuerdo a criterios internacionales y montos adecuados a nuestra
realidad.

En general, la determinación de la Consecuencias o Gravedad no

representa una mayor dificultad a la supervisión El problema mayor puede ser la
determinación de la Probabilidad.

Es importante destacar que en el cálculo del Valor Esperado de la Pérdida,

está considerada la probabilidad objetiva, que es la proporción de veces que un
resultado podría ocurrir, asumiendo un número infinitivo de exposiciones y ningún
cambio en las condiciones básicas de G.E.M.A.

Por ejemplo:
• Sacar un rey de un mazo de naipes (1/13)
• Sacar un rey de corazones de un mazo de naipes (1/52)

En muchas situaciones donde un razonamiento a priori no es posible, la

probabilidad objetiva debe ser estimada sobre una base estadística o juicio.
Estructure el inventario de ítemes críticos: Ordenando, respectivamente las
áreas, los equipos, los materiales y las tareas, según el riesgo con mayor V.E.P.
calculado.

Inventario de Ítemes Críticos es un listado ordenado según la jerarquía que les

confiere el valor esperado de la pérdida, como a cada ítem se le asocia
habitualmente más de un riesgo, el V.E.P. considerado para efectos de
jerarquizar, es el mayor que se haya estimado en cada caso.

OBSERVACIONES

OBJETIVOS.

Precisamente para controlar con mayor énfasis las actuaciones de los

trabajadores en el desempeño de sus funciones para asegurar que el trabajo se
realice de forma segura y de acuerdo a lo establecido, existe otra técnica básica y
complementaria a la que denominamos "Observación del trabajo". Con ésta
técnica, a aplicar especialmente por el personal con mando, se pretende favorecer
comportamientos seguros con el soporte imprescindible de una formación
continuada y de unos procedimientos escritos de trabajo cuando sea necesario.
Tengamos en cuenta que si importante es controlar los aspectos materiales del
trabajo, tan necesario o más lo es la actividad humana que comporta sujeta a
diversidad de variables, de control complejo, pero también con unas
extraordinarias posibilidades de aportación y creatividad, base para un trabajo bien
hecho.

Los objetivos de las observaciones son los siguientes:

 Identificar actos inseguros o deficientes y situaciones peligrosas
derivadas fundamentalmente del comportamiento humano.
 Determinar necesidades específicas y efectividad de la formación y
adiestramiento de los trabajadores.
 Verificar la necesidad, la idoneidad o las carencias de los procedimientos
de trabajo.
 Corregir "in situ" de forma inmediata y por convencimiento situaciones y
actos inseguros.
 Reconocer y "reforzar" hábitos y comportamientos eficaces y seguros,
estén contemplados o no en los procedimientos de trabajo.
 En general, mejorar la calidad del trabajo, implicando directamente a los
mandos.
BENEFICIOS DE LAS OBSERVACIONES.

El principio mas importante para detectar las causas potenciales de

accidentes es el de descubrir todas las practicas inseguras. La única manera de
hacer esto es observando a los hombres en el trabajo.

Entre las ventajas que pueden lograrse de las observaciones de seguridad

se encuentran:
 Comprobación de la efectividad del entrenamiento
 Oportunidad para felicitar por cumplimiento de los procedimientos
seguros
 Oportunidades para la corrección inmediata
 Desarrollo de actitudes positivas de seguridad
 Mejor conocimiento de los trabajadores y sus practicas de trabajo
 Ideas para mejorar métodos de trabajo

METODOLOGÍA.

Una correcta gestión de, la observación requiere cubrir una serie de etapas,
la primera es la de DISEÑO y PREPARACIÓN, claves para la eficacia de las
restantes. Habrá que decidir que tareas y que personas se han de observar,
quienes han de hacerlo, de que modo y con que medios y también de que forma
habrá que programarlas.

Una vez el sistema ha sido estudiado, diseñado con la participación del

personal implicado, y desarrolladas las acciones formativas específicas para el
adiestramiento del personal con mando que debe aplicarlo, se estará en
condiciones de implantarlo.

Para su implantación el sistema ha de ser debidamente divulgado para que

todo el mundo: observadores y observados entiendan y asuman sus ventajas y
para que no sea visto como mecanismo punitivo y de fiscalización, si no todo lo
contrario, como medio para facilitar la mejora continua de la seguridad y la calidad
del trabajo.

La práctica de las observaciones debe ser realizada de acuerdo al

procedimiento y calendario establecido, registrándose los datos y las
informaciones que el sistema ha de generar y aprovechando la discusión
constructiva que ha de mantenerse entre observador y observado para la
corrección de desviaciones y el refuerzo de las actuaciones positivas destacables.

En último término la evaluación tanto de las actuaciones realizadas como

de las mejoras de ellas derivadas, habrá de permitir incorporar las oportunas
correcciones de procedimientos y actuaciones. Por otra parte el sistema como tal,
ha de ser evaluado a fin de optimizar su gestión. Ver Fig. 1
 Fig. 1: Etapas de las observaciones planeadas
Diseño del sistema

El sistema de observaciones habría de ser diseñado de forma plenamente

integrada al sistema de gestión del proceso productivo, procurando la máxima
identificación con otros procedimientos ya existentes que tengan objetivos
próximos, por ejemplo los partes de comunicación de averías o los sistemas de
registro de inspecciones y revisiones, etc. No se trata tanto de hacer algo
totalmente novedoso, si no de aprovechar y rediseñar procedimientos ya
existentes, adaptándolos a nuevas utilidades.

El modelo que se apunta en este documento ha de ayudar a concebir el

sistema propio de actuación de cada empresa o centro de trabajo. En nuestra
propuesta se ha recogido en base a la experiencia en este campo los principios
que se consideran básicos, tales como:
 Disponer de un formulario-tipo para facilitar la observación.
 Sencillez de cumplimiento teniendo en cuenta que el observador es un
mando intermedio no especialista en seguridad.
 Guía de análisis mediante cuestionario de chequeo como recordatorio de
los aspectos a considerar en la tarea observada.
  Registro de datos que permitan su procesamiento informático, que llega
a ser imprescindible como herramienta de gestión a partir de cierto
tamaño de empresa.

En todo caso es recomendable que el sistema diseñado con la participación

de quienes tengan que aplicarlo, sea ensayado en algunas áreas de trabajo antes
de su implantación generalizada, todo y que el sistema debe estar sujeto como es
normal a revisiones periódicas.

Preparación

Selección de tareas y personas a observar: Si bien es recomendable que todas

las tareas se revisen en algún momento, es necesario establecer prioridades y
seleccionar en una primera etapa aquellas que se denominan críticas, que son
aquellas en las que una desviación puede ocasionar daños de cierta
consideración. Por ello es importante que previamente a desarrollar el sistema de
observaciones, la empresa tenga un claro conocimiento de las áreas y puntos
conflictivos de su proceso productivo con una visión nada restrictiva. El estudio
histórico de accidentes, fallos, desperfectos, etc. que se han generado en los
lugares de trabajo, y el diálogo sobre incidentes no registrados y que los
trabajadores y mandos intermedios conocen, puede ayudar en gran medida en
esta actividad selectiva.

No hay que olvidar por otra parte, que la evaluación de riesgos en los
puestos de trabajo -obligación del empresario- es determinante, tanto para
efectuar la selección de tareas críticas, como para establecer un programa de
control de los riesgos, del que las observaciones planeadas han de formar parte.

Las actividades nuevas encierran muchas incógnitas hasta que los

trabajadores se familiarizan con las mismas, independientemente de que se haya
establecido un método de trabajo que habrá necesariamente que analizar y
revisar. Por ello todo trabajo nuevo debería tener la consideración de "crítico"
hasta que se demuestre lo contrario a través de completas observaciones del
mismo.

Precisamente las tareas en las que existen procedimientos escritos de

trabajo que es de suponer son las que tienen cierta criticidad requieren atención
preferente. A título de ejemplo y con carácter no exhaustivo se indican en la figura.
2 algunas de las tareas o circunstancias que deberían tener procedimientos
escritos de trabajo, por su normal peligrosidad.

• Operaciones normales con riesgo de graves consecuencias

(empleo de sustancias o procesos químicos peligrosos,
máquinas, instalaciones energéticas -calor, electricidad,
trabajo en altura- , etc.).
 • Trabajos en condiciones térmicas extremas (calor o frío).
• Operaciones en espacios confinados.
• Operaciones con aporte de calor en lugares o instalaciones
con peligro de incendio o explosión.
• Situaciones de emergencia.
• Control de las actividades de subcontratas.
• Intervenciones de personal foráneo en instalaciones.
• Carga/descarga y movimiento de vehículos.
• Paradas y puestas en marcha de instalaciones.
• Operaciones de mantenimiento y limpieza.
• Situaciones de alteración de los procedimientos normales
de operación.
• Empleo ocasional de equipos con funciones clave.
• Trabajar solo o alejado de su lugar habitual de trabajo.
Fig. 2: Actividades típicas que requieren procedimientos escritos de trabajo

Respecto a las personas a observar, aspecto también clave de la

observación, cabe indicar la especial atención de los nuevos trabajadores, y de
aquellos que hayan estado sujetos a un cambio de puesto de trabajo.

También aquellos trabajadores que han tenido actuaciones deficientes o

arriesgadas requieren mayor atención.

Por otra parte, aquellos trabajadores que por su profesionalidad gozan de

prestigio por la calidad de su trabajo merecen ser también considerados a la hora
de priorizar la observación, ya que posiblemente de ellos se obtendrán
interesantes aportaciones para mejorar los métodos de trabajo, que es uno de los
objetivos importantes de la observación.

Asignación de funciones y responsabilidades: Es necesario que la dirección de

la empresa defina claramente el papel que tienen las observaciones en su sistema
de gestión, y luego asigne las funciones y responsabilidades de esta actividad.

La observación es una actividad propia como se ha dicho de los mandos

inmediatos de los trabajadores y por tanto deben ser ellos los directamente
implicados. Ahora bien en la fase de adiestramiento de los mismos deben actuar
conjuntamente los mandos de niveles jerárquicos superiores, de los distintos
ámbitos en que se estructura la empresa.
 En todo caso es conveniente que con cierta periodicidad se actúe de esta
manera ya que favorece un mayor compromiso visual de los directivos y un mejor
control de la calidad de la actividad.

Todas las personas que deban efectuar observaciones, además de

disponer de los medios y criterios para realizarlas, deberían tener asignados
objetivos numéricos, fijando el número mínimo a realizar en períodos de tiempo
(meses/año).

Programación de las observaciones: A la hora de programar las observaciones

es importante revisar todos los aspectos clave relacionados con las tareas
afectadas. Los resultados de las observaciones anteriores, los puntos clave de la
tarea, los procedimientos escritos de trabajo cuando existan, etc. Todo ello nos
ayudará enormemente a preparar la actividad a realizar.

La programación anual de observaciones se desarrollará de acuerdo a

objetivos establecidos, de tal forma que la mayor parte de puestos de trabajo de la
empresa queden afectados por esta actividad preventiva, con la dedicación
suficiente

Realización de las observaciones

Una práctica aceptable de esta actividad, además de haber cubierto el

proceso de formación y adiestramiento en la misma, requiere tomar en
consideración una serie de pautas entre las que se destacan las siguientes:

Concentrarse y prepararse para la observación: Esta actividad requiere de un

tiempo que no ha de ser simultáneo o compartido con otras actividades.
Obviamente la preparación de la actividad por el observador es necesaria.

Eliminar distracciones o interrupciones: La actividad debe ser desarrollada con

naturalidad, preferiblemente anunciada a la persona a observar y nunca a
escondidas, pero tampoco debe provocar alteración alguna en la tarea observada.
Tampoco es recomendable que la actividad observadora sea interrumpida
mientras no se complete el tipo de revisión prevista ya sea ésta parcial o completa.

Captar la situación global del trabajo que se realiza: Hay que evitar perderse
en detalles sin importancia que pueden dificultar el entendimiento de la globalidad
del procedimiento de trabajo y de los aspectos clave del mismo. Cuando sea
necesario habrá que repetir la observación para lograr tal objetivo.

Recordar lo visto: La observación requiere de un esfuerzo de atención para

retener mentalmente lo que se ve. Si bien el formulario guía debe ser una ayuda,
puede convertirse en un elemento limitador si se simultánea la observación con su
cumplimentación, ya que podrían eludirse fácilmente aspectos no suficientemente
contemplados visualmente. Por ello es recomendable solo marcar alguna cuestión
del formulario, para cumplimentarlo una vez finalizada la observación, incluso en
presencia de la persona observada.

Evitar supeditarse a ideas preconcebidas: Las ideas preconcebidas sobre la

persona o la tarea pueden constituir una limitación de la propia capacidad
observadora. La preparación de la observación y los antecedentes que ésta nos
aporte no debieran interferir en la actitud abierta que requiere toda interpretación
objetiva de la realidad.

Adelantarse a la intención de las acciones de las personas observadas,

creyendo comprender a nuestra manera la situación y las razones que la provocan
puede conducir a errores considerables. De la misma forma hay que evitar lo que
podríamos denominar el "síndrome de la satisfacción en la búsqueda del fallo",
que ciega también la capacidad observadora cuando las personas se atrapan ante
la detección de una deficiencia cualquiera que consideran importante, emitiendo
juicios de valor, no siendo capaces de proseguir la observación de la globalidad
del trabajo con la atención requerida.

Inmediatamente finalizada la observación, debería entablarse el diálogo

entre observador y observado, creando un clima de confianza mutua y
anteponiendo la voluntad de mejora, en especial de las condiciones de trabajo,
frente a la importancia de las deficiencias en si mismas. La búsqueda conjunta de
posibles soluciones y una atención cuidada de la opinión del trabajador sobre las
causas que generan muchas de las anomalías, contribuirá a una eficaz
implementación de las mejoras.

No hay que olvidar el necesario refuerzo de actos destacables de la

persona observada, sean éstos realizados en cumplimiento de procedimientos
establecidos o a iniciativa propia, más importante aun en esta segunda
circunstancia.

Registro de la observación

Es deseable registrar documentalmente de la forma más concisa posible el

conjunto de datos e información encaminadas a la adopción de mejoras en las
prácticas de trabajo, y que a su vez permitan el desarrollo de una serie de
acciones de seguimiento y control de la propia actividad preventiva.

El modelo de formulario propuesto (Formulario para el registro de las

observaciones planeadas) permite registrar los siguientes tipos de informaciones:

 Datos de identificación.
 Descripción de la tarea.
 Condiciones de trabajo de la tarea.
 Verificación de estándares asociados a la tarea.
  Actuaciones singulares.
 Mejoras acordadas y control de las mismas.

Datos de identificación: Los datos fundamentales son el Área o Sección de

trabajo, la tarea o parte de la tarea a observar, la identificación del observador y de
la persona observada, así como su antigüedad en el puesto, y la fecha en que se
realiza la observación.

Es recomendable la firma del observador, por el compromiso que ha de

representar la actividad y la fecha orientativa en que sería recomendable una
nueva observación. Estas informaciones serán codificables en vistas a su
procesamiento informático. Los códigos serán internos de la empresa.

Descripción de trabajo de la tarea: Es recomendable indicar de forma

simplificada el orden secuencial de las operaciones fundamentales en que puede
subdividirse la tarea. El numerar las operaciones facilitará la interrelación con otras
informaciones posteriores.

Cuando exista procedimiento de trabajo normalizado se especificará.

Condiciones de trabajo de la tarea: Se trata de identificar los diferentes tipos de

riesgos asociados a las operaciones, especialmente cuando las deficiencias o las
causas que los generan sean dignas de mención y deban ser eliminadas.

Los tipos de riesgos pueden corresponder a riesgos de accidente, de

enfermedad profesional/higiénicos, de fatiga, o de insatisfacción. Ver los
correspondientes códigos en el reverso del formulario.

Aunque la observación no tiene necesariamente que ir asociada a la

evaluación de los riesgos detectados, es al menos recomendable incluir
informaciones complementarias que faciliten una posterior evaluación y al menos
permitan una primera clasificación de deficiencias en vistas a priorizar su
eliminación. En tal sentido cuando se trate de riesgos de accidente/incidente,
habría que indicar el tipo de consecuencias normalmente esperadas: LEVE,
GRAVE o MORTAL. Ante cualquier tipo de riesgo, habría que clasificar las
deficiencias que lo originan al menos en tres niveles: ACEPTABLE, MEJORABLE
o DEFICIENTE.

Se entiende por nivel ACEPTABLE, cuando los posibles daños esperados

sean de escasa importancia o la posibilidad de daño sea muy baja.

Se entiende por nivel MEJORABLE, cuando la situación no es tolerable,

aunque las anomalías a corregir no requieren una intervención urgente, ya que no
son determinantes de los daños esperados, aunque éstos puedan ser de cierta
importancia.
 Se entiende por nivel DEFICIENTE cuando las anomalías son
determinantes de los posibles daños esperados, requiriéndose una corrección sin
demora de las mismas.

Verificación de estándares asociados a la tarea: A modo de cuestionario de

chequeo se han incluido seis campos de información estrictamente
interrelacionados con el correcto desarrollo de la tarea, en base a estándares que
deberían haber sido establecidos previamente. Estos son los siguientes:
 Procedimiento de trabajo: De acuerdo a los criterios anteriormente
apuntados. Se refiere evidentemente a los procedimientos escritos que
debieran existir en determinadas operaciones.
 Adiestramiento en la tarea: Formación y destreza de necesaria
adquisición para la realización del trabajo.
 Equipos y herramientas: Se refiere al empleo de útiles generalmente
portátiles, sean mecánicos o manuales, para la correcta ejecución de la
tarea sin riesgo de accidente o enfermedad y con esfuerzos mínimos.
 Equipos de protección personal: En aquellas situaciones en que sea
necesario su uso para minimizar la gravedad de los daños personales.
 Instalaciones fijas asociada a la tarea: Se refiere a aquellas
instalaciones o parte de las mismas que puedan entrar en contacto con
el personal y generar algún tipo de agresividad.
 Entorno, orden y limpieza: Es importante que el entorno en el que se
realice la tarea esté ordenado y limpio, por su contribución a la calidad y
seguridad de la tarea.

Estos seis aspectos mencionados deberían ser evaluados globalmente

según los mismos tres niveles anteriormente citados para la clasificación de
deficiencias generadoras de riesgos, y con su mismo significado. La única
salvedad es que, el nivel ACEPTABLE para: el procedimiento de trabajo, los
equipos y herramientas, los equipos de protección personal y las instalaciones
fijas asociadas a la tarea, tendrían el significado adicional, de que aunque no
existan, tampoco se precisen.

La respuesta MEJORABLE o DEFICIENTE a cualquiera de estos seis

aspectos exigiría consecuentemente indicar cuáles de las tres razones apuntadas
en el formulario se producen. La primera de tales razones corresponde
estrictamente a un fallo de gestión del responsable de Área, en cambio las otras
dos razones aunque también indican fallos de gestión, representan en cierta
medida una contribución anómala de quien ejecuta la tarea.

Actuaciones singulares: Se ha previsto remarcar en el formulario dos tipos de

actuaciones singulares, las que denominaremos actos engañosos, que son
aquellos cambios de conducta de la persona, precisamente al percibir que está
siendo observada. Por ejemplo colocarse la protección personal, dejar de fumar en
una Área en que está prohibido, etc., a fin de evitar incumplir la norma establecida.
Por otra parte están aquellos actos destacables por su valor positivo que habrá
que aprovechar de alguna forma.

Mejoras acordadas y control de las mismas: Las mejoras a aplicar, como figura
en el, mismo título deberían ser "acordadas" fundamentalmente entre observador
y observado, aunque también con la participación de aquellas otras personas
implicadas en su aplicación. En todo caso es importante que figure el nombre de la
persona responsable de la mejora a adoptar y la fecha en que habría de estar
completada. Mediante una sencilla simbología como la propuesta (un círculo
dividido en dos zonas), podremos efectuar un seguimiento del grado de
cumplimiento

Evaluación y control del sistema

De acuerdo a los objetivos planteados los mandos directos ejecutarán sus

observaciones y darán cumplimiento al formulario correspondiente. Una copia del
mismo debería ser trasladada al responsable del Área para su conocimiento y
actuación procedente. En último término este documento debería ser entregado al
Departamento de Prevención de Riesgos, a fin de efectuar las labores de
seguimiento y control de la actividad, con las peculiaridades que cada empresa
establezca.

El documento en si mismo dispone de la información necesaria para

generar indicadores cuantitativos y cualitativos con los que evaluar la actuación de
los observadores y la eficacia del propio sistema.

Es importante que el Departamento de Prevención de Riesgos revierta

debidamente tratada la información generada por los observadores, tanto a ellos
mismos como al cuerpo directivo de la empresa.

La experiencia nos demuestra que la implantación del sistema de

observaciones planeadas conlleva a una progresiva reducción de deficiencias
detectadas en las tareas, a una mayor concienciación sobre la calidad y la
seguridad de las mismas y correlativamente a una reducción de accidentes e
incidentes.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Usualmente cuando acontece un accidente de trabajo, el Prevencionista

(sea de la propia empresa o sea de la Administración) que investiga el mismo,
tiene por objetivo llegar a determinar sus causas principales ya que conocidas
éstas y diseñadas y aplicadas las medidas de prevención-protección para
eliminarlas, la posibilidad de que el mismo pueda volver a producirse es nula o
muy baja.

La utilización del árbol causal como técnica para investigar un accidente

obliga al prevencionista que realiza la investigación a profundizar en el análisis de
las causas hasta llegar al conocimiento de las causas primarias que constituyen la
génesis de los accidentes y que es preciso eliminar o controlar.
Generalmente, en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan
problemas o fallos de estructura de la empresa y de organización del trabajo que
vinculados con la seguridad repercuten negativamente en la misma.

Este tipo de fallos estructurales y organizativos deberían ser identificados

especialmente por los responsables de los procesos productivos ya que ellos son
precisamente quienes tienen la oportunidad de actuar sobre los mismos.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación de accidentes tiene como objetivo principal la deducción de

las causas que los han generado a través del previo conocimiento de los hechos
acaecidos. Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizar
los conocimientos obtenidos para diseñar e implantar medidas correctoras
encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repetición del mismo
accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevención
en la empresa.

Todo accidente es una lección y de su investigación se debe obtener la

mejor y la mayor información posible no sólo para eliminar las causas
desencadenantes del suceso y así evitar su repetición, sino también para
identificar aquellas causas que estando en la génesis del suceso propiciaron su
desarrollo y cuyo conocimiento y control han de permitir detectar fallos u
omisiones en la organización de la prevención en la empresa y cuyo control va a
significar una mejora sustancial en la misma. No obtener de cada accidente la
mayor y mejor información sería un despilfarro inadmisible, incomprensible y de
difícil justificación.

Ello exige realizar la investigación partiendo de la premisa de que rara vez

un accidente se explica por la existencia de una sola o unas pocas causas que lo
motiven; más bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que
suelen estar concatenadas. Se debe tener una visión pluricausal del accidente.

Por ello, en la investigación de todo accidente, se debe profundizar en el

análisis causal, identificando las causas de distinta topología que intervinieron en
su materialización y no considerándolas como hechos independientes, sino que se
deben considerar y analizar en su interrelación, ya que tan sólo la interrelación
entre ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar con
certeza el accidente acaecido
METODOLOGIA

La investigación se desarrolla en TRES ETAPAS:

RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN
DETECCIÓN DE LAS CAUSAS
MEDIDAS A ADOPTAR

RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

Es una etapa básica y de una importancia fundamental para garantizar una

correcta investigación, ya que una "toma de datos" exhaustiva y correcta nos dará
respuesta a las preguntas: ¿Qué sucedió? y ¿Cómo ocurrió?

En esta etapa se persigue reproducir la situación dada en el momento en

que sobrevino el accidente y los aspectos que posibilitaron o potenciaron su
materialización.

Para ello, se deben recabar los datos sobre el tipo de accidente, lugar,
entorno, condiciones del agente material, procedimiento de trabajo existente y
grado de aplicación del mismo, ..., así como otros datos complementarios que se
juzguen de interés para su total descripción.

Para obtener la citada información hay que tener presentes las siguientes
recomendaciones:

 Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica

del accidente persigue identificar "causas", nunca responsables.
 Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos
concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
 Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". Los mismos
serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo
de la investigación.
 Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al
acontecimiento. Ello garantizará que los datos recabados se ajusten
con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente.
 Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona
que podrá facilitar la información más fiel y real sobre el accidente.
 Entrevistar asimismo a los testigos directos, mandos y cuantas
personas puedan aportar datos del accidente.
 Realizar las entrevistas individualizadamente. Se deben evitar
 influencias entre los distintos entrevistados. En una fase avanzada de la
investigación puede ser útil reunir a estas personas cuando se precise
clarificar versiones no coincidentes.
 Realizar la investigación del accidente siempre "in situ". Para un
perfecto conocimiento de lo ocurrido es importante y, en muchas
ocasiones imprescindible, conocer la disposición de los lugares, la
organización del espacio de trabajo y el estado del entorno físico y
medioambiental.
 Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir.
Analizar cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de
trabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo,...), como
organizativas (métodos y procedimientos de trabajo,...), del
comportamiento humano (calificación profesional, actitud,...) y del
entorno físico y medioambiental (limpieza, iluminación, ... ).

DETECCIÓN DE LAS CAUSAS

El objetivo principal de toda investigación de accidentes es conocer las

"causas" del accidente, ya que ello nos permitirá diseñar e implantar medidas
correctoras para su control. En esta etapa de la investigación se busca tener
respuesta a la pregunta ¿por qué ocurrió? En la determinación de causas se
deben considerar los siguientes criterios:

 Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias

realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone
que debían o podían haber existido.
 Sólo pueden aceptarse como causas las que se deducen de hechos
probados y nunca las que se apoyan en meras suposiciones. De lo
contrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas preventivas
que se implanten.
 Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Más
bien al contrario, los accidentes suelen tener varias causas
concatenadas entre sí. Por ello, en la investigación de todo accidente se
debe profundizar en el análisis causal, siendo una herramienta
recomendable para tal fin la metodología del "árbol de causas".
 Para ayudar en la tarea de profundizar en el análisis causal, a título
orientativo y con carácter no exhaustivo, se incluye en la ficha de
investigación una relación de los distintos tipos de causas a considerar
por la persona que realiza la investigación.
 Necesidad de identificar las "causas principales". Aquellas que han
tenido una participación decisiva en la aparición del accidente y cuya
eliminación proporciona unas garantías amplias de no repetición de otro
idéntico o similar.

MEDIDAS A ADOPTAR
 El objetivo último de toda investigación de accidentes es "diseñar e
implantar medidas" para eliminar las causas que lo propiciaron o posibilitaron, a fin
de evitar su repetición.

Como se ha dicho, rara vez un accidente se explica por una sola causa.
Igualmente, rara vez existirá una única medida a tomar para su eliminación, más
bien existirá un abanico de soluciones entre las que habrá que escoger las más
adecuadas.

Otros Criterios a considerar para la elección de las medidas.

 ESTABILIDAD DE LA MEDIDA. Sus efectos no deben desaparecer ni
disminuir con el paso del tiempo.
 NO DESPLAZAMIENTO DEL RIESGO. La supresión de un riesgo en un
puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos.
 ALCANCE. Se debe buscar que la medida resuelva el mayor número de
problemas presentes y, a su vez, que su implantación beneficie al mayor
número de trabajadores potencialmente afectados.
 COSTE PARA EL TRABAJADOR. Se debe evitar que las medidas a
tomar lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya
que, de ser así, pueden resultar poco eficaces.
 COSTO PARA LA EMPRESA. Entre medidas que garanticen un nivel
equivalente de eficacia preventiva, es obvio que se implantará aquella de
coste menor, pero NUNCA el factor costo irá en menoscabo de la
eficacia preventiva de la medida a tomar.

Toma de Datos

Se persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el momento

inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,
condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los

datos anteriores hay que tener presentes varios detalles:
 Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no
responsables.
 Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos
concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor.
 Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al
acontecimiento.
 Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos
 (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...).
 Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que
ha pasado, es importante conocer la disposición de los lugares y la
organización del espacio de trabajo.
 Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo
(instalaciones, máquinas...), como de las organizativas (métodos y
procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano
(calificación profesional, aptitudes, formación...).

La calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos

recabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de
datos, ya que un análisis riguroso de causas sólo es posible si previamente la
toma de datos ha sido correcta.