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Traumatismo Crânio-Encefálico e
Cervical em Pediatria
Satico Nomura*
FLUXO = Px n x R4
8x C x V
Medicina Perioperatória
No SNC, as varáveis que podem ser alteradas são o raio R dos vasos (principalmente os
arteriais, sendo a variável de maior impacto), pressão e viscosidade sanguinea. Qualquer fator que
aumente a viscosidade sanguinea (ex: desidratação , excesso de transfusão,etc),leva á queda do
FSC.
A pressão que pode garantir FSC é a pressão de perfusão cerebral (PPC), calculada a partir
da pressão arterial média (PAM) menos a pressão intracraniana (PIC).
A PPC é fundamental para a viabilidade do encéfalo. O FSC aumenta ou reduz de acordo
com as variáveis citadas. Pode ocorrer maior fluxo com menor volume, caso este seja impulsionado
por maior pressão.
A PIC é determinada pela soma dos componentes intracranianos, os quais são compostos de
tecido cerebral (80%), liquor (10%) e sangue (10%). A manutenção da PIC em seus valores nor-
mais depende da preservação do volume intracraniano.
Sendo o crânio um compartimento não expansível, o volume total de seu conteúdo deve
permanecer constante, do contrário haverá aumento de pressão.Observa-se que mesmo em
crianças com fontanela aberta ou suturas ainda não consolidadas, sua distensibilidade é limitada,
fazendo com que, em termos práticos, também seja considerado não expansível. Á medida que
um novo volume (ex. hematoma) é adicionado á caixa craniana, sangue venoso e liquor são
expulsos, de forma que volume total do compartimento permanece estável(princípio de Monro-
Kellie)(fig I) .
Cerca de 30% da capacidade de diminuição do volume intracraniano é representado
pelo liquor , que pode ser deslocado para o espaço subaracnoideo ou absorvido pelas
granulações aracnóides.Uma vez esgotados os mecanismos de compensação (fig II), a PIC
aumenta de modo exponencial.Tal efeito pode ser visualizado na curva de Langfit ou curva de
660 pressão/volume (fig III).
Traumatismo Crânio-Encefálico e Cervical em Pediatria
lazpurua@cantv.net (mod) – Princípio de Monro-Kellie
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Fig.3 - Princípio de Monro-Kellie : cessado os mecanismos de compensação, um pequeno
aumento no volume causará um dramático aumento na PIC.
Medicina Perioperatória
4 Espontânea Espontânea
3 Ao estímulo verbal Ao estímulo verbal
2 Ao estímulo doloroso Ausente Ao estímulo doloroso
1 Ausente Ausente
Melhor resposta motora
(postura descerebrada)
1 Ausente Ausente
Melhor resposta verbal
5 Orientado Balbucia
4 Confuso Choro irritado
3 Palavras inapropriadas Choro à dor
2 Sons inespecíficos Gemido à dor
1 Ausente Ausente
TCE severo (escore Glasgow: 3-8); TCE moderado (escore Glasgow 9-12); TCE leve (escore Glasgow 13-15)
EVENTOS SISTEMICOS
- hipóxia e hipoventilação
-hipotensão: produto de hipovolemia ou vasodilatação periférica devido a uma lesão medular
EVENTOS INTRACELULARES
Medidas Gerais
a-Posição da cabeça
A cabeça deve ser mantida em posição neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o retor-
no venoso.
b Temperatura corporal
Manutenção do paciente normotermico, evitando agressivamente a hipertermia, pois esta
pode aumentar o metabolismo cerebral.A hipotermia leve (32-34º C) tem se mostrado neuroprotetota
em animais de experimentação, diminuindo os níveis de aminoácidos excitatórios na região peritrauma.
A terapêutica da hipotermia é baseada na hipótese que o consumo de oxigênio (CMRO2) varia
proporcionalmente com a temperatura cerebral. Pesquisas conduzidas em adultos mostram resulta-
dos conflitantes.Quando a PIC pode ser controlada (<20mmHg), hipotermia não demonstra vanta-
gem (10).Pacientes com PIC entre 20-40 mmHg podem beneficiar com a hipotermia.
c-Monitorização hemodinâmica
É recomendada a instalação de um cateter arterial, para a medida da PAM contínua, e cate-
ter central com medida de pressão venosa central (PVC). A hipotensão deve ser tratada agressiva-
mente com o uso de drogas vasoativas numa tentativa de garantir PPC e FSC.. A hipertensão
arterial leve deve ser tolerada, pois pode ser compensatória para manter a PPC. Nas situações de
perda da auto-regulação cerebral, qualquer alteração de pressão pode ser diretamente transmitida
aos vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia.
d- Manejo respiratório
Intubação é recomendada quando houver sinais clínicos de HIC, Glasgow menor ou igual a
oito, presença de sofrimento respiratório, hipercapnia ou hipoxemia refratária (11).
A saturação deve ser mantida acima de 92% e a PCO2 em torno de 35 mmHg. A hiperventilação 665
profilática não é recomendada, pelo risco de vasoconstricção arterial e conseqüente isquemia cere-
bral.
e- Sedação / Analgesia
O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que possível.Se
curarizado, o paciente requer monitorização eletroencefalográfica contínua, em função do risco de
crise convulsiva.
f- Controle de crises convulsivas
Em crianças, é indicado o uso de anticonvulsivantes se houver crise convulsiva repetida,
epilepsia prévia, evidencia de contusão cortical severa ou evidencia de laceração à cirurgia.
g-Suporte Nutricional
Iniciar alimentação do paciente precocemente, preferindo-se a via enteral, administrando-se
de 30 a 60% do gasto metabólico basal.
h- Aporte hídrico
A restrição de fluido no cérebro injuriado não reduz ou previne o edema cerebral .O objetivo
é a manutenção de paciente normovolêmico, garantindo a PPC.Desta forma o aporte hídrico após
reanimação será igual a 100% das necessidades diárias.Deve-se monitorizar eletrólitos e osmolaridade
regularmente, observando-se a tendência atual de manter o nível sérico de sódio em faixa mais
elevada.
i- Extração cerebral de O2 (ECO2).
Medicina Perioperatória
O tratamento visa manter a pressão de perfusão cerebral (PPC) em 40-45 mmHg nos lactentes
e nas crianças menores, e em 50-55 mmHg nas crianças maiores e adolescentes(8) O tratamento
da hipertensão intracraniana (HIC) deve ser iniciado se :
PIC = 15 mmHg nos lactentes; 18 mmHg em crianças menores de oito anos; e > 20 mmHg
em crianças maiores e adolescentes(8).
O emprego de agentes osmóticos e diuréticos pressupõe a manutenção do paciente em
euvolemia com hiperosmolaridade.
O manitol em um primeiro momento, causa expansão plasmática, reduzindo o hematócrito
e a viscosidade sanguinea, aumentando o fluxo sanguineo e aporte de oxigênio ao cérebro, e
reduzindo a PIC em poucos minutos.Em um segundo momento, ocorre aumento da osmolaridade
sérica, desidratando o parênquima cerebral(11).O manitol ultrapassa a barreira hematoencefálica,
e se usado por período prolongado, pode causar aumento da PIC, tendo que as dosagens serem
diminuídas gradativamente, pois o manitol pode causar HIC rebote.Pequenas doses de manitol
a 20% como 0,25 a 0,5 g.kg-1,são adequados para aumentar a osmolaridade de 10 para 30
mOsm,reduzindo o edema cerebral e a PIC.Sua ação inicia dentro de 10 minutos e perdura por
666 1 a 2 horas.Administração rápida em bolos reduz a PIC mais eficientemente, porém , também
está associada com importantes efeitos hemodinâmicos. Crianças podem ter instabilidade
hemodinâmica transitória (1 a 2 minutos iniciais) causados pela rápida administração de
manitol.(12)
Furosemide pode ser usado na dose de 1 mg.kg-1 até de seis em seis horas, para diminuir a
produção de líquor, principalmente se a PIC se mantiver elevada mesmo com o uso de manitol.
Não deve ser utilizado se osmolaridade sérica for superior a 320 mOsm.l-1.
Os Barbitúricos são empregados para controle da HIC refratária em paciente
hemodinamicamente estável. O fator limitante está relacionado á diminuição do tônus simpático,
levando á vasodilatação periférica, que ocorre em até 50% dos pacientes. Diminuem a PIC por
redução do metabolismo cerebral e há conseqüente diminuição do FSC.
A hiperventilação deve ser empregada somente na situação de herniação transtentorial
incipiente ( com dilatação pupilar transitória, postura anormal, hipertensão inexplicável ou bradicardia)
ou HIC refratária, pelo risco de isquemia cerebral. A redução da PaCO2 para menos de 30 mmHg
Traumatismo cervical
A incidencia da lesão da medula espinhal em trauma pediátrico é estimada em 1%. Esta baixa
incidência comparada aos adultos pode ser atribuído à grande flexibilidade da coluna cervical em
crianças. 667
Aproximadamente 50% das crianças com trauma cervical tem concomitante dano cerebral.
A idade das crianças influenciará o nível nas quais a lesão espinhal ocorre. Em crianças
jovens, a flexibilidade máxima ocorre entre a primeira e a terceira vértebra cervical. Em crianças
acima de 12 anos, este ponto move em sentido caudal de C5 para C6. Assim, a lesão cervical
ocorre mais a nível cefálico em crianças jovens quando comparado com crianças mais velhas(16).
A lesão da medula espinhal em crianças é diagnosticado e conduzido de maneira semelhante
aos adultos.
Portanto, todos os pacientes com mecanismo de lesão capaz de causar trauma de coluna
vertebral (aceleração/desaceleração, trauma grave acima das clavículas e mecanismo desconheci-
do) devem permanecer imobilizados até que esta possibilidade possa ser descartada. A radiografia
lateral de coluna cervical pode confirmar, mas não excluir lesões.
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