Intoxicación por cocaína

Historia de la Cocaína
• Alcaloide natural contenido en las hojas del Erythroxylon coca que
crece en Méjico, Sur América, India y Indonesia.
• En el siglo VI en Perú las hojas de coca se mascaban por razones
sociales y religiosas.
• los incas la mascaban y la utilizaban como anestésico para realizar
trepanaciones.
• La cocaína fue identificada como el alcaloide de las hojas de coca
en 1857.
• Fue usado como anestésico en 1884
• En el siglo XX se incorporó como ingrediente de la coca-cola

Epidemiología
• España se sitúa entre los países europeos con mayor tasa consumo
de cocaína.
• El consumo se ha incrementado en las últimas décadas sobre todo a
expensas de la población joven.
• Elevado nivel de policonsumo asociado, a drogas legales (alcohol,
tabaco) e ilegales (cannabis, alucinógenos y heroína).
• Está aumentando el número de demandas de tratamiento, el
número de episodios de urgencias hospitalarias y de muertes por
cocaína.

Consumo reciente (último año) de cocaína entre los

adultos jóvenes (de 15-34 años)

Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en

España 2005-2006 (Observatorio Español sobre
Drogas)
• La cocaína en forma de sal (clorhidrato) es la segunda droga en
España: el 7.% de 15-64 años la ha probado alguna vez, el 3.%
durante el último año y 1,6% el último mes.
• El consumo en los últimos 12 meses fue más elevado en hombres
(4,6% en hombres y un 1,3% en mujeres), y en el grupo de 15-34
años (5,2%) que en el de 35-64 (1,3%).
• La edad media de inicio 20,6 años.
• El consumo de cocaína base o “crack” está menos extendido: un
0,6% alguna vez en la vida y un 0,1% el último mes. Es más frecuente
en hombres. La edad media es de 20,8 años.

Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en

España 2005-2006 (Observatorio Español sobre
Drogas)
• Las tendencias temporales de cocaína en polvo han aumentado en
los últimos años. Así la proporción de consumidores en los últimos 12
meses pasó de 1,8% en 1995 a 2,7% en 2003 y 3,0% en 2005. En el
caso del consumo en el último mes las cifras ascienden de un 0,9%,
en 1995, a un 1,6% en el 2005.
• Las que han consumido cocaína, además de tabaco y bebidas
alcohólicas, han consumido igualmente: cannabis (81,6%), éxtasis
(27,5%), anfetaminas (29,6%), alucinógenos (20,8%) o tranquilizantes
(10,6%).

Formas de consumo
• De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón
sulfato de cocaína ("bazooka",”bazuco”)
• El Clorhidrato de cocaína es una sustancia blanca, en forma de
cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de
sabor amargo, se destruye por el calor.
• De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los
cristales blancos al calentarse), que es una base libre mucho más
purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede
fabricar caseramente por medio de la alcalinización, calentando la
anterior con agua y sosa hervida. No se destruye por el calor por lo
que se puede consumir fumada, sola en pipas de coca o bien con
cigarrillos
de marihuana.
Presentaciones

Se puede adulterar con manitol, sacarosa, latosa, cafeína, talco,

anfetamina, heroína, (speedball) fenciclidina (PCP) procaina,
lidocaina, estricnina

- Absorción: Fumada o administrada por vía intravenosa, produce

sus efectos en segundos y alcanza las concentraciones plasmáticas
máximas (Cmax) a los 2-5 minutos. Por vía intranasal el efecto
máximo es a los 15- 30 minutos y la Cmax a los 30-45 minutos. La
biodisponibilidad oral es baja (30%).

• Distribución: Se distribuye ampliamente. y Pasa la barrera

placentaria.

• Metabolización: los principales metabolitos son (BE)

benzoilecgonina y (EME)
ecgonina metil éster ,ambos inactivos. El metabolismo a EME se debe
a esterasas
hepáticas y plasmáticas y la BE se forma por hidrólisis espontánea y
por una carboxilesterasa hepática.

• En presencia de alcohol etílico, la carboxilesterasa la transforma en

cocaetileno (benzoiletilcocaína), con actividad similar a la cocaína.
• Eliminación: un 1-5% se elimina sin transformar en orina junto con
la BE y la EME. Tras una dosis de cocaína, se puede detectar BE
durante 3-4 días.

En presencia de alcohol etílico, la carboxilesterasa transforma la

cocaína en cocaetileno (benzoiletilcocaína), que tiene una actividad
similar a la cocaína.

• Los pacientes con déficit de pseudocolinesterasa tienen mayor

riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la cocaína a causa de la
capacidad reducida de hidrolizar rápidamente cocaína y mostrar
reacciones tóxica incluso con dosis bajas.
• Experimentalmente se ha visto que la administración exógena de
colinesterasa plasmática humana en ratones intoxicados disminuye la
mortalidad en un 30% y las
convulsiones en un 40%.
• La administración concomitante de inhibidores de la colinesterasa
(insecticidas carbamatos y organofosforados) prolonga sus efectos.
También ocurre con drogas como los IMAO, antidepresivos tricíclicos,
metildopa y reserpina.
• El 10% de la cocaína que permanece tras una inyección se
metaboliza por una N-desmetilacion hepática en norcocaina,que es
metabolitamente activa.
• En el embarazo hay un incremento en los niveles circulantes de
progesterona que aumenta la actividad de N-desmetilacion hepática
provocando un aumento de la producción de norcocaina ( también
ocurre en la administración de progesterona,), que es mas
vasoconstrictora que la cocaína. Debido a esta potenciación hormonal
la mujer es mas sensible a los efectos cardiotóxicos de la cocaína.
La administración de cocaína induce unas cocainemias primero
crecientes, hasta un máximo o pico, y después decrecientes, a
medida que se elimina la droga. Es una gráfica en "V invertida", pero
de ramas muy desiguales

Mecanismo de acción de la cocaína

•Inhibe específicamente al transportador de monoaminas de la
membrana neuronal. Así, impide la recaptación de dopamina,
serotonina y noradrenalina, incrementando sus concentraciones en el
espacio sináptico y aumentando los efectos inducidos por estos
neurotransmisores.
•Los efectos euforizantes y la dependencia se explican por su acción
en los circuitos cerebrales de recompensa, aumentando la
concentración de dopamina en el nucleo
accumbens.
•Es un anestésico local. Bloquea los canales de Na+ dependientes de
voltaje
Localización de la Cocaína en el cerebro
Cuando una persona consume cocaína, aunque alcanza todas las
zonas del cerebro, se va a concentrar fundamentalmente en unas
zonas específicas, especialmente asociadas al sistema dopaminérgico
Sistema nervioso simpático y aparato
cardiovascular.
Los efectos por aumento de la actividad simpática, a través del
estímulo de receptores a y b adrenérgicos, se manifiestan
fundamentalmente sobre el aparato cardiovascular.
Así, la cocaína produce: vasoconstricción por su efecto
simpaticomimético periférico y aumento de la presión arterial por su
efecto inotrópico y cronotrópico positivo unido al efecto
vasoconstrictor. Bradicardia a dosis bajas por depresión del nodo
sinusal y más frecuentemente taquicardia por estímulo sinusal, como
consecuencia directa del estímulo simpático, tanto central como
periférico.
También produce midriasis, temblor y sudoración por estímulo
simpático.

Temperatura corporal.
Además del aumento de la producción de calor por aumento de la
actividad muscular y de la disminución de su pérdida por la
vasoconstricción, la cocaína aumenta la temperatura corporal por
pérdida del control dopaminérgico de receptores hipotalámicos
reguladores de la temperatura, por agotamiento de los depósitos de
dopamina, con hipertermia de rebote. Esta hipertermia puede ser
acompañada de convulsiones y que se atribuyó al principio a
sobredosis, puede ocasionar muerte
súbita con dosis bajas pero continuas de la droga.

Sistema nervioso central.

es un potente estimulante del SNC, aunque sus efectos dependen de
factores como tipo de consumidor, ambiente, dosis y vía de
administración.
Dosis moderadas ocasionan: elevación Del estado de ánimo,
sensación de mayor energía y lucidez, disminución del apetito,
insomnio, mayor rendimiento en la realización de tareas, disminución
de la sensación de fatiga, hiperactividad motora, verbal e ideativa.
Estos efectos son análogos a los producidos por anfetaminas, aunque
menos duraderos Pasado el efecto agudo aparece un periodo de
cansancio, fatiga y
disforia, más pronunciada cuanto más rápidos e intensos son los
efectos producidos por la cocaína.
Se han descrito en los consumidores de cocaína alteraciones de la
percepción, alteraciones de la capacidad crítica y discriminativa
(decisiones erróneas), seudoalucinaciones táctiles (“bichos” de
cocaína en la piel, arena deslizándose debajo de la piel, etc…),
auditivas (de sentimientos de autoreferencia con contenidos de crítica
y de reproche que le llevan a situaciones de temor incontrolable) y
visuales (copos de nieve brillantes o coloreadas que son muy
apreciadas por los consumidores), conducta estereotipada, bruxismo
y movimientos compulsivos.
• El cocaetileno también se une a los transportadores de dopamina y
norepinefrina e inhibe su recaptación.
• El consumo simultaneo de alcohol y cocaina tiene su base en los
efectos aditivos de la cocaina y del cocaetileno.
• Otra razón adicional es las relaciones de estas dos sustancias con la
serotonina. La unión de la cocaina en los receptores de la serotonina
es la responsible de los efectos disfóricos de la cocaina. Estos efectos
negativos no los presenta el cocaetileno, que tiene 40 veces menos
potencia para unirse al receptor serotoninergico.
• Aunque el nivel tóxico del cocaetileno en humanos no se conoce, la
DL50 en el ratón es de 93 mg/kg para la cocaína por 60 mg/kg para el
cocaetileno.
• El proceso de formación de cocaetileno continua durante varias
horas, Lo que explicaría algunas muertes súbitas que ocurren 6-12
horas después de la ingestion de cocaina.
• El cerebro, el corazón, el higado y la placenta tienen capacidad de
fijar a la cocaina y al cocaetileno.
• El Cocaetileno, es finalmente metabolizado a benzoilecgonina.

Dosis tóxica
Dosis de 50-100 mg intranasales o 15-30 mg intravenosos, producen
una euforia clara.
Las dosis de 0.5-1 g intranasales pueden ser letales, pero se han
descrito casos de muerte tras el consumo de 20 mg.
La dosis letal de cocaína disminuye en presencia de alcohol,
posiblemente por la presencia de mayores concentraciones
plasmáticas de cocaína y la aparición de cocaetileno.
• La determinación cuantitativa de cocaína y sus metabolitos no
tienen interés clínico. Los niveles en casos fatales puede oscilar entre
0.1 a 20.9 mg/L.
• La muerte puede ocurrir con solo 20 mg por vía intravenosa,
mientras que los habituados pueden ingerir por encima de 10 gr/día
sin reacciones tóxicas.

Clínica
• Depende de la estimulación difusa sobre el SNC y periférico
(reacción cocaínica)
• Organos diana: cerebro, corazón y vía de entrada
• Produce sensación gratificante con locuacidad, hiperagudeza
mental, elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la
actividad, la comunicación y la seguridad en si mismo.
• Los efectos pueden durar de 5 m a 2 h, según la cantidad y vía de
consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash).
• La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores a 0.5 g y se
presenta con los mismo síntomas que la intoxicación por anfetaminas.

La intoxicación leve induce:

• elevación discreta de la presión arterial, pulso y temperatura,
• nauseas, vómitos, taquipnea
• bochornos,
• midriasis,
• palidez,
• diaforesis,
• hiperreflexia, temblor y sacudidas,
• agitación, ansiedad, euforia, conducta esterotipada.
• La cefalea es muy frecuente y suele ser de causa multifactorial
(hipertensión, migraña, o en casos persistentes un ACVA).
La intoxicación moderada:
• hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia e hipertermia,
• sudoración profusa y trastornos metabólicos,
• confusión, alucinaciones táctiles que pueden conducir a la
autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de Magnan),
• delirios paranoides que simulan la esquizofrenia,
• hiperactividad, aumento del tono muscular y de los reflejos
tendinosos, calambres musculares, eyaculación espontánea y
convulsiones que puede seguirse de depresión del SNC.
• Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema,
desorientación y crisis de pánico.
La intoxicación severa:
• palidez, hipotensión, taquicardia (o bradicardia preterminal)
• arritmias ventriculares y paro cardíaco ("body packet" que pasan
cocaína en preservativos ingeridos y que al romperse se produce una
absorción masiva de cocaína a través del TGI)
• apnea, cianosis,
• edema agudo de pulmón,
• hipertermia maligna,
• coma, parálisis flácida con perdida de reflejos, estatus epiléptico y
muerte.
• En ocasiones puede dar un cuadro delirante agudo.
• Puede producir la muerte por estatus epiléticos con obstrucción de
vía aérea, arritmias o hemorragia cerebral.
• El riesgo se ve incrementado para la vía inhalatoria-fumada, la
intravenosa y la toma conjunta con otras fármacos
simpaticomiméticos o con heroína.
• La etiología de la isquemia miocárdica inducida por la cocaína es
multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocárdica directa,
aumento de la demanda de oxígeno
miocárdico, aumento de la agregación plaquetaria, trombosis y
vasculitis.
• El inicio de los síntomas puede ser variable y puede ocurrir en las
primeras 3 horas de su uso hasta varios días (rango entre 1 minuto y
4 días).
• Los pacientes con enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocaína
habitualmente tienen 21.5 veces más posibilidad de muerte súbita
que los usuarios de cocaína solos.

Otras complicaciones vasculares:

• Ataques isquémicos transitorios, manifestados como vértigos,
tinnitus, visión borrosa, tremor, ataxia, hemiparesia transitoria por
vasoespasmo o trombosis.
• También ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o
subaracnoidea. El mecanismo es por aumento de la presión arterial o
por vasculitis cerebral.
• Epistaxis
• La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la
actividad metabólica y motora aumentada, a la vasoconstricción y a
estimulación talámica.
• Puede producir por si misma coagulación intravascular diseminada
y rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgánico e
incluso pancreatitis.
• La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad
muscular, pero también puede ser causada por vasoconstricción de
las arteriolas musculares.
• Otras formas de presentación que puede producir la utilización de
cocaína por cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación,
conducta agresiva) y como victimas de traumas o de violencia
asociados con el uso de la droga.
• Los usuarios de la vía intravenosa pueden manifestar fiebre y
malestar secundario a complicaciones infecciosas como celulitis,
endocarditis, hepatitis, neumonía o SIDA.
• El uso de la vía nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y
en ocasiones erosiones y perforaciones del tabique nasal,
rinolicuorrea por destrucción del hueso etmoides, sinusitis frontal y
absceso cerebral, neuropatía óptica asociada con sinusitis crónica.

Tras el uso crónico:

• anorexia, perdida de peso, deshidratación,
• insomnio, disminución de la memoria, dificultad de concentración,
• eyaculaciones espontáneas, impotencia,
• temblores finos y eventuales convulsiones.
• Complicaciones psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la
personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideación paranoide,
agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una
conducta agresiva.

Diagnóstico
• Signos y síntomas de una hiperactividad adrenérgica de corta
duración son sugestivos de
cocaína, ya que con las
anfetaminas, los alucinógenos o la
fenciclidina (PCP) la duración de la
hiperactividad es mayor.
•Estigmas asociados al uso
(ulceraciones del tabique nasal,
perforaciones, mucosa
atrófica o sinusitis purulenta)
•Debe también sospecharse el uso de cocaína en jóvenes con dolor
torácico, angina o infarto de miocardio

• Se cursarán muestras de orina para determinar metabolitos de la

cocaína (benzoilecgonina, cocaetileno, ecgonina, ecgonina metil-
ester).
• El ECG será de utilidad para diagnosticar el infarto, pero hay un
19% de falsos negativos.
• La radiografía de tórax permitirá el diagnóstico de las
complicaciones respiratorias, y un abdomen simple permitirá
observar paquetes en los transportadores corporales de esta
sustancia.

Diagnóstico Diferencial
Los síntomas cardinales son:
• midriasis, agitación, sudoración,
• hipertensión y taquicardia hallazgos que lo pueden producir otras
drogas.

El diagnóstico diferencial se debe de hacer con las intoxicaciones de:

• Otros simpaticomiméticos, • Fenciclidina,
• Alucinógenos, • Xantinas
• Anfetaminas, • Anticolinérgicos.
.

SUSTANCIAS A ANALIZAR; TOXICOCINÉTICA.

• A la hora de plantear un método analítico para el análisis de drogas
en fluidos biológicos, al igual que para cualquier sustancia orgánica,
es necesario tener unos conocimientos básicos sobre su
toxicocinética.

• Las sustancias que se suelen emplear para determinar consumo de

cocaína son la benzoilecgonina y el éster metílico de la ecgonina. Si
se emplea un valor de corte de 300 ng/ml, el tiempo de detección de
la benzoilecgonina es de 1 a 4 días.

Tras la administración por vía intravenosa, intranasal o fumada, la

cantidad de cocaína que se excreta en la orina es de 1-9%, la de
benzoilecgonina de 35-54% y la del éster metílico de la ecgonina de
32-49%. La concentración de este último es mucho mayor si la
ingestión es por vía oral

• Otro punto a tener en cuenta es la estabilidad de las sustancias a

analizar en la matriz disponible.
• Como ejemplo tenemos que las esterasas metabolizan rápidamente
la cocaína en sangre o plasma. Esto puede inhibirse, al menos
durante cierto tiempo, empleando un 0,5% p/v de fluoruro sódico y
almacenando a 4ºC. La cocaína también puede sufrir hidrólisis
química. Esto hace que sea inestable en la orina alcalina pero estable
durante
semanas a pH 5.
• Debido a que el intervalo post-mortem puede ser bastante amplio la
hidrólisis de la cocaína puede ser apreciable, disminuyendo su
concentración de tal forma que incluso puede llegar a ser
indetectable. Además la concentración puede afectarse por la
redistribución post-mortem y que ésta no sigue un patrón
determinado.

Muestra de sangre
• Atendiendo a lo anterior, la cocaína es especialmente vulnerable a
la hidrólisis en las muestras que contienen colinesterasa. Esto incluye
sangre y plasma. Si la muestra se conserva refrigerada o congelada la
cocaína es estable al menos 48 horas. Si además se le añade un
inhibidor de la colinesterasa y se ajusta el pH los analitos se
mantienen durante más tiempo
• El analito mayoritario en las muestras sanguíneas es la
benzoilecgonina. En cuanto a la concentración de EME es interesante
comentar que es baja cuando la administración es intranasal,
intravenosa y cuando se fuma, mientras que tras la administración
oral, la concentración puede llegar a ser hasta cuatro veces la de la
cocaína.

Muestra de orina
• Los cambios que se producen en la orina no son tan críticos como
en la sangre. Aunque la concentración de cocaína sí puede sufrir
pérdidas significativas por hidrólisis química, las de BZE y EME,
compuestos mayoritarios en este tipo de muestras, son estables al
menos 45 días si la muestra se conserva refrigerada o congelada.
Los compuestos que se excretan mayoritariamente en la orina son la
cocaína en un 1-9% de la dosis, la benzoilecgonina en un 35-54% y la
metilecgonina en un 32-49% (Inaba, T y col., 1978) cuando se fuma o
por administración intravenosa o intranasal. Por vía oral, la
concentración de metilecgonina es mucho mayor.
Muestra de humor vítreo.
• Se suele considerar que el humor vítreo, debido a su protección,
sufre pocas alteraciones postmortem. Esto no es verdad para la
cocaína. La concentración de ésta se altera tras la muerte, pudiendo
aumentar al menos tres veces (McKinney, PE y col., 1994). Sin
embargo, la concentración de benzoilecgonina, el analito mayoritario,
no sufre dicha alteración.

Muestras de sudor y saliva.

• La cocaína se encuentra en mayor concentración en la saliva que en
el plasma, con una relación saliva:plasma de 2:1. Cuando la
administración es intranasal o fumada, debido a la contaminación de
la cavidad oral, se pueden obtener diferencias aún
mayores entre las concentraciones (Cone, EJ y col., 1997). La
concentración de cocaína en saliva es superior a la de la
benzoilecgonina debido a su lipofilia (Kato, K y col., 1993). En las
muestras de sudor la cocaína también es el compuesto predominante.
Esto contrasta con las concentraciones que se encuentran en plasma
y orina en los que la benzoilecgonina suele ser el compuesto
mayoritario (Cone, EJ, 1995).

CONSIDERACIONES QUÍMICOTOXICOLÓGICAS.
• la presencia de etilbenzoilecgonina indica el consumo concomitante
de cocaína y alcohol. La del éster metílico de la anhidroecgonina
indica que la cocaína ha sido fumada, sobretodo si su presencia está
unida a la de su metabolito, la ecgonidina.

CONSIDERACIONES QUÍMICOTOXICOLÓGICAS.
• Si se quiere valorar la posibilidad de que el consumo de cocaína
haya sido el causante de la muerte. Hay que tener presente que en
las condiciones adecuadas, cualquier concentración de cocaína en
sangre puede producir la muerte. Esto hace que los intervalos de
concentraciones de cocaína que se pueden encontrar en sangre de
consumidores vivos se solapen con los de concentraciones letales.
Por tanto, no se puede emplear únicamente las concentraciones de
cocaína en sangre para predecir la toxicidad.

CONSIDERACIONES QUÍMICOTOXICOLÓGICAS.
• Los efectos post-mortem afectan tanto a la concentración de
cocaína como a la de sus metabolitos.
• La concentración post-mortem de cocaína disminuye debido a la
hidrólisis que sufre para dar benzoilecgonina. Por tanto la
concentración de esta última aumenta.
• La concentración de cocaína en humor vítreo aumenta al menos
tres veces tras la muerte. Esto no ocurre con la benzoilecgonina
(McKinney, PE y col., 1994).
• La etilbenzoilecgonina se sigue formando en el hígado después de
la muerte, si se había ingerido alcohol y cocaína, modificando las
concentraciones de ambas sustancias (Moriya, F y col., 1996).
• Resumiendo, las concentraciones dependen del tiempo desde el
que se produjo el último consumo, de la vía de administración, de las
condiciones de toma de muestra y de su conservación.
• Hay que recordar que todo método es tan bueno como el peor de
sus pasos. Es decir, no sirve de nada tener un método de análisis
perfecto si el error se comete al elegir la muestra o a la hora de emitir
el resultado