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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CAPÍTULO 13
A TAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
(AIT): PERSPECTIVA ACTUAL
JORGE LUIS OROZCO VÉLEZ
NEURÓLOGO CLÍNICO FUNDACIÓN VALLE DEL LILI (FVL)
FRANCISCO J. JARAMILLO
RESIDENTE MEDICINA INTERNA CES/FVL
CORRESPONDENCIA
e-mail: jlorozco@uniweb.net.co
GUIA NEUROLOGICA 8
auricular o la hipertensión arterial. El riesgo será mayor en el periodo temprano después del
evento y no tanto a largo plazo. El 10,5 por ciento de los ACV se presentan 90 días después de un
AIT y de estos el 85 por ciento lo hace en las primeras 24 horas (16).
Tanto el ACV como el AIT generan un riesgo acumulativo a tres años del 25 por ciento de
ocurrencia de un nuevo ACV (17) (Figura 1).
Cuando se examina el riesgo post AIT o post ACV para un nuevo evento a los 30 días
es similar: 4-8 por ciento para ACV después de un AIT y del 3-10 por ciento para ACV
después de un ACV previo (14).
La serie de la Clínica Mayo que enroló 330 pacientes, demostró en un período de 25 años que
el AIT es un factor de riesgo no sólo para ACV sino también para muerte, muchas de las cuales
son de origen vascular: 11 por ciento de riesgo a un año y 35 por ciento a cinco años, con tasas
correspondientes de ACV de 14 por ciento y 28 por ciento respectivamente (18).
El grupo de Courts y colaboradores evaluó 120 pacientes con AIT o ACV isquémico menor
(NIHSS<3) con resonancia magnética por difusión (RM/DW) y angiografía por resonancia (RA).
La frecuencia de ACV a los 90 días fue de 4.3 por ciento si no había lesión a la MR/DW ni oclusión
arterial, 10.8 por ciento con lesión por MR/DW pero sin oclusión arterial y del 32.6 por ciento si
había lesión por MR/DW y oclusión arterial. Este resultado nos indica la importancia de este tipo
de exámenes en la cuantificación del riesgo (19).
El estudio de frecuencia de eventos vasculares en pacientes con enfermedad cerebro vascular
ateroesclerótica publicado en 1992 por Wilterdink y colaboradores muestra que la probabilidad
anual de ACV y muerte vascular es considerablemente mayor en quienes tienen una estenosis
carotídea sintomática mayor del 70 por ciento (15 y 2 por ciento respectivamente), frente al
9 y 3.5 por ciento de un ACV mayor y del 3.7 a 2.3 por ciento del AIT. La estenosis carotídea
asintomática representa una probabilidad baja (1.3 por ciento) pero si se relaciona con una
mortalidad vascular importante (3.4 por ciento) (20-22).
Algunos trabajos sugieren que el AIT con déficit motor o afasia, duración mayor a 10 minutos,
edad mayor de 60 años y diabetes, son los factores de más alto riesgo para ACV isquémico
temprano, datos que en la práctica clínica ayudarán a tomar decisiones (23,24).
Figura 1. Riesgo de ACV; previo AIT y ACV. (Modificado de Stroke/Brain Attack Briefing).
desde la porción basal del tallo, seguido por compromiso de los segmentos más rostrales del
tallo y el diencéfalo hasta la corteza occipital; el detalle semiológico sugiere los lugares por
donde ha pasado el émbolo (compromiso clínico y arterial de múltiples niveles), lo cual no
puede ser producido por una lesión arterial selectiva. Habitualmente los síntomas relacionados
con estructuras basales del tallo o cerebelo pueden tener un carácter transitorio similar a
un AIT (Publicación en curso).
El estudio de Libman y colaboradores, analizó 411 pacientes consecutivos en un servicio de
urgencias con impresión diagnóstica de enfermedad cerebro vascular aguda; dicho diagnóstico
sólo se confirmó en cuatro de cada cinco casos, con un 19 por ciento de causas no vasculares del
déficit (34). Otra serie de 1250 pacientes que ingresaron a una unidad de ataque cerebrovascular
convencional, cuya valoración inicial era efectuada por expertos en neurología vascular reportó
un error diagnóstico del 9 por ciento (35).
García-Monco reportó que los tumores cerebrales primarios o metastásicos fueron la
principal causa imitadora de AIT, seguido por el hematoma subdural; estas patologías pueden
causar síntomas cerebrales intermitentes que son indistinguibles de un AIT a través de un posible
mecanismo vascular o epileptogénico (36).
En las diferentes series se encuentran diversas causas simuladoras de AIT: hipoglicemia,
hiponatremia, migraña con aura, brote de esclerosis múltiple, vértigo paroxístico benigno, síncope,
neuropatía periférica, intoxicación alcohólica aguda, toxicidad por fenitoína, miastenia gravis,
traumatismo craneal, trastorno conversivo o un hematoma subdural (37).
Guiados por la clínica y los antecedentes de cada paciente se racionalizarán los estudios de
imágenes o de laboratorio para encontrar la causa del síntoma.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON AIT: PAPEL DE LA CLÍNICA, LAS IMÁGENES Y LOS
LABORATORIOS COMO PREDICTORES DE RECURRENCIA
Después de un AIT se debe excluir la presencia de enfermedad ateromatosa intra o
extracraneana carotídea o vertebrobasilar, enfermedad cardíaca, enfermedad hematológica o
sistémica y otras enfermedades neurológicas que pueden simular un AIT.
Treinta a 50 por ciento de los pacientes con AIT carotídeo tiene por angiografía estenosis
severa, sin embargo la angiografía convencional considerada como el patrón de referencia (estándar
de oro) para diagnóstico de enfermedad carotídea es un procedimiento invasivo con un riesgo bajo
de complicaciones (1-2.5 por ciento según el centro) que deben considerarse (38).
El tamizaje para ateromatosis extracraneal sintomática mediante ultrasonido es bastante
confiable con un valor predictivo positivo de 0.84 y negativo de 0.98 para estenosis severa
con indicación quirúrgica, ofreciendo ventajas en cuanto a costos y mayor disponibilidad en los
centros hospitalarios. El estudio para ateromatosis intracraneana sintomática, puede hacerse con
dopler transcraneal (DTC), que posee una sensibilidad del 70-90 por ciento con una especificidad
del 80 - 96 por ciento (nivel de evidencia II B); también los estudios de angiografía por resonancia
(ARM), ARM con gadolinio y angioTAC son particularmente útiles para su estudio. La sensibilidad
de la ARM es del 82 a 97 por ciento con una especificidad del 81 al 99 por ciento. La ARM arroja
un valor predictivo positivo de 0.79 y negativo de 0.81. Estos últimos estudios además de no ser
invasivos brindan la oportunidad de realizar simultáneamente el estudio del tejido cerebral en
2. El interrogatorio debe incluir una descripción clara de los síntomas del paciente, tiempo de
duración, actividad que se encontraba realizando en el momento de los síntomas, eventos
previos similares, estado actual en el momento de la consulta y especialmente identificar
factores de riesgo vascular, principalmente los que han demostrado relación directa con AIT:
hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, fibrilación auricular, dislipidemia, cardiopatía
isquémica y condiciones procoagulantes. Con esta información deberá quedar claro el
grado de riesgo de cada paciente que asista por un AIT, por ejemplo un hombre mayor de 65
años con estenosis carotídea sintomática mayor del 70 por ciento, cuyo AIT de tipo hemisférico
ocurrió hace menos de 24 horas en la presencia de otros factores de riesgo vascular constituiría
un paciente de alto riesgo cuyo manejo será prioritario y preferiblemente hospitalario. Se
consideran AIT de alto riesgo aquellos que se presentan con síntomas motores o afasia, duran
más de 10 minutos y ocurren en diabéticos o en mayores de 60 años.
3. Tanto el examen neurológico como el examen físico general buscarán signos de enfermedad
vascular o sistémica que aporte datos para el estudio y tratamiento del paciente.
4. Los pacientes con AIT pueden o deben ser manejados de forma ambulatoria o intrahospitalaria?
La decisión más acertada para cada paciente debe basarse sobre el análisis individual de riesgo.
El escenario ideal de unidades de urgencias donde además de tomar laboratorios, se puedan
realizar EKG y TAC son cada vez más comunes en Colombia, no así los servicios que disponen
de equipos para hacer RM/DM y RA o angioTAC, con los cuales podrían clasificarse algunos
pacientes de mayor riesgo. La mayoría de factores de riesgo susceptibles de ser intervenidos
farmacologicamente, no producen resultados de forma inmediata al inicio del tratamiento
o la recurrencia sintomática del factor es tan baja que no amerita una intervención aguda.
La recurrencia de un evento isquémico puede suceder en el hospital o en la casa y la única
diferencia seria que en el hospital es posible hacer trombólisis de forma inmediata con
un mayor éxito terapéutico. Habrá casos en los cuales se consideraría sin duda el manejo
hospitalario como en aquellos pacientes con trombos inestables en corazón, AIT recurrentes
en un corto período de tiempo o disecciones arteriales. Sin embargo es claro que ya sea
en el servicio de urgencias o en el consultorio se debe iniciar cuanto antes una intervención
farmacológica multimodal en prevención secundaria, es decir antiagregantes o anticoagulantes,
estatinas y optimizar control de la presión arterial y la glicemia.
5. En pacientes con fibrilación auricular no valvular, la terapia anticoagulante es superior a
la terapia antiplaquetaria para la prevención de nuevos eventos clínicos, excepto en los
pacientes de bajo riesgo que pueden estar protegidos con antiagregantes. La anticoagulación
urgente en controvertida debido a la baja tasa de recurrencia de reembolismo en las 2 -
4 primeras semanas (5 por ciento), sin embargo iniciar heparina convencional o de bajo
peso molecular mientras se alcanza un INR promedio de 2.5 con warfarina es también
una práctica usual (45,46).
6. El beneficio de la endarterectomía en prevención es tiempo dependiente, siendo más efectiva
cuando se realiza en las primeras dos semanas (NNT=5), incrementándose el NNT a 125
si la cirugía se retrasa hasta la semana 12. Hoy en día además de la endarterectomía para
enfermedad carotídea extracraneana, es posible realizar angioplastía con colocación de
stent para estenosis intra y extracraneana sintomática con resultados similares en eficacia
y seguridad. Según varios estudios después del procedimiento hay un riesgo bajo de hacer
de nuevo un AIT o ACV isquémico. El estudio de Kastrup y colaboradores, mostró que los
determinantes más importantes para este desenlace son el antecedente de AIT hemisférico o
haber desarrollado un ACV isquémico previo al procedimiento. Este tipo de procedimiento
es exitoso en más del 95 por ciento de los casos en cuanto a la colocación del dispositivo pero
hay riesgo de reestenosis a través del tiempo que puede variar entre 7.5 - 32.4 por ciento
(47). Uno de los argumentos adicionales para el manejo hospitalario de los pacientes con AIT,
es la rapidez con la que sería trombolizado el paciente en caso de tener una recurrencia en las
primeras 48 horas, lo que mejoraría notablemente la probabilidad de éxito.
7. El Internacional Stroke Trial y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST) demostraron reducción en
la recurrencia de ACV en las primeras dos semanas con una reducción del riesgo absoluto del
1 por ciento cuando se daba aspirina en las primeras 48 horas, presentando similar resultado
el estudio MATCH (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk) con
terapia dual de ASA y el clopidogrel. La AHA indica que el ASA, el clopidogrel y la combinación
dipiridamol/ASA son agentes de primera línea para prevención secundaria. Todo paciente que
haya presentado un AIT no cardioembólico debe recibir terapia antiplaquetaria con aspirina
entre 50 - 325 mg/día si no hay contraindicación por alergia. En caso de tener contraindicación
para ASA o se sospeche resistencia por haber presentado un AIT durante la terapia con ASA,
se dará clopidogrel 75 mg/día o la combinación dipiridamol/ASA (48).
8. Diversos estudios sugieren que 20 - 40 por ciento de pacientes con AIT o ACV isquémico sin
enfermedad coronaria sintomática la tienen oculta, por lo cual se sugiere que los pacientes
con un alto riesgo vascular y síntomas de isquemia cerebral y enfermedad carotídea deban
tener un tamizaje no invasivo para enfermedad coronaria, como también los pacientes con
ACV isquémico y riesgo coronario a 10 años mayor de 20 por ciento. Aunque el tamizaje
coronario previo a la endarterectomía no está indicado, es una opción a considerar en
pacientes de alto riesgo (49).
9. Otras recomendaciones generales:
a. Descontinuar el uso de cigarrillo y el abuso de alcohol.
b. Tratar las enfermedades cardiovasculares identificadas y relacionadas con el AIT.
c. Realizar actividad física regular: 30 a 60 minutos de ejercicio 3 a 4 veces por semana.
d. Procurar un estricto control de la presión arterial según los parámetros del JNC-7 cuyo
objetivo es menos de 120/80 mm Hg.
e. El impacto definitivo en prevención de la terapia con estatinas, establece según el
NCEP III Guidelines que los pacientes con AIT deben tener lipoproteínas de baja densidad
(LDL) menores a 100 mg/dl y menos de 70 mg/dl si hay un alto riesgo.
f. La Asociación Americana de Diabetes recomienda niveles de glucosa de 126 mg/dl
o menores para los pacientes que hayan presentado un AIT con el fin de prevenir
las complicaciones micro y macrovasculares. La meta de la hemoglobina glicosilada
es menos de 7 por ciento.
g. La reducción del peso corporal con una meta, con un índice de masa corporal
(IMC) entre 18.5 a 24.9 K/m y una circunferencia menor a 80 cm. en mujeres y
de 90 cm en hombres.
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