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LICENCIATURA EM FISIOTERAPIA
4ºANO
VALIDAÇÃO DO TESTE
NEURODINÂMICO DO TIBIAL
LICENCIATURA EM FISIOTERAPIA
4ºANO
VALIDAÇÃO DO TESTE
NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Área de Investigação
Validação de testes de avaliação em Fisioterapia
Platão
Filósofo Grego (427 a.C. – 347 a.C.)
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família, sobretudo à minha esposa, pela paciência,
compreensão e acompanhamento ao longo desta caminhada que culminou na
realização deste sonho.
III
ÍNDICE GERAL
AGRADECIMENTOS III
INDICE DE QUADROS, TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS VI
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS VII
1. RESUMO VIII
VIII
2. INTRODUÇÃO 9
3. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 11
O DESPORTO E AS SOBRECARGAS NO SISTEMA NERVOSO 11
O SISTEMA NERVOSO 13
Princípios da mobilidade do sistema nervoso 13
O fundamento dos sintomas nas neuropatias compressivas 14
Mecanocepção 16
NEURODINÂMICA 17
A interface mecânica 17
Adaptações do sistema nervoso ao movimento 18
SÍNDROMES DOLOROSOS QUE AFECTAM O PÉ 20
Síndrome do Túnel do Tarso 21
Teste Neurodinâmico do Nervo Tibial 22
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DE UM TESTE DE DIAGNÓSTICO 25
4. MATERIAL E MÉTODOS 32
4.1 Objectivos do Estudo 32
4.2 Hipóteses de Investigação 32
4.3 Local do Estudo 32
4.4 Tipo de Estudo e Instrumentos de Medida 33
4.5 Duração e Período do Estudo 33
4.6 População em Estudo 33
4.7 Tipo, Técnica de Amostragem e Dimensão da Amostra 34
4.8 Definição das Variáveis em Estudo 35
4.9 Método de Recolha de Dados 35
4.10 Estratégias a Utilizar Para o Tratamento Estatístico dos
Dados 35
5. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS 37
DESCRIÇÃO DA AMOSTRA 37
DESCRIÇÃO DAS PROPRIEDADES DO TNT NA AMOSTRA EM
ESTUDO 40
6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 43
7. CONCLUSÃO 48
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
ANEXOS
IV
V
ÍNDICE DE QUADROS, TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS
VI
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
VII
1. RESUMO
VIII
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
2. INTRODUÇÃO
Para que se realize uma avaliação de qualidade, devem ser utilizados procedimentos
criteriosos, uma vez que apenas uma organização lógica do conhecimento permite
tirar partido do saber em geral e especifica apenas o que deve ser medido em
determinado caso (1).
plantar do pé uma vez que o tibial posterior dá origem aos nervos plantares e digitais.
Assim, com frequência a afecção, passa despercebida por ter um quadro clínico
variado. O seu diagnóstico pode ser difícil e de etiologia discutível. Os resultados do
tratamento conservador ou cirúrgico nem sempre são efectivos, levando, às vezes, a
problemas de difícil solução (4).
Com o crescente interesse que se tem dado ao sistema nervoso (SN), tem-se
implementado deste um conceito mais amplo que envolva o sistema muscular,
esquelético e nervoso. Assim, o sistema nervoso deve ser tido em conta na avaliação
e protocolo de tratamento de qualquer situação patológica, pois muito dificilmente esta
é o resultado de apenas um destes sistemas mas sim da interacção que existe entre
eles (6).
Mas que papel poderá ter o teste neuromeníngeo do tibial posterior na avaliação da
dor no calcanhar e fasceíte plantar?
10
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
3. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
As lesões por uso excessivo dificultam o desempenho dos atletas há muito tempo. É
frequente a aplicação de cargas de pequena magnitude num tecido com estrutura de
colagéneo, não permitindo a sua adequação metabólica, esgotando o tecido e
(8)
desenvolvendo um processo inflamatório . Entre 1972 e 1982, Murphy e Baxter
realizaram 21 cirurgias que envolveram descompressão dos nervos periféricos no pé e
tornozelo consistindo na libertação dos tecidos moles no túnel do tarso e pé ou
remoção de protuberâncias corporais anormais que irritavam esses nervos (9).
Dahlin explica que compressões crónicas e agudas do nervo periférico podem induzir
mudanças na microcirculação intraneural e na estrutura da fibra nervosa, aumento na
11
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
12
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
O SISTEMA NERVOSO
O SNP geralmente é considerado como aquela parte do SN que fica para fora do
SNC, ou seja, cérebro e a espinal-medula. Os neurónios motores, sensoriais e
autónomos encontrados nos nervos espinhais, periféricos e cranianos são os
principais componentes do SNP (16).
Sistema Contínuo
O SNC e SNP formam um tecido contínuo sendo considerados como um só. Esta
continuidade apresenta-se de três maneiras: primeiro, pela continuidade dos tecidos
conjuntivos, embora com diferentes formatos como o epinervo e a dura-máter. Com a
associação de um simples neurónio, há um grande número deste tecido conjuntivo.
Em segundo lugar, os neurónios estão interligados electricamente para que, por
exemplo, um impulso gerado no pé pode ser recebido pelo cérebro. Por fim,
13
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
14
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
E - epineuro; NN - nervi nervorum; FN - fibra nervosa; VS - vaso sanguíneo; P - perineuro; PPV - plexo perivascular.
Butler considera a dor da pressão local num nervo devida ao nervi nervorum mas
também reconhece que há uma falta de informações em relação à situação do nervi
(6)
nervorum nos estados de dor . A maioria dos nervi nervorum são amielinizados,
formando um esporádico plexo em todo o tecido conectivo do nervo periférico e
(21)
possuem predominantemente terminações nervosas livres . Bove e Light
demonstraram através de estudos electrofisiológicos que poucos nervi nervorum
possuem funções nociceptivas. Eles respondem a estímulos nocivos mecânicos,
químicos e térmicos. Muitos nervi nervorum são sensíveis ao excesso de alongamento
longitudinal de todo o nervo por eles inervados (22).
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Mecanocepção
16
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
NEURODINÂMICA
Neurodinâmica
Mecânica Fisiologia
Patomecânica Patofisiologia
Patodinâmica
A interface mecânica
De acordo com Butler, a interface mecânica pode ser definida como o tecido ou
material adjacente ao sistema nervoso que pode mover-se independentemente do
17
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Além das interfaces mecânicas, Chayton afirma que existem ainda locais onde as
estruturas neurais são mais vulneráveis como a passagem por articulações altamente
móveis, canais ósseos, buracos de conjugação, camadas fasciais, e músculos
contracturados (25).
Alguns dos movimentos do sistema nervoso podem ser observados nos nervos
periféricos e na espinal-medula. O encurtamento do nervo ulnar e o alongamento dos
nervos radial e mediano ocorrem na flexão do cotovelo. O leito do nervo mediano fica
20% mais comprido quando o cotovelo e o punho estão estendidos do que quando
estão flexionados (5). Nos testes de tensão dos membros há um grande movimento dos
nervos durante os testes. Em cadáveres foram observados até 2 cm de movimento do
nervo mediano em relação à sua interface mecânica, durante os movimentos do
(25)
pescoço e punho . O canal vertebral fica 5-9 cm mais comprido na flexão do que na
extensão da coluna vertebral (26).
Em estudos do teste Straight Leg Raising (SLR) em cadáveres, Breig (1978) apud
Butler, observou que o movimento neural começa cedo na amplitude de movimento, e
(6)
que além de 70º existe pouco movimento, embora a tensão aumente rapidamente .
Butler explica bem a relação entre movimento e tensão na seguinte afirmação:
18
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
19
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
A dor no pé é uma queixa muito comum que pode ser causada por inúmeras afecções
ósseas e dos tecidos moles. Essas afecções são classificadas de acordo com a sua
origem anatómica e a localização predominante da dor. Acham-se incluídas, entre
outras, as fasceítes plantares, esporões do calcâneo. É importante enfatizar que essas
doenças têm em comum anomalias mecânicas locais, mas também podem estar
associadas a doenças sistémicas, principalmente as de origem inflamatória.
De acordo com Cailliet, na patologia da bursa no calcâneo doloroso, não ocorre uma
dor localizada como na fasceíte plantar. A bursa é composta por gordura e tecido fibro-
elástico encapsulados em espaços formados por septos fibrosos. O tecido jovem tem
uma elasticidade que funciona como "amortecedor de choques" mas esta diminui com
a idade e o peso do corpo deve ser sustentado por um calcâneo não almofadado (29).
20
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Como nos mostra a figura 2, o túnel do tarso tem como cobertura o retináculo dos
flexores – um espessamento da fáscia profunda da perna – e o assoalho composto
pelos ossos talus e calcâneo. O retináculo dos flexores estende-se entre o maléolo
medial e o calcâneo, recobrindo o feixe vascular e nervoso. Esta estrutura anatómica
forma um túnel por onde passam o nervo tibial, a artéria e veias tibiais posteriores,
além dos tendões dos músculos tibial posterior, longo flexor do hálux e longo flexor
21
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Os exames que avaliam o envolvimento do tecido neural, têm sido alvo de pesquisas
que procuram relatar a importância destes. Os testes neurodinâmicos têm sido
utilizados como testes acessórios nas avaliações neuro-ortopédicas, sendo utilizados
para examinar desordens do sistema nervoso (34).
Alguns autores como Elvey, denominam estes testes como testes de provocação.
Porém, Butler não considera este termo apropriado e prefere utilizar teste de tensão
neurodinâmico, pois aproxima-se mais à realidade do estado de tensão do tecido
nervoso e adjacente (6) (35).
Para a eficácia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma avaliação
criteriosa, seguindo os moldes das avaliações tradicionais, porém adicionado à
observação do estado mecânico do sistema nervoso (36).
22
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Sendo assim, uma lesão no tecido neural, implica alterações das suas propriedades
mecânicas (movimento e elasticidade) e fisiológicas, alterando a sua neurodinâmica.
Tais lesões podem resultar em disfunções nos tecidos que recebem a sua inervação.
Como consequência, as estruturas músculo-esqueléticas podem estar comprometidas
numa disfunção de origem neural (23).
outra acima do joelho. A anca é flexionada com o joelho mantido em extensão até
revelar uma resposta sintomática predeterminada, ou até atingir o limite de amplitude
de movimento da anca. O valor da amplitude de movimento deverá ser comparado ao
SLR do membro contra lateral, e ao que é considerado normal (6).
O teste neurodinâmico do tibial (TNT) é uma variação do SLR, sendo que as forças
sobre o SN tendem para o nervo tibial. Com base no trajecto distal do nervo na
extremidade inferior, os movimentos do TNT consistem no SLR e flexão
dorsal/eversão do tornozelo e do pé (sendo estes últimos os primeiros componentes
do teste seguidos de SLR). Isto implica tensão directa no nervo quando este passa em
torno da superfície póstero-medial do tornozelo e entra no pé através do túnel do tarso
posterior como nervo tibial posterior (5).
No entanto Butler e Gifford (1989) apud Di Fábio, afirma que nem sempre um teste de
(38)
tensão positivo indica que o sistema nervoso é o responsável pelos sintomas .
Deste modo, e para verificar se existe ou não envolvimento do sistema nervoso,
realizamos movimentos diferenciais, que são movimentos distais à região em causa
sendo utilizados para movimentar as estruturas neurais no local do problema,
preferencialmente às estruturas músculo-esqueléticas. Se ocorrer uma mudança de
sintomas simultaneamente com a realização dos movimentos diferenciais, um
mecanismo neurodinâmico pode estar implicado (5).
24
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Na prática clínica, os profissionais acabam por adquirir uma rotina de avaliação. Cada
um deles identifica, segundo a experiência, as categorias de informação que pensam
ser particularmente úteis para a identificação do problema e tomada de decisões.
Frequentemente o profissional que avalia cai no erro de se focar apenas numa
hipótese, sendo esta a sua favorita. Esta é uma limitação inerente no reconhecimento
do problema, uma vez que ao tentar organizar as hipóteses favoritas, estas acabam
por se tornar o centro das atenções, cingindo a ponderação para outras possíveis
hipóteses (2).
Assim, para cada patologia, para diferentes graus ou estágios evolutivos da patologia,
para cada técnica utilizada e para cada indicação, as propriedades operacionais dos
testes modificam-se e, consequentemente, a sua interpretação. Portanto, temos que
conhecer como cada teste actua em cada situação, para melhor escolher o mais
adequado. Devemos ainda considerar se está indicado usar apenas um dos testes
disponíveis ou mais de um; e mais ainda, se escolhermos mais de um, teremos que
analisar a sua estratégia de uso (39).
De acordo com Douglass os dois padrões básicos que deveriam estar presentes num
teste de diagnóstico seriam validade e fiabilidade que representariam se os resultados
dos testes poderiam ser repetidos pelo mesmo ou por diferentes examinadores (40).
Segundo Pereira a validade faz referência ao grau em que o teste está apropriado
para medir o verdadeiro valor daquilo que é medido, observado ou interpretado. A
validade indica-nos se os resultados representam a “verdade” ou o quanto se afastam
dela. Num teste diagnóstico, a questão a ser investigada passará a ser a sua
capacidade de discriminar correctamente indivíduos doentes e sãos. Um instrumento
seria válido quando se pudesse obter através dele a maior exactidão possível num
diagnóstico. A validade é ser definida como a medida da verdade, a exactidão (41).
Douglass também definiu a validade como a relação entre os resultados dos testes e
os resultados do padrão-ouro. Na avaliação de um teste de diagnóstico, muitas
25
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Wenzel e Verdonschot afirmaram que o teste de diagnóstico seria preciso quando ele
medisse consistentemente. Precisão seria medida pela comparação de resultados a
(42)
partir de repetidas medições do mesmo objecto . Para Ferreira et al, a precisão
poderia ser avaliada pelos indicadores de credibilidade e fiabilidade. A credibilidade
estaria na dependência do paciente, na medida em que ele poderia ou não dizer a
verdade, devendo o profissional fazer-se valer de métodos para obter o máximo de
exactidão possível. Já a fiabilidade estaria mais relacionada com o examinador, que
deveria estar preocupado com a padronização dos instrumentos ou testes, além de
realizar um bom treino antes de ser iniciado o teste (43).
O método seria considerado melhor quando a variação dos seus resultados fosse
pequena. A padronização das circunstâncias de medição contribuiria para uma
pequena variação (44).
Pereira chamou a atenção para o facto de que nem sempre existiria uma relação entre
reprodutibilidade e validade. Um teste de baixa reprodutibilidade forçosamente
conduziria a uma baixa validade, o que significaria pouca utilidade. Já um teste de alta
reprodutibilidade, no entanto, não asseguraria alta validade. Ele poderia dar resultados
idênticos ou próximos quando o processo diagnóstico fosse repetido, mas todos os
resultados poderiam estar errados (41).
Para se validar um teste, uma comparação do diagnóstico dele obtido poderá ser feita
com o diagnóstico estabelecido por um teste de exactidão máxima, denominado de
26
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Para Filho, quando se avalia um teste diagnóstico quatro situações são possíveis,
como mostra a tabela 1 (46).
b) O teste é positivo mas o paciente não tem a doença - Falso Positivo (FP);
A sensibilidade pode ser definida como a capacidade que o teste apresenta para
detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, diagnosticar correctamente
(41) (43) (47)
os doentes . De acordo com Fletcher, R.H., Fletcher, S.W. e Wagner um teste
sensível deveria ser o teste de escolha quando a probabilidade de deixar de
(48)
diagnosticar a doença fosse grande . Testes sensíveis também seriam úteis nas
fases iniciais de um processo diagnóstico, quando um grande número de
possibilidades seriam consideradas, e se quisesse reduzi-las. Especificidade é a
capacidade do teste em detectar os VN, isto é, de diagnosticar correctamente os
indivíduos sãos (41) (43) (45).
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
A partir da curva ROC é possível decidir qual o melhor ponto de corte de uma
distribuição, de modo a definir os níveis de sensibilidade e especificidade mais
adequados. Quanto mais a curva se afasta do ângulo superior esquerdo do gráfico,
mais inadequado será o ponto de corte da distribuição. A visualização simultânea dos
dois parâmetros de diagnóstico na curva permite escolher aquele que é mais útil, isto
é, o que tem melhor poder diagnóstico, em função dos seus níveis de sensibilidade e
especificidade. O melhor teste será o que mais se aproxime do limite superior
esquerdo da figura (41) (48).
30
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Por último temos a razão de verosimilhança (RV) que é definida como a razão entre a
probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos
portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a
doença (3).
A RV para o teste positivo (RV+) expressa quantas vezes é mais provável encontrar
um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não
doentes. A RV para o teste negativo (RV-) expressa quantas vezes é mais provável
encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com
pessoas não doentes. A RV para o teste negativo (RV-) expressa quantas vezes é
mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando
comparado com pessoas (3).
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
4. MATERIAL E MÉTODOS
- Acreditamos que o TNT é mais específico do que sensível quando aplicado nos
indivíduos da amostra;
- Contamos que o valor da P não seja demasiado baixo nem demasiado elevado;
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Houve apenas um tempo de avaliação para cada um dos indivíduos da amostra, onde
foi aplicado o TNT e os dados encontrados comparados entre si, de modo a analisar o
real desempenho do teste em estudo.
O teste foi iniciado com o indivíduo em decúbito dorsal, sem almofada e em posição
anatómica. Iniciou-se pela flexão dorsal/eversão do tornozelo e do pé seguida de
flexão da anca, com o joelho em extensão; este movimento foi feito até onde foi
praticável a amplitude, atendendo às respostas obtidas (5).
O passo seguinte foi realizar a sensitização do teste, pedindo ao indivíduo para levar o
queixo ao peito, de modo a aumentar a tensão no sistema nervoso e verificar se
existiu ou não alteração na resposta do teste.
Os dados foram listados de acordo com os sintomas, locais das queixas e a frequência
com que aparecem e comparados entre os dois grupos, e em seguida, relacionados
com as variáveis em sensibilidade, especificidade, VPN, VPP, P, D e RV.
O estudo teve a duração de cinco meses, entre Junho e Outubro de 2008, sendo o
período de recolha dos dados correspondente aos meses de Julho, Agosto e
Setembro.
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo (G1) todos os indivíduos adultos (18 ou mais anos),
praticantes de futsal, com diagnóstico de dor no calcanhar e fasceíte plantar, que
realizaram tratamentos de fisioterapia, no período e locais já referenciados. Apenas
foram incluídos indivíduos cuja sintomatologia estava presente há menos de seis
semanas e que aceitaram colaborar no estudo.
Critérios de exclusão
Consentimento
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
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VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
5. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS
DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
A amostra do estudo foi constituída por trinta e oito indivíduos, dos quais dezassete
pertencentes ao G1 e vinte e um ao G2. A recolha de dados realizou-se nas
instituições atrás mencionadas. Nos trinta e oito indivíduos estudados, a média de
idades registadas foi de 24,58 ± 4,78 anos, oscilando entre um mínimo de 18 anos e
um máximo de 34 anos (Tabela 6).
Tabela 6: Idade
Idade
N 38
Média 24,58
Desvio Padrão 4,78
Mínimo 18
Máximo 34
De referir ainda que neste grupo, a uma maioria não realizou exames complementares
37
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
de diagnóstico (64,7%) e que o diagnóstico clínico foi, na maioria dos casos (76,5%),
da responsabilidade do médico de família (Tabela 9).
Dos indivíduos sintomáticos (G1), apenas dois passam menos de 4 horas diárias de
pé devido à sua actividade profissional. Já no que respeita às horas de treino
semanais, apenas um indivíduo treina menos de 4 horas por semana. De referir ainda
que dos elementos deste grupo, uma minoria (29,4%) usou calçado novo durante os
treinos, nas últimas seis semanas (Tabela 10).
38
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
O principal sintoma referido pela maioria dos indivíduos (52,9%) foi a dor, contrapondo
com a dormência, apenas presente em 5,9% do grupo. Apesar de 29,4% não
conseguir identificar o padrão do comportamento dos sintomas, 11,8% referiu que os
sintomas são piores ao acordar e 11,8% em repouso (Tabela 12)
O sinal de Tinnel, aplicado para aferir a função do nervo tibial no túnel do tarso quando
aplicada uma pressão, apresentou-se positivo em apenas 26,3% dos indivíduos da
amostra. O TNT apresentou treze respostas positivas, confirmadas pela sensitização
do teste através do Neck Flection (NF) (Tabela 14).
Como já referido, o síndrome do túnel do tarso pode ser facilmente confundido com o
diagnóstico de fascíte plantar e dor no calcanhar. Daí o interesse da aplicação do TNT
de modo a tentar aferir o envolvimento da componente neural na sintomatologia
∗
apresentada pelos indivíduos . No entanto o facto do teste reproduzir os sintomas do
doente não quer dizer, necessariamente que haja disfunção mecânica do tecido
neural, pelo que foi necessária a aplicação da componente NF de modo a sensitizar o
teste, o que nos levou a treze respostas positivas, como já pudemos verificar pela
análise da tabela 14. De referir ainda que, uma vez que o fisioterapeuta que aplicou o
protocolo de avaliação não tinha conhecimento prévio do grupo amostral, os testes
foram executados bilateralmente.
Descrição do TNT exposto no ponto 3 do presente trabalho.
40
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Pela aplicação do TNT nos trinta e oito indivíduos da amostra, foi possível identificar
os VP, VN, FP e FN, representados na tabela 15.
Através dos resultados obtidos na tabela 15, foi-nos possível relacionar esses valores
com as variáveis em sensibilidade, especificidade, VPN, VPP, P e D, estando os
∗
resultados expressos na tabela 16 .
Por último, efectuamos a análise através das curvas ROC. O resultado está patente no
gráfico 1, em que os valores obtidos na área sob a curva foram de 0,776.
Gráfico 1: Análise dos resultados através das curvas ROC
Os valores obtidos foram calculados pela aplicação das fórmulas descritas no ponto 3 do presente trabalho.
41
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
ROC Curve
1,0
0,8
Sensitivity
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Specificity
42
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
Para se validar um teste, uma comparação do diagnóstico dele obtido poderia ser feita
com o diagnóstico estabelecido por um teste de exactidão máxima, denominado de
padrão-ouro. O padrão-ouro (gold standard), por definição, é um método diagnóstico
(53) (54)
perfeito para se predizer a presença ou ausência de doença . No entanto, a
literatura tem demonstrado que até mesmo os padrões-ouro estão sujeitos a
variabilidade (55) (56).
No entanto, será de referir que até o momento, não foi descrito qualquer teste de
diagnóstico que ofereça segurança absoluta para que o diagnóstico seja realizado com
base apenas na sua aplicação, sem a realização concomitante de, pelo menos, um
(58)
outro teste . Então, se um método padrão-ouro com uma relativa imprecisão é
utilizado, um novo teste não será melhor que o padrão-ouro, mesmo que esteja mais
próximo da verdade (59).
43
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
No presente estudo, o ideal para aferir a validade e fiabilidade do TNT seria obtermos
valores de sensibilidade e especificidade de 100%. No entretanto, em nenhum teste
usado na prática clínica se pode esperar demonstrar este nível da exactidão, sendo o
seu objectivo caracterizar natureza dos erros (51).
Dos valores apresentados no ponto anterior, pudemos constatar que o TNT nos
indivíduos da amostra apresentou uma sensibilidade do teste razoável (64,7%) e uma
especificidade do teste boa (90,5%). Estes valores apontam, em primeiro lugar, para o
tal grau de inexactidão do teste uma vez que os resultados se afastam dos 100%. No
entanto os seus valores indicam que o TNT é mais específico do que sensível, o que
nos mostra que o TNT terá mais probabilidades de excluir os indivíduos sem doença
do que propriamente em identificar a doença. Estes valores podem ser explicados pelo
facto de terem sido registadas duas respostas positivas ao TNT no grupo de vinte e
um indivíduos assintomático e seis respostas negativas no grupo de dezassete
indivíduos sintomáticos. Estas respostas “não esperadas” poderão, por exemplo, estar
relacionadas com a necessidade de refinar os critérios de inclusão ou exclusão, ou
então com o tamanho da amostra.
Os valores e ilações obtidas são confirmadas pela curva ROC, que confirma ainda
uma falta a rondar os 30% (valor da área 0,776) na identificação do diagnóstico.
Como refere Flores, o valor deste teste diagnóstico não depende apenas da
sensibilidade e especificidade, mas também da prevalência da doença na população
(60)
alvo . Assim, o VPP obtido foi de 84,6%, que nos indica que a patologia se
44
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
confirmou em 84,6% dos indivíduos sintomáticos, e o VPN de 76%, que nos indica nos
indivíduos assintomáticos, 76% estavam realmente sãos. No fundo o que estes
valores indicam é que com a aplicação do TNT maior será a certeza de que uma
pessoa com resultado positivo tenha realmente a doença. O resultado do VPP vai de
encontro aos estudos, mencionados anteriormente, realizados por Coveney et al e
Selvaratman et al (1997), cujo VPP foi elevado (93%) (5).
45
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
uma baixa possibilidade de existirem tais patologias sempre que o seu resultado seja
negativo.
(51)
Analisando os valores de referência apresentados por Jaeschke et al (1994) os
valores de RV+ determinados na aplicação do TNT no presente estudo são
susceptíveis de poderem provocar uma mudança moderada na probabilidade,
enquanto que relativamente à RV- os valores encontrados podem provocar pequenas
mudanças, mas por vezes importantes na probabilidade. Assim sendo, reforçamos a
ideia que o TNT apresenta interesse uma vez que os valores da RV encontrados não
provocam grandes mudanças na probabilidade nem, ao contrário, alteram a
probabilidade num pequeno e insignificante grau.
A partir destes resultados podemos concluir que o TNT em indivíduos com fasceíte
plantar, dor no calcanhar ou síndrome do túnel do tarso é mais específico que
sensível, sendo útil, sobretudo, na exclusão de indivíduos sem a doença. O resultado
apresentado por estas variáveis é reforçado pelos VPP e VPN, os quais nos levam a
crer que o teste também possa ser capaz de nos dar algum grau de certeza de que um
indivíduo com resultado positivo tenha realmente a doença. No entanto, os critérios de
exclusão devem ser revistos, uma vez que poderão haver outras patologias que
provoquem a compressão do nervo, nomeadamente ao nível do joelho (6).
46
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
De acordo com a pesquisa efectuada, este estudo foi o primeiro com o objectivo de
determinar a validade e a fiabilidade do TNT em indivíduos com diagnóstico de dor no
calcanhar e fasceíte plantar, em indivíduos com sintomatologia presente à menos de
seis semanas. Os resultados poderão ajudar os profissionais de saúde,
nomeadamente, os fisioterapeutas, a perceber que nestas patologias vulgarmente
referenciadas como sendo de origem músculo esquelética, a componente nervosa
também poderá estar presente, sendo muitas vezes negligenciada. Concentrando-nos
num modelo de avaliação das estruturas neuro-músculo-esqueléticas, poderemos
obter dados relevantes durante o processo de avaliação que irão repercutir-se na
eficácia da nossa intervenção.
47
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
7. CONCLUSÃO
Este estudo teve o intuito de verificar a validade e fiabilidade do TNT, quando aplicado
a indivíduos com diagnóstico clínico de dor no calcanhar ou fasceíte plantar, utilizando
para isso as variáveis do teste diagnóstico.
Constatou-se que o TNT é mais específico do que sensível, o que nos leva a concluir
que é mais útil em identificar os indivíduos que realmente não apresentam a patologia.
Assim sendo, não será possível usar apenas o TNT como teste exclusivo para
diagnosticar a patologia.
No entanto, ficou claro que nunca devemos avaliar uma condição de dor no calcanhar
ou fasceíte plantar com base apenas nas estruturas músculo-esqueléticas, uma vez
que a componente nervosa pode estar presente e contribuir para a sintomatologia
apresentada.
48
VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL
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53
ANEXOS
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu,____________________________________________________________
Data: __/__/2008
QUESTIONÁRIO
Assinalar com uma X o item correspondente. Para os pontos 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11,
12, 13 e 14, apenas consideramos as respostas dos indivíduos sintomáticos.
7. Profissão: ______________________
1 Menos de 4 horas
2 Entre 4 a 6 horas
3 Entre 6 a 8 horas
4 Mais de 8 horas
1 Menos de 4 horas
2 Entre 4 a 8 horas
3 Entre 8 a 12 horas
4 Mais de 12 horas
1 Sim
2 Não
11. Início dos sintomas:
1 Entre 4 a 6 semanas
2 Entre 2 a 4 semanas
3 Menos de 2 semanas
1 Sim
2 Não
1 Dor
2 Formigueiro
3 Dormência
4 Falta de força
5 Não sabe distinguir
1 Constantes
2 Pior ao acordar
3 Pior em repouso
4 Pior após actividade intensa
5 Sem padrão definido
Data: __/__/2008
O Fisioterapeuta: ________________________________________
Processo nº: _____
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
Assinalar com uma X o item correspondente. Avaliar bilateralmente. Para
sensitizar, ponto 6, pedimos ao indivíduo que leve “o queixo ao peito”.
1. Alterações da marcha?
1 Sim
2 Não
1 Normal
2 Refere queixas
3. Marcha em calcanhares
1 Normal
2 Refere queixas
4. Sinal de Tinnel
1 Positivo
2 Negativo
5. TNT
1 Positivo
2 Negativo
6. Sensitização (NF)
1 Nervoso
2 Muscular
Data: __/__/2008
O Fisioterapeuta: ______________________________________________