La necrosis

La necrosis (del griego: νεκρóς. Pronunciación: /nekrós/. Significado: 'cadáver') es

la muertepatológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada
por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Por
ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la exposición a
la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas o tóxicos, una infección, o el desarrollo
de una enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la
necrosis es irreversible. Es una de las dos expresiones morfológicas reconocidas de muerte
celular dentro de un tejido vivo.

Nomenclatura
El concepto de necrosis se refiere esencialmente a células, la destrucción de la
sustancia intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y
que se observa bajo ciertas condiciones. En todo caso, no es uniforme la
terminología usada para designar la destrucción del material intercelular que
puede acompañar a una necrosis. Algunos autores hablan por ejemplo de
"necrosis de fibras colágenas", uso que aquí no se comparte.

El término de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue,

es decir, la necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19). Los autores
angloamericanos lo usan de manera algo diferente: el momento en que ocurre
daño celular irreversible lo llaman "punto sin retorno" ("point of no return"), a
la muerte celular que se produce en ese momento, la llaman simplemente
"muerte celular", y denominan "necrosis" el proceso que sigue a la muerte
celular refiriéndose en particular a la necrofanerosis.

Figura 2.19.

Esquema de las fases de la necrosis.

Genesis Causal

Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como
los indicados en la etiología general. Dos son sin embargo los que se han
usado más frecuentemente para comprender la patogenia de la necrosis: la
hipoxia por isquemia y ciertos factores tóxicos como las radiaciones
ionizantes.

Patogenia

a. Necrosis por hipoxia

En este modelo la alteración primaria en la célula se produce en las

mitocondrias, en las que se frena la oxidación fosforilativa y disminuye así la
producción de ATP. El descenso de ATP tiene fundamentalmente dos
consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaeróbica) y detención de
los procesos activos que requieren

ATP. La glicolisis lleva a un rápido consumo del glicógeno, acumulación del

ácido láctico y descenso del pH, al que se atribuye la condensación de la
cromatina nuclear. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba de
sodio, agregación de los polirribosomas junto a la membrana del retículo
endoplasmático y captación de calcio en las mitocondrias. Así, se producen
entrada de agua y sodio a la célula y dispersión de los polirribosomas. La
célula y las mitocondrias aparecen hinchadas; los gránulos mitocondriales
desaparecen; el retículo endoplasmático se halla dilatado; los polirribosomas
dispersos. Estas alteraciones son reversibles y se desarrollan en los primeros
15 minutos de hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y
aparecen floculaciones de la matriz de las mitocondrias, que indican
aparentemente lesión irreversible de la célula. Estas floculaciones parecen
corresponder a proteínas desnaturalizadas. No está aclarado exactamente por
qué se produce esta alteración.

Normalmente la concentración de iones de calcio en el líquido extracelular es

muy superior a la concentración de ese elemento en el citosol: los valores
respectivos son del orden de 10-3 y 10-7M. En condiciones normales, las
mitocondrias captan iones de calcio cuando tiende a subir la concentración en
el citosol. La concentración dentro de las mitocondrias es del orden de 10-5M.
Cuando el descenso de ATP es acentuado, se produce salida de iones de calcio
de las mitocondrias al citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que
actúan entonces sobre la membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de
los organelos, y producen rupturas de membranas y filamentos. Las rupturas
de la membrana celular indican también daño celular irreversible y permiten
gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesión de la membrana mitocondrial
hace que el flujo de iones de calcio inunde también las mitocondrias: así se
produce la mineralización mitocondrial. La lesión de la membrana lisosomal
permite la salida de las enzimas lisosomales, con lo que se produce la
autodigestión (autólisis).

b. Necrosis por radiación

En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la

radiación ionizante. La lesión primaria se produce en la membrana celular.
Las alteraciones que siguen son similares a las de las últimas fases de la
necrosis por hipoxia, fases en que la entrada de iones de calcio al citosol, la
activación de las enzimas y las lesiones de las membranas celulares
desempeñan el papel principal. Las lesiones mitocondriales se producen
tardíamente en comparación con la necrosis por hipoxia. Entre otras noxas que
actúan de manera similar a las radiaciones ionizantes, está el tetracloruro de
carbono.

c. Necrosis de reperfusión

En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de

particular importancia en la patología humana, a diferencia de la necrosis por
hipoxia, la necrosis se produce no durante isquemia, sino cuando se la
interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata de una isquemia prolongada, pero
transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que alcanza a producir floculaciones
de la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenómeno
se manifiesta característicamente por bandas de contracción que comprenden
varios sarcómeros y que se alternan con bandas de rarefacción, en las que las
miofibrillas aparecen rotas y las mitocondrias desplazadas en acúmulos
(figura 2.20). En las bandas de contracción, en cambio, el material
filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Se cree que al final del período
de isquemia se producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar
anormalmente a la célula frente a la reperfusión con la producción de altas
cantidades de radicales libres, que, en comparación con la necrosis hipóxica
por isquemia mantenida, alteran precozmente la membrana celular y el
citoesqueleto con rápida mineralización de las mitocondrias. En este modelo
se superponen así los mecanismos de los dos modelos antes descritos.
 Figura 2.20.
Necrosis de reperfusión
de fibras miocárdicas.
Partes de dos fibras
separadas por un disco
intercalar; a la derecha,
fibra normal; a la
izquierda, fibra con
bandas de contracción,
entre éstas rarefacción
de filamentos,
mitocondrias
mineralizadas y
desplazadas en
acúmulos.

Formas de Necrosis

Clásicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulación

y la necrosis de colicuación. Los signos que permiten distinguir estas formas
son esencialmente macroscópicos y se observan, por lo tanto, cuando la
necrosis alcanza dimensiones adecuadas, como los infartos.

a. Necrosis de coagulación

La zona necrótica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta,

amarillenta; en los infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis es
extensa, aunque no corresponda a un infarto, puede haber destrucción de la
trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del hígado.

Al microscopio, las células comprometidas presentan los signos típicos de la

necrofanerosis (figura 2.21). En general, se reconoce la estructura del órgano
por las siluetas de las células y fibras. Se habla de una necrosis estructurada.
 Figura 2.21.
Aspecto microscópico de
la necrosis de
coagulación en
miocardio. A la derecha,
fibras con signos de
necrofanerosis: picnosis
nuclear, hipereosinofilia
del citoplasma, pérdida
de la estiración normal.

El proceso necrolítico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa, se

produce un proceso reparativo que deja una cicatriz. Si es pequeña y afecta
sólo el parénquima, se colapsa la trama fribilar.

La necrosis de coagulación tiene dos variantes: la necrosis de caseificación y

la necrosis cérea o de Zenker.

Necrosis de caseificación. Ella presenta una superficie de corte homogénea,

blanquecino amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ocurre
con mayor frecuencia en la tuberculosis, en la forma exudativo-caseosa, en la
que primero se produce un exudado, que se caseifica junto con el tejido
inflamado (figura 2.22).

Figura 2.22.
Necrosis de caseificación
en pulmón.
A la izquierda alvéolo con
exudado antes de la
caseificación. Esta afecta
tanto al exudado como las
paredes alveolares
(indicado por lineas). A la
derecha, zona caseificada.

En la necrosis de caseificación constantemente se necrosan las células y se

destruye la trama fribilar; las más resistentes a esta destrucción son las fibras
elásticas. Al microscopio el tejido comprometido aparece como una masa
eosinófila en la que, en general, las siluetas de las estructuras son confusas; se
habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los caracteres particulares de
la necrosis de caseificación se deben a ciertas substancias grasas, que en el
bacilo tuberculoso corresponden a lipopolisacáridos. La caseificación puede
producirse también en otras inflamaciones, como en la sífilis y en el
carcinoma de células renales, llamado también hipernefroma, que contiene
substancias grasas.

Necrosis cérea. Zenker describió esta lesión en los músculos abdominales en

la fiebre tifoidea, en la que se presenta especialmente en las porciones
inferiores de los músculos rectos. El aspecto macroscópico es similar al de la
cera: focos amarillo-verdosos, opacos, homogéneos. La lesión puede verse en
la musculatura esquelética en otras enfermedades infecciosas. Al microscopio
el sarcoplasma muestra una fuerte hipereosinofilia (figura 2.23). Por extensión
se ha descrito una necrosis cérea en el miocardio, donde las fibras
comprometidas presentan un aspecto microscópico similar. En ocasiones las
masas hipereosinófilas del sarcoplasma no se acompañan de alteraciones del
núcleo; en estos casos no se trata de una necrosis; se habla entonces de
coagulación del sarcoplasma o degeneración cérea o de Zenker.

Figura 2.23.
Necrosis y degeneración cérea de fibras
musculares esqueléticas. Arriba, una
fibra normal; debajo de ella, una con
necrosis cérea; abajo, dos fibras con
degeneración cérea (sin alteraciones
nucleares)

b. Necrosis de colicuación

La necrosis de colicuación se presenta casi exclusivamente en el sistema

nervioso central, con mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es más
manifiesta en la substancia blanca; puede ocurrir también en el páncreas como
componente de pancreatitis necróticas. Está condicionada en particular por
características del tejido comprometido. No se trata de una forma
esencialmente diferente de la necrosis de coagulación, se trata, en particular,
de una necrosis con rápida e intensa necrolisis producida por una intensa
actividad enzimática. Ello se manifiesta macroscópicamente en la
transformación de la zona comprometida en una cavidad, en cuyos bordes se
aprecia al microscopio una intensa actividad macrofágica. En el cerebro las
zonas de cavitación comienzan a producirse en la tercera semana de evolución
de un infarto; los macrófagos, que corresponden a la microglía, aparecen a los
cuatro días de evolución. Ellos contienen material graso producto de la
desintegración de la mielina, en forma de gotitas y gránulos, por lo que esos
macrófagos reciben el nombre de "corpúsculos gránulo-adiposos"; suelen
contener además, hemosiderina, producto de la degradación de la
hemoglobina fagocitada (figura 2.24).

Figura 2.24.
Corpúsculo gránulo-adiposo en
encefalomalacia: microglía con
gotitas de material graso y
partículas de hemosiderina en el
citoplasma.

Los caracteres particulares de la necrosis de colicuación en el tejido nervioso,

especialmente de la substancia blanca, se explican por su pobre contenido en
proteínas y su alto contenido en substancias grasas. Se sabe que en la necrosis
de coagulación el pH, después de descender bajo lo normal, sube y se
mantiene sobre siete durante la necrofanerosis; debido a esta alcalinidad la
actividad enzimática es baja, y el material necrótico, de alto contenido
proteico, es lisado lentamente. En la necrosis de colicuación el pH se mantiene
ácido, lo que favorece la actividad enzimática. El medio ácido se explica por
la liberación de ácidos grasos producidos en la desintegración de la mielina.
En el páncreas, la necrosis de colicuación se explica por el alto contenido en
enzimas proteolíticas de éste órgano.

El páncreas también tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las

células, se liberan y actúan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una
adiponecrosis (mal llamada "necrosis grasa"). En la adiponecrosis se lisan los
triglicéridos y se liberan grandes cantidades de ácidos grasos; se producen así
jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basófilo a los focos
necróticos.

En algunos procesos séptico-toxémicos, en algunos casos de hipoxia y en

algunas inflamaciones, se producen en el miocardio focos microscópicos de
miolisis del parénquima con conservación de la membrana basal de las fibras
comprometidas (figura 2.25). El intersticio tampoco se compromete. La lesión
no se da a nivel macroscópico. Se trata también de una necrosis con rápida
necrolisis; los mecanismos patogenéticos no se conocen.

Figura 2.25.
Miólisis en miocardiocitos. Las
fibrs comprometidas, en su
mayor parte con citoplasma de
aspecto vacío, con escaso
material granular y filamentoso.

http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/patol_031.html

http://es.wikipedia.org/wiki/Necrosis

Osteonecrosis
La osteonecrosis, significa literalmente “hueso muerto” (osteo = hueso,
necrosis = muerto). La osteonecrosis es el resultado de la falta de
circulación sanguínea a partes específicas de los huesos. Esto conlleva a la
muerte de las células del hueso y la médula ósea. Eventualmente la sección
de hueso muerto se debilita y colapsa con el trabajo corporal.

Origen
Traumas como fracturas o dislocaciones de ciertos huesos pueden producir
osteonecrosis si las arterias que suplen sangre a estas áreas resultan
dañadas. Vasos sanguíneos taponados, por cualquier causa, repercutirán en
osteonecrosis. Esto puede deberse a partículas de grasa, eritrocitos
anormales o expansión de burbujas de nitrógeno (buzos de aguas profundas
o aire comprimido que no se descompresiona adecuadamente). Tomar
medicamentos glucocorticoides también reduce el flujo sanguíneo hacia el
hueso al aumentar la médula grasa y la formación de lípidos.

Incidencia
Las personas entre los 30 y los 50 años son más susceptibles a desarrollar
osteonecrosis de la cadera, siendo los varones quienes presentan esta
condición ligeramente más a menudo que las mujeres. La osteonecrosis de
la rodilla ocurre más frecuentemente entre mujeres de 50 a 60 años o
mucho antes en personas que también tienen osteonecrosis de la cadera y
hombro.

Factores de riesgo
Las siguientes personas son las que tienen mayor riesgo de desarrollar
osteonecrosis:

• Aquéllas con ciertas fracturas de la cadera;

• Alcohólicos;
• Aquéllas que consumen dosis grandes de esteroides;
• Personas con anemia drepanocítica (de células falciformes), lupus o
pancreatitis.

Prevención
Lo aconsejable es reducir la ingestión de bebidas alcohólicas y utilizar
esteroides solo bajo prescripción médica.

Síntomas
En las etapas tempranas, generalmente no hay síntomas. Sin embargo, al
progresar la condición el dolor se convierte en el síntoma primario. Otros
síntomas son, movilidad limitada, rigidez articular y espasmos musculares.
Los síntomas normalmente empiezan lentamente. Si no se trata, es muy
posible que sobrevenga daño progresivo del hueso.
En las primeras etapas de la osteonecrosis, el dolor es usualmente leve. El
dolor se acrecienta después de actividades en que se soporte el peso del
cuerpo como estar de pie o caminar. En las etapas posteriores, el dolor
puede aparecer incluso cuando esté descansando, y a veces puede
despertarle.
En las etapas tempranas, no se ve afectada la movilidad de las
articulaciones. No obstante, el dolor puede dificultar el movimiento de la
articulación afectada. Eventualmente, si el hueso colapsa, el cartílago se
dañará, resultando en artritis y limitando progresivamente la movilidad de
la articulación.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz de la osteonecrosis es importante para poder evitar
que el hueso colapse. La información obtenida por medio de su historial
clínico, junto con los resultados de un reconocimiento físico exhaustivo,
pueden ayudar a identificar esta condición.
En esta primera etapa el diagnóstico es preferentemente a través
de imagen por resonancia magnética. Este método es capaz de detectar
osteonecrosis antes de que haya daño significativo al hueso y antes de que
se manifiesten cambios visibles en radiografías.
Si el diagnóstico no se hace lo suficientemente pronto y la condición se deja
progresar, inevitablemente habrá daño al hueso y a la articulación
concomitante.

Tratamiento
Para ayudar a aliviar el dolor asociado con esta condición sin mejorarla se
utilizan analgésicos, como la aspirina y el acetaminofen, la aplicación local
de calor, baños calientes, y mantas eléctricas.
En las etapas iniciales, debe evitar la carga sobre el área afectada. Si sus
caderas o rodillas están implicadas, limite el tiempo que pasa de pie o
camina. Si los hombros están implicados, limite la cantidad de carga que
puede llevar. Al sentarse, levante las piernas.
Es recomendable el uso de muletas o un bastón para ayudarle a disminuir el
peso sobre la articulación o articulaciones afectadas. Los ejercicios que no
involucran cargar peso, como los acuáticos, también son útiles para
mantener y aumentar la fortaleza de los músculos circundantes. Aunque
ninguna de estas medidas revertirá o alterará el curso de la osteonecrosis,
le ayudarán a hacer su vida más cómoda y retrasarán la necesidad de
cirugía de reemplazo de la articulación.
La meta final es prevenir que el hueso afectado colapse. Ello es porque si
esto sucede, la articulación se ve afectada y a menudo se necesita de
cirugía de reemplazo de la articulación.
En la etapa más temprana de la enfermedad, puede ser de utilidad un
tratamiento quirúrgico llamado descompresión. Este procedimiento consiste
en perforar un agujero en el hueso afectado, aliviando la presión y
permitiendo que fluya la sangre. Se crea un nuevo abastecimiento de
sangre dentro del canal de tejido fibroso que crece dentro de la perforación.
A veces se usan implantes óseos en estos sitios para intentar soportar al
hueso, en lo que se establece el nuevo abastecimiento de sangre.
Aunque estos tratamientos quirúrgicos pueden aumentar las probabilidades
de curación, no se consideran 100% efectivos.

http://www.medicinaoral.com/libros/bisfosfonatos/capitulo.pdf
Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos:
revisión sistemática

Osteonecrosis of the jaws associated to

biphosphonates: systematical review

Escobar López EA*, López López J**, Marques Soares MS***, Chimenos
Küstner E**

*
Diploma de Postgrado de Medicina Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de
Barcelona.
**
Profesor Titular de Medicina Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de
Barcelona.
***
Profesora Titular de Medicina Bucal, Universidad Federal de Paraíba (Brasil).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

En los últimos años se ha descrito una nueva complicación en la terapia con

bifosfonatos: la osteonecrosis de los maxilares. Esta complicación no había sido
detectada en los ensayos clínicos previos. En esta revisión sistemática de 340
casos, los pacientes afectados presentan como diagnóstico primario principalmente:
mieloma múltiple (51,2%), cáncer de mama (31,4%), cáncer de próstata (7,1%) y
osteoporosis (4,1%). La mandíbula resulta más afectada que el maxilar, con el
59,1%. La relación entre género femenino y masculino es de 2:2,6. El pamidronato
es el bifosfonato más asociado a los casos de osteonecrosis (35,3%). Los factores
de riesgos desencadenantes incluyen: exposición a bifosfonatos, infecciones orales,
traumas, procedimientos quirúrgicos orales previos y terapias contra el cáncer
(quimioterapia, corticoides y otros agentes citostáticos). La alteración en el
equilibrio óseo, factores antiangiogénicos, inhibición en el ciclo celular de los
queratinocitos y mecanismos osteolíticos generados en la infección podrían explicar
la etiopatogenia en el desarrollo de esta complicación.

Palabras clave: Osteonecrosis, bifosfonatos, maxilares, pamidronato, ácido

zoledrónico.

SUMMARY

In the last years a new complication has been described in the therapy with
biphosphonates: biphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. This
complication had not been detected in previous clinical tests. In this systematic
review of 340 cases, the patients had as primary diagnosis principally: multiple
myeloma (51.2%), breast cancer (31.4%), prostate cancer (7.1%) and
osteoporosis (4.1%). The mandible is more affected than the maxilla, with 59.1%.
The relationship between femenine and masculine gender was 2:2.6. The
pamidronate was the biphosphonate more associated to the cases of osteonecrosis
(35.3%). The risk factors associated include: use of biphosphonates, presence of
oral infections, trauma, oral surgical procedures and therapies against cancer
(chemoterapy, corticosteroids and other cytostatics agents). Effects on bone
turnover, antiangiogenic property of biphosphonates, inhibitory effect of
biphosphonates on the keratinocyte cell cycle and osteolysis mechanisms induced in
the bacterial infection could explain the etiological mechanisms in the development
of this complication.

Key words: Osteonecrosis, bisphosphonates, jaws, pamidronate, zoledronate.

Introducción

Anteriormente al año 2003 se habían descrito en la literatura osteonecrosis de los

maxilares como complicación terapéutica en pacientes en tratamiento por
neoplasias y tumores malignos asociadas a la quimioterapia1,2 y radioterapia3,4. A
partir del año 2003 se comenzaron a publicar en la literatura casos y series de
pacientes afectados principalmente con mieloma múltiple y cáncer de mama, que
presentaban osteonecrosis de los maxilares y que tenían como patrón común en la
terapia farmacológica el uso de bifosfonatos intravenosos: pamidronato 90 mg
(Aredia®) y ácido zoledrónico 4 mg (Zometa®).

Las primeras series de esta complicación fueron publicadas ese mismo año:
Marx5 (36 casos), Wang et al. 6 (3 casos) y Migliorati7 (5 casos). A pesar de que ya
se conocían reacciones adversas al uso de bifosfonatos8, la osteonecrosis de los
maxilares no había sido detectada en los ensayos clínicos previos a la
comercialización de estos fármacos.

Los bifosfonatos son análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgánicos y tienen una
alta afinidad por el calcio. Son potentes inhibidores de la reabsorción osteoclástica.
Difieren de los pirofosfatos endógenos por presentar una cadena central P-O-P,
resultante de la sustitución de un átomo de carbono (P-C-P) por oxígeno y variando
las cadenas laterales R1 y R2. La unión a los cristales de hidroxiapatita es realizada
en R1. La cadena R2 y su estructura tridimensional determinan los efectos a nivel
celular de los bifosfonatos y su eficacia relativa como inhibidores de la reabsorción
ósea, otorgándole un perfil de actividad característico para cada bifosfonato9. Entre
las propiedades biológicas y los mecanismos de acción de los bifosfonatos se
encuentran los siguientes: 1) inhibición de la reabsorción ósea osteoclástica10; 2)
inducción de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secreción ósea mediada
por osteoclastos11; 3) inducción de apoptosis en los osteoclastos12; 4) inhibición de
la apoptosis de osteocitos y células de la línea osteoblástica13, y 5) efecto
antiangiogénico que reduce el EGF(factor de crecimiento endotelial)14. Además, los
bifosfonatos presentan propiedades antitumorales: inhibición de la proliferación e
invasión de las células tumorales15; inhibición de la adhesión de las células
tumorales al tejido óseo16; inducción de apoptosis en varias líneas celulares
malignas17 e inhibición de la actividad proteolítica de las metaloproteinasas de la
matriz18.

Se emplean en el tratamiento de lesiones osteolíticas en el mieloma múltiple, en

metástasis óseas predominantemente líticas (especialmente en el cáncer de mama
y de próstata) y en la hipercalcemia maligna inducida por tumores. Se utilizan
también en el tratamiento de osteoporosis: en post menopausia, en hombres y en
las inducidas por glucocorticoides. Tienen asimismo indicación terapéutica en la
enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta y otras enfermedades metabólicas
óseas9.

Clínicamente19,20 las lesiones a nivel intraoral se presentan como áreas únicas o

múltiples de exposición de hueso necrótico al medio bucal. Otros signos y síntomas
incluyen: dolor, movilidad dentaria, tumefacción, supuración purulenta, parestesia
en el territorio del nervio dentario inferior. A nivel extraoral se puede observar la
presencia de fístulas y aumento de volumen de los tejidos blandos de la región
cervicofacial.

En este artículo se presentan los resultados de una revisión sistematizada sobre

osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos, considerándose edad,
género, diagnóstico primario, tipo de bifosfonato, localización anatómica y
procedimientos odontológicos previos.

Material y método

Se realizó una revisión bibliográfica en MEDLINE y PubMed, de septiembre 2003 a

mayo 2006, que incluyeran los siguientes términos en lengua
inglesa: osteonecrosis, avascular necrosis, bis o biphosphonates, y se cruzaron
estos términos con los siguientes: jaw, cancer, myeloma. Se incluyeron 62
publicaciones en idioma inglés y una en idioma alemán, totalizando 63
publicaciones que documentaban información de casos o series de casos
relacionadas con osteonecrosis o necrosis avascular de los maxilares asociada a
bifosfonatos o relacionadas a estos. La información se consignó según edad,
género, diagnóstico primario, tipo de bifosfonato, localización anatómica y
procedimientos odontológicos previos.

Resultados

Se recogen 340 casos de osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos

(ONB). Se contabilizaron 63 publicaciones (Tabla 1) desde septiembre 2003 hasta
mayo 2006. El rango de edad fue de 36 a 92 años y el promedio de edad de 65,5
años. El pico de edad se localizó entre la séptima y la octava década (Tabla 2). El
género más afectado fue el femenino (47,9%) (Tabla 3), en una relación de 2:2,6
con respecto al masculino. El mieloma múltiple fue el diagnóstico primario más
frecuente con el 51,2% (Tabla 4). El pamidronato fue el bifosfonato más utilizado
(35,3%) (Tabla 5). La mandíbula resultó el hueso más comprometido (Tabla 6). El
ácido zoledrónico se utilizó principalmente en la terapia del cáncer de mama, en
tanto que el pamidronato lo fue en el mieloma múltiple (Tabla 7). Se presentaron
un 62,9% de exodoncias previas a la osteonecrosis (Tabla 8) y de éstas el 63,6%
se localizaron en la mandíbula.
Discusión

Prevalencia de la osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos

Se han publicado numerosos casos y series al respecto, desde el año 2003 hasta la
fecha; sin embargo, la incidencia de esta complicación parece ser baja. En el sur de
Australia29, en el año 2003, aproximadamente 14.000 pacientes recibían
prescripciones médicas para bifosfonatos de segunda y tercera generación que
contenían nitrógeno; un 10% de estos en administración intravenosa, con tan solo
5 casos de osteonecrosis hasta el momento. En el estudio de Durie et al.55, en el
2005, se evaluó la incidencia de osteonecrosis asociada a los bifosfonatos en 1.203
pacientes, quienes recibían terapia para mieloma múltiple (904) y cáncer de mama
(299). De los 904 pacientes con mieloma múltiple, 62 tuvieron el diagnóstico de
osteonecrosis y 54 sospecha de osteonecrosis, resultando un total de 116 pacientes
(12,8%). De los 299 pacientes con cáncer de mama, 13 pacientes desarrollaron
osteonecrosis y 23 sospecha de osteonecrosis, resultando un total de 36 pacientes
(12%). Bamias et al.42, en 252 pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos,
observaron que el 10% de 111 pacientes con mieloma múltiple y el 3% de 46
pacientes con cáncer de mama desarrollaron osteonecrosis. En otro estudio,
Estilo et al.56, en 124 pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos con mieloma
múltiple y cáncer de mama, 4 y 9 pacientes respectivamente desarrollaron
osteonecrosis. Tarassoff et al.57, por otro lado, señalan que desde la introducción al
mercado de pamidronato y ácido zoledrónico, 2,5 millones de pacientes han
recibido terapia con éstos.

Revisión de los casos

Anteriormente a la aparición de la osteonecrosis de los maxilares como

complicación a la terapia con bifosfonatos, se había informado en la literatura que
los bifosfonatos orales (alendronato) podrían causar úlceras en la mucosa oral52,53,54.
Los primeros artículos publicados en la literatura internacional respecto a esta
nueva reacción adversa son del año 2003 y corresponden a Marx5, Wang6 y
Migliorati7. Marx5 informó sobre 36 casos de pacientes que tenían en común haber
sido tratados con pamidronato o ácido zoledrónico, 18 de los cuales recibieron estos
fármacos por indicación de hipercalcemia relacionada con mieloma múltiple, 17 por
hipercalcemia relacionada por metástasis de carcinoma mamario y un paciente por
osteoporosis. 22 pacientes (61%) recibieron además dexametasona, 24 pacientes
(67%) recibieron quimioterapia y 4 pacientes (11%) habían recibido radioterapia.
La mayoría de los pacientes presentaron exposición ósea con dolor, 29 casos
(80,5%) en la mandíbula, 5 casos en el maxilar (14%) y 2 casos en ambos huesos
(5,5%). En 28 casos la exodoncia previa fue el desencadenante más frecuente
(77,7%); los restantes 8 casos (22,3%) desarrollaron exposición ósea de manera
espontánea. Wang et al.6, en 2003, describieron 3 pacientes con cáncer de mama
en tratamiento con bifosfonatos (pamidronato) y quimioterapia, con 2 casos en el
maxilar y uno en mandíbula; sin embargo, no relacionaron el uso de los
bifosfonatos con la osteonecrosis, ya que no existían estudios publicados
previamente que describieran esta asociación. Migliorati7 informó de 5 pacientes: 3
desarrollaron osteonecrosis de manera espontánea en relación a la línea
milohioidea interna y 2 en la región molar mandibular después de exodoncias.

En esta revisión de casos de la literatura, la mandíbula fue la más afectada

(59,1%). En las series que comprenden 10 o más casos, todos los autores
coinciden en que la mandíbula es el hueso más afectado, con osteonecrosis en
porcentajes que varían entre el 30,8% y el 83,3%5,21,25,26,32,33,35,42,43,45,46,49.

El mieloma múltiple fue el diagnóstico primario más frecuente, con el 51,2%, al

igual que en las series de Ruggieroet al.21 (46,0%), Bamias et al.42 (64,7%),
Zarychanski et al.49 (83,3%) y Badros et al.45 (100%), entre otros.

Si bien el cáncer de mama (31,4%) ocupó el segundo lugar en frecuencia entre los
diagnósticos primarios, es el primero en frecuencia entre las series de Migliorati et
al.33 (55,6%), Bagán et al.26 (50%) y Pires et al.25 (50%).

El género femenino fue el más afectado según esta revisión (47,9%); sin embargo,
en algunas series de 10 o más casos el más afectado fue el masculino: Pires25 et
al. (75%), Bamias et al.42 (58,8%), Melo et al.32 (63,6%), Zarychanski et
al.49 (58,3%), Purcell et al.35 (53,8%) y Badros et al.45 (77,3%).

Si bien la mayoría de los casos están asociados a bifosfonatos intravenosos, como

pamidronato y ácido zoledrónico o la combinación de ambos, con un 93,8%, lo que
significa un alto porcentaje de riesgo en desarrollar osteonecrosis en asociación con
estos fármacos, ya se ha descrito en la literatura la aparición de osteonecrosis
asociada a bifosfonatos orales, como el alendronato (3,8%)21,29,33,35,46,
especialmente en el tratamiento de la osteoporosis, el risendronato21 y el
ibandronato30. También se ha descrito osteonecrosis asociada al clodronato39.

Ruggiero et al.21 señalan que en 7 casos de osteonecrosis relacionada con

osteoporosis, de un total de 63 pacientes, no existían antecedentes de lesiones
malignas ni quimioterapia. Farrugia et al.46 en su serie (5 pacientes de 23 en total),
ninguno presentó comorbilidad con otros fármacos. En cuanto a la dosis, las
indicadas en oncología son frecuentemente 12 veces mayores a las usadas en el
tratamiento de la osteoporosis58.

En cuanto al tiempo de exposición a los bifosfonatos, Bamias et al.42 presentan un

rango de 4 a 86 meses, con un promedio de 20 meses, siendo el mieloma múltiple
la patología más expuesta, con un rango de 4,5 a 86 meses y un promedio de 28,4
meses, y la terapia pamidronato y ácido zoledrónico la de más larga duración, con
un rango de 9,4-86 meses y un promedio de 40,2 meses.

Gibbs et al.27 publican un rango de 6 a 66 meses, con un promedio de 22 meses.

Bagán et al.26 presentan un rango de 10 a 59 meses, con un promedio de 27,3
meses. Carter et al.29, en 2005, presentan un rango de 6 a 60 meses, con un
promedio de 22,8 meses. En la serie de Melo et al.32 , la duración de la terapia
promedio de bifosfonatos fue de 34 meses. Así pues podemos decir que pacientes
que han estado en terapia con bifosfonatos durante más de 6 meses presentan un
alto riesgo asociado de osteonecrosis21. El uso prolongado en la terapia con
bifosfonatos puede provocar microlesiones acumulativas en la estructura ósea
mineralizada59.
Los pacientes afectados de osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos
presentan ciertas similitudes clínicas e histológicas con las asociadas a
quimioterapia y radioterapia. La osteonecrosis inducida por quimioterapia es
relativamente poco frecuente y se asocia principalmente a la terapia de neoplasias
hematológicas malignas, especialmente linfomas1,2. Entre los agentes
quimioterapéuticos presentes en asociación a la terapia de bifosfonatos se hallan:
metotrexato, ciclofosfamida, 5-fluoruracilo, melfalan, vincristina, espirubicina,
vinorelbina, paclitaxel, tamoxifeno y doxetacel, entre otros25, 29, 30, 31,33.

La osteorradionecrosis, a diferencia de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos,

raramente compromete los maxilares (menos del 5% de los casos) y es más común
en hombres que en mujeres3, 4. A diferencia de la osteonecrosis asociada a
bifosfonatos, todos los casos contabilizados en esta revisión presentaban una
predilección por los maxilares, con excepción de un caso localizado en el conducto
auditivo izquierdo60.

Una explicación de la mayor propensión de los maxilares que la de otros huesos

puede obedecer a que aquéllos se encuentran relacionados a través del ligamento
periodontal con los dientes; esta suerte de comunicación, de la cual están
separados por no más de 0,5 mm de tejido conectivo denso, hace posible que los
mecanismos y vías de propagación de las infecciones de origen odontógeno y
periodontal marginal sigan en muchos casos la vía ósea, de tal manera que los
huesos maxilares están directamente expuestos a procesos infecciosos relacionados
a los dientes (necrosis pulpar séptica y procesos periapicales, agudos o crónicos) y
de sus tejidos blandos de sostén (enfermedad periodontal), siendo esta condición
de "exclusividad" en relación a los otros huesos, que obviamente no poseen
dientes. También factores como la delgadez de la mucosa de revestimiento de los
maxilares la hace susceptible a distintos factores traumáticos (por ejemplo:
prótesis desajustadas), provocando lesiones ulcerativas y estableciendo una vía de
comunicación entre el medio bucal y el hueso, incrementando la posibilidad de
osteonecrosis en esa zona. Otro factor anatómico que podría explicar la especial
predilección por la mandíbula, sería la irrigación vascular, de tipo terminal.

Todos estos factores vienen a determinar una estructura ósea hipodinámica y

biomecánicamente disminuida, en la cual la inhibición de la reabsorción y la
alteración funcional en la actividad osteoblástica en la formación de tejido óseo
nuevo altera el equilibrio en la dinámica aposición-reabsorción, afectando el
metabolismo óseo de manera directa o indirecta. La función osteoclástica es parte
fundamental de este ciclo, ya que al reabsorberse matriz ósea mineralizada se
liberan citoquinas tales como proteínas morfogenéticas y factores de crecimiento
similares a insulina 1 y 2 (ILG1 y ILG2)5, los cuales inducen a células totipotenciales
mesenquimáticas y osteoblastos premitóticos a diferenciarse en osteoblastos y
formar tejido óseo nuevo. La interrupción de este ciclo homeostático por la
interrupción de la reabsorción ósea resulta en la acumulación de osteocitos no
vitales y en microfracturas de la matriz ósea mineralizada61.

También hay evidencia del efecto inhibitorio de los bifosfonatos sobre el ciclo
celular de los queratinocitos, lo cual podría promover alteraciones en la mucosa oral
y participar como un factor etiológico agregado62. Todos estos factores unidos a los
efectos antiangiogénicos de los bifosfonatos14 favorecen la osteonecrosis.

Además de las infecciones de origen dentario y periodontal marginal, los factores

traumáticos y la exposición a bifosfonatos, la adición de estos a quimioterapia y el
uso de esteroides (dexametasona y prednisona)21,55 en estos pacientes pueden
también afectar los procesos de reparación y regeneración ósea y actuar de manera
sinérgica en la inducción de esta complicación terapéutica; por lo tanto, todos ellos
deben ser considerados como posibles cofactores etiológicos de osteonecrosis.

Estudios histopatológicos22,32,47 han demostrado la presencia de Actinomyces en

contacto con el tejido óseo vital remanente en las osteomielitis en pacientes
tratados con bifosfonatos. Hansen et al.47, en 8 muestras, citan que todas
presentaron al examen microscópico Actinomyces; asimismo observó la presencia
de numerosos osteoclastos en contacto cercano al tejido óseo vital en el 62,5% de
ellas. La presencia de osteoclastos en los sitios de reabsorción ósea sugiere que
estas células están implicadas en los mecanismos de osteólisis. Es interesante
observar que el aumento en el número de osteoclastos y la evidencia histológica de
su actividad se encuentran en pacientes tratados con fármacos empleados para
inhibir la función osteoclástica e inducen apoptosis en estos. En este contexto,
modelos previos de interacción entre osteoblastos, citoquinas y bacterias en la
inducción de los mecanismos osteolíticos podrían explicar estos sucesos63.

Exodoncias previas a la instauración de la osteonecrosis son el antecedente

odontológico más importante (62,9%); las series revisadas abarcan desde un
33%33 hasta un 86%21; este valor indica que un alto porcentaje de casos podría ser
desencadenado por maniobras quirúrgicas odontológicas. Sin embargo, el 36,2% de
los casos aparecen de manera "espontánea". En esta revisión, de los 214 casos
asociados a exodoncias previas, el 64 % se localizó en la mandíbula.

No se han establecido protocolos de tratamiento estandarizados, que dependen,

hasta el momento, de cada caso individual, de su evolución y de la decisión del
equipo médico-odontológico responsable. La terapia farmacológica se basa en la
antibioterapia (amoxicilina-clavulánico, claritromicina o eritromicina) y aplicación
tópica de geles de clorhexidina al 0,12%. Los tratamientos quirúrgicos abarcan
desde: desbridamiento, secuestrectomía, maxilectomía y mandibulectomía parcial o
total19,20.

En resumen y para concluir, la terapéutica actual en el tratamiento del mieloma

múltiple y del cáncer de mama, que implique el uso de bifosfonatos intravenosos,
pamidronato y ácido zoledrónico, conlleva el riesgo potencial de desarrollar
osteonecrosis de los maxilares. También se han publicado casos asociados al uso de
alendronato oral, especialmente en pacientes con osteoporosis. Los cofactores de
riesgo asociados son variados: infecciones orales, traumas, quimioterapia,
corticoides, etc. Es importante reconocer esta nueva complicación e informarla en
la comunidad médica y odontológica para establecer pautas en relación al
diagnóstico, prevención y manejo terapéutico. Asimismo, el avance y desarrollo de
los conocimientos en la identificación de las múltiples interacciones existentes en la
generación de esta complicación permitirán comprender los mecanismos
etiopatogénicos exactos involucrados.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-
12852007000200005&script=sci_arttext

INTRODUCCIÓN

Hace una década, los bifosfonatos se introdujeron

como una alternativa a las terapias de reemplazo de

hormonas para el tratamiento de osteoporosis y para

tratar tumores osteolíticos. Más recientemente, ha sido

evidente que estas drogas específicamente pamidronato y zoledronato podrían

llevar a exposiciones óseas

dolorosas llamada osteonecrosis de los maxilares

(ONM), estableciendo una fuerte relación entre ellas (1).AVANCES EN

ODONTOESTOMATOLOGÍA

Vol. 24 - Núm. 3 - 2008

220/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

A pesar de que esta lesión puede manifestarse espontáneamente, se han descrito

una serie de factores de riesgo para la aparición, como antecedentes

de radioterapia, uso de corticoides o el tratamiento

con talidomida y como factor desencadenante en la

mayoría de los casos aparece asociada a procedimientos odontológicos. El riesgo de

osteonecrosis puede

aumentar con las extracciones dentales y la mala higiene bucal, de tal manera que
al exponerse el hueso

a la flora, se infecta produciendo dolor, inflamación,

infección con supuración y, finalmente necrosis ósea.

Esta lesión no tiene un tratamiento eficaz por lo que

ocasiona una gran morbilidad a los pacientes. Siempre que sea posible se deberán
evitar las extracciones dentales y toda cirugía oral electiva en pacientes

que hacen uso de estas drogas. Si la cirugía es esencial el paciente debe ser
informado sobre los riesgos.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos que por interacción
con estas células producen una marcada disminución de la reabsorción

ósea. Se utilizan habitualmente en los pacientes con

cáncer avanzado, metástasis óseas e hipercalcemia

maligna, entre otras (1,2).

En estos individuos con ciertas patologías que afectan el sistema óseo y que están
en tratamiento odontológico o por comenzarlo, conociendo o ignorando
su condición, el proceso de aposición y reabsorción

ósea puede estar alterado (3), por ello es importante

conocer el efecto que puede tener el uso de bifosfonatos en el componente buco-

maxilofacial ya que

estos fármacos son los que se prescriben para dichas patologías.

A pesar de que estas drogas fueron sintetizadas en el

siglo XIX, el conocimiento sobre sus características

biológicas data desde la década de 1960. En el pasado, estos componentes fueron

utilizados para

múltiples propósitos industriales, como agente antisedimentación y para prevenir la

formación de carbonato de calcio.

En el año de 1865, el Prof. Fleisch y colaboradores

observaron que el pirofosfato llevaba cristales de fosfato para el calcio impidiendo

la formación de cristales y disolución in Vitro. En colaboración con el Dr.

M. D. Francis y Dr. R.G.G Rusell, Prof. Fleisch y colaboradores mostraron que los
análogos de los pirofosfatos, bifosfonatos llamados difosfonatos, interactuaban de
forma similar al fosfato de calcio in Vitro,

inhibiendo tanto la mineralización como la reabsorción ósea animal (4).

En 1969 fue publicado por primera vez sobre los

bifosfonatos en el Sciencie and Nature. Veinte años

más tarde estos elementos fueron utilizados en las

drogas para disfunciones óseas (5).

Los bifosfonatos presentan en su composición quí-

mica dos átomos de fósforo unidos a un átomo de

carbono (P-C-P). Esta estructura les confiere una

resistencia a la hidrólisis enzimática y les permite

fijarse con gran avidez a la superficie de los cristales

de hidroxiapatita con una rápida y eficiente unión

del fármaco a la superficie mineral ósea. Su acción

primordial consiste en inhibir la resorción ósea

mediante la supresión de la actividad de los osteoclastos (6).

Berenson (7) (1998) observó que el uso de pamidronato mejoraba la supervivencia

y disminuía las

complicaciones óseas. Este y otros estudios llevaron

a propugnar el uso de estas drogas de forma indefinida (8,9).

En el año 2003 fue relatado por primera vez la relación existente entre el
bifosfonatos y la ONM (10).

Desde entonces se han reportado numerosos casos

que describen este nuevo cuadro clínico que acomete a los maxilares (1).

Marx y Stern (11) relataron que los pacientes con

mieloma múltiple que reciben pamidronate podrían

desarrollar necrosis avascular de los maxilares.

Diversas publicaciones informan sobre pacientes que

procuraron tratamiento para necrosis ósea intraoral

que ocurrió espontáneamente después de extracciones dentales o trauma oral

(11,12). Estos pacientes

presentaron una historia de malignidad primaria, que

incluye mieloma múltiple, carcinoma de mama y

próstata, siendo tratados con pamidronate intravenoso o el ácido

zoledrónico.AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/221

Jaimes M, Oliveira GR, Olate S, Albergaria Barbosa JR de.

Bifosfonatos asociado a osteonecrosis de los maxilares. Revisión de la literatura.

Otros estudios sugieren que la dosis excesiva de bifosfonatos puede comprometer

la calidad y densidad ósea (14). Este nuevo tipo de osteonecrosis de

los maxilares es generalmente asociado a pacientes

que presentan cáncer con metástasis ósea que son

tratados con bisfosfonatos y aquellos pacientes que

reciben tratamiento para la prevención de osteoporosis (15,16).

Wang et al (10) describe el caso de 3 pacientes del

sexo femenino que recibieron quimioterapia para el

tratamiento de cáncer de mama con metástasis, 2

pacientes desarrollaron necrosis óseas subsecuentes a procedimientos dentales y 1

paciente desarrollo espontáneamente osteonecrosis en la maxilar. Este

autor relata que la osteonecrosis fue causada por la

quimioterapia con docetaxel y paclitaxel, sin embargo en un reporte posterior sobre

la relación de los

bifosfonatos con la ONM los autores revelan que 3

pacientes fueron tratados con bifosfonato (12).

Un estudio informo sobre la ONM en 18 pacientes,

posterior al tratamiento con pamidronate o el ácido

zoledrónico por un periodo mínimo de 25 meses, 17

pacientes presentaban cáncer con metástasis ósea y

1 presentaba osteopenia. Del sexo femenino fueron

reportados 14 casos y 4 del sexo masculino con una

edad promedio total de 62 años. Las características

clínicas de la ONM en la mayoría de los casos incluyeron infección y necrosis ósea

mandibular asociados a extracciones dentales, infección y trauma. Dos

pacientes desarrollaron osteonecrosis espontáneamente, sin evidencia clínica o

radiográfica que pudiera sugerir alguna patología relacionada (2).

Ruggiero et al (2004) (13) reporta una revisión de 63

pacientes que habían recibido tratamiento con bifosfonatos intravenoso y pacientes

que estaban en tratamiento crónico con bifosfonatos oral. De estos 63

pacientes, 28 presentaban mieloma múltiple; 20 pacientes, con diagnóstico de

cáncer de mama; 3 presentaban cáncer de pulmón; 3, con cáncer de próstata; 1
presentaba plasmacitoma y 1 paciente, con

diagnóstico de leucemia. Otros 7 pacientes, con diagnóstico de osteoporosis, no

recibían tratamiento de

quimioterapia.

En este estudio, el autor reporta que 39 pacientes

presentaron osteonecrosis de la mandíbula y 23 en

la maxilar siendo que un paciente presentó osteonecrosis tanto en maxilar como en
mandíbula. Otro

dato importante es que 54 pacientes relataron historia de extracción dental reciente

en el lugar de la

necrosis mientras que 9 pacientes presentaron exposición ósea espontánea.

Bagan et al (2005) (17) publicó una serie de 10 pacientes que presentaron

osteonecrosis mandibular

posterior al tratamiento de cáncer con quimioterapia. Estos autores relataron que el

50% de los casos

de osteonecrosis fue localizado en la maxilar. En la

mayoría de los casos esta lesión fue precedida por

extracciones dentales.

Durie et al (2005) (18) publicó los resultados de una

revisión realizada por la Fundación Internacional Mieloma, sobre los factores de

riesgo en la osteonecrosis de los maxilares. Un total de 1.203 pacientes (904

con mieloma múltiple y 299 con cáncer de mama)

participaron en la revisión. Estos autores determinaron que 62 pacientes con

mieloma múltiple presentaban osteonecrosis de los maxilares mientras que

54 pacientes con indicio de presentar la lesión. En

los pacientes con cáncer de mama 13 pacientes presentaban ONM y 23 pacientes

con sospecha de presentar la lesión. Corticosteroides y talidomida estaban
asociados con el desarrollo de ONM. El 81% de

los casos de pacientes con manifestación de la lesión presentaba historia de

problemas dentales. Este

estudio reporto que el 10% de los pacientes que recibieron ácido zoledrónico y el
4% de los pacientes

que recibieron pamidronate desarrollaron ONM.

Un estudio retrospectivo de 4.000 pacientes que recibían tratamiento con

bifosfonatos intravenoso,

identificó 33 casos de osteonecrosis mandibular

(0,83% total de incidencia); 14 pacientes, con diagnóstico de cáncer de mama

(incidencia de 1,2%) y

15 pacientes, con tratamiento para mieloma múltiple (incidencia de 2,8) (19).

Por su parte Otolina en el (2005) (20) realiza una

revisión retrospectiva de 5 pacientes que hacían uso

de bifosfonatos y que desarrollaron ONM. Todos estos pacientes presentan historia

previa de extracción

dental. Es importante que los oncologistas y los

odontólogos conozcan sobre los posibles efectos que

pueden producir los bisfosfonatos, este autor reco-AVANCES EN

ODONTOESTOMATOLOGÍA

Vol. 24 - Núm. 3 - 2008

222/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

mienda realizar todo procedimiento de cirugía oral

menor antes de iniciar el uso de estas drogas.

Chiandussi et al (2006) (21), relata sobre la importancia de realizar un diagnóstico

clínico y por imágenes en aquellos pacientes que presentan ONM asociado a
bifosfonatos. Identificar precozmente la lesión

permitirá establecer un tratamiento adecuado evitando mayores consecuencias.

Estos autores realizaron un estudio en 11 pacientes que presentaban

ONM asociado a bifosfonatos y los cuales fueron

sometidos a exámenes de imagen (radiografía convencional , tomografía

computadorizada, resonancia magnética y

99m

Tc-MDP 3-phase con la finalidad

de describir la lesión. Como resultado, la radiografía

convencional y la tomografía computadorizada exhiben lesiones osteolíticas a nivel

del hueso cortical,

en la resonancia magnética se observa un aspecto

característico de osteonecrosis y edema en el tejido

blando. La tomografía computadorizada y la resonancia magnética fueron muy

útiles para definir la

extensión de la lesión.
Kumar et al (2007) (22), reportan 3 casos de pacientes con ONM, describen los
resultados de tratamientos y morbilidad de los mismos. Estos casos presentan
estudios de imágenes comúnmente usados en la

odontología: radiografía panorámica y tomografía

computadorizada. El uso de los exámenes de imá-

genes puede permitir detectar precozmente esta lesión estableciéndose así un

tratamiento adecuado.

Estos autores señalan sobre el peligro de realizar procedimientos dentales invasivos

en pacientes que reciben bifosfonatos.

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial (2007) (23), emite un

escrito en relación a bifosfonatos y osteonecrosis de los maxilares. El propósito de
esta publicación es fijar una posición y

proporcionar directrices al respecto. Como primer

punto la AACOM describe sobre el riesgo que existe

en un paciente que hace uso de bifosfonatos de desarrollar ONM. Riesgos y

beneficios de los bifosfonatos deben ser tomados en consideración al momento de
decidir sobre el tratamiento que será llevado

cabo. Como segundo punto, directriz de los clínicos

con respecto al diagnóstico diferencial de la ONM en

pacientes con historia de tratamiento de bifosfonatos por vía intravenosa o vía oral.
Y por ultimo, señalan sobre las medidas preventivas que deben ser tomadas en
cuentas al momento de trata un paciente

que haga uso de estas drogas. El tratamiento odontológico de los pacientes que
están en tratamiento

con bifosfonatos o que iniciaran el uso de los mismos permitirá actuar de manera
preventiva. Si el

paciente manifiesta la lesión el mismo sera tratado

dependiendo del estado actual de la enfermedad.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA OSTEONECROSIS DE LOS

MAXILARES

Han sido identificados factores de riesgo para la ONM

y también se ha especulado que la irrigación con

microvasculatura y la presencia microbiana en el

medio ambiente oral podrían favorecer el curso de la

enfermedad (24).

Recientemente dos publicaciones fueron realizadas en

relación a la prevención y manejo de pacientes con

ONM (13). Una de las publicaciones contiene directrices de la Academia Americana

de Medicina Oral y la

otra publicación fue escrita por un grupo de Odontó-

logos y oncologistas. Ambas publicaciones presentan

similar abordaje para aquellos pacientes con ONM.

Estas estrategias no están basadas en estudios clínicos, son usadas en pacientes

con osteorradionecrosis.

DIRECTRICES DESARROLLADAS PARA TRES GRUPOS

DISTINTOS DE PACIENTES

1. Medidas preventivas para pacientes próximos

a iniciar tratamiento con bifosfonatos:

• Elementos dentales con mal pronóstico deben ser extraídos.

• Cualquier procedimiento dental quirúrgico

debe ser finalizado antes del tratamiento con

bifosfonatos.

• Estos pacientes deben ser examinados por el

odontólogo, clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una

buena higiene bucal.

2. Medidas preventivas para pacientes que están

en tratamiento con bifosfonatos:

• Mantener un control odontológico de 3 a 6

meses.AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/223

Jaimes M, Oliveira GR, Olate S, Albergaria Barbosa JR de.

Bifosfonatos asociado a osteonecrosis de los maxilares. Revisión de la literatura.

• Limpieza dental de rutina debe ser realizada

con cuidado, evitando heridas en el tejido

blando.

• Dentaduras removibles deben ser chequeadas

por su potencial de inducir trauma.

• El tratamiento endodóntico es preferido antes

la extracción dental.

• Implantes dentales deben ser evitados.

• Si la cirugía es necesaria, debe considerarse

la prescripción de antibiótico prequirúrgico y

postquirúrgico por un periodo mínimo de 10

días.

• Cicatrización por primera intención de todas

las heridas orales incluyendo sitios de extracción debe ser intentado.

3. Tratamiento de pacientes con osteonecrosis

de los maxilares:

• Debido a la cicatrización tardía en pacientes

con ONM, los accesos quirúrgicos no son recomendados.

• Un desbridamiento mínimo de la lesión debe

ser realizado, para eliminar los bordes óseos

agudos.

• Dispositivos removibles intrabucales son recomendados para proteger a la lesión

de futuros traumas.

• Enjuagues con digluconato de clorexidina al

0,12% es recomendado en todo los casos.

El uso de antibióticos para tratar lesiones causadas

por ONM ha tenido resultados ambiguos sin embargo este va a depender del
criterio clínico. La elección
del antibiótico será determinada preferiblemente por

el estudio de cultura y la prueba de sensibilidad de la

lesión. Se ha sugerido que la combinación de amoxicilina y metronidazol puede dar

buenos resultados

(12,13).

Pacientes con ONM pueden presentar infección fúngica, en estos casos debe ser
comprobado a través

de la prueba de cultura y debe ser tratado con nistatina oral o micostatina en

pastillas. Microorganismos,

aerobios mixtos y anaerobios han sido asociados

también a esta lesión (24). El constante proceso de

remodelación ósea junto a las demandas sufridas

por los tejidos óseos maxilares y mandibulares permiten que el metabolismo óseo
sea eficiente y constante, lo cual permitiría también un mayor desarrollo

de la ONM. (25) En pacientes en los cuales el tratamiento conservador no ha sido

eficaz se debe planificar una intervención quirúrgica para eliminar el tejido óseo
necrótico (26). La terapia con oxígeno

hiperbárico es empleado para la prevención y tratamiento de osteorradionecrosis

del componente maxilofacial. En pacientes con ONM el uso de esta es bastante
controversial. A pesar de no existir relatos sobre

el éxito de la terapia de oxígeno hiperbárico en pacientes con ONM ya este ha sido

empleado. Cuando

sea posible se deberán evitar las extracciones dentales y toda cirugía oral electiva
en pacientes que hacen

uso de bifosfonatos. Si la cirugía es esencial el paciente debe ser informado sobre

los posibles riesgos.

DISCUSIÓN

Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos, con una vida media
de años, estas drogas son usadas principalmente para el tratamiento

de mieloma múltiple y en metástasis óseas de tumores sólidos como el cáncer de

mama, estas drogas reducen los eventos óseos significativamente

(8,9). Aun no se ha establecido una relación causa

efecto de estas drogas sobre la ONM, sin embargo

la incidencia en tiempos anteriores en relación al

uso de bifosfonatos era muy baja, (27,28) siendo que

hoy día alcanza 10% o más en las patologías mencionadas tratadas con zoledronato
y algo menos con

otros (18).

Como explicación de la frecuente localización en los

maxilares, se ha resaltado el estrés fisiológico a que

son sometidas dichas áreas, únicas en exponer hueso al medio externo. Este estrés
aumenta por procesos patológicos dentales y periodontales: abscesos,

iatrogenia (tratamiento endodóntico, extracciones

dentales y otros), que exigen aumentar la velocidad

de recambio o remodelación ósea, la que se encuentra bloqueada por dichas drogas

(28,29). A esto se

agrega el efecto antiangiogénico de los bifosfonatos,

que provocan disminución del factor de crecimiento

de endotelios, (27,18) posiblemente explicando la

mayor frecuencia de compromiso de la mandíbula

(63-80%), hueso de menor irrigación en relación al

maxilar superior (14-38%) (11,26). La mayoría de los

casos de osteonecrosis se presentan posterior a una

extracción dental (78%), infección u otro proceso yAVANCES EN

ODONTOESTOMATOLOGÍA

Vol. 24 - Núm. 3 - 2008

224/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

sólo una minoría (14%) aparece espontáneamente.

Sólo 5,5% se presentan en ambos maxilares (11,27).

Pacientes con factores de riesgo mencionados, se

han comunicado las siguientes recomendaciones en

la prevención: revisión dental previa al inicio de los

bifosfonatos, seguimiento y tratamiento de cualquier

patología dentomaxilar, extracción de restos radiculares, tratamiento de la
enfermedad periodontal, obturación de caries, con el mismo criterio recomendado
para pacientes candidatos a radioterapia (28).

Higiene dental con antisépticos locales durante la

terapia (14). Realizar imágenes radiológicas ante cualquier síntoma local (7,3).
Evitar cirugía dental (extracciones, implantes, debridaciones, etc) durante la

terapia (11,9,30). Suspender bifosfonatos 3 meses

antes de procedimientos dentales que se consideren

imprescindibles durante la terapia (31).

En el manejo de la osteonecrosis establecida, las

recomendaciones son: suspensión del bifosfonato,

higienización oral con clorhexidina 0,12% en áreas

óseas expuestas y especialmente en la zona de inserción mucoperióstica, que es

propicia a la colonización bacteriana. Extracción de dientes desvitalizados

comprometidos en el área de osteonecrosis. En caso

de molestia lingual por contacto con áreas óseas o

en caso de infección secundaria persistente, puede

practicarse ostectomías limitadas. Cobertura antibió-

tica para evitar infección secundaria. El uso de oxigenoterapia en cámara

hiperbárica, para mejorar la

oxigenación local, no se ha demostrado uniformemente eficaz (13).

CONCLUSIÓN

La ONM ha sido recientemente asociada al uso prolongado de bifosfonatos. La

importante reducción

de los eventos óseos en mieloma y cáncer de mama

metastático que aportan, los hace necesarios. Estas

drogas deben ser usadas con precaución, especialmente en aspectos preventivos.

Conocer sobre las

medidas preventivas recomendadas para aquellos

pacientes que serán sometidos a tratamientos odontológicos y que iniciarán o están

en tratamiento con
bifosfonatos, o en el último de los casos hayan desarrollado ONM, nos permitirá
decidir sobre la ejecución o no de ciertos tratamientos odontológicos.

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CORRESPONDENCIA

Prof. Dr. José Ricardo de Albergaria Barbosa

Departamento de Diagnóstico Oral.

Área de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-facial

Avenida Limeira, 901, Bairro: Areão.

CEP: 13414-903. Piracicaba-SP

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e-mail:barbosa@fop.unicamp.br

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Introducción caso clínico

La exposición de hueso necrótico maxilar o mandibular en pacientes tratados con

bifosfonatos se está convirtiendo en un motivo de consulta cada vez más frecuente.
Los bifosfonatos,1 (Tabla 1) son análogos no metabolizados del pirofosfato, con
afinidad por el tejido óseo. Actúan sobre los osteoclastos (a través de un receptor
de membrana o de una enzima intracelular),2 inhibiendo su quimiotaxis, acortando
su vida media, frenando su actividad e induciendo su apoptosis.3 Como
consecuencia, detienen la reabsorción ósea. El zoledronato y el pamidronato
inhiben además la neoangiogénesis capilar tumoral.4-6

Generalmente,7 están indicados para estabilizar la pérdida de masa ósea en

mujeres postmenopáusicas con osteoporosis (vía oral). La administración
intravenosa queda reservada a casos de metástasis óseas (principalmente de
mama y próstata) y para corregir la reabsorción ósea o la hipercalcemia moderada-
severa en casos de mieloma múltiple. También se recomienda su uso en lesiones
osteolíticas causadas por cualquier tumor sólido.2,8

Marx,7 publicó en el año 2003 una serie de 36 casos de exposición ósea maxilar o
mandibular por bifosfonatos. Desde entonces se han comunicado numerosos casos,
y todavía cabe esperar muchos más dada la amplia difusión de estos fármacos
entre la población.

La historia de la enfermedad,2,9 típicamente comienza con una alveolitis

postexodoncia (aunque hay casos espontáneos) refractaria a tratamiento, que
progresa hacia una osteomielitis, con secuestros óseos, exposición ósea,
inflamación y supuración. Con frecuencia se realizan biopsias para descartar
metástasis óseas mandibulares o tumores maxilares óseos primarios. Al intentar
cubrir esas áreas se fracasa aunque se haya llevado a cabo una meticulosa
regularización o resección ósea y cierre con colgajos mucosos locales. Clínica y
radiológicamente las lesiones recuerdan a las de la osteoradionecrosis, con
secuestros (formados espontáneamente o tras procedimientos invasivos) que
pueden complicarse con infecciones secundarias.2

Su patogenia radica en la interrupción de la actividad remodeladora osteoclástica y

del recambio (turnover) celular óseo,7 agravada por una insuficiencia vascular
localizada como consecuencia de cambios isquémicos.2Esta inhibición es parcial en
el caso de bifosfonatos orales, produciéndose osteonecrosis raramente y sólo en
casos de altas dosis acumuladas tras largos periodos de tiempo; si se administran
vía intravenosa, la inhibición osteoclástica es irreversible, produciéndose su
apoptosis.7

Esta entidad es característica del hueso maxilar o mandibular; estos fármacos

tienen afinidad por él debido a su aporte vascular profuso y a su
elevado turnover celular (hay gran actividad de remodelación ósea alrededor del
ligamento periodontal). Otros factores incluyen el escaso espesor de la mucosa
maxilar-mandibular y la frecuente "agresión" a la que se ve sometido el hueso en
forma de procedimientos quirúrgicos u odontológicos invasivos.

Predomina en maxilar superior (38- 80,5%); el 14-63% se localiza en mandíbula y

el 5,5-23% en ambos.2,10

Material y método

Caso clínico 1

Paciente mujer de 37 años remitida (mayo del año 2005) a nuestro Servicio por
dolor neuropático trigeminal derecho de año y medio de evolución que debutó 20
días tras la extracción incompleta del cordal inferior derecho realizada (año 2004)
por su odontólogo. En sus antecedentes destacaba un cáncer de mama (año 2001),
tratado con cirugía y quimioterapia. Posteriormente se le diagnosticaron metástasis
óseas metacrónicas en columna vertebral lumbar (año 2002) y cerebrales (año
2003), ambas tratadas con radioterapia. Debido a la hipercalcemia causada por las
metástasis óseas se instauró tratamiento con zoledronato (infusión de 4
mg/semana) durante año y medio; se le suspendió durante seis meses y se
reinstauró de nuevo. También recibió tratamiento con corticoides (pauta
desconocida).

En la exploración oral se observaba supuración y gingivitis alrededor del resto

radicular de 48. El diagnóstico diferencial se planteó entre una osteítis crónica/
osteomielitis y una metástasis ósea. Clínica y radiológicamente (Fig. 1) afectaba
también al 47, por lo que se realizó avulsión del mismo y legrado con ostectomía
del lecho alveolar de 48 previa extracción del resto radicular (Fig. 2). La
histopatología descartó infiltración neoplásica, observándose únicamente tejido de
granulación que contenía en su espesor espículas óseas. Tres meses después
persistía la exposición ósea; se realizó una regularización ósea y cierre del defecto
con colgajo mucoso local, enviándose de nuevo una muestra de tejido óseo para su
análisis, que determinó la presencia de colonias bacilares de tipo actinomycótico
rodeando fragmentos compactos de hueso e infiltrando sus espacios medulares. Se
prescribió tratamiento inicial con amoxicilina- clavulánico 875/125 /8 h durante 2
semanas y mantenimiento con amoxicilina 500mg/8h sin interrupción hasta la
fecha. En revisiones bimensuales posteriores la lesión conserva el mismo aspecto
clínico, aunque radiológicamente se observa un avance de la rarefacción ósea hacia
sínfisis (Fig. 3). La paciente refiere ocasionales episodios autolimitados de
tumefacción gingivo-vestibular. La sintomatología ha cedido considerablemente y
sólo refiere leves molestias en los citados episodios de sobreinfección.
Caso clínico 2

Paciente mujer de 68 años con antecedente de mieloma múltiple IgG estadio III B
(año 2003) tratado con quimioterapia (6 ciclos de VBMCP / VBAD), con respuesta
completa. Posteriormente (año 2004) se le realizó autotransplante de progenitores
hemopoyéticos de sangre periférica. Presentaba múltiples aplastamientos
vertebrales y lesiones focales óseas secundarias al mieloma por lo cual recibía
tratamiento con alendronato (10 mg/24 h, vía oral) sin interrupción, prednisona (50
mg/2 días, vía oral) y varios analgésicos. Entre diciembre del año 2004 y febrero
del 2005 su odontólogo le realizó exodoncia de todas las piezas dentales (incisivos,
caninos y premolares superiores e inferiores) tras lo cual ha sido portadora de
prótesis total removible. Fue remitida (julio del 2005) por presentar áreas de
exposición ósea con necrosis en los cuadrantes 1,2 y 3 (Figs. 4 y 5) y molestias a
nivel local. Ante la sospecha clínica y radiológica (Fig. 6) de osteomielitis se le
aconsejó prescindir temporalmente de la prótesis, se le pautó tratamiento con
clindamicina 300 mg / 8h / 7 días y se le hizo secuestrectomía, regularización ósea
y cierre directo del defecto, previo despegamiento mucoperióstico vestibular y
palatino. Se logró cubrir por completo el hueso expuesto. No se envió material para
su estudio histológico. Un mes después y en sucesivas revisiones posteriores, las
áreas de osteonecrosis han aparecido en la misma localización. Al sospechar
osteonecrosis por bifosfonatos se le pautó amoxicilina- clavulánico 875/125 cada 8
horas durante 1 mes y enjuagues orales cada 12 horas con clorhexidina al 0,12%.
Se aconsejó demorar el uso de la prótesis. No se realizó biopsia ósea para evitar la
progresión de las lesiones. Durante su seguimiento previo (bimensual) las lesiones
no remitieron, aunque tampoco empeoraron. La paciente manifestó una mejoría
subjetiva en la sintomatología. Falleció recientemente por un infarto cerebral debido
a una estenosis carotídea.
Caso clínico 3

Paciente mujer de 81 años de edad, con esquizofrenia y graves síntomas

extrapiramidales secundarios al tratamiento de la misma, remitida (mayo del año
2005) por el geriatra de su residencia por exposición ósea maxilar izquierda de 4-5
cm (Fig. 7). Edéntula no portadora de prótesis. El tiempo de evolución, clínica
subjetiva y posibles factores precipitantes se desconocen al no contar con la
colaboración de la paciente. Antecedente en el año 1998 de mieloma múltiple (IgG
kappa) refractario en progresión (actualmente estadio III-B), con osteopenia de
huesos largos y espondiloartrosis dorsolumbar, recibiendo desde entonces
infusiones intravenosas de ácido zoledrónico (4 mg/mes). Aunque se sospechó
osteonecrosis maxilar por bifosfonatos, se biopsió un pequeño fragmento óseo para
descartar una metástasis ósea. La histopatología descartó neoplasia y fue
informada como hueso necrótico con numerosas células inflamatorias y colonias de
bacilos de tipo actinomyces. Se instauró tratamiento con amoxicilina-clavulánico
(875/125, cada 8 horas, 15 días), metronidazol (500 mg/ 8 h. vía oral, 15 días) y
enjuagues de clorhexidina al 0,12% cada 12 horas. Posteriormente recibió
amoxicilina 500 mg/8 h durante 3 meses. Se recomendó a sus cuidadores el
mantenimiento de una higiene oral estricta.
En revisiones posteriores realizadas con una periodicidad trimestral no se ha
observado mejoría en el aspecto clínico de la lesión, aunque su progresión se ha
detenido. No ha vuelto a recibir antibióticos.

Discusión

Es indiscutible el valor de los bifosfonatos en pacientes oncológicos con metástasis

óseas; aumentan la supervivencia y reducen las complicaciones esqueléticas y el
dolor asociado a las mismas, mejorando su calidad de vida.2

Esta "epidemia" de osteonecrosis maxilar o mandibular por bifosfonatos ha

generado confusión debido a la dificultad para curar por completo la enfermedad.
En el año 2004 un panel de expertos en la enfermedad,11 se reunieron ante la
creciente incidencia de casos y publicaron una serie de recomendaciones
(Figs. 8 y 9) (Tabla 2).
A pesar de estas recomendaciones, el tratamiento óptimo de la osteonecrosis sigue
siendo controvertido. Una de las pocas medidas efectivas es el tratamiento
antibiótico aunque no esté bien definida la duración ideal del mismo. Se ha
propuesto,10 su uso en forma de ciclos intermitentes o contínuos para evitar la
osteomielitis y prevenir sobreinfecciones en partes blandas. Clínicamente son
eficaces controlando el dolor y la evolución de la enfermedad.7,10 Esto se ha
comprobado en los tres casos que presentamos; desde que se instauraron los
antibióticos la sintomatología mejoró y la exposición ósea no progresó. Aunque se
ha recomendado,10 la clindamicina por su eficacia contra flora Gram- y por su
afinidad hacia tejidos óseos,10,11 Marx la desaconseja como terapia única,7 y
recomienda derivados de la penicilina como fármacos de primera elección. El
antibiótico administrado debe cubrir géneros del tipo Eikenella o Actinomyces,
gérmenes que con frecuencia colonizan (como ocurrió en los dos casos clínicos en
los que se hizo biopsia ósea) el hueso expuesto.7,10 También aconsejan
procedimientos mínimamente invasivos como irrigaciones y lavados con
antisépticos.2,7,10

Se advierte contra la realización de maniobras quirúrgicas como desbridamientos

de heridas, decorticaciones óseas o extracciones dentarias.10 En efecto, no parece
sensato hacer exodoncias cuando éste es precisamente el desencadenante típico de
la enfermedad (casos 1 y 2); además, en ambos casos se ha visto cómo el legrado
y regularización ósea han fracasado y las lesiones han recidivado. El primer caso
incluso empeoró hasta que se adoptó una actitud conservadora, sin duda porque en
el momento inicial no se consideró la posibilidad de que los bifosfonatos fueran
causantes de la lesión. Por lo tanto no se debe descuidar la realización de una
meticulosa historia clínica y anotar los fármacos que toma el paciente, entre los
cuales se encuentra con frecuencia "una pastilla que toma para los huesos" a la que
habitualmente no se le da importancia.

Hay casos en que los antibióticos fracasan, posiblemente debido a la dificultad de

alcanzar una diana sometida a un entorno isquémico. En estos casos, si son leves,
algunos autores,10 aconsejan hacer desbridamiento óseo y cierre con colgajos
mucosos, siempre bajo cobertura antibiótica. Esta actitud fracasó en los casos 1 y 2
a pesar de haber cerrado totalmente el defecto con colgajos mucoperiósticos. Marx
ya advertía, 13 de la inutilidad de este tipo de colgajos.

Hay casos severos en los que la magnitud del área expuesta de hueso o la
sintomatología obligan a realizar resecciones totales o subtotales del hueso
afectado y reconstrucción secundaria usando tejidos viables.10 Sin embargo, esta
actitud incrementa el riesgo de sufrir fracturas patológicas así como nuevas áreas
de osteonecrosis.10 En el caso 3 casi la mitad del maxilar está expuesta;
afortunadamente se sospechó desde el principio la implicación del ácido zoledrónico
(también presente en el caso 1) y se adoptó una conducta conservadora; además el
estado general de la paciente y su corta esperanza de vida desaconsejaban una
intervención quirúrgica. Ruggiero y cols2 realizan secuestrectomías sistemáticas de
los fragmentos óseos que no responden a tratamiento conservador, ya que
constituyen un posible foco de sobreinfecciones; el problema en estos casos es
encontrar un margen quirúrgico viable de hueso ya que los bifosfonatos están
depositados en todo el tejido óseo y no sólo en el hueso necrótico expuesto, siendo
probable una ulterior exposición del margen de resección.2,9

En pacientes sintomáticos con fracturas patológicas se podría intentar una

resección mandibular segmentaria y reconstrucción con placa rígida,2 quedando
formalmente contraindicados los colgajos libres o los injertos vascularizados por la
posibilidad de desarrollar necrosis en los márgenes.2

En resumen, el tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse en casos sintomáticos

en los que fracasa el tratamiento conservador, 2 y debe limitarse a
secuestrectomías a demanda,9 retirando el menor hueso posible y preservando el
periostio para mantener el hueso alejado del contacto directo con la flora oral.7

Otra medida que suscita controversia es la suspensión de la terapia con

bifosfonatos (con el riesgo que conlleva para el paciente oncológico). Esta decisión,
en caso de tomarse, debe hacerse en coordinación con el oncólogo.11,14 En ninguno
de los tres casos clínicos se contempló esta posibilidad ya que todas tenían
antecedentes neoplásicos y, las dos últimas, lesiones óseas cuya clínica estaba
relativamente controlada con los bifosfonatos. Además, no se ha demostrado que
retirar los bifosfonatos aporte algún beneficio una vez establecida la
osteonecrosis,10 e incluso se ha descrito la aparición de nuevas áreas de necrosis
tras la suspensión de la terapia. 2 Se podría valorar si la indicación no fue
oncológica,7 pero se desaconseja suspenderlos si fueron prescritos por dolor debido
a metástasis óseas, fracturas patológicas o hipercalcemia inducida por un tumor.
Sin embargo, el empeoramiento sobre la calidad de vida que en ocasiones produce
la osteonecrosis supera ampliamente la mejoría en la misma atribuída a los
bifosfonatos.2

Se ha propuesto la suspensión temporal en pacientes que se van a someter a

intervenciones de cirugía oral; esta medida es inútil ya que los bifosfonatos se
acumulan en la matriz ósea mineralizada (en relación directa con la dosis total
acumulada y con la duración del tratamiento)10 y persisten en ella durante largos
períodos de tiempo,10,15 siendo gradualmente reincorporados a la circulación a lo
largo de meses y años.5 En estos casos es preferible realizar cultivos de la zona de
extracción en el momento de la intervención y administrar antibióticos durante al
menos 10 días.7

El oxígeno hiperbárico, a diferencia de la osteoradionecrosis, no ha demostrado una

eficacia uniforme limitando el progreso de la enfermedad.2

En cuanto a los implantes, están contraindicados, si bien podría pensarse que al

inhibir la reabsorción ósea los bifosfonatos deberían favorecer la osteointegración.
Se han comunicado fracasos en pacientes con osteoporosis que tomaban
bifosfonatos orales.2 Starck,16 comunicó un caso de fracaso repetido de
rehabilitación implantológica debida al etidronato. Además, al carecer de "anclaje
epitelial" los implantes predisponen a una exposición ósea posterior.7

Conclusiones

Se debe considerar a todo paciente tratado con bifosfonatos (especialmente

intravenosos) como susceptible de presentar osteonecrosis en caso de someterse a
procedimientos odontológicos invasivos o a cirugía ósea maxilar o mandibular. La
clave es realizar una adecuada planificación antes de comenzar el tratamiento con
bifosfonatos, de modo similar a los pacientes que van a someterse a radioterapia
de cabeza y cuello.2 Es necesario anticiparse a los problemas odontológicos que
podría tener el paciente a corto-medio plazo, solucionándolos con suficiente
antelación para que, una vez instaurado el tratamiento con bifosfonatos, la mucosa
se encuentre íntegra y no exista ningún área de exposición ósea.

Una vez establecida la osteonecrosis, la conducta debe ser conservadora ante la

posibilidad de un empeoramiento yatrogénico del cuadro. Los procedimientos
quirúrgicos, también conservadores, se reservarán para los casos más
sintomáticos.
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Dirección para correspondencia:

Dr. F.J. Barrientos
Hospital Universitario Pio del Rio Hortega
c/ Torquemada s/n
47010 Valladolid, España
Email: barryentos@gmail.com

Recibido: 24.04.06
Aceptado: 18.12.06

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-
05582007000500002&script=sci_arttext