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FISIOTERAPIA 28(1)2006 1/3/06 17:10 Página 29

Revisión

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X. Sala Garcia Síndrome de impactación


subacromial y puntos
gatillo miofasciales
Subacromial impingement
syndrome and myofascial
Centre Mèdic Mongtrí. Torroella Correspondencia:
de Montgrí. Girona. Xavier Sala Garcia
Pruent, 3-2
trigger points
Bordils 17462. Girona
xsalagarcia@fisioterapeutes.org

Fecha de recepción: 8/4/05


Acepto para su publicación: 26/10/05

RESUMEN ABSTRACT
Las dolencias de hombro son motivo frecuente de Shoulder conditions are a frequent complaint among
queja entre los pacientes, y parte de ellas se atribuyen a patients and some of these conditions are thought to be
un compromiso del espacio subacromial pudiendo due to a subacromial space conflict, bringing about
aparecer tendinopatías o inflamación de la bolsa tendon pathologies and bursa’s inflammation. Among
subacromial. Se describen en la bibliografía múltiples other factors, the literature studies the influence of muscle
influencias para el espacio subacromial, siendo una de in this joint. Myofascial trigger points, causing Myofascial
estas la influencia muscular en la articulación. Los Pain Syndrome, can disturb the muscles acting in this
puntos gatillo que aparecen en el síndrome de dolor space and could initiate and perpetuate the subacromial
miofascial pueden alterar la musculatura relacionada impingement syndrome.
con este espacio, pudiendo estar relacionadas con la
aparición o perpetuación del síndrome de impactación
KEY WORDS
subacromial.
Myofascial pain syndromes; Subacromial impingement
syndrome.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de dolor miofascial; Síndrome de
impactación subacromial.

Fisioterapia 2006;28(1):29-34
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30 INTRODUCCIÓN por alto1. A veces, un punto gatillo miofascial puede es-


tar presente como resultado de procesos pasados y re-
El dolor de hombro es uno de los más frecuentes del
sueltos como una sobrecarga o una sobre solicitación, así
aparato locomotor13. Muchos de los dolores de hombro
como un traumatismo directo, auto perpetuándose si no
vienen diagnosticados como bursitis, tendinitis, tendi-
se toman las medidas oportunas para eliminarlo. Otras
nosis e impingement subacromial, atribuyendo parte del
veces, puede ser secundario a un proceso actual como un
problema a un conflicto de espacio en la región sub-
problema articular, un déficit nutricional o un mal uso
acromial. continuado de la musculatura a causa por ejemplo de
El espacio subacromial está limitado por la cabeza del una mala ergonomía laboral o un defecto postural. De
húmero inferiormente, el borde anterior y la superficie manera que, a veces, el tratamiento de los puntos gati-
inferior del tercio anterior del acromion, ligamento co- llo podrá ser suficiente, y otras veces hará falta plantear-
racoacromial y articulación acromioclavicular superior- se que hay detrás del problema.
mente. Dentro de este espacio encontramos el mangui-
to de los rotadores y una bolsa sinovial que permite el
deslizamiento de los tendones respecto a con la parte OBJETIVOS E HIPÓTESIS
más superior del espacio. El propósito de este trabajo es relacionar el síndrome
El síndrome de impactación subacromial (impinge- de impactación subacromial y el síndrome de dolor
ment) es un trastorno común del hombro, e implica una miofascial.
compresión del manguito de los rotadores y de la bolsa Considerando el control neuromuscular como parte
en el espacio subacromial. Puede presentarse en dife- clave del movimiento activo, se quiere justificar como un
rentes formas, desde inflamación a degeneración de la músculo (o varios) afectado por puntos gatillo miofascia-
bolsa y tendones del manguito de los rotadores en el es- les puede alterar la calidad del movimiento a través de al-
pacio subacromial, evolucionando hacia una rotura par- teraciones en la contracción y restricciones a la movilidad.
cial y total de los tendones. El movimiento del complejo articular del hombro
Como origen del síndrome de impactación subacro- goza de una amplitud mayor que cualquier otra articu-
mial, se tiene en cuenta el uso excesivo, los cambios es- lación del cuerpo, con poca estabilización pasiva. Por lo
tructurales, las alteraciones del equilibrio muscular y de tanto requiere un gran control neuromuscular activo.
la cinemática entre otros 6,7 ya sea como factores prima- Además, el estar formado por diferentes articulaciones,
rios o secundarios agravantes. hace que todavía sea más crucial un patrón muscular co-
Se describen diferentes abordajes de tratamiento físi- rrecto, sin alteraciones en la fuerza, el equilibrio muscu-
co, atacando el problema tanto localmente como a tra- lar o la coordinación.
vés de medidas más globales.
El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por sín-
tomas sensoriales, motores y autonómicos causados por MATERIAL Y MÉTODOS
puntos gatillo miofasciales. Al punto gatillo miofascial Se han buscado artículos de reciente publicación en
se le define como una zona hiperirritable en un múscu- revistas médicas con el objetivo de definir el síndrome
lo esquelético localizada en una banda tensa. La zona es de impactación subacromial y el síndrome de dolor
dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor refe- miofascial, y además, se busca relacionar las dos entida-
rido característico, disfunción motora y fenómenos au- des a través de artículos originales y revisiones bibliográ-
tonómicos1,2. ficas para justificar la hipótesis.
El síndrome de dolor miofascial puede estar presente También se usaron libros y una publicación en
en la patología dolorosa muscular y articular tanto como CD-ROM como soporte para la redacción del trabajo,
causante directo como también perpetuando un proble- tanto para la explicación anatómica como el desarrollo
ma articular y dificultando la resolución si este se pasa de las relaciones propuestas.

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Los artículos usados se han encontrado a través de la 31


búsqueda directa en diferentes editoriales especializadas,
orientada a justificar y profundizar la relación propuesta
en los objetivos.
Se usó bibliografía que no superara los 10 años de an-
tigüedad.

ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Se considera que el manguito de los rotadores está for-
mado por los tendones del subescapular, el infraespino-
so, el supraespinoso y el redondo menor17 (fig. 1).
Aparte de ser músculos que pueden mover directa-
mente la articulación glenohumeral, siendo incluso an-
tagonistas en las rotaciones (como el infraespinoso y el
subescapular), por su disposición tienen un vector resul-
tante que estabiliza la cabeza del húmero dentro de la
cavidad glenoidea durante las actividades del hombro,
especialmente durante el movimiento de abducción gle-
nohumeral en el plano de la escápula, donde el deltoides
tiene un vector de fuerza muy ascendente, compensado
en parte por la activación del manguito de los rotado- Fig. 1. Relación de la fuerza ascendente del deltoides con las de los
res11,17. Está claro que todos los músculos del manguito músculos del manguito de los rotadores.
participan en la elevación de la extremidad superior en
mayor o menor medida pudiendo variar en importancia
según las posiciones del brazo. Se han asociado los puntos gatillo miofasciales con al-
Los músculos del manguito de los rotadores, además, teraciones motoras (tanto puntos gatillo activos, que
son susceptibles de fatigarse en actividades que impliquen además refieren dolor, como puntos gatillo latentes),
elevación de los brazos, y su capacidad de contracción tie- con debilidad de la función del músculo afectado y dis-
ne influencia en el espacio subacromial11,13,17, compen- minución en la tolerancia al esfuerzo1.
sando el vector ascendente del deltoides, como se muestra Se relaciona al supraespinoso con el deltoides para un
en la figura 1, evitando así una excesiva traslación supe- trabajo coordinado de la abducción, y uno de los sínto-
rior del húmero que disminuya el espacio subacromial. mas que pueden manifestar los puntos gatillo del su-
Normalmente ya ocurre una traslación de la cabeza praespinoso son ruidos alrededor de la articulación, que
del húmero en dirección superior durante los primeros pueden desaparecer si se normaliza la función del su-
30-60° 7 de abducción activa glenohumeral en el plano praespinoso1.
de la escápula, juntamente con una traslación anterior. El infraespinoso, aparte de ser rotador externo, tam-
Michener et al 7 citan estudios donde las traslaciones bién trabaja como integrante del manguito de los rota-
anterior y superior durante la elevación activa en el pla- dores, estabilizando la cabeza del húmero dentro de la
no de la escápula de la glenohumeral está relativamente cavidad glenoidea durante la abducción y flexión del
aumentada en individuos con síndrome de impacta- hombro. Igualmente, el subescapular, que aparte de su
ción subacromial o en pacientes con degeneración del función particular de rotador interno, trabaja con el res-
manguito de los rotadores. to de músculos del manguito.

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32 80°, este movimiento es necesario para la abducción13,


pudiendo ser alterado por fuerzas musculares.
Diferentes autores hablan tanto de la posición estáti-
ca de la escápula como de la alteración del movimiento
de la escápula, relacionándolos con el síndrome de im-
pactación14,16,17.
La posición del hombro anteriorizado (con el acromion
hacia delante y hacia abajo) puede ser una causa de dis-
minución de la capacidad de elevación del brazo, ya que,
por un lado hace trabajar desfavorablemente la muscula-
tura (por ejemplo, el trapecio inferior está sobreestirado)
y por otro lado, el movimiento relativo de la glenohu-
meral tendrá que ser mayor para alcanzar la misma altu-
ra respecto un hombro con la cavidad glenoidea orienta-
ble más hacia arriba. Dicho de otra manera, la escápula se
mueve orientando la glenoides para incrementar el arco
de movimiento disponible en la extremidad superior10.
Travell1 asocia la presencia de puntos gatillo del pec-
toral menor (y, aunque menos importante, el pectoral
mayor) con la posición de anteriorización y descenso del
acromion, juntamente con la debilidad del trapecio in-
ferior, que puede estar ocasionada al mismo tiempo por
puntos gatillo. En este caso, hará falta plantearse el ori-
gen de esta posición, aparte de tratar los puntos gatillo
Fig. 2. Dirección de la fuerza ejercida por el pectoral menor. miofasciales, ya que diferentes autores1,7,9,10,14 citan múl-
tiples causas como malas actitudes posturales, patrones
respiratorios deficientes o problemas en el raquis (fig. 2).
También se ha visto un patrón alterado de movimien-
También es necesaria, para la elevación de la extremi- to en el hombro en individuos con síndrome de impac-
dad superior, la rotación externa para el pasaje del tró- tación subacromial15,16.
quiter por debajo del arco coracoacromial7. Un músculo Ludewing y Cook16 destacan la relativa disminución
que puede limitar de manera importante la rotación ex- del movimiento escapular sobretodo hacia los 60° de
terna cuando tiene puntos gatillos es el subescapular1. elevación del brazo, relacionándolo con el síndrome de
Ingber 8 describe tres casos clínicos en los cuales con- impactación, y una posición más anteriorizada durante
sidera que el tratamiento de los puntos gatillo del la elevación del brazo. Durante las pruebas electromio-
músculo subescapular como parte importante de la re- gráficas cuantifican un mayor esfuerzo de las porciones
solución de problemas asociados con la impactación del superior e inferior del trapecio y un menor reclutamien-
hombro. to del serrato anterior. Travell1 identifica a los PG del se-
rrato anterior como causa de interferencias en el ritmo
escapulohumeral.
ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO
Lucas 3 habla de la presencia de puntos gatillo miofas-
DE LA MUSCULATURA ESCAPULAR
ciales latentes en la musculatura escapular y la alteración
La elevación de la extremidad superior es posible has- del patrón de activación muscular en la elevación del
ta 90° sin movimiento escapular, pero a partir de los brazo en el plano de la escápula. La alteración del patrón

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motor afecta tanto a la musculatura que mueve la ar- 33


ticulación escapulotorácica como la glenohumeral, mo-
nitorizando los músculos escapulares, el infraespinoso
como representante del grupo del manguito de los rota-
dores y el deltoides medio como motor primario de la
glenohumeral. El primer músculo en ser reclutado, pre-
vio al movimiento., es el trapecio superior, aumentando
así el espacio subacromial. El infraespinoso se contrae
antes que el deltoides medio y finalmente, el deltoides
medio se contrae una vez iniciado el movimiento.
Con la presencia de puntos gatillo miofasciales laten-
tes en la musculatura escapular (proceso indoloro) hay
un patrón de activación muscular más irregular, donde
es común el retardo en la activación del trapecio supe-
rior. Se verifica que el tratamiento de los puntos gatillo
miofasciales latentes en estos músculos, normaliza el pa-
trón de activación muscular para la elevación del miem-
bro superior 3 (fig. 3).

COMPROMISO NEURAL O DE RAÍZ


NERVIOSA
Es un hecho que el compromiso de la raíz o el nervio
encargado de inervar el músculo pueda alterar el buen
funcionamiento del músculo, debilitándolo o originan-
Fig. 3. En la figura se muestra como actúan los músculos que
do puntos gatillo miofasciales 6,8. El compromiso de una mueven la escápula de forma agonista durante la elevación del
raíz nerviosa o un nervio puede ser provocado por dife- miembro superior. La alteración motora de estos músculos puede
rentes motivos, siendo los puntos gatillo miofasciales afectar el movimiento escapular, así como sobrecargar a sus
tanto causa como efecto de un atrapamiento nervioso agonistas en este movimiento.
Según Gunn 8, un punto gatillo puede ser activado por
una neuropatía, incluso sin ninguna queja de dolor neu-
ral por parte del paciente. blema complejo, con múltiples factores etiológicos. La fo-
El esternocleidomastóideo, puede atrapar el nervio es- calización del problema en los tendones del manguito de
pinal y producir disfunción del trapecio1. los rotadores o en la bolsa, o bien en los cambios estruc-
Kendall 9 describe el síndrome compresivo de la apó- turales del espacio subacromial deja a un lado muchos
fisis coracoides, donde dicha apófisis bascula hacia de- factores influyentes en el problema, y muchos de ellos
lante y abajo en un desequilibrio muscular (descrito más abordables con un tratamiento de fisioterapia más global.
arriba), que Travell1 relaciona con el síndrome de dolor La magnitud de las influencias en el espacio subacro-
miofascial. mial es grande. Aquí se contempla una pequeña parte,
que puede ser clave para la rehabilitación de un proble-
ma subacromial. El reequilibrio muscular a través del es-
CONCLUSIONES
tiramiento y la potenciación puede ser más efectivo si
El síndrome de impactación subacromial y los proble- se contempla la posibilidad de la existencia de puntos
mas que se derivan (bursitis, tendinopatias) son un pro- gatillo miofasciales y se aplica el tratamiento. La fuerza

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34 muscular puede estar presente, pero se puede alterar la punto gatillo son la banda tensa y el punto sensible a la
calidad de la contracción muscular por la presencia de presión19. Sobre los tratamientos descritos para los pun-
puntos gatillo. Además, considerando la capacidad de tos gatillo miofasciales hay un amplio abanico dentro de
auto perpetuación de los puntos gatillo 5, el tratamiento la fisioterapia, que aunque no tienen una evidencia sóli-
de estos puede ser importante para avanzar en la reha- da tampoco se ha descartado su utilidad 12,20, ya que se
bilitación, aunque la causa primaria del problema no necesitan más y mejores estudios.
sean los puntos gatillo.
Por otro lado, no hace falta tener presente la queja de
AGRADECIMIENTOS
dolor referido típica de los puntos gatillo activos para
pensar en la exploración y tratamiento del síndrome de Agradecer a Isabel Salvat Salvat su buen asesoramien-
dolor miofascial. La disfunción puede aparecer sin do- to y gran paciencia. A Orlando Mayoral Del Moral el
lor 3. Los criterios más fiables para la localización de un abstract.

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