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Atención urgente
Intoxicaciones por fármacos antiepilépticos
E. Sanjurjo-Golpea y S. Nogué-Xaraub
aServicio de Medicina Interna, bSección de Toxicología - Servicio de Urgencias.
Hospital Clínic de Barcelona. España.
Situación actual
El tratamiento de la epilepsia se basó, hasta mediados del si-
glo pasado, en la combinación de 2 fármacos antiepilépticos
(FAE): el fenobarbital y las hidantoínas. Desde entonces y
hasta los años noventa se desarrollaron otros anticomiciales,
como el ácido valproico o la carbamazepina, y en la última dé-
cada, y de forma exponencial, ha crecido la disponibilidad de
nuevos medicamentos hasta llegar a más de una veintena.
Paralelamente se han investigado otros mecanismos a tra-
vés de los cuales estos FAE pueden ser útiles en el tratamien-
to de otras enfermedades, como el dolor crónico o el trastorno
bipolar o de la personalidad, con lo que ha aumentado la po-
blación que se encuentra bajo el riesgo de desarrollar tanto re-
acciones idiosincrásicas como intoxicaciones.
La intoxicación aguda por los FAE es menos frecuente que la
derivada de su uso crónico; en cambio, las implicaciones derivadas
de esta última (morbilidad y mortalidad) son menos conocidas, so-
bre todo desde el punto de vista de los servicios de urgencias, don-
de generalmente consultan este tipo de pacientes. Además, no se
ha demostrado que una estrecha monitorización ambulatoria de los
valores del FAE disminuya la frecuencia de esta intoxicación.
Diagnóstico de la intoxicación
por fármacos antiepilépticos
Anamnesis
Debe conocerse la situación neurológica basal del paciente, ya
que, en ocasiones, existen secuelas derivadas de trastornos
neurodegenerativos, accidentes cerebrovasculares, infeccio-
nes del sistema nervioso central (SNC) o traumatismos cranea-
les. De la misma manera, es importante conocer la existencia
de enfermedades cardiovasculares, hepáticas y renales. Ade-
más, debe hacerse una historia farmacológica exhaustiva para
determinar posibles interacciones medicamentosas.
La intoxicación por FAE puede darse de 2 maneras diferentes:
aguda, producida por la ingesta de una dosis elevada en un mo-
mento ocasional, generalmente en el contexto de una tentativa
de suicidio, y crónica, secundaria a modificaciones en la pauta te-
rapéutica, interacciones farmacológicas o cambios farmacocinéti-
cos por la existencia de enfermedades agudas concomitantes.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes son
inespecíficas y se centran en 3 áreas: el deterioro del estado
general, la afección neurológica no focal, sobre todo en forma
de nistagmo, la alteración de la marcha y las manifestaciones
gastrointestinales, como la anorexia, las náuseas y los vómitos.
Respecto a la exploración física, hay que realizar una co-
rrecta y completa exploración por sistemas, haciendo hincapié
en 2 aparatos: el cardiovascular, midiendo la presión arterial y
la frecuencia cardíaca, y el SNC, prestando especial atención
al nivel de conciencia, la presencia de nistagmo, las alteracio-
nes en la marcha y los movimientos anormales.
Exploraciones complementarias
Debe determinarse, si es posible, la concentración plasmática
del fármaco, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde
la última toma. Es importante realizar una analítica sanguínea
que incluya un hemograma, la función renal y hepática, la de-
terminación del sodio y el potasio, y un electrocardiograma
(ECG), debido a la potencial cardiotoxicidad que presentan
estos compuestos. Otras pruebas complementarias, como una
radiografía de tórax o una tomografía computarizada (TC)
craneal, no suelen ser necesarias, pero deberán realizarse en
los casos que se sospechen complicaciones, sobre todo si son
traumáticas.
Tratamiento de la intoxicación
por fármacos antiepilépticos
Abordaje general de los pacientes
Ningún FAE tiene antídoto conocido, a excepción de las ben-
zodiazepinas, por lo que el tratamiento se basa en medidas
sintomáticas y de soporte (fig. 1). La descontaminación diges-
tiva (vaciado gástrico o carbón activado) es útil en las intoxi-
caciones agudas, cuando el período entre la ingesta y la aten-
ción es inferior a 2 h, si bien este intervalo se puede alargar en
caso de coma. Algunos intoxicados podrían beneficiarse de la
administración de dosis repetidas de carbón activado.
Ácido valproico
Con dosis moderadas (inferiores a 30 mg/kg), destaca la mio-
sis, la depresión del nivel de conciencia y la tendencia a la ta-
quicardia y a la hipotensión arterial. A diferencia de otros an-
ticonvulsionantes, no produce nistagmo, ataxia ni temblores.
Con dosis superiores pueden observarse coma profundo, esta-
tus epiléptico, depresión respiratoria, trastornos gastrointesti-
nales, pancreatitis y necrosis hepática.
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Los consumidores regulares de ácido valproico pueden pre-
sentar, con relativa frecuencia, una reacción adversa en forma
de hepatotoxicidad, que en algunos casos simula un síndrome
de Reye. Puede desarrollarse una pancitopenia a partir de los
3-5 días, sobre todo con plaquetopenia y leucopenia, que sue-
len ser transitorias. Se ha descrito hipernatremia, hipocalce-
mia, acidosis metabólica láctica (que es un signo de mal pro-
nóstico), hipocarnitinemia y, sobre todo, hiperamoniemia si el
paciente estaba ya en tratamiento con ácido valproico, que es
uno de los motivos de discordancia clínico-analítica; además,
los pacientes con déficit de ornitintranscarbamilasa pueden
desarrollar una hiperamoniemia grave, que podría ser causa
de una encefalopatía mortal.
La hipotensión arterial suele responder al aporte de fluidos
y expansores plasmáticos. Algunos autores proponen el uso
de carnitina, pero no hay evidencia definitiva para ello, por lo
menos en población adulta.
Carbamazepina
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por carbamaze-
pina se correlacionan generalmente con sus valores plasmáti-
cos (tabla I), si bien hay que tener en cuenta que, en consumi-
dores crónicos, puede haber un efecto de tolerancia y que, en
las intoxicaciones agudas, debido a la lenta absorción del fár-
maco, valores inicialmente bajos pueden acabar cursando con
cuadros clínicos de extrema gravedad. La ataxia y el nistagmo
han de estar siempre presentes para el diagnóstico clínico de
intoxicación por carbamazepina en un paciente consciente.
Otros aspectos que cabe considerar de la carbamazepina son
el efecto de hormona antidiurética, lo que puede producir oli-
guria, hipervolemia, hiponatremia y edema agudo de pulmón,
la trombopenia, sobre todo en las intoxicaciones por uso cró-
nico, y una toxicidad cardíaca parecida a la de los antidepresi-
vos tricíclicos.
La carbamazepina no tiene antídoto, y el tratamiento se
basa en las medidas de soporte. Hay que hacer un ECG y to-
dos los pacientes deben permanecer monitorizados. El coma
profundo aconseja una intubación temprana por 3 motivos:
la hipoventilación, la elevada frecuencia de neumonía por as-
piración y la necesidad de descontaminar el tubo digestivo.
El shock es un signo de gravedad que precisa del aporte de
expansores plasmáticos y, si es preciso, de dopamina o nor-
adrenalina. Si existen trastornos graves de la conducción
que hagan sospechar la existencia de un shock cardiogénico,
hay que conseguir un pH sanguíneo de 7,45-7,50, con ayuda
de bicarbonato sódico. Si se comprobase un shock cardiogé-
nico refractario a los fármacos vasopresores, podría estar in-
dicado un balón de contrapulsación. Las convulsiones se tra-
tan con benzodiazepinas y, si son refractarias, con barbitúri-
cos, evitando el uso de fenitoína para no potenciar la
cardiotoxicidad. El vaciado gástrico es muy eficaz en las in-
toxicaciones agudas y, cuanto más grave sea la intoxicación,
más se alarga el tiempo útil de descontaminación, porque la
carbamazepina se absorbe lentamente. El carbón activado es
un complemento al vaciado gástrico. Además, en los casos
clínicamente muy graves, deben darse dosis repetidas por-
que se ha demostrado, con ello, el fenómeno de la “diálisis
intestinal”.
Excepcionalmente, en pacientes muy graves y con valores
superiores a 60 µg/ml, puede plantearse la hemoperfusión con
carbón activado. La hemodiálisis es ineficaz por su alta unión

Intoxicación por fármacos antiepilépticos

Aguda Crónica

Exploración física: Descontaminara Otras medidas Concentración

constantes vitales, SNC plasmática del FAE
elevada
Exploraciones
complementarias: Valorar función
ECG, analítica, Ingesta < 2 h Ingesta > 2 h renal y hepática
concentración plasmática o intervalo
del FAE impreciso

Clínica presente Sin clínica

Hipotensión: fluidos Conciente: Carbamazepina: Carbamazepina:

carbón activadob carbón activado considerar
Shock: vasodepresores hemoperfusión
Comac: Comab o shock: con carbón Retirar FAE Cambio de pauta
Alteración ECG: lavado gástrico y lavado gástrico activado de FAE
monitorización y carbón activado y carbón activado Tratamiento
considerar bicarbonato Topiramato: sintomático Control
Consciente: Consciente: considerar ambulatorio
Convulsión: no descontaminar No descontaminar hemodiálisis
benzodiazepinas

Figura 1. Abordaje general de las intoxicaciones por fármacos antiepilépticos.

FAE: fármaco antiepiléptico; SNC: sistema nervioso central; ECG: electrocardiograma. aLa dosis inicial de carbón activado
para un adulto es de 25 g. bConsiderar la posibilidad de administrar dosis repetidas de carbón activado. cEn caso de coma
o disminución del nivel de conciencia con pérdida de los reflejos faríngeos, la descontaminación debe realizarse con protección
de la vía aérea mediante intubación orotraqueal.

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Tabla I. Concentraciones plasmáticas y manifestaciones clínicas en la intoxicación por fármacos antiepilépticos

Fármaco Dosis tóxica Concentración plasmática Manifestaciones clínicas

Ácido valproico Leve < 30 mg/kg Terapéuticos 50-100 µg/ml No existe correlación entre la concentración plasmática
Grave > 30 mg/kg Intoxicación grave > 450 µg/ml y el cuadro clínico

Carbamazepina Tóxica > 3 g 4-12 µg/ml Valores terapéuticos

Coma > 6 g 12-16 µg/ml Ataxia, nistagmo
Mortal > 40 g 16-24 µg/ml Obnubilación, estupor
24-40 µg/ml Alternancia entre coma reactivo, agitación, alucinaciones, movimientos
coreiformes
40-60 µg/ml Coma reactivo, reflejos presentes o exaltados, midriasis, riesgo de convulsiones,
movimientos de descerebración
> 60 µg/ml Coma arreactivo, hipoventilación, posible estatus epiléptico (poco frecuente)
y cardiotoxicidad (más frecuente)

Fenitoína Tóxica > 2 g 10-20 µg/ml Terapéuticas

Mortal > 7 g 20-30 µg/ml Leves (nistagmo)
30-40 µg/ml Moderadas (ataxia, disartria)
> 40 µg/ml Graves (deterioro SNC)
> 70 µg/ml Potencialmente mortal

Lamotrigina Tóxica > 2 g 4 µg/ml Terapéutica

Topiramato Tóxica > 2 g 10-20 µg/ml Terapéutica

SNC: sistema nervioso central

a proteínas plasmáticas, y la diuresis forzada no está indicada. Lamotrigina

Cuando se trata de una intoxicación crónica, de un desajuste
terapéutico o simplemente del hallazgo de unos valores altos
de carbamazepina en el curso de una monitorización, el trata-
miento se reduce a medidas sintomáticas, siempre y cuando
no aparezcan síntomas y/o signos de intoxicación grave.
Fenitoína
Las manifestaciones predominantes afectan al SNC, sobre todo
en forma de nistagmo y de ataxia cerebelosa. El nistagmo es el
signo clínico más constante, el primero en aparecer y el último
en desaparecer, de manera que puede afirmarse que no hay in-
toxicación por fenitoína sin nistagmo. La disartria es, también,
frecuente, y puede detectarse hiperreflexia, confusión, alucina-
ciones y movimientos involuntarios. El tamaño pupilar suele ser
normal, aunque pueden aparecer tanto miosis como midriasis.
Los estados de depresión del nivel de conciencia e, incluso, el
coma requieren habitualmente concentraciones plasmáticas de
fenitoína superiores a 40 µg/ml, pero un coma profundo o la
aparición de convulsiones sugieren una intoxicación con otros
fármacos adicionales. El segundo órgano diana es el aparato
cardiovascular, ya que, por su efecto antiarrítmico, puede pro-
ducir bradicardia y trastornos de la conducción.
La descontaminación digestiva con carbón activado es eficaz,
mientras que la diuresis forzada y las técnicas de depuración ex-
trarrenal no están indicadas. El resto del tratamiento es sintomá-
tico. La semivida de eliminación es muy larga, por lo que, si hay
afectación neurológica, el intoxicado necesitará atención médica
durante 2-3 días. En los pacientes que presentan una sobredosifi-
cación crónica de fenitoína, la única terapéutica es la supresión
del fármaco, la observación y el tratamiento sintomático.
Provoca una depresión del SNC en forma de estupor, somnolen-
cia y coma. Al inhibir los canales del sodio, puede producir en-
sanchamiento del QRS. Se ha descrito también hipopotasemia y
rabdomiólisis. En caso de ensanchamiento del QRS, se debe
proceder, al igual que en el caso de la carbamazepina, a admi-
nistrar bicarbonato sódico para mantener un pH sanguíneo de
7,45-7,50.
Topiramato
Es un potencial depresor del SNC y existen pocos casos cono-
cidos de intoxicación aguda y/o crónica por este fármaco. A
diferencia de los otros FAE, en caso de insuficiencia renal, la
hemodiálisis es muy efectiva.
Criterios de derivación a urgencias
Tras una intoxicación por fármacos antiepilépticos, es acon-
sejable derivar al paciente a un centro hospitalario en caso
de:
1. Intoxicación aguda por cualquier fármaco antiepiléptico.
2. Cuando, por anamnesis y exploración física, se sospecha
una sobredosificación o una intoxicación crónica.
3. No es necesaria la derivación a un servicio de urgencias
cuando se determinan unos valores plasmáticos elevados en
ausencia de manifestaciones clínicas. En estos casos, se puede
modificar la pauta terapéutica y realizar un control posterior
de forma ambulatoria. J

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A tener en cuenta • El intentar correlacionar los valores plasmáticos con

• Las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones
por fármacos antiepilépticos son inespecíficas, y
afectan fundamentalmente al sistema nervioso cen-
tral y el estado general.
• La monitorización cardiovascular, sobre todo el ECG,
es uno de los aspectos más importantes en el con-
trol y el tratamiento de los pacientes intoxicados por
fármacos antiepilépticos.
• A excepción de las benzodiazepinas, ningún otro fár-
maco antiepiléptico tiene antídoto.
• El tratamiento se basa en medidas de descontamina-
ción, cuando estén indicadas, de soporte y sintomáti-
cas.
la gravedad del cuadro clínico.
• Atribuir todas las manifestaciones clínicas al efecto
del fármaco antiepiléptico, sin tener en cuenta otras
posibilidades (p. ej., hiponatremia o traumatismos
craneales) concomitantes.
Bibliografía recomendada
American Academy of Clinical Toxicology. European Association of
Poison Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and
practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the
treatment of acute poisoning. Clin Toxicol. 1999;37:731-51.
Amigó M, Faro J, Estruch D, Cascán M, Gallego S, Gómez E, et al.
Descontaminación digestiva en pacientes con intoxicación medica-
mentosa aguda. Validación de un algoritmo para la toma de decisio-
nes sobre la indicación y el método prioritario. Emergencias.
2003;15:18-26.

Errores habituales Munné P, Sáez Banuelos JJ, Izura JJ, Burillo-Putze G, Nogué S. In-
toxicación medicamentosa aguda (II). Analgésicos y anticonvulsi-
vantes. An Sanit Navar. 2003;26 Supl 1:65-97.
• El no investigar las causas que han desencadenado Nogué S, Munné P, Nicolás JM, Sanz P, Amigó M. Intoxicaciones
una intoxicación o la sobredosificación de un fárma- agudas. Protocolos de tratamiento. Barcelona: Morales y Torres;
co antiepiléptico. 2004.

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