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Luiz Chehter
Jun-2008
Além da redução de solubilidade da bile, ocorre nucleação em torno da mucina e/ou das
glicoproteínas da bile e redução do fluxo biliar, secundária à inflamação ou ao
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Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo;
Mestre e Doutor em Gastroenterologia.
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comprometimento primário da motilidade vesicular, como no diabetes mellitus ou nos pacientes
com lesão da inervação vagal.
5 - Qual a epidemiologia da litíase biliar nos países ocidentais?
Litíase biliar e condições decorrentes são as mais freqüentes alterações biliares, as que mais
exigem hospitalização e intervenção cirúrgica dentre todas as morbidades do sistema
digestório.
Ao exame físico, há pouca ou nenhuma resistência, a vesícula pode ser palpável em 30% dos
pacientes. Não há febre, toxemia, icterícia, comprometimento do estado geral, sinais de
irritação peritoneal ou íleo reflexo.
8 - Qual é o quadro clínico da colecistite aguda?
A inflamação aguda da vesícula biliar decorre, em 90% das vezes, da prolongada obstrução do
cístico por cálculo e geralmente é precedida por episódios de “cólica biliar”.
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A inflamação é primariamente devida à estase biliar (inflamação química), posteriormente,
sobrevém infecção. A inflamação restrita à vesícula provoca dor, massa e resistência em
hipocôndrio direito à palpação. A dor é somática ou parietal, há peritonite perivesical, com a
presença do sinal de Murphy (descompressão brusca no hipocôndrio direito), além de
distensão abdominal pelo íleo reflexo. A esse quadro, geralmente, associam-se manifestações
sistêmicas, com febre, calafrios, adinamia, toxemia, vômitos e taquicardia e, eventualmente,
alteração hemodinâmica e do sensório.
Na evolução pode haver resolução espontânea, todavia, sem tratamento, especialmente após
5 horas de dor, pode ocorrer progressão para fibrose da vesícula (transformação em vesícula
escleroatrófica) ou complicação como hidropisia, empiema, perfuração ou septicemia.
9 - Como se diferencia clinicamente a cólica biliar da colecistite aguda?
O exame físico possibilita esta diferenciação. A cólica biliar é caracterizada pela presença de
pouca ou nenhuma resistência e pela ausência de febre, toxemia, icterícia, hipotensão, irritação
peritoneal ou íleo reflexo.
No caso de cálculos grandes, maiores que 25 mm, pode ocorrer impactação no nível do íleo
terminal. A esse quadro obstrutivo, originado pelo cálculo biliar que atinge o íleo através de
fístula colecistoentérica, denomina-se de síndrome de Bouveret ou íleo biliar.
12 - O que é colecistite enfisematosa?
A colecistite enfisematosa decorre da infecção da vesícula por bactérias formadoras de gás,
que pode ser notado na parede do órgão em exames de imagem, como radiografia simples,
ultra-som ou tomografia computadorizada do abdome (figura 1).
A colecistite enfisematosa é mais tóxica e exige conduta terapêutica mais agressiva e precoce.
Ela predomina entre pacientes do gênero masculino, portadores de diabetes mellitus e entre
aqueles com colecistite alitiásica.
Em 5% de todos os pacientes com litíase biliar ocorre pancreatite. A incidência anual varia de
0,05% a 1% e a mortalidade geral por pancreatite biliar varia, na dependência do país e do
centro considerado, de 2% a 17%. Das pancreatites biliares, 90% são classificadas como leves
e encerram mortalidade inferior a 5%, enquanto que nas graves (10%), a mortalidade pode
atingir 50%, sendo por isso, uma das mais temidas complicações da litíase biliar.
20 - O que é cirrose biliar secundária?
Independentemente da causa da colestase extra-hepática, caso a obstrução das vias biliares
se prolongue, advêm alterações hepáticas, que culminam com cirrose, então denominada
cirrose biliar secundária.
21 - Quais são as alterações laboratoriais da litíase biliar?
Portadores assintomáticos de cálculos biliares ou aqueles que apresentam quadro de cólica
biliar têm exames laboratoriais normais. Na vigência de colecistite, o hemograma pode exibir
leucocitose, embora esta alteração esteja ausente em 1/3 dos pacientes.
Frente à obstrução biliar pode ocorrer elevação de enzimas hepáticas parenquimatosas (AST e
ALT) e colestáticas (FA e GGT), além de elevação predominante da fração direta da bilirrubina.
Enzimas pancreáticas (amilase e lípase) sofrem elevação quando da ocorrência de pancreatite
aguda, independentemente da origem, biliar ou alcoólica.
22 - Que exames de imagem são úteis no diagnóstico de litíase biliar?
Exames de imagem mais comumente realizados para o diagnóstico de litíase biliar são:
• ultra-som,
• tomografia computadorizada,
• colangiopancreatografia por ressonância magnética,
• colangiopancreatografia retrógrada endoscópica,
• ultra-sonografia endoscópica.
Exames já muito indicados, mas pouco realizados na atualidade, compreendem o
colecistograma oral e a cintilografia biliar.
23 - Qual o papel do ultra-som na litíase biliar?
A ultra-sonografia é o exame padrão-ouro para diagnóstico de colelitíase e colecistite aguda,
com especificidade e sensibilidade de 90% a 95%. Todavia, para cálculos em ductos biliares,
ela tem menor acurácia. Outro fator de relevância no resultado é o fato de ser examinador e
aparelho dependente.
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26 - Qual o papel da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)?
A CPRE é o exame padrão-ouro para diagnóstico de cálculos em ductos biliares, com
vantagem de possibilitar terapêutica (remoção de cálculos). Dado o caráter invasivo e inerência
de riscos, ela costuma ser indicada quando há proposta terapêutica, não sendo utilizada com
finalidade exclusivamente diagnóstica. Este exame possibilita a coleta de bile, fundamental
quando há suspeita de microlitíase.
27 - Quais são os diagnósticos diferenciais da litíase biliar?
Dor abdominal atribuída à litíase biliar exige amplo diagnóstico diferencial, devendo-se,
obrigatoriamente, excluir condições extradigestivas como insuficiência coronariana, pneumonia,
quadros metabólicos de acidose (diabética ou urêmica) ou de origem musculoesquelética.
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31 - Qual o tratamento da colecistite aguda e da colangite aguda?
O tratamento envolve:
• Internação hospitalar; jejum oral, hidratação e analgesia IV.
• Antibioticoterapia IV dirigida para bactérias anaeróbias e Gram-negativas.
• Descompressão das vias biliares por combinação ou não de terapêutica endoscópica e
cirúrgica, preferencialmente laparoscópica.
32 - Qual o tratamento da pancreatite biliar?
Em regime de urgência, procede-se à papilotomia endoscópica e extração dos cálculos da via
biliar. Eventualmente coloca-se prótese biliar para proteção da via de excreção. O tratamento
para pancreatite, após a descompressão da via biliar, não tem diferença, independentemente
da etiologia do processo. É básico o jejum oral, analgesia e hidratação intravenosa em volume
tão grande quanto o suportado pelo paciente, além de medidas de suporte necessárias, de
acordo com a gravidade do quadro.
33 - O que são microcálculos e pancreatite idiopática?
Define-se pancreatite idiopática como aquela em que não se consegue definir a causa, sendo
muitas vezes recidivante, encerrando elevada taxa de microlitíase (atinge 75%). A microlitíase
é comprovada pela análise microscópica da bile coletada mediante colangiografia endoscópica
retrógrada. Cristais de colesterol podem causar obstrução do esfíncter de Oddi, mediante a
indução de papilite, espasmo ou estenose. Estas alterações proporcionam refluxo da bile para
o ducto pancreático e hipertensão intrapancreática, que desencadeariam o processo de
autodigestão (teoria do canal comum).
34 - Qual o tratamento não-cirúrgico da litíase biliar sintomática?
Para pacientes com elevado risco cirúrgico, alternativamente, pode-se indicar tratamento que
não a cirurgia:
• tratamento clínico: dissolução oral com ácido ursocólico,
• tratamento por ondas de choque, seguido de papilotomia endoscópica,
• colecistolitotomia percutânea, com litotripsia e retirada dos cálculos via transcutânea.
A dissolução química por contato dos cálculos tem caráter experimental e, mesmo em centros
de pesquisa, é pouco realizada.
35 - Que orientações devem receber os pacientes com litíase biliar?
Todo paciente com colelitíase assintomática deve ser alertado para quando deve procurar
pronto-atendimento. Deve ser instruído com relação a manifestações de complicação da
colelitíase, bem como deve estar ciente de que pode ter qualquer intercorrência (“não está
vacinado para úlcera péptica ou infarto do miocárdio”).
36 - Quais são as medidas profiláticas e prevenção de gênese de cálculos de colesterol?
• Dieta hipogordurosa é recomendável: reduz ocorrência de dor, mas não dissolve
cálculos.
• Aumento da ingestão de fibras.
• Normalizar peso e realizar atividade física regularmente.
• Uso de ácido ursocólico quando de perda acelerada de peso, jejum prolongado ou da
necessidade de terapia com somatostatina.
• Colecistectomia em pacientes sintomáticos com colelitíase.
O contínuo fluxo de bile para o intestino pode, por certo tempo, ultrapassar a capacidade
intestinal de reabsorver sais biliares e levar à diarréia, então dita colerética, ou seja, secundária
àqueles componentes. Não há comprovação, mas foi postulado que a colecistectomia
aumentaria o reflexo gastrocólico e agravaria a síndrome do intestino irritável.
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Em portadores de gastrectomia, o refluxo biliar para o estômago sempre ocorre e determina a
gastrite alcalina do coto gástrico remanescente. No caso de colecistectomia, pode ocorrer
agravamento desta condição.
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