(Masaje) - Dolor Muscular Tecnicas Manuales en Tejidos Blandos

INDICE BASES FISIOLOGICAS MUSC DOLOR DE FSPALDA EXTPLORACION ES MANIOBRAS IDE EXPLORACION Y PREPARACION LOCAL TCA Y DINAMICA BALANCE MUSCULAR . ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL {EN ESTIRAMIENTO ‘AS MANIOBRAS DE QUIROMASAJE TECNICAS ENHIBITORIAS ¥ DESEIBROSANTES . MA NUE DIGITOPUNTURA, VENTOSAS, PAUTAS DE EXPLORACION ¥ TRATAMIEFNTOS POR, SEGMENTOS . va: INTRODUCCION A LA APARATOLOGIA . FANGOTERAPIA E HIDROTERAPTIA. VENDAJE FUNCIONAL . BIBLIGGRAFEAINTRODUCCION E Se Durante muchos afios, la aplicacién del masaje consist(a simplemente en efectuar una serie de maniobras para encontrar relajacin desde distinces movimientos como amasamientos, fiicciones, roces, exc.; asf consegufamos la sensacién del bicnestar buseado. Los conocimicntos de anaromofisiologia nos han ensefiade que nuestro organismo posee una gran cantidad «lc receprores y neurarreceptores en distintas es- umeturas, como la piel, las articulaciones, los tendones o los muisculos, y que la aplicacién de distinras técnicas, ya sean directas o por via refleja, para conseguiz la estimulacién deseada sobre estas estructuras neutorransmisoras produce un efec- ‘s de nuestro cerchro sobre el sistema musculoesquelético, Se trata, pucs, de busear y saber encontrar qué récnica manual ¢ bien de apoya debemos introducir pata ebrener el resultado deseado, que normalmente serd disminuir cl tono muscular, alargar la estructura miofascial y, ¢n pocas palabras, aliviar cl dolor. El campo de las eécnicas manuales tiene, por-tanto, un lugar adecusdo y obligado para todo terapeuta que se precie de estar al dia. [iste debe conocer va- tias técnicas y decidis, ante cada paciente y distinto momento, come, cudndo y de qué forma, adaprindose siempre al paciente, puede aplicarlas corre En este libro no explicaremos las técnicas base de quiromasaje o de masaje en general, ya que suponemos que quicn vaya a trabajar con [as cécnicas ¢ Tinuacién vamos a describir ya las conoce. Con todas ellas juntas, las de base y las nuevas, podemos ampliar y profiandizar en auestre campo de trabajo. Que ¢l masaje es un acte crearivo es obvio, pero toda creacint necesita una base amplia » profunda para que sca lo més perfecta posible. En esta obra incroduciremoy distintas wenicas, como el masaje en estiramien- to, distinros estiramientos, ticnicas de energia muscular, digitopuntura, ventosas, electrorerapia y aplicacién de fangos para casos précticos, entre otras cosas. El objetivo es conseguir pratesionalizar a los masajisas, bk ceptos cientificos para aplicarlos con una técnica precisa y desde lucgo con exqui- ensibilidad. Mente, a con- ndonos en con- sica sBASES FISIOLOGICAS MUSCULARES Como el trabajo que vamos a realizar se ejerce en gran parte sobre ef sistema musculoesquelética, es necesario recordar algunos canceptos fundamentales de este sistema, como son las fascias y los maisculos. Fascias La fascia se define come un conjunto de membranas de tejido conjuntive f+ broso, clistico, compacta y muy rico en fibras de coligeno que envuelven los misculos. Tipes de fascias Existen eres tipas de fascias: superficial, profunda y subscrosa, aunque algunos autores consideran a la vaina que envuelve los vasas sanguineos como tna cuarta fascia, — Superficial: Es un tejido fibroeldstico que se encuentra unido a la cara inferior de la piel. En ella encomeramos estructuras vasculares sanguineas y finfiricas, grasa y terminaciones nerviosas. Las corpdsculos de Paccini y les recep- cores cutdneos de la presion se encuentran a este nivel, donde cambién se deposican suscancias Ifquidas ¢ incluso sélidas que pueden ser palpadas desde el exterior La piel pucde: desplaxarse en multiples direceiones gracias a la forma amplia de la fascia superficial. Los vasos sangufncos y rerminacioncs nerviesas atraviesan la fascia super- ial hacia el interior, por lo que un acortamiento de la fascia producied camipresién ¥ consccuentemente isquemia ¥ dolor. — Profunda o muscular: Se caracteriza por scr uma fascia dura, compacta y resistente. “Tabi muisculos, ya que los envuelve y separa, Ein algunas romas sv ad hi eminencias dseas que hacen relieve en la piel, como el epicéndilo o la ca los ea las epitréclea,DOLOR MUSCULAR Est formada por fibras coldgenas y fibroblastos ordenados en capas. Tiene un cierto grado de elasticidad, lo que facilica su distensién. — Fascia subserosa: Es el tejido conectivo que envuelve las cavidades y érganos interns. Sir- ve para lubricar las superficies de las visceras. Funcidn de la fascia La funcién principal, segtin Greenman, es la de dar soporte a los vasos y¥ nervios de todo el cuerpo. Facilita la movilidad de tejidos adyacentes, a la vez que pro- vee de liquido de lubrificacién. Aunque la fascia es continua, existen terminaciones especificas, como los ligamentos y los tendones, que son variantes para adherirse al plano éseo. Estas estructuras, dotadas de receptores del movimiento tanto normal como anormal, ‘son, pues, elementos informativos aparte de dotar de estabilidad. La fascia interviene en las respuestas inmunoldgicas generales, y entre ellas y de forma especial en la inflamacién tanto aguda como crénica. En cuanto al movimiento existe una intima relacién entre fascia y fibra muscular, ya que la fascia ayuda a la contraccién y relajacién. La fascia dispone de elasticidad, lo que le permite tanto mantener su forma como responder a un estimulo. La deformacién de la fascia es la capacidad que tiene para recuperar su forma base una vez ha desaparecido la tensién. Si dicha tensi6n se aplica con una intensidad o tiempo excesivo, la fascia queda deforma- da. Este principio serd fundamental para Ja aplicacién de las técnicas manuales sobre las fascias. Bajo la aplicacién de un estiramiento, la fascia responde alargan- dose, liberando energia para quemar grasa y merabolitos; por tanto, ayudando al movimiento y al metabolismo. Musculos E] sistema muscular es el conjunto de musculos que intervienen tanto en el movimiento voluntario como en el involuntario, Su mimero exacto sigue siendo una incdégnita, aunque se cuentan aproximadamente unos 400, que representan el 50% del peso corporal. La masa corporal no tiene un peso y volumen estables, sino que ¢stos disminuyen aproximadamente en un 5% entre los 25 y 75 afios. El tejido muscular puede ser:H000 BASES FISIOLOGICAS MUSCULARES — Liso: Las fibras musculares tienen una estructura lisa. El tejido muscular liso es caracteristico de los érganos; asi, lo encontramos en el aparato digestivo (estémago, intestinos, etc.), el sistema urinario (vejiga) y en las paredes arteriales. Se contraer4 por accién del sistema nervioso vegetativo, que es el encargado de los movimientos involuntarios, como puede ser el peris- taltismo intestinal, imperceptibles en condiciones normales. — Cardiaco: Tiene una estructura parecida al musculo liso pero estd gobernado y di- rigido por un centro nervioso del corazén, llamado ndédulo sinusal. No obstante, el sistema nervioso vegetativo puede inducir a aumentar la frecuencia de los latidos del corazén. — Esquelético o estriado: Las fibras musculares de este tejido estén orientadas con estriaciones. Se encuentra en todos los musculos que se insertan en huesos y esta, por tanto, bajo la direccién del sistema nervioso central, el causante de los movimientos voluntarios, como andar, flexionar o extender una articula- cién, o girar la cabeza. Las funciones de los musculos esqueléticos son: — Mantenimiento de la postura. — Produccién de los movimientos. — Produccién de calor. é Estructura del musculo esquelético Si aislamos un musculo, lo primero que observamos es una capa de tejido conectivo, llamado epimisio. Si cortamos esta capa, encontramos una segunda llamada perimisio, que es la encargada de separar y proteger los haces de fibras que hay en su interior, llamados fascfculos. Dentro de estos fasciculos se hallan las fibras musculares y recubriendo cada una de ellas hay otra capa de tejido conectivo, como las anteriores, llamada endomisio. Cada una de estas fibras musculares esta formada a su vez por cientos 0 mi- les de miofibrillas, que son las que dan al musculo su aspecto estriado. Dentro de estas miofibrillas encontramos las dos proteinas basicas que provocan en el mtisculo los movimientos de contraccién y relajacién: la actina y la miosina; esta ultima es la mds abundante en el musculo, en un 68% aproximadamente. Si aislamos una célula muscular esquelética y la observamos en el microsco-DOLOR MUSCULAR pio, veremos, como en todas las células, el ntcleo (en las células musculares esqueleticas encontramos cientos de nticleos debido a que éstas pueden me- dir entre 1 mm y 4 cm de longitud, por lo que un solo nucleo serfa insuficiente) y el citoplasma (que en la célula muscular recibe el nombre de sarcoplasma). Dentro del citoplasma hay una serie de sustancias y orginulos, como los ri- bosomas, las mitocondrias, los grdnulos de coldgeno, los lipidos y la mioglobina, una sustancia proteica similar a la hemoglobina de los glébulos rojos de la sangre, que se combina facilmente con el oxigeno y lo almacena dentro de la célula muscular hasta que es requerido por la mitocondria. Todas estas sustancias y or- ganulos contenidos en el citoplasma no siempre estén en la misma proporcidn. Por ello podemos diferenciar tres tipos de células musculares esqueléticas: — Células rojas: De contraccién lenta, también son llamadas de Tipo I. Constituyen el 60% del total de las células musculares esqueléticas. Tienen muchas mitocondrias y hemoglobina, por lo que son un importante almacén de oxigeno y estdn rodeadas de gran numero de capilares sanguineos. Son las_ responsables de mantener la postura del cuerpo y de la realizacién de actividades prolongadas. — Células blancas: De contraccién rapida, son también Ilamadas de Tipo II. Son mas largas y mas anchas que las de Tipo I, pero estén menos vascularizadas y no tienen tantas mitocondrias ni mioglobina como las rojas. Predominan en los musculos de potencia, encargados de los movimientos rapidos. Se fatigan con facilidad si tienen que actuar varias veces en poco tiempo. —— Células intermedias: Representan caracteristicas de las dos anteriores, pero no pueden incluir- se en ninguna de las clasificaciones anteriores. La célula muscular es una fibra de alrededor de 29 micromilimetros de didmetro y hasta 15 cm de longitud. Una fibra muscular consta de unas 1.000 miofibri- Ilas, cada una de ellas dividida por las denominadas lineas «Z» en segmentos de aproximadamente 2,5 mm de longitud, los sarcémeros. Hay diversos tipos de musculos, que pueden clasificarse de diversas maneras. — Segtin su forma: * Miusculos largos, aquellos en que su longitud predomina sobre su an-chura y altura. Al con- traerse provocan movimientos amplios. Ejem- plo: biceps y triceps. Musculos anchos, en los que su anchura predomina sobre su longitud y altura. Generalmente son delgados y cubren superficies anchas. Ejemplo: abdominales y pectoral mayor. BASES FISIOLOGICAS MUSCULARES Partes de un muscule esquelético Miusculos cortos, ninguna de las tres dimensiones predomina sobre las demas. Dan lugar a pequefios movimientos. Ejemplo: musculos de la columna vertebral. — Segtin su origen: Para esta clasificacién se tiene en cuenta el nimero de cabezas de origen que tienen. * Monocefélicos. La mayoria de los musculos son de este tipo. * Bicefalicos, con dos cabezas de origen. Ejemplo: biceps braquial.DOLOR MUSCULAR * Cuadricefalicos, con cuatro cabezas. Ejemplo: cuddriceps. Propiedades de los mtisculas En principio, un musculo puede realizar: — Contraccién, para efectuar un movimiento; las fibras se acortan y se ensan- chan. — Relajacién, para dejar de hacer un movimiento o bien para que el musculo antagonista al que se relaja efecttie el movimientg contrario; las fibras se estiran y disminuyen su grosor. -— Estiramiento. Para efectuarlo, el musculo debe ser ayudado., Un miusculo, ademas de contraetse y relajarse, tiene la posibilidad de cambiar su volumen y forma, a lo que Hamamos distensibilidad. Cuando efectuamos un movimiento voluntario, el miusculo o grupo de miusculos que lo producen se Ila- man agonistas; y el de los que producen el movimiento contrario antagonistas. Para efectuar movimientos los musculos Precisan de unos puntos de anclaje a los que acceden a través de los llamados tendones. La elasticidad se refiere a los muisculos; y la flexibilidad, a las articulaciones. fono muscular Los musculos, en condiciones normales, no estén ni contrafdos ni relajados to- talmente. A este estado de semicontraccién involuntaria de un misculo se le denomina tono muscular. Dicho tono nunca es doloroso, aunque puede ser més alto o bajo, es decir, hiperténico o hipoténico, dependiendo de muchos factores como la hora del dia, la comida, el horario, el ejercicio, etc. funcionalismo del misculo Segtin Greenman, los mtisculos se pueden clasificar en aquellos que mantienen la postura, musculos estdticos, y aquellos que ejecutan movimientos, muisculos ja sicos. Tados los mtisculos pueden desarrollar ambas funciones, pero siempre pre- dominard una de ellas, . Clinicamente, los mésculos con funcién predominantemente postural responden con hipertonfa y acortamiento, Los musculos estdticos 0 posturales de la mi-BASES FISIOLOGICAS MUSCULARES tad inferior del cuerpo son: los psoas, el iliaco, el recto anterior, el tensor de la fascia lata, el cuadrado lumbar, los aductores, el piramidal, los isquiotibiales y los erec- tores espinales lumbares. Y los de la mitad superior del cuerpo: el angular del omé- plato, el. trapecio superior, el esternocleidomastoideo, los pectorales, los escalenos, el gran dorsal, el subescapular y los flexores de la extremidad superior. Los musculos fasicos o dindmicos responden con hipotonia y debilidad. En la mitad inferior del cucrpo ¢stos incluyen a los musculos gltiteos mayor, media- no y menor, el recto abdominal, los oblicuos abdominales menor y mayor, los peroneos, el crural, el vasto interno y externo, y el tibial anterior. ¥ en la mitad superior: los trapecios medio e inferior, el gran serrato, los romboides, el supra e infraespinoso, el deltoides, los flexores profundos del cuello y los extensores de la extremidad superior. Cada accién de un miusculo tiene una reaccién muscular equivalente y opuesta, principio agonista-antagonista, La Ley de Sherrington de la inervacion e in- hibicién recfprocas equilibra el tono y la funcién de los musculos agonistas y antagonistas, tanto ipsilateral como contralateralmente. Sofisticados reflejos neuromusculares mantienen constantemente la postura corporal y preparan, inician y continuan los patrones de movimiento, La funcién muscular en el sistema musculoesquelético es un proceso integrado y extraordinariamente complejo: control motor del sistema nervioso central desde la corteza premotora a través del cronco cerebral, cerebelo, médula espinal y la via final comin de la motoneurona alfa, que llega al muisculo esquelético. Este sistema de control de la funcién muscular es, como ya se ha dicho, muy complejo y dispone de mecanismos voluntarios e involuntarios. La complicada programacién motora es modificada por los impulsos aferentes procedentes de los mecanorreceptores de las estructuras articulares y fasciales. Cuando este sistema de control central funciona correctamente, los patrones de movimiento son simétricos, coordinados y libres. Cuando es alterado, se produce un movimiento descoordinado e ineficaz. La lesién def miisculo altera su anatomia y su funcién. El traumatismo agudo. provoca desgatros musculares, trastornos en la unién miotendinosa y cambios en la insercién del tendén en el hueso. Estas lesiones experimentan fibrosis como parte del proceso de curacién, lo mismo que otras lesiones de las partes blandas, Ello puede ocasionar una pérdida funcional, La lesién no sélo altera la anatomia del musculo, sino que interfiere su respuesta neurorrefleja al control motor, lo cual contribuye a la perpetuacién de los sintomas, Tendones Son estructuras de tejido conectivo, muy ricos en células de coldgeno y fibroblastos, pero muy poco vascularizados. En su unién con los musculos contienen unosDOLOR MUSCULAR receptores netviosos que se llaman érganos de Golgi. Los receptores propiamente musculares se denominan Ausos neuromusculares. Los tendones van unidos directamente al periostio. Cada tendén tiene dos extremos: — Tendén de origen: Es el tendén donde se apoya el musculo. — Tendon de insercién: Es el tendén donde se aplica la fuerza muscular. La cubierta protectora de los musculos recibe el nombre de aponeurosis O fascia. Receptores musculotendinosos Hay dos tipos de receptores sensoriales, denominados propioceptores, de importan- cia fundamental en la generacién de acciones reflejas que implican una facilita- ci6n o un impedimento al estiramiento miofascial. Son: Flusos neuromusculares Los receptores principales de estiramiento son los husos musculares. Debido a que éstos estan embutidos dentro de una cdpsula fusiforme de tejido conectivo, son designados como fibras intrafusales, en contraste con las fibras extrafusales, que son las unidades regulares contrdctiles del musculo. Existen dos tipos de terminaciones sensoriales (aferentes) en cada huso: las terminaciones principales, o anuloespirales, y las terminaciones secundarias, 0 ramificadas. EXCITACION DEL HUSO NEUROMUSCULAR Estimulo (estiramiento) Despolarizacién local ¥ Cambio local en permeabilidad ¥ Generador de corriente (transfiere carga} Potencial de acciénBASES FISIOLOGICAS MUSCULARES EI huso neuromuscular es sensible a los cambios en la longitud del miisculo, por lo que se estimula mediante un estiramiento de suficiente intensidad. Organo tendinoso de Golgi Es un receptor sensorial responsable de detectar la tensién sobre el tendén. Su emplazamiento esta en el mismo tendén, cerca de los extremos de la fibra muscular. Se estimula principalmente en la contraccién muscular debido a que se genera tensidn sobre el tendén, y también podemos estimularlo mediante la rea- lizaci6n de un estiramiento pasivo mantenido que produzca la suficiente tensién sobre dicho tendén. Lesiones musculares La alteracién del tono muscular implica distintas alteraciones. Asi, podemos afir- mar que hay lesiones musculares sin afectacién estructural y otras con destruccién de tejido. Entre ellas podemos citar: — Contractura: Aumento del tono muscular por encima del grado maximo normal. . — Calambre: Contractura producida de forma espasmédica. — Elongacién: Estiramiento excesivo sin llegar a lesidn. — Agujetas: Microlesiones celulares en la vaina conectiva que envuelve las fibras musculares, aunque al ser microscépicas se consideran lesiones no estructurales. — Rotura fibrilar: Rotura de varias fibras musculares tras un estiramiento forzado. — Rotura muscular: Lesién parcial pero amplia o total de un_misculo. — Contusida rhuscular (bocadillo): Destruccién del tejido fibromuscular debido a un impacto directo. — Hernia muscular: Rotura de la fascia profunda que rodea al misculo. En una lesién muscular siempre hay dolor, pero cuando existe destruccién de tejido (rotura, contusién) aparece una inflamacién aguda. Por ello en una lesién estructural, de entrada, no puede aplicarse masaje. En cambio, en una lesién no estructural si puede realizarse masaje y estiramientos.DOLOR DE ESPALDA si PHP IRR pa anc pen PUREE Cuando un paciente acuda a nosotros para recibir un masaje, siempre tendremos presente la posible sensacién de dolor, sea espontdneo a la presién o con profundidad en el masaje, para no perjudicarle. El dolor es un sintoma, una sensacién dificil de reconocer y de cuantificar. Podemos saber dénde va a doler en lesiones determinadas, pero siempre sera el paciente quien nos avisard de cudnto dolor tiene y dénde le duele. . La International Association for the Study of Pain define el dolor como una experiencia emocional desagradable asociada o no a una lesién tisular 0 que se descubre con las manifestaciones propias de tal lesidn. El andlisis de esta definicién conlleva dos caracteristicas claves: por una parte, que el dolor no es la mera conduccién de una sensacion a través del sistema nervioso; por otra, que se trata de una sensacién propia y subjetiva por sus co- nexiones con el sistema lfmbico, Dolor agudo Es un mecanismo de alarma a través del cual nuestro organismo evita un dafio mayor y facilita la reparacién tisular. La principal caracterfstica es la tempora- lidad de la causa que lo originé. Asimismo, el factor psicolégico emocional de- sempefiard un papel crucial en su intensidad. Asi pues, el dolor agudo nunca debe forzarse, ya que, si no, lo tinico que conseguiremos es aumentar la posible lesién, Dolor crénico Se caracteriza por no ser un signo de alarma y autoproteccidn, pero se convierte en un signo de lesién, de patologta, sea funcional o estructural,DOLOR MUSCULAR Mecanismo del dolor - Fisiologia del dolor A lo largo de la superficie de nuestro organismo, en tejidos y visceras, existen numerosos receptores del dolor (nociceptores), los cuales pueden ser excitados por estimulos de origen mecdnico, quimico 0 térmico, La funcidn de estos receptores es distinguir un estimulo nocivo, o que produzca alteracién fisica, de uno ino- fensivo. Cuando se ha producido el estimulo de los nociceptores, las fibras nerviosas que se originan en ellos penetran en la médula espinal, a través del asta posterior, desde donde las neuronas sensoriales transmiten el impulso al tdlamo y posteriormente a la corteza cerebral, en las Hamadas dreas 1, 2 y 3 de Brodmann y cisura de Silvio, en la llamada 4rea sensitiva. . Dolor de espalda Cuando se nos presenta un paciente con dolor de espalda, sea agudo o crénico, hemos de conocer las posibles causas para saber elegir las técnicas normales mds efectivas, sin olvidar que el diagndstico debe ser para el médico. Se estima que entre el 60 y 80 % de la poblacién ha presentado o presentard dolor lumbar en alguna ocasién, aunque el 90 % de los casos se soluciona espon- t4neamente o con tratamiento antes de las 4 o 6 semanas. {Qué estructuras de la espalda pueden producir dolor? En el dibujo siguiente mostramos qué estructuras de la espalda poseen terminaciones nerviosas sen- sitivas. La causa principal del dolor Lva + , serd el espasmo muscular, que provoca desequilibrios articulares, comprensién discal y por la propia isquemia, asf como el AN A acortamiento facial, EI disco intervertebral no tie- ra + ne terminaciones nerviosas sensi- LiL — tivas en su nucleo, ni en la mayorfa de los 90 anillos fibrosos que tw. i: toy i AG, agujéro de conjuncién que contiene la raz nerviosa LA, ligamente amarillo 1 LVP, ligamento vertebral camun posterior P osee. Sin embargo, a los mas LVA, ligamente vertebral comun anterior externos llegan fibras nerviosas AIM anillo fibroso de la faceta articular . UE, ligarnento interaspinosa del nervio de Luschka, por lo Tejidos de la unidad funcional sensibles al dolor. Los tejidos marcades + son que sdlo en la lesidn mas amplia sensibles al dolor en la médica que contienen terminaciones nerviosas sensiti- . vas Capaces de Gausar dolor cuando se les itrita. Los tejidos marcados — astan del mismo puede aparecer dolor. desprovistos de terminaciones nerviosas.DOLOR DE ESPALDA Un factor muy importante a tener en cuenta son las rafces del nervio cidti- co, que sale a través de los agujeros intervertebrales. Es un nervio mixto (motor y sensitivo) y, por tanto, sensible al dolor. Se considera que el dolor que se produce por irritacién de la rafz nerviosa, sea local o distal, se debe a irritacién de la duramadre, inervada también por el nervio de Luschka. A medida que las raices nerviosas descienden por el conducto raquideo, cruzan el disco inmediatamente por arriba del agujero. Las raices penetran en los agujeros por debajo del pediculo. Después de salir de los agujeros se inclinan hacia abajo e, incluso en los niveles de discos inferiores, los nervios penetran en el inicio del mtisculo psoas. PIEL _» MUSCULO 1a”, a ARTICULACION oe, wen - . ca _" ‘ ” ” EF ou ‘ i ‘ 4 “ 1 “ ane “Etre ay ” BURAMAORE ah , Arh cogegLIGAMENTO VEATEBAAL Hag Pita os “, a if ti t. ‘ a ystef. ae * MIM MUSCULO .. : ub aan oo ~o aa / . , 4 , - uve RPP. rama posterior primaria AAR, rama anterior secundaria GS, — ganglio simnpatico NIN, = nauronas internunciales NVS, nervio ventral sensitive GSS, ganglio simpatico sensitive NR, nervic recurrente de Luschka D, hacia la duramadre LWP. ligamento vertabral comun posterior Cuando penetran en el agujero, en su trayecto extravertebral, invaginan la duramadre y la aracnoides, y llevan una vaina de cada una de estas meninges hacia el interior del agujero. La aracnoides sigue a lo largo de las raices nerviosas, sensitiva y motora hasta el principio del agujero de conjuncién y la raiz sensitiva hasta el principio del ganglio. La duramadre sigue las raices nerviosas hasta que se transfor- man en el nervio sensitivo y motor combinado fuera del agujero, y esta meninge se prolonga en forma del perineuro y epineuro. Ni la duramadre ni la aracnoides se fijan al agujero de conjuncién. Al salir del agujero, los nervios hacen sus divisiones primarias anteriores y pos- terlores, y envian de inme- diato una rama a las facetas articulares. Dentro del agujero, sélo la duramadre inervada por el nervio recurrente es sensible al dolor, al igual que el ligamento vertebral comun posterior. En resumen, ante cualquier patologia, sea de causa extrinseca o intrinseca, que Epineuro Perineuro produzca una alteracién in- « Duramadre he Aracnoides RaicesDOLOR MUSCULAR flamatoria o compresiva dard lugar a un descenso del umbral de los nociceptores y ala aparicién de un dolor agudo de alarma. En este caso, debemos buscar téc- nicas no profundas, muchas veces reflejas, para aliviar el dolor, mientras que sera funcién del médico diagnosticar la causa y tratarla. En cambio, cuando la patologfa sea funcional, por desequilibrio articular o muscular, que produce tinicamente espasmo muscular con la consecuente isquemia, entonces las técnicas empleadas podran ser mds profundas, distintas a las que hagamos en los casos agudos y evidentemente con mejor resultado. Raiz anterior motora Raiz posterior sensitiva VS Nervio raquideo Agujero de conjuncién ¢ ' x Nervio sinovertebral Nervio posterior Nervio anterior de Luschka (sensitivo-motor] ' Ganglio simpatico Reentrada Musculo paravertebral Extremidad Facetas posteriores inferior , articulares Ligamenio vertebral . . . posterior Fascia lumbar Cruralgia — Ciatalgia Fibras externas del disco Periostio Duramadre LOVA. Diferencias entre disfuncién y lesion estructural Para determinar la metodologia a seguir ante un proceso agudo o crénico (aunque este tiltimo sea espontdneo 0 a la presién) distinguiremos si se trata de unmane DOLOR DE ESPALDA proceso no lesional, sin alteracién de estructuras ni dafio tisular, al que Ilamare- mos disfuncién, de cuando existe dafio tisular, lesién estructural En el primer caso, las técnicas manuales se hacen imprescindibles, mientras que en la lesién estructural, aunque podamos emplear técnicas manuales, lo imprescindible es el reconocimiento médico. Ante cualquier alteracién o dolor, si en dos o tres sesiones de masaje no se alivia mucho 0 desaparece, ademds de la aplicacién de técnicas manuales ser4 necesario efectuar un diagnéstico médico, sin olvidar otras técnicas, como la re- flexologia podal, el drenaje linfatico, el shiatsu, etc., que, no obstante, no van a ser objeto de estudio en este libro, Estudiaremos, pues, las técnicas enmarcadas en el cuadro inferior, y a partir de ellas crearemos el masaje mds adecuado en cada caso y para cada dia. No hay que olvidar jamés que en las técnicas de masaje existe una parte téc- nica y otra de sensibilidad; si no adecuamos debidamente las dos, no obtendre- mos la efectividad éptima de cualquier tratamiento. Si tuviéramos que esperar al diagndstico médico para poder intervenir con el Masaje seria poco frecuente esta Practica. Si trabajamos sin forzar el dolor, al «limite del dolor», o bien empleamos técnicas de disuasién o dispersién del dolor, ayudamos al paciente a conseguir una mejoria mds rdpida y notable, sin perjudicarle en ningun caso, éQué técnicas vamos a estudiar para su aplicacién? Rasgado Ventosas fijas Agudo Digitopresién Técnicas miotensivas Disfuncié l istuncion Quiromasaje \ Aromaterapia DOLOR Quiromasaje Lesién Movilizaciones Masajes con ventosas Crénico Digitopresién Masaije én estiramiento Estiramientos postisométricos AromaterapiaEXPLORACION ESTATICA Y DINAMICA Tas pruchas de valoracisn estatica y dinsimica nos sevan de gran urilidad a la hora dle evaluse al pacience. Una yer tealizads kx anamnesis, en la cual habremog dee cubierwo cut ¢s ef motive de la visita, compratarcmos cémno esa moleatis » dew lor teferido por el paciente puede afectar al equilibrio de st estructars » 4 he movilidad de le misma, Exploracidn estitica Depende de diferentes parimettos: beva. ‘primer Ingar, de la horizontalidad de fa vision y la verticalidad de la — En segundo lugar, del dolor, ya que éste causa una contracciéa muscular bara buscar le posicign anridlgica. Pata posiciin aumenta el desgasce ener. gético, que con el tiempe y pare aeortamicnta de las fascias y fibs Podemos decir que en gran medica el tejido conectivo es el que va a mane tener la estatica del individuo; de ab la gran importaneia en la valoracién de [a misma ¥ ef posterior trabajo sobre el tejido conectivo con téenicas de masaje y estiramiento, Valonacitin de la extdsicy Con el paciente:en bipedestacién, le pe- diccmos que sepate ligeramente los pies ¥ mantenga la mirada fija en un punta, Mientras nosotros observaremas, desde detris de él, los siguientes puntos: — Dismertrfa en la altura de los Ié- bulos de las orejas, (41a. 1.) (1) ahortar encrgia acabaré provocando el osando Las fibras musculares, aDGLOR MUSCULAR © ~— Altura de los trapecios, £1) — Diferencia entre el vértice interno escapuilar y la columaa vertebral. (2) — Altura del vértice inferior escapular. (3) (rie. 2.) — Crril de las dos escépulas esta mds sepatada de las costillas. — Alteracién del cordén paravertebral: “ — Dismetréa 2 nivel de las crestas — Valoracisin de la posible flexién de la rodilla (acortamiento is- quuiori bial). — Observacién de la linea media del pliegue del huceo popliteo — Observacién de los pies, (Ha. Y desde Ja 20na anterior observaremo —. Posicién antetiag dle los hombrus facortamiento del pectoral). — Una posible rocacisn de los bre - res, (Ha. 4)me EXPLORACION ESTATICA Y DINAMICA Con el paciente colocado en deciibito supine nos fijaremos en: — Laalineacién de los maléolos internos. (1G. 5.) — La curvatura lumbar, Con el paciente en sedestacién: En esta posicién podemos valorar las zonas de dolor observando la curva cifética dorsal. En los puntos de dolor veremos un cierto alisamiento de la zona (disminucidn de curva). (#16. 6,) Con el paciente en decibito prono: La incorrecta respiracién por parte del paciente puede ser causa de tensiones musculares a nivel de espalda, Paza valorarlo colocaremos al paciente en decitbito prono y observaremos céimo realiza la inspiracidn. Si ésta es correcta, veremos que primero se eleva la zona lumbar y a continuacién la zona dorsal. Si es incorrecta, la elevacién comienza por la zona dorsal y sigue por la lumbar. (Ftc. 7.)DOLOR MUSCULAR SESacaSS2i ARN rereaennnee nay Exploracin dinamica Una vez observada la estatica de Ja persona y viendo cémo el dolor ha modifica- do su estructura, pasaremos a valorar la movilidad de Ja zona o zonas afectadas Comenzaremos realizando los enowimnientos actives para vor qué grado de ampli- tad en el movimiento tiene ef pacicnte. Seguidamente valoraremos los mismos movimientos de forma pasiva y terminaremos con la comprobacién de los movimientos contra resistencia. Todas y cada una de estas exploraciones deben realizarse basta el Iienite del dolor, Eseas pruebas y octas mis especificas, como puede ser el Test de Laséguc para problemas cidticos, el Test de Spurling o fackson para Ja valoracién de afeetacio- nes en las raices nevviosas cervicales. se yeran mas detalladamente en el capitulo «Pautas de exploracién y craramiento per segmentose. (ric, 8.) So ee ae . . : oe Test de Bragard sneneceeyae Su odMANITOBRAS DE EXPLORACION LOCAL Después cel estudio de Is postura del paciemte en posicidn estitiva y dingmica, pasuemos 3 explorar ditectamence la zona de la espalda para descubrir si las 70. nas afectadas son a nivel vertebral, muscular 0 fascial. Laexploracidn clasica serd- 1) Presién perpendicular sobre apéfisis espinoss Las presiones han de efectuarse com cierto grado de rebote y no deben ser demasiado profundas, ya que producitia delor, ni demasiado superficiales, pucsto que seria insuficiente para averiguar si hay @ no aféctacién a este nivel. (FG. 9,) 3) Presién sobre ef espacio interes- pinaso. El dolor que aparece en este espacio puede ser mucstta de suftimiente articular 4) Palpacién de las cordones mus: cularcs paravertebsrales. (ric. LL.) Cuando derectamos dolor al palpar les cordones paravertebrales-y no al cfectuar presiones vertebrales, ser signo de tea 2) Presién lateral ¥ contrariada, La presién contrariada se realiza cuando la presidn lateral produce dolor, de esta manera localivaremos ef segmenta verte bral doleroso. Si durante las presiones la- tcrales detectames una zona dolorosa, mantendremos la peesién mientras con fa otra mano gfercemos una nueva presién supra ¥ subyacente desde el lado concrario. Asi ebservaremos dénde se intensifi- ca la sensacidn dolorosa, (ric. 10.)iS DOLOR MUSCULAR ERASERS SaaS sidn muscular postural, estrés, pero ne un problema estrucutral. Cuando ef dolor al palpar los cordones esti asociado al dalar causade por las presiones vercebrales, serd signo de sufrimiente areicular 5) Observacin de la movilidad vereebral. Localizaremos visualiente las zonas resiringjdas de la colutama vertebral. — Con el paciente en deciibito peone, colocaremas una almohada en el abdomen, para corregir la lordosis lumbar. El paciente debe tespirar de manera lenta y relajada. Cuando Ia inspiracidn se inicia en el abdomen (respiracién diafrag- matical. deberiamos observar un movimiento ondulante, apreciable en primer lugar en fa zona lumbar, que va ascendiende a las dorsales y por tiltimo llega a la zona cervical. Durance la espirucién, el movimiento sera inverso, es decir, se ini- siard en la zona cervical y acabard cn las fumbares. (416. 12.) Ante un segmento vertebral afectade, se observard la detencién o-disminuclén de la movilidad en dicha vona. — Una segunda exploracién consistinia en sujetar cada segmence vertebral con los dedes pulgar e Indice de ambas manos pura comprobar eétio se aproxima y separa specto a las otras vértebras ducance la inspiracién-espiracién (prineipal- meme en la zona dorsal). — il paciente, senrade en la camilla, realizard wna f sdén de la columna ver-MANTOBRAS DE EXPLORACION LOCAL tebral. HI segmento de la zona dorsal que quede «plano» serd el que tenga resteie- cién cn su movimiento normal. (FG: 13,) Si-tras una exploracién obseria- SE oe mos alteracién en el movimiente de algin segmento, buscaremos posibles puntos dolorasos.cn ellos, Para ello, ademds, emplearemos téciticas espect= ficas que nos proporcionarén més informacién. Por ejemplo: — Pines redada: nos puede in- formar de un posible ceastorno inter vertebral menor reflejo, segiin preco- iz Maigne, e incluso una anomalia a nivel visceral, — ltigger-points, de ‘Travel! y Si mons Técnicas de fascias las téenicas de desbloqueo de fascias y los bombeos articulares estén intimamente relacionados con la exploracisn. Para esta explicacidn nos basarcmas en el estudio realizado por maestro com- pafero, el doctor Hernan Silvan, en gu obtz Dolor de expalda (M&l' Reitores 2003). Sabemos que fa fascia que cmvuelve toda nuestra anatomia representa un GO % del total dle nuestro cuerpo. lambién sabemos que procede del mesoderme, la hoja media del blascodermo, como los musculos, la sangre, el sistema cardiovascular y los genitales, la fascia es un fuerte tejido conjuntive que rodea todos los érganes en forma tridimensional y ce esta maneta permite mantenerlos en su cotrecta posicién yon un corecto funcionamienco. Cada myisculo ¥ cada una de sus fibras y m crofibrillas esuin rodvados de fascia. Fl recerrido de Ja fascia cs continuo, por esta tazén, cualquier cambio estructural de la fascia en una decerminada parte del cuerpo producira restrieciones, incluso en las partes més distales, Lo verdaderamente importante desde el punto de vista de la Medicina Ma- ual. es que la fascia estd‘atiavesada por artetias y nervios. Por ello, su afectacién llevaré aun stop vascular y neuraleigico que se mostraré con hinchazén y dolor y, de forma cténica; ‘con fibrosis.DOLOR MUSCULAR Sie" ea Son mrineroses y vatiados los métodos propuestes pata sliberar la fascia», aunque sti eficacia y tolerabilidad dependen del paciente y también del metodo em- pleadlo. . Para comenzar. distinguimos dos planos de diagnéstien y tratamiento facial: el superficial y ef profando En el plano superficial, con les palmes de las manus apayadas levemente en la espalda del paciente, pedimos a éste que respire lentamente, cogiendo bien el aire ¥ soluindole despacio. Si una de nuestras manos es «arrestradas en defecto wee pecto a la otra, podremas sospechar de una restriccién « El rratamiento superficial consiste tinicamente en Ilevar a ands lesién», reprodu- ciendo el sarrastre» de a mano del lado més tensa ¥ dirigiendo la otra mano cn i io, Es decis, mediance un cruce de manos durante la fase de espi- racién acrecentaremos la lesidn para, inmediaramente y en un segundo tiempo, iperficial» de Ia fascia. normalizar la fascia yendo al sentido contrario, que serd el de scorteccién». Nos ayudaremos de la fasv respiratoria en que suds se relajan les fascias, que es la es- iracion. rad plano profundo, cl diagndstico lo basamos en el estado del tejido al so- metcrlo al phiegue o apinrado rodado» que deseribid Wetserwald como terapia, pero que es tambien una excelente pruche para kk fascia profunda. Alli donde el pliegue se frena con clatidad tendremos el stop facial profundo, El siguiente paso es tratar esa zona tan cangestionada que no permire realizar bien esta maniobra, La hiperemia reactiva en los cramos de fascia tratados y sus aledaftos cs la mejor espuesca y la constaracién de haber consegnide la snormotensiéne fascial, yon ello la liberacién vascular y neurolégica de los tejides musculares ¥ ligamen- ‘tosos asociados a la asci La técnica de estiramiento de fascia cervicodorsal se aplicard de la siguiente manera: Con él paciente en decdibito supino, colocaremos cada una de nuestras ma- ngs en el vértice inferior escapular, (16. 14.) Pe <— | So eeDurante la espiracidn del paciente, traccionaremos hacia nosomes y muestras manos resbalariin hasta llegar a las espi- nas del oméplara, donde se detendran pero sin dejar de estiar suavemente, {F1¢ 16. En una nucva espiracion seguiremos esticando, estirande y resbalando hasta llegar @ la. linea aspera del occipiral, don de termina el estiramicnto de la fascia Hsta téenica puede repetirse tres @ CuREEO VES, Bombeos articulares Los bombeos articulares son una suicesidn de tracclones riumivas y controladas para ganar amplitud articular sin despertar el refleja de proteccién capsular de los nociceprotes. Som nna técnica eminentemente manual, Veamos como ejemplo los siguientes bembeos: ~— Bomben lumbar: con el pacieme en dectibite promo, el retapeuta ateapa con el indice y el pulgar de ambas manos las apélisis espinosas de las wéttebras lam: barcs a uatar, Las sujeta en la fase de inspitacidin parcial ¥ las suclta ances de que termine la inspiracion maxima, ya que asf, al cntuar la espiracién, que cs el movimiento relajante, ganard amplitud de forma navural, Esta técnica se puede ampliar a varios segmentos si utilizamos las palmas de fas manos, aunque pierdle cficacia, — Buxrbeo dorso-lumbar: El paciente se coloca en decibito prone, con una almohada bajo ol abdomen pata limitar la lordosis, Lil verapeura coloca una mano sobre la zona dorsal baja, con sus cledos apunraneo en sentido caudal, Los anre- braves se cruvan en X. La censiGn se consigue por una pulsién caneralda de las dos manos, iensando al inicto de le inspiracibn y resistiendla hasta qtuc acaba, para liberar justo antes de que empiece la espiraci6nBALANCE MUSCULAR A eT Las pruchas de balance muscular nos van a setvir para concretar el trabajo sobre los grupos mmusculares que presentan acomtamiente. Observaremes si cxisten diferencias entre la musculatura del lado derecho ¢ izquierdo, qjuc on ocasiones pucden ser las causances de las asimetrias @ desexquilibties del paciente. Bs necesario conocer el grado de acoramicnte ¥ de unsién de un masculo para poder aplicar las diferentes tdemieas de estiramicnto 0 masaje cn estizamiente de una forma mas concreta y espocifica, y ast conseguir we mejor funcionamien- to musculoarticular en el paciente, Este tipo de valoracién la aplicarersos después de haber realizado tanta la exploracivin estérica come la dindmica en las diferences posiciones (bipedestactén, sedestaciém, dectibico, ete), Hay distincas formas de valorar el acortamiento muscular, pero nosotros pro- ponemos solo una de ellas El musculo no acortado (normal), es decis, que no necesita estiramiento, lo valoraremos con el signo (+). El masculo acortado, ya susceptible de estiramienco, lo valoraremes con (44). ¥ sl el musculo esd muy acortado, con (+ + 4), lo enal significa que ese grupo muscular requiere mds atencién, mds estiramientos Estas datos, obtenidos mediante exploracién, los reflgjaremas en una ficha como a que mostramos @ continuaciée, con el fin de ver ka evolucisn def paciente, Fecha Mesculos Papas | Cuodiade lumber Isquiotibieles Aductores | Abductor Cudhiceps Tr cep sural Rotadlores intemos Rotadores externos Dorsal cincha Pectoral mayor Angular de! am plato _ ‘rapecioy/EsternocleidoDOLOR MUSCULAR ee ae Sipeviees ches eeu eemesones ee Valoracién de los misculos de la zona lumbar y extremidad inferior Proas Bl pacience se coloca en dectibito supino con las nale gas apoyadas en el horde de la camilla, y flexiona y su: jeta.con las dos manos la extremidad que no vestarnos, Mientras tanto debemos de observar si el musle de la CRE cere aecsceks esc WeSC eS *. — . _ a extremidad a testar se apo- yen le camilla 0, por el contrario, se mantiene ele- vado: esco setia sefial del acortamienco del psoas. tric. 17.3 Cradrado lumbar Pare valorar este masculo, cn bipedestacién, con los braros extendidos a lo large del cuerpo. Le pediremes que realice ana lateralizacién del tronce ¥ observaremos cual de las dos manos llega mas abajo. El acorramiento esta en el lado contrario hacia donde le cucsta tuts lateralizar, (rie. 18.) J paciente escard Cuccrado. lumber, cP oe Po.Liguetotibiaies Colocamos al paciente en decitbito supine, cuidando que la espalda esté comple- tamente apoyada sobre la camilla, Situamos una de huestras manos sobre la eresta ilfaca de la pietna contraria a la que vamos a valorar, mienttas con la otra mano yamos elevando Ia picrma que queremos testar, hasta que novemes fa barre- rade flexidn de la cadera, Seguidamente realizamos fa mista operacién en el lado contrario para valorae as la asimetuia entre las dos extremidades, Si se llega « los 80° deelevacidn dela exttemidad, se considera que [a longitud de los isquioibiales es eo- rrecra. Si al elevar la extremidad el paciente arquen la zosta lumbar, podria ser serial de aoortamiento en los flexores de cadlera (como el muisculo psoas), otra forma seria clevar las dos excremicades y observer qué palga se separa anes de [a camilla eal y como sé muestra en da rr, 1 ‘tie, eo A 3 Aductores EL pacionte se estira on la camilla on dectibito supino, Monitotizamos una de las extremidades colocando la zona de cabeza del fémur y la zona del maléolo pero- neal a la misma distancia del borde de la camilla, Cogemos la pierna a testar por el Biceps crural (pereion larga) Biceps crural” (porcién conta) ral ¥ tealizamos una aduecién hasta que observemos que la zona interna del muslo contratio se comienva a mover, Come en todas los test musculares, debcmes compararlo con la otra extremidad. En condiciones normales, deberiamos llegar hasta los 49° de abertura, (rte. 20.) menor Aductor medionas. DOLOR MUSCULAR Abdvetares Posicionamos al paciente al igual que en el test anterior. Flevamos una extremidad hasta 45" respecto a la camilla y la aprosimamos hacia Ia linca media. En condiciones normales, de- Tensor de la fascia Iota ~ lo contraria podriamos su- poner que existe un acortamiento de los mtisculos abductores de la cadera. (Fic. 21.3 Cnddriceps E] paciente se coloca en dectibito prono, Le sujeta- mos los tbillos y le flexionamos las dos pier- Debemos observar cual de las dos se acerca més a los ghiteos, Ellralén que quede mds alejado del glitco indicaré cl mtiscu- Io acortado. En condiciones nor- as Voloracion de aductores berfamos llegar « colocar una rodilla sobre la orra sin que la pelvis de la extremidad testada se eleve, de Vosto extern Recto anteriorTetceps sural Con el paciente en deciibi- to prono, llevamas sus dos piernas al dngule recto y presionamos ligeramence sobre las puntas de los pies, Observamos entonces cual de los dos Hega con mayor dificultad al dngulo de 90° con respecto a la tibia, sefial de acortamicnto del ericeps y mds coneretamente del aniscule sdleo. (ric, 23.) Yaloracién del cuddriceps BALANCE MUSCULAR males, un hombre deberfa llegar 2 anes 20 cm del glatco. (16. 22.) Triceps sural i Rowuelores exrernos (smitseulo prireraidal) Nas colocamos a los pies de la camilla, mientras ef pacience permanece en dectibito prono. Llevamos sus dos extremiidades al dngulo recto con respecto a la camilla y desde esa posi mienco de roracién interna de la cadera. La extremidad que menos rotacidn realice serd la que tenga el piramidal mis acortado. n realizarnos un movi-ee DOLOR MUSCULAR Naloracién piramidal Rotadores internos (ghtiseo menor) Nes colocamos a los pies de la camilla ante el paciente en dectibito prone. Ele- vamos sus dos pietnas hase ta format un dagulo recto y desde esa posicién realiz mos una rotacién externa de cadera cruzando sus piernas. La pierna que me- nas rotacidn externa consi- ga serd la acoreada. En condiciones normales, deberfamos llegar a los 45° de rotacién. (Fis. 25.) perior Dorsal ancho (gran dovsal) LA En condiciones normales, deberlamos Iegar a Jos 45° de rotacion. (re. 24) Valoracion en estremidad proximal Yaloracién de los musculos de la extremidad su- ae El paciente se sivia en decdbito supine con las rodillas Hexionadas. Nos celocames en el caberal de la camie la y eogiendo al paciente por las mutiecas realizames una flexién de los hombres hasta llegar a la harrera de restriccidn del musculo, Debcmos obscrvar fa asimetria que existe encee las dos extremidades y realizar los es-tiramientos sobre el brazo que esté més arqueado de fa camilla. (r1¢. 26.) Peetoral nucyor El test de acortamiento de este muiscule se basa tinicamente en Ja abservacién de los hombros, El pacience estard en dectibite supino con los brazos apoyados on fa camilla, mientras nosotros nos situamos en ol caberal de le misma Debemos observar cudl de los dos hombros esd mds anterioriza- do. (FG. 27.) Angular de la esedpata EL paciente permanece en ih camilla en'deciibito supino y nosotros de pie en el cabeval de la misma. Con Volorscion del pacteral mayor la mang del lado observado Fijamos la es- cépula colocando ef dedo pulgar en el an- guio superior de la misma, La etra mano sujeta el occipital y realiza flexién, rora- sidn y laceralizacién hacia el lade contrario hasta norar la barrera de restriccién, Haremos lo mismo hacia el lade contrario eRDOLOR MUSCULAR para compacar cl angule de movilidad, (Fi, 28.) specio superior y esterna- cletdomestoideo Como el crapecio superior y el esternocleidomastoiden son musculos sinergistas (colaboran en su funcidn), Jos podremas valorar de la Valaracién del angulor de le escépula mista forma. El paciente permanece en decabito supine sobre la camilla y nosotros de pie en el cabezal de la misma. Con Ja mano del lado a observar fijamos Ja escdpula y la elavicula de un lado (o en el caso del externa a nivel de ester- nén y cavicula}. (He. 29.) Con la otra mano sujecamos el occipital y tealiamos una flexién, rotaeién hacia el lado de la explaracién y una lateralizacién hacia el lado contrarie. Si la amplitud de movimiento en ambos lados es asitndtrica es seal de acortamiento y tensién muscular. Tropecio fibres superiores,ESTIRAMIENTO MIOFASC oranaaRREESREE or BEFER BER Introduccidn Denominamos estiramieneo al proceso de alargamiento como deformacién de una estructura que ha sido sometida a una fuerea horizontal o de tensin. Si habla- mos de estirarienta miofascial, nos referimes al proceso de alargamiento de la estructura miofascial. El estiramiento miofascial puede ser utilizado como un metodo prevensiva, seraputico ylo rebabititador, — Preventiva: El estiramicnto aumenta la flexibilidad articular, evita lesiones musculares, cendinosas y articulares y, realizado correctamente, mejora la accién mecdnica muscular. — Terapeutien: En lesiones que cursan con exceso de cicatrizaciém, adherencias y fibrosis. — Rehabilitador: En secuelas de las lesiones anteriormente mencionadas Ademés, resulta un método francamente eficaz en la recuperacién de la faciga muscular. Un miisculo puede estar — Contraidy, — Relajado. Estirado. Se contrac para mantener la pestura, generar calor y producir movimiento. Se relaja para que el movimiento sea éptimo. La relajacién muscular es com- pletamente pasiva, Cuando las fibras musculares ya no reciben impulsos nerviosos, se relajan, Por lo tanto, la relajacién es bdsicamente el cese de produceidn de tensidn muscular. Las reacciones quimicas asociadas a la relajacién adn no han side comprendidas en su totalidad. La mayoria de los cientificos creen que laDOLOR MUSCULAR Ss Ses = relajacién es causada por una inversién del proceso de contraccién. Los miiscu- las estan toralmente subordinades alos impulsos nerviosos para su activacién. Sin impulso nervioso, no puede generarse tensién muscular, Las fibras musculares son incapaces de alargarse, o estirarse, por sf solas. Para que se produzca el alargamiento debe recibirse una fuerza desde fuera del musculo. Entre esas fuerzas estan: — La fuerva de la gravedad, — La fuerse del momento (movimiento). — La fuerza de los misculos ancagénicos ejercida sobre el lado opuesto de la articulacisin — La fuerza ejercida por otra persona o por al del individuo, Esto dlrimo puede lograrse mo de repulsion, guna parte del propio cuerpo rediante una fuerza impulso- Terminologia Aclararemos a continuacién algunos eérminos que se utilizan incorrectamente: — Blussicédad: Es la resistencia del material a lz disorsién, propiedad que lo ca- pacia pata volver a su forma o tamafio original cuando es retirada la fuerza, — Conactilidad: Es la capacidad de un miisculo para encogerse ¥ generar tensién en coda su excensién, — Distensibilidad: Cominmente es comacida como extensibilidad o elonga- cién, que es la capacidad de un refido muscular para estirarse en respuesta a una fuerza aplicada externamente. Cuanto mds d¢biles sean las {uerzas generadas dentro del muisculo, mayor seré el grado de estiramiento. Asi, la elasticidad es la resistencia a la deformacién, y la distensibilidad, lo contrario. Cuanro mayor cs le clasticidad de un muiscule, mayor debe ser la fuerea de producir un alargamienta. Un tejido de haja elasticidad no puede sesiscir una fuerza estiramienco igual que un tejide altamente elistico, aunque necesitaré una fuerza menor que el tejido més cldstico para sufrir el mismo grado de defoumacién. Los mrisculos no son perfecramente clisticos, Si sobrepasan su elimice elsti- co» na pueden volver a su lengitad original una veo retirada la fuerza de estiramiento, La diferencia entre la longitud original y le nueva longitud es llamada cantidad de deformacion permanente, Enconces surge una pregunta ligica: Para que se desarrolle la flexibilidad, sdeberia estinarse hasta ol limite elastico a un poco més alli del mismo? La mayorfa de los expertos recémicndan cl estiramiento hasta el punto de «molestia» o «censién» (peta ne de dolor!). A su vez, esto plantea otra cuestion: ;el punto de molestia esta por debajo o por cncima del limite eléstieo?ESTIRAMIENTO MIOFASCTAL EB: e Factores que limitan el estiramicnto Hay dos factores que limitan el estiramiento: el factor mecénica y el factor neu- El misculo sed constituide por tres elementos meednicos independientes que pueden ser clasificados come eliisticos o viscosos. Estos componentes mecénicos son importantes debido a que resisten Ia deformacién y, ademas, desempefian un papel fundamental en la decerminacién de la flexibilidad dlc una persona. Los componentes elisticas gjercen una fuerza en respuesta a un cambio en la longitud, Los componemtes viscosos ejercen una fuerza on respuesta a la velocidad de un cambio en la longitud. Los tres componentes mecénigns son: 1. El componente eléstico paralelo (CEP). 2. El componente eldsticn serie (CES) 3. El componente contedetil (CO). El componente responsable de las tensiones pasivas @ en reposo es el componente eléstico paraldo, constituida por el sarcolema, el sarcoplasina, cl endomisio y el perimisio. Los componentes clisticos serie se encargan de suavizar los cambios en la tensi6n muscular; estan constituidos por el venddn y las lineas zea La capacidad del muisculo para incrementar la tensién corresponds a la Hama- da componente contidctil, constituida por los miofilamentos y los puentes cru- pidos zaclos. Llegados a este punco, es importante recordar las propiedades fisicaquit del cejido conectivo, tanta del cejido conectivo fibrose come del eldstico, ¥ como les afectan ef envejecimienta ¥ la inmovilizacisn. Cuando les cejidos son estirados, generan tensién. Esta censién es conocida como la respuesta al estiramienta, que ¢s independiente del sistema nervioso central (SNC) y es una propiedad de los sejidos estizades. Por otra parte, el reflejo de estitamiento es una respuesta mediatizada por el SNC que hace que el miiscule estirado se contraiga (Gowirzke & Milner, 1980) Uno de les principales argumentos en congra del uso del estiramiente balistico (es-decir, cl bobbing o rebote) es que desata un reflejo de estiramicnco. cas Factor newralégico. Newrofisiolagia y estivamsienta Se sabe que las neurenas funcionan segiin la ley del todo o nada, Si el estiramiento ex de la suficiente intensidad produce ls estimulacién. Faronces zeémo hacer que el nervio diferencie entre varias incensidades de estiramiento? El nervio puede seeDOLOR MUSCULAR, transmitir informacién sobre cl estiramiento de diferentes intensidades por clos medios: — Suma espacial. Suma temporal. Hay dos tipos de receprores sensoriales, denominados propioceploves, de im- portancia fundamental en la generaci6n de acciones reflejas que van a itmplicar una facilitacién o un impedimento al estiramiento miofascial, son: - — El huso neuromuscular. — El drgano tendinoso de Golg Reflejos de estiramiento Mediante la esi rulacién de los propioceprores se generan dos tipos de reflejost El reflejo mioudtica a de estiramiento Toda vez que yn muisculo ¢s estirado, se inicia un mecanismo reflejo de escira- miento. El estiramiento de un muiisculo alarga las fibras musculares (ex decir, las fibras extrafusales} y los husos musculares (es decit, las filras intrafusales). La consiguiente deformacidn dentro de los husos musculares se traduce on la acti- vacién del reflejo de estiramiento, que contrac el musculo, Este efecto de estir: miento puede ser dividide en dos componentes: fisico y ténico. El reflejo miotiitico inverso o la inbibicion aurdgena La estimulacién de los érganos tendinosos de Golgi, debido a una contraccién muscular oa un estiramiento que exceda un determinado punto critico sobre el cendén, produce un reflejo inmediara que inbibe a [as neuronas motrices anteriores que inervan el misculo. Como consecuencia, el mis diacamente y la tensidn excesiva es climinada. Este reflejo es un mecanismo de proteccién. un dispositive de seguridad que previene la lesidn de los tendones ¥ los masculos. lo se relaja inme- Leyes de Sherrington Sherrington, emincnre neurofisidlogo, diced tres leyes sobre al funcionamiento del sistema nervioso, que posteriormente sirvieron a Kabat para describit toda la rec ducacién neuromuscular propioceptiva. Escas son:dnervacidn reeiproca ESTIRAMIENTO MIOPASCLAL Normalmente los miisculos actian en pareja, por lo que cuando un grupo de miisculos, el agonista, es conuratdo, los misculos opuestos © antagoni se 1e- lajan, Este agrupamiento de eviisculos agonistas y antagonistas, coordinados y opuestos, 25 llamado ineroacién reciproca. Pe mo en el codo por medio dc la contraccién de los bicups, el miisculo triceps, que normalmente extiende el brazo y el codo, debe relajarse, Ademés, estd inhi- bido en el mismo instante en que su antagonista se concrae. liduceidn stcesiva sjemplo, ewando el bravo cs flexion ‘Tas la conrraccién de un muisculo se facilita la contraccién del miscule antagonista. Ung flexida leva a una extensién y viceve Inadiacion o veclutarsiento Cuando realizamos una contraccién mu: ular maxima conera una resistencia se ponen en funcionamience los miisculos sinérgicas, que ayudan a realizar dicho movimiento. Tenienda en cuenta los Factores que limitan o controfan el estiramiento Estiramiento active dal triceps surel ba el selleja de estizamiente y el misculo, por accidin de los receptores de Gols se relaje. (416, 30 a 37.) miofascial, tanto los componentes mocdnicos come los neurofisiolégicas (reflejos, leyes de Sherrington), han sido descritas diferentes formas de rea- lizacién con indicaciones diversas. Tipos de estiramiento Estiramiente estdtice 0 activo Es l estiramiento realizado por el propio deportista, Este se coloca en ciertas posturas, que mantendré durante un espacio de riempo, de 10 a 15 segundos aproximadamente. Este tiempo es necesari para que se inhi- La sensacién de estivamiento, de tensidn, va disminuyendo progresivamente, yel deportista realizaré una nueva postura mantenida, enurando més en profian-DOLOR MUSCULAR Estiramienta dal dorsal ancho Estiramiante del cuddriceps didad en el cstiramiente, Este tipo de estitamiento, ademas de elongar, relaja y disminuye el tono muscular Por lo tanta, en el deporte cscé indicado principalmente en la poscompeticién 6, segiin los casos, antes del calentamiento precompetitive (hay que tener en cuenta que disminuye el eono musculax). Fue popularizado en auesero pals por el libro de Bob Andetson, titulado Euiréndase (1984) Trapecio superiorESS ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL Extiremtienta balistico También es deneminade dinémico. Consisce en estirar el miscule de forma ré- pida, un poco brusca y con rebore. Este estitamiento puede provocar la estimu- lacién del reflejo miotatico ya estudiado y, por lo tanto, dejar al misculo mds acortado que antes. Beaulieu (1981) ‘afirma gue el estiramiento balistico crea el doble de censidin en el anisculo que el estizamiento estatico. Realizar este tipo de estiramiento sin precaucién puede acarrear pequefios pin- — chazas, tiranes y hasta, en casos mds extrafios, desgarros musculares, Esta indicado en el deporte cuando se pretende con- | a. - seguir los beneficios de la clongacién muscular sin per- der el tono del mismo, por ejemplo en ef periade precompetitive, ya que no deja diempo suficiente para que l teflejo inverse del estiramien- to entre en acciéa y relaje el on oo mdseulo. Estiramienta cetive del piramidalDOLOR MUSCUTAR EStinasaiento pasive Los dos estitamientos anterionss (estitico y el balistiva) son realizados por el propio deporrista, En cambio, el estiramiento pasivo lo splica el terapeuta y puede ser balistice 9 eldsticn, Recomendamos al terapeuta realizar cl estiramiento pasive eldstico, ya que el balistico es dificilmente concrolable, y ademids. si se realiza incorreciamente, cual quier estiramiento puede producir una lesiGn. Por lo tanto, es imprescindible ¢l aprendizaje de la técnica de realizaciém, cuidando las posiciones del terapeuta y el paciente y, légicamente, conocer la anatomia. El estiramicnto pasive comienaa inmovilizando adecuadamente las inserciones museularest el estiramiento se realiza progresivamente hasta que of paciente nota la sensacion de tirantez. Nos mantendremos en este punto durante unos 10 6 15 segundos, para dar tiempo a que se ponga en marcha el tellejo inverso de estiramiento. Pastetior- ente cederemos a la ten- ny avanzarcmas en el movimiento hasta alcanzar una nueva posicién, donde repetiremos la accisn. (sie. 38-39-4041.) si El estiramignto pasivo séitsa gon frecuencia para aumentar la Hexibilidad en los excramas del rango de movimiento, por ejemplo en la gimnasia, donde la flesibilidad maxima es crue cial para obtenet buenos resultados. Practicado de forma descuidada o estando en baja forma, el estiramiento pasive puede oca- Sionar lesiones musculares.TSR ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL Ademés ¢s un ejercicio arriesgado, ya que la persona que ayuda a realizarlo no puede percibir las sen- saciones del deportista y, en consecuencia, podria sobreelongar el misculo. Por ello, para una correcta realizacin es necesaria la formacidn de los mas: sa See tas deportivos, ee eo ee ea Extixamiento pasivo-activo amiento ¢s sélo ligcramente diferente al pasivo. Inicialmente, el estiramiento es realizado por alguna fuerza externa. Después el individue in- renta mantener lz posicién mediante la contraccién isomeétrica de los muisculos Este es durante varios segundos. Es el Hlamado también esj- ramiente postiomeétrice. ccuencia de trabajo ha de ser: en primer lugar llegar al punto de tensién (barrera wensional), mantener durante 10.0 15 segundos; a continuacign, el pac elerce una resistencia activa - 3 Jestiramy si ques gino durante 5 segundos: seguidamente se relaja la region y se repite la misma secuencia hasta un total de Bo 4 veres. Este tipo de estiramien- toes ideal para problemas de tipo erénico, tanto para muisculos, fascias o ten-do- nes. (FIG. 42-43.) ista Movimiento ale. Estiramigni¢ del estaracleidemastoideoDOLOR MUSCULAR Eitinamienty active-asistide Este estiramiento se realiza por Ja centraceién inicial activa, de los grupos musculares opuestos. Cuando es aleanzado el limite de movilidad acti el movimiento es comple- tado por el terapeuta. La : oe ventaja de utilizar cst Coniraccién del ostemodleidamostoiden con Ia cabeza en rotacién metodo es que asi se fort lece a la ver el amisculo agonista, que generalmente esté sobreestirado y debil. Efectos de los estiramientas Una vex efectuado alguno de los distintos tipos de estiramientos, qué es lo que conseguimos? 1, Favorecer la capacidad de coniraccidn del miisculo esticado. 2. Prevenir las lesiones (rotuca fibsrilar). 3. Mejorar la circulacién muscular, . Aumentar fa elasticidad tendinosa. 5. Bliminar toxinas musculare 6, Mejorar la amplitud de movilidad articular fh Vale la pena. pues, sumar los beneflcios que produce un masaje muscular a los de unos buenos estiramientos. ‘Técnicas miotensivas Tambien son llamadas de energéa muscular, Derivan de la osteepatla ¥ consisten en que, sin efectuar movimiento algun, el paciente imprime una fuerza de con- tacclén muscular mientras el terapeuta opone resistexcia, La fucrea debe aplicarse de forma lenta y progresiva, no debe ser superior al 20 9% de su totalidad y no se debe mantener esta contracciGn mals de 5 segundos. La intensidad de la fuerza por parte del paciense no he de ser nunca doloross. Se nevesita simplemente que haya una contraccién para que después exista relajacidn. Al no existir movimientoarticular alguno, es muy recomen- dable aplicar esta técnica en procesos agudos, sean de tipe muscular bien tendinoso (lambalgia aguda, tendinitis del supracspinoso, erc.). (ic. 44.) En muchas ocasiones ante un dolor agudo, en las primeras dos 0 tres sesiones aplicaremas técnicas miotensivas para, poco a poco, ganar amplitud de movimiento y convertirlas pasteriormente en esti- ramicntos postisomeétticos. SSS ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL Miotensive del muscule escalena Aplicacién de los estiramientos en masaje Sibien desde el punto de vista deportiva s hemos que los estiramientos debemos aplicatlos antes y después de una competicidn, desde la perspectiva del masaje recomendamos su aplicacign al final del mismo, Si debemos aplicar récnicas miotensivas, que ademés aliviardn el dolor, las efeetuaremos al principio del masaje (disminuyen el dolor y, per tanto, aumentan la movilidad). Los postisométricas los trabajaremos al igual que el masaje en sstiramiento, después de las maniobras de preparacién y los amasamiencos. Indicaciones prineipales de los estiramientos — Insuficiencia venosa perifirica. — Agujetas (dolor muscular postesfuerzo). — Contracturas erdnicas. — Artrosis. — Estrés. — Recuperacién de lesiones musculares en segunda fase, Contraindicaciones Gualquier lesién aguda muscular, tendinosa w dsea en fase de inflamacién aguda.Técnicas descritas + Estizamiento active. + Estivamiento pasive + Esticamiento pastisométrico. * Técnicas mitoensivas.MASAJE EN ESTIRAMIENT: Oo Para aprender comectamente la préctica de esta téenica de masaje serd fundamental que sepamos, en primer logar, apl tmeneras dura aftademas un cepillade muscular, Por cllo, se hace neces 6 aprender la técnica del cepillado muscular para despuds incorpotarto de forma correc: @ y conjunta al escizamiento muscular, * conrectamiente un estiramienta pasive y Masaje de cepillo Us téenica del cepillado muscular consisie en aplicar una presibn deslizante si- gniendo la direceidn de lis fibzas musculares con el objetivo de alargar la longitud de lay imiofibrillas y Fascia, Esta maniobra se basa en el masaje vernebral de Sambucy. No seafa justo no deslicar, aunque sea peaquefio, un recuerdo « Sambuey, aa tor del masaje vertebral, va que inicis la iden de In wernice ded cepillo, 0 garlopa, como él a denomind ‘Mungue hayse diferencias nototias enere su masaje y el muestio, ereo que toda masajista deberia estudiar su olsra sobre el masaje vertebral, ya que es un clisico co la biblioteca de cualquier profesional del masaje De dicho libro quisiera exiraer y reprodneit a continuacién la famosa V con al indice » medio sobre la espalda Ha licgsado 2? mosmeuuy de erabajar préctivamence, El pacience esté boca abajo, la mesa ene Gat buena altura, heirs colocada las almahadillas, ka cabeza est baja y los rinte- nes saben Veantos cal ¢ el geste elemental que alivia a eualypier eneteno, sea cual fuene su dokencia, evalquicy persona joven o vieja quie sua dolores de tun tipo o de arta: Arak mos los dos primers dedos for, ando wna ¥ can of indice ¥ el comin. La abertuta sera media. Entremas ca le autopisea y sabalgucinos a ambi, fades dela cresta esintral de parcién, Is espina, el «rail Vignoles, llamen come mejor les paresea x esta parte del cuerpo, Tomeios la pelvis como puneo dle partids y aermenns ex semico ascondente, apoeyandonos suavemence (ry elemasiedo} hasta llegar 2 lx rafe del eabello. $i la deseam, pue- dea dlereneise & mitad de camino. Pascmos separadamente por los tifones, el cuelle y la espelday a ticne Ja menor ime Portancia en qué orden To hagsinos. La ano de lunbago nts paseatemns pa a tegién lumbar Remontemos esta dlrima, descendanios por ella. Si exisien molescias respiratorias @ dolores de espalda facets, deslivemas bos declas por ia repidin elasal. ¥ En caso de mignafias o torticedis, cracemos la letra ¥ on la mu.ca Cuando aplicamas la V de Sambucy nos inteve- sa descubrir con el tacto que zona dela museulaeu- ta paravertebral se en eventra — Elevada. — Dolorida. — Endurecidla, En [os sgmentos donde enontremos algu- nao todas las alteraciones anteriormenre descritas, deberemes trabajar durante mis tiempo el masaje de cepillado. (his. 45.) Es, pues, una aplicacién para diagndstico de masaje, pero a su yer y efectuado con mayor velocidad nos servird eambidn pare conseguir estirar los cordones musculares Existen distincas formas de cepillar la musculacura. Fornias Para poder efectuar el masaje'de cepillacto en las distintas posiciones, debemos dis- poner de diferentes formas de aplicaciin pars acoplarnos perfectamente seytin la amplitud de los grupos musculares, Podremos efectuar el masaje de cepillo con la emsculacura en posicién normal de masaje @ bien en forma ce nitisaje y estizamiento, Las posiciones de las manos putden ser las siguientes: |. Aplicacién del cepillido con la yerna de los dedos indice y medio, ¢ incluso los pulgares. (116. 46.) 2. Aplicacign de las dedos y la palma de la mano conjuntamente. (eG, £7.) © Esta forma y la anterior seni las éptimas paca trabajar la espadda,i MASAJE EN ES'TIRAMTENTO 3. Forma de planchade con fas primeras falanges ¥ los declas flexioados hasta tocar Ja palma dela mano. Adecuada para trabajar la musculature isquio~ tibial debido a su grosor, (ri. 48.) . Cepillado con el dedo pulgar, Especialmente indicado para el tibial anterior y cl euddriceps, y Ja masculatura del ante- braze. (Hes. 49.) . Cepillude con el ante- braze. Indicada para zonas amplias (muslo y espalda). (rie. 56.)SG BOTOR MUSCULAR § Bieetns Cualquier enaniobra de cepillade siguiendo siempre la direeciéa de las fibras mus: culanes seri heneficiosa, ya que escira las [ibras musculares y ademds: — Aumenta la circulacién capilar — Estira cl miisculo cn aonas determinadas, — Regenera el cejido muscular, — Relaja ef miisculo, — Limpia las toxinas acumuladas Hay que tener en cuenta que Los miisculos ante wna causa meednica, fisica 0 psiquica reaccionan con un aumento del tone muscular ¥ un acortamiento de sus Sbras. Las maniobras de amasamientos, vibraciones, bombeos, etc. disminayen dicho tono. micngras que las maniobras de cepillado aumentan fa Jongitud de las fibras Aplicacién prdceica del cepiltada en espace ° Colocacién del paciente: — Deeubito prono : — Un braze retroflexionada ¥ apoyado en Ia cadera, — La cabeza rotada hacia of Indo contrario (trapecio esticude), (tic, 31,) la zona que va a masajear, Tniciaremos el cepillade lejos del pumto o Ja regién dolorosa, es decin, si hay conteactura dorsal empesaremos por lt regién Iumbar o viceversa, con el fin de que a sensibitidad del pacience se adapre a nueseras manos, que ecabajarsén poco a poco, de menor a mayor profundidad, * Colocacisn del masajis —Fa eb lado contrario « Tentamente iniciar nos el cepillade justo cn dl borde vertebral, para cox pillar el cordén muscular y a continvaciéa con [a mano bien plana para no clavar las dedos segaie- mos hacia el bore costal. Antes que una mano Ilegue al final, la otea mana debe empezar a cepillar des- Fosicion del paciente pard iealizar el’ masoje del cepillo odoo MASAJE. EN ESTIRAMIENTO de el mismo lugar vertebral. Asi iniciamos una secuencia continua, ya que en hingiin momento [x espalda del paciente queda sin ef cantacto de una de las manos, Poco a poes iremos ascendiendo, iniciando el cepillade en un segmento su- periog, y asi sucesivamente hasta Hegar a la zona interescapular, donde sin clavar los dedos en el borde interno de Ia esedpula seguireros cepillande, Al final He~ garemos a ha zone del trapecio, donde la direccién no sera ya perpendicular a la columna sino algo oblicua hacia arriba, Nuevamente bajatemos por toda ka co- humna y volveremos a subir hasta el trapecio. En cualquier zona donde encontremas sensacién de barrera, de nudo, es decin, dende deeectemos crepitacidn debide a tensién muscular, efectuaremos varios pases de cepillo mucho més corto basta que aparevca una buena reacciGn «le hiperemia, La primera pasada es con la mano superficial; la segunda mis profune da, y uma terceta entrando dedos. (616, 52, 53, 34 F 55.) Cuando lleguemos por tereera ver al wapecio, cepillaremos desde el borde paravertebral hacia arriba con nuestra dedo indice apayado cn Ia zona vertebral de forma lateral, sin presionas, y sélo en direccisin ascendente, tres o cuatro veces. Acontinuacién paxaremos, por cl cabezal de la camilla, al otto lade del pacien- 1, Cambiaremos cl brazo flexionado, giraremos la cabera al lado contratie e iniciaremos Hn nuevo cepillado, ahora en Ja otra mitad de la espalda. El eambio de posicién del masajista debe efeernarse sin pecder <1 contacte con la espalda, ya que esto siempre da mayor sensacién de seguridad al pacience, SasDOLOR MUSCULAR OSes Una vez terminade el cepillado en ambas mita- des de la espalda, erabaja- remas la tegion cervical, primera de un lado y des: pues del ecto. Para cllo apoyaremos un pulgar et la regisn lateral del cuello y con los dedos indice medio cepillaremos desde cl borde vercebral hacia ellado contratio primero despmeés desde Ia ora posicién, EL paciente apoyurd la frente cnere sus manos o bien, si lu camilla tiene agujero fe cial, colocard la nariz dencro del mismo El cepillado cervical ser’ mucho ms corto que ol de la espalda, ya que la longitud de su musculatura también ex mucho més carta, (Ft. 56.) Come final podemos cepillar la regién de los cordones de forma simultdnea con [as dos nanos al estilo Sambucy: el masajista, situado « un lado de la camilla, aplica una no sobre Ia regidn del trapecio, de un Jado y en direeeién descendente, y la otra mano sobre el cordén paravertebral lumbar, en direccidn ascendence, y cepilla con las dos manos a la vez: al Hegar al final de la columna, las manos inter- cambian su posiciéns repine este proces dos o tees veces. (FG, 57-58-59.) Tam- bien y para terminar puede aplicar el cepillo al estilo Sambucy, en los costados, en forma de vaciaje, desde la mitad de fexona costal: las manos van on direceién contraria una hasta la cadera y Je otra hasta el oméplato, colocdndalas juntas 0 cruzadas Asimisma, en espaldes bien musculadas también puede aplicarse con el an- rebrazo, El mejor momento durante un masaje para aplicar la maniolyra de cepillado serd a coninuacién de los amasamientos: : — digital, — digitopalmar, — nudillar, ¥a que tras étos cl tono muscular es ms bajo y el meisculo estd mds relajadoEn caso de contracturas agudas y dolorosas, on las que se hace imposible aplicar amasamientos, el cepillo serd la maniobra de leccién para realizar antes de ellos, y siempre con Ia profimndidad mdxima y sin que produzca més dolor Aplicacién prééctica del cepillo ev kas extremidades Las zonas mds cldsicas y electivas para la aplicacién del masaje de cepillo son las de los isquiotibiales y ef ancebrazo. ISQUIOTIB El paciense se coloca en decibito prone con los pies ligcramente clevados y apavados. Bn posicién de plan- chado y desde inmediatamente por encima del hueco popliteo aplicamos cl planchade hacia artiba hasta llegar a la vona dhicea, primere con una mano y después con la otra, de menor a mayor profundicad de forme lenta y secuencial, de la misma for | MASAJE EN ESTIRAMIENTO ia que lo practicamos en la espalda. (Fic. 60), ANTEB) Oo Debemos realizar of cepillado com la yema de los dedas y la palma de la mano, desde la zona inmediatamente por debajo del epicéndilo hasta llegar a la mano. 1 posicisn del masajista debe ser al lado del paciente y algo atris.Sees -oosneencanea ae See DOLOR MUSCULAR La posicién del paciente sera con la extremidad semiflexionada y apoyada en la camilla, y la mano abierta con les dedos extendidos. Aunque podemos rea lizar el cepillado normal en otras Zonas muscula- tes, tended mucha mayor . cfectividad efeccuarlo ex 2 ee : ee | cestinamaientn, mientras que en estas zonas explicadas el efecto serd mucho mayor si previamente hemos cepillado en posicién normal de masaje Masaje en estiramiento Cancepio Consiste en aplicar el cepillado muscular, sea sélo Mosaie en estiramiento de aniebrozo con los dedas o con las dedos y la palma, o incluso on ocasiones can sélo el pulgar, sobre una regiéa mus: cular o todo el miisculo, tras haber estitado previamence dicho mtisculs. Para ello <= importante practicar un estiramiento que nos permita tener al menos una mano libre, y a ser posible lus dos para efectuar un buen cepillado. Una ver estirado ef mrisculo hasta el punto de tensién (casi dolos), y fa ma yorfa de las veces ayudando con nuestro cuerpo, coma ya vcremos, iniciaremos el cepillado, que tiene que cener las siguientes caractetisticas. Profiodidad Tanto el cepillado normal como el cepillada en estiramiento debe hacerse al
oF 4 Pectoral mayor Po yp. Deltoides anterior : ot Supraespinoso fe et B ba Subclavio fe p infraespinoso . pots mye ; _ | } - i i i 1 ( hogs : L 1 ' £ | | | oy oe PODIGITOPUNTURA Los meridianos Los meridianos son trayectos internos y externos que sirven para el transporte de Ix energia. Son los elementos conductores de la energfia en perpetuo movimien- to que atraviesa todo el cuerpo, e irriga todo el organismo, tanto en superficie como en profundidad. Se trata, pues, de un sistema de coordinacién entre las diferentes partes del organismo. Funciones * Conduccir la energfa. * Coordinar y regular todas las estructuras, funciones, actividades y movimientos energéticos y materiales del organismo. * Repercutir todas las actividades del cuerpo, sea cual sea la naturaleza de estas. * Son un medio de diagnéstico y de tratamiento. Los 12 meridianos principales Representan el eje de todos los meridianos (principales y secundarios). Correspon- den a los cinco érganos y las cinco visceras. Forman trayectos preferenciales de la circulacién del Qi. Su funcién es la canalizacién de las sustancias vitales, y ademas tienen la capacidad de interaccién entre el interior y el exterior del organismo; son los lugares privilegiados de re- sonancia de las distintas actividades fisioldgicas internas. Los Meridianos Principales (MP) presentan dos tipos de trayectos: ° Trayectos profundos: Se encargan de la conexién entre la estructura muscular y los Zang-Fu. A cada MP Yang relacionado con una viscera le co- rresponde un MP Yin relacionado con un érgano. ¢ Trayectos superficiales: Transcurren entre las estructuras musculotendino- sas y articulares, uniendo las extremidades con el centro, la parte de arriba con la de abajo, la derecha con la izquierda y la parte de delante con la de detrds. Los meridianos en relacién con las visceras y que interesan la parte externa del cuerpo son los meridianos Yang; los meridianos en relacién con los érganos y que interesan la parte interna del cuerpo son los meridianos Yin.CLASIFICACION DE LOS MERIDIANOS SEGUN SU TOPOGRAFIA: f * 6 MP Yang, que transcurren por la parte externa. Estdn divididos en: — MP Yang del brazo: * Intestino Delgado (ID) * Triple Recalentador (TR) * Intestino Grueso (IG). EI recorrido de estos meridianos es centripeto; empiezan en la extremidad de los dedos, recorren la parte dorsal de la mano, la cara posterior del antebrazo, la cara externa de codo y brazo, y terminan en la cara. Desde la zona del hueco supraclavicular envian una rama interna a la viscera correspondiente. — MP Yang del pie: ° Vejiga (V) | ° Vesicula Biliar (VB) ° Estémago (E). Parten de fa cara, en la regidn orbicular del 00, se dirigen al cuello, recorren el cuerpo de arriba abajo y terminan en los dedos del pie. Envian una rama interna a la viscera correspondiente. . 6 MP Yin, que transcurren por la parte interna. Estdn divididos en: — MP Yin del brazo: * Pulmones (P) * Maestro de Corazén (MC) * Corazén (C), Parten de la cara anteroexterna del térax, donde conectan con el trayecto interno que llega de los érganos correspondientes, Recorren la cara anterointer- na del brazo, la cara anterior del antebrazo y terminan en los dedos. — MP Yin del pie: * Bazo (B) * Higado (H) ¢ Rifién (R). Parten de los dedos del ple, ascienden por la cara interna del miembro inferior, recorren el abdomen y se dirigen hacia la viscera correspondiente.DIGITOPUNTURA FIG. 140 Dibujo de los meridianos y descripcidn del trayecto TRAYECTO DEL MERIDIANO DE PULMON Parte-del estémago, baja al intestino grueso, sube al. cardias, pasa el diafragma y llega a los pulmones. Sube por la tréquea hasta la garganta y baja-hasta el hueco subclayicular, saliendo por la parte externa del primer espacio intercostal. Desciende por la cara anterior del brazo, el borde externo del tendén del biceps, la cara flexora del antebrazo, el canal radial, la eminencia tenar, y acaba en el reborde ungueal radial del primer dedo. (FIG, 140.) TTRAYECTO DEL MERIDIANO DE INTESTING GRUESO Empieza en el reborde ungueal radial del segundo dedo de la mano, pasa por el Angulo formado por los dos primeros metacarpianos, sube por la cara poste- roexterna del radio, el codo, el borde anteroexterno del brazo, sigue por debajo de la ap6fisis de la 7.4 cervical y desciende al hueco supraclavicular, donde se divide en dos ramas. La rama interna atraviesa pulmones y diafragma, llega al intestino grueso y de ahi desciende hasta la pierna, conectando con el meridiano del estémago. (FIG. 141.) _La rama externa sube por la cava lateral del cuello, pasa por la mejilla y llega hasta el maxilar superior, rodea eNabio superior y se cruza con el-mismo meridiano del lado opuesto, lle- gando a la base de la nasal opuesta. c “TRAYECTO DEL MERIDIANO DE ESTOMAGO™. Nace en la parte inferior de la érbita ocular, sigue por la mejilla y el maxi- ‘ lar inferior, sube por la rama de la- mandibula y llega al dngulo fronto-DOLOR MUSCULAR S208 FIG..142 FIG. 144 . . por el pezén, se inclina ha- -pués baja por la cara ante- ‘inferior hasta el segundo parietal. Desde el 4ngulo del maxilar inferior parte una rama que baja por la garganta hasta el hueco supraclavicular, donde se divide en una rama superficial y otra interna. La rama interna entra en el térax, atraviesa el diafragma, co- neéta con el est6mago y el,bazo, y baja por la pared interna del abdomen hasta la ingle. La ramia superficial baja verticalmente, pasa FIG. 143 cia la linea media, desciende y en la ingle conecta con la rama interna. Des- reexterna del miembro dedo del pie. (Fic. 142.) TRAYECTO DEL MERIDLA- NO DE BAZO | Empieza en el reborde ungueal interno del primer dedo del pie, sigue por el borde interno del pie, el borde pos- terointerno de la tibia, la cara interna del muslo: llega hasta el extremo de la ingle, va a la fosa ilfaca, vuelve a la linea media; el trayecto interno se adentra y conecta con el bazo y el estémago, emerge en el hipocondrio y sube por el térax hasta el segundo espacio intercostal, de donde salen dos ramas, una que conecta con el meridiano de pulmén y otra que baja hasta el sexto espacio intercostal, donde termina. (FIG. 143.) TRAYECTO DEL MERIDIANO DE CORAZON Parte del corazén, del cual salen tres ramas: una de ellas atraviesa el diaftagma y conecta con el intestino delgado; otra sube por la garganta y llega hasta los ojos (y conecta con el cerebro); la tercera atraviesa el pulmén, sale por elDIGITOPUNTURA FIG. 145 hueco axilar, desciende por el borde oN poees interno del brazo y antebrazo, pasa Espina de A : AE re por la eminencia hipotenar y acaba la escépula. aa oy . en el reborde ungueal radial del quinto dedo. (Fic. 144.) a“ . _i) | TRAYECTO DEL MERIDIANO DE IN- be fi psbe-t | 4 TESTINO DELGADO MEK ye : us ne } Se origina en el. reborde ungueal My | of yt | eubital del quinto dedo de la bor Ho mano, sigue por el borde cubital Bogs von de ésta y el antebrazo, pasa entre be Ho : hoy el olécranon y epitréclea, sube / | oH por la parte posterior del brazo ' Sa hasta el hombro, rodea la escdpu- nd la, conecta con el 14 DU a nivel cas de la 7? vértebra cervical y va hacia el hueco supraclavicular, donde se divide en dos ramas: la rama interna llega al corazén y al intestino delgado; la rama externa sube por la cara lateral del cuello hasta la parte posterior del maxilar inferior, donde se bifurca a su vez. Una _ de las ramas pasa por la comisura externa del ojo - y acaba delante del trago, donde profundiza;. la‘. otra pasa por la comisura interna del ojo, conec= _ ta con el meridiano de vejiga y acaba en el bor- : de inferior del arco zigomatico. (FIG. 145.) TRAYECTO DEL MERIDIANO DE YEJIGA Empieza en la comisura interna del ojo, sube por la frente hasta el vértex, conecta con el Du Mai; entra en el cerebro y vuelve a salir por la regién occipital, hasta la nuca donde se divide en dos ramas: La rama medial baja a 1,5 cun paralela a la colum- - na vertebral hasta la regién lumbosacra, y desciende | por la cara posterior del muslo hasta el hueco po- - pliteo. La rama lateral pasa por el borde superoin- | temo de la escdpula, desciende paralela a 3 cun de ‘la columna y se retine con la rama medial en el hueco popliteo; sigue hacia abajo por la cara pos- FIG. 146DOLOR MUSCULAR terior de Ia pierna, el maléolo externo, hasta el reborde ungueal externo del quinto dedo‘del pie. (FIG. 146.) TRAYECTO DEL MERIDIANO DE RINON Parte de la planta del pie, sigue por la tuberosidad esca- foidea, rodea el maléolo interno, sube por Ja cara interna del robillo y de la pierna, pasa por la parte interna del hueco popliteo, contintia subiendo hasta el extremo del coxis, por donde se interna y asciende a lo largo de la columna vertebral, conectando con rifién y vejiga. Una rama emerge de la columna y sube por la cara anterior del abdomen al borde inferior de la clavicula. Una rama interna sale del rifién y va al higado, luego pasa por el diafragma y la faringe, y llega hasta la base de la lengua. (FIG. 147.) | . . f TRAYECTO DEL MERIDIANO DE MAESTRO DE CORAZON Empieza en el térax. El trayecto interno conecta con el FIG. 147 EE =e eee CC CC I ¥ o- corazén y el estémago. Otra rama parte del térax, pasa por la axila y desciende por la cara interna del brazo, el antebrazo y la palma de la mano, hasta el reborde ungueal radial del dedo medio. (FIG. 148.) FIG. 148 TRAYECTO DEL MERIDIANO DE TRIPLE RECALENTADOR Parte del reborde ungueal cubital del cuarte dedo EN de la mano, sube por la cara dorsal de ésta y del an- pee tebrazo, entre el ctibito y el radio, la parte posterior vA, del codo, cl hombro, y entra en el térax por la fosa —\ supraclavicular. y El trayecto interno conecta con el corazén, el . ~ diafragma y el estémago. EI trayecto externo y principal sube por detrds de la nuca hasta la apéfisis mastoidea, pasa por la parte superior de la oreja, contornea la rama man- LS dibular y llega hasta la regién infraorbitaria. De la region mastoidea parte otra rama que entra en el ofdo, lo atraviesa, pasa por la mejilla y la comisura externa del ojo, y termina en el extremo de la ceja. (FIG. 149.)FIG. 149 () hasta la mandibula, rodea la mejilla y baja por DIGITOPUNTURA TRAYECTO DEL MERIDIANO DE VESI- CULA BILIAR - Empieza en la comisura externa del ojo, pasa por la escotadura superior del trago, asciende hasta el angulo de la frente, va a la regién mastoidea, sube de nuevo hasta la frente y vuelve hacia la regién occipital; baja por el cuello y el hombro hasta la fosa supraclavicular. Una rama parte de la regidn mastoidea y penetra en el ofdo, lo atraviesa y llega hasta el dngulo externo del ojo. Otra rama que se origina en la comisura externa del ojo baja el cuello hasta Ia fosa supraclavicular; entra en el térax, atraviesa el diafragma y comunica con el higado y la vesicula biliar; luego baja por el hipocondrio hasta la ingle, rodea los genitales y acaba en la cadera. La rama externa baja desde la fosa supra- - clavicular, pasando por la axila y la parte late-_ ral del térax, y llega hasta la cadera; baja por'la cara externa de la extremidad inferior, el ma- Kolo externo, el dorso del pie, y termina en el reborde ungueal externo del cuarto dedo del pie. (FIG. 150.) | TRAYECTO DEL MERIDIANO DE HIGADO | Se inicia en el reborde ungueal externo del pri- _mer dedo del pie, pasa por el dorso del pie, sube por la cara interna de la pierna, la rodilla y el muslo hasta el pubis. Rodea los genitales exter- /nos, sube por el abdomen hasta el extremo de | fa undécima costilla, donde se interna y se rela- ciona con el estémago, el higado y la vesfcula biliar, atraviesa el diafragma y se distribuye por FIG. 150DOLOR MUSCULAR SEE el hipecondrio. Asciende por la parte posterior de la garganta hasta los ojos, pasa por la frente y acaba en el vércex. Una rama parte de les ojos, baja por la mejilla ¥ rodea los labios. Qua rama parte del hipado y conccta con el meridiane de pulmdn. (ri. 151.) Los puntos de energia Les puntos energéricos son los lugares pariicula- tes situados sobre los meridianos donde se mani- fiesta la energla circulance y donde ésta es accesi+ ble para realizar las intervenciunes terapéuticas. Nomenclatura ® Designacién tradicional: El nombre de cada punto hace referencia a una caracteristica analogica, anatémica fun- clonal o terapéutica; por ejemplo Shenmen, «puerta mentale, * Designacidn occidental: Se uriliza fa inicial del merichana y el nuimero de orden seguin la corriente energética; par ejemplo, 3C cs el cercer punte del canal del corazén. Canscterfiticas def punto de acupuntura + Un punto cubre una superficie curdnea de algunos milimecros cuadrados. + Representa una especie de epozo» o depresién, * Se consideran come concentraciones de Qi. © Pueden cener valor diagndstico en caso de patologta, ya que el desequili- brie cnergétice mepercute y se expresa en los canales y, por tanto, en los puntos de cnergia, * Son Tos lugares ercrapéuticos» ucilizades para corregir los desequilibrios enetgdticas, Concepta de distancia o «tsuny Las distancias de las referencias anatémicas con respecte a los puncos siempre se calculan teniendo en cuenta las medidas de cada persona ¥ con respecto a la llamada distancia ¢ sue. Una distancia o tsun es la longirud que hay entre Jos ex-DIGIPOPUNTURA at fsun 2 tsun 3 tsun tremos del pliegue en La piel que dibujan las dos falanges mediales del deco indice de cada persona. Tratamiento. Técnicas manuales para la liberacién del dolor miofascial Débjetivas del trettamiente 1. Eliminar da contraccién muscular y fascial (recuperar la elasticidad}. 2, Hacer desaparceer el dolor muscular, 3. Reeuperar la movilidad miofascial. 4, Evitar la cronificacién del cuadro miofascial. El dolor miofascial requiere un enfoxque terapéutice muleidisciplinar que com- prende fundamencalmente medidas conservadoras, basadas la mayoria de ellas en técnicas manuales, Técnicas mantales LIGERACION FUR, FRESION DEL PUNTO GATILLO Se alarga el misculo basta cl punco en que se aprecia resistencia, dentro de ta zona de contort, y scguidamente se aplica una presién suave y gradualmente creciente sobre cl PG, hasta que el dedo encuentra un incremento definida de resistencia tisular (barrera), En este punto, el paciente puede sentir una cietta molestia, pero no debe sentir dolor, Se mantiene la presidn, sin aumentarla, hasta que el terapeuta percibe una disminucidn de la tensidn bajo el dedo palpador. En este inomento el dedo aumenca la presidn lo suficiente como para alcanzar una mue- va barrera (el dedo «sigue» a los tejidos que se estan relajando}. Nuevamente edDOLOR MUSCULAR Terapcura tnantiene una ligera presién hasta que se libera facedes) mas rensidn muscular bajo el dedo. Durante este period, el terapeura puede cambiar ja di- reccin de la presidn pate obtener mejores resultados, ‘ Circunstancias en las cuales no se puede conseguir la liberacién del PG: * El PG es demasiado irritable como para tolcrar cualquier tipo de estimulo mecdnico adicional, * El terapeuca ha caleulado mal la prosion requerida para alcanzar Ia barrera. * fl terapcuta ha presionado demasiade fuerte, causando dolor y respuics- fas auténomas con conteaccidn inveluntaria par parre del pacicnte. VARIANTE EK FUNCION DEL DIMBRAL DRL DOT OR TERCTHIDC Se alarga el ouiscule hasta la zona de confort, seguidamente se aplica wna prosién suave ¥ gradualmenie crecienre sobre el PG, hasta alcanzer el umbral de dolor; se mantiene la presiém hasta apreciar una disminucién de la resistencia, que suele coincidir con una disminucién de la sensacién de dolor por parte del pacienre. En este instante se aumenta fa presidn hasta que el paciente siente una percep- cidn de barrera y de umbral de dolor. Se repite la operacién 4 0 § veces, Al ter- minag, se realizan estiramientos zonales con los pulgares de fas manos, en el sentido de las fibras museulares tratadas. Compresian ISQUEMIANTE SOSJENTDA INHIBITORLA Esta técnica se realiva con ef dedo pulgar, el dedo indice o ¢] nudillo del Segun- do dedo. Se trata de actuar sobre las céhulas del huso neuromuscular y sus termi- nackones sensibles para generar impulsos nenromoduladores y eliminar fa hiper- reactividad del PC. Se ejerce una presidn que se intcnsificy gradualmente hasta leyar al dintel de dolor de! pacience, se mantiene entre 8 y 10 segundos, se afloja durante 4 segundos y se vuelve a repetir la secuencia ducance 3 minutos, M ASAJE DH FROTAMLENTO PROFUN IO El paciente debe colocatse relajadamente de manera que el misculo esté escira- da, relajado e indoloro. Se realiza una presién en scntide longitudinal ala banda tcnsa hasta alcangar Ja batrera restrictiva, Los dedos {normalmente los dos pulgares, colocados a ambos lados de la banda tensa, o otro dedo cualquiera de la mano, de cal qanera que la banda tensa quede aprisionada entre ellos) no Progresan mds répide de io queee DIGITOPUNTURA do hace la liberacidn en los tejidos, es decir, a medida que «cede» cl nédulo. El frotamiento debe seguitse a lo largo de la banda censa, mds alla del PG, hasta la insercidn de Ja banda, Sequidamente, el masaje debe aplicarse en sencido concrario, desde el otro lado del nddulo. | Rascurc Es similar al masaje de frotamiento profinde, se diferencia en que el dedo que ras- guen se deslize a través de las bandas tensas a Ja alcura de los PG. El dede ciea per- pendicularmence a través de las fibras musculares; sc trata de tirar lentamencte con el dede a través de las Abras miusculares hasta que sc cnouentra el nédule del PG. El operador mantiene un ligero contacto en este punto hasta que cl opetader siente que ol tejido se libera bajo su dedo, que contimia tirando perpendiculatmente del nddulo sccucncialmente, a medida que la censién se libera. Masaje BUDTLLAR Se emplea para travar cl module axial, Se realiza una presién con cl nudilla del dedo sobre la parte paravertebral en Jas zonas indicadas para cada situacién con ¢l nndille del dedo. Se suelen hacer alrededor de cinco pases en cada lado y en wna direccion. TRcNTCA DL DIGITOPRESION (CLASICA Se emplea para el tratamiento distal de los puntos energéticos, $c aphea una presidin moderada sobre el puncte con el dedo pulgar o cl indice {en puntos prefundos con el codo}. La presidn tene que ser persibida, por «] paciente, pero no debe llegar a ser dolorosa (delor cualitative), S¢ practica con un movirmiente cicculat sobre el punto en el sentido de las agnjas det reloj a razdn de uno o dos movimicntus circulares por segundo. El ciempo de aplicacién suele oscilar entre 1 ¥ 2 minutes. Tratamiento con digitopuntura de la patologia del aparato locomotor (enfoque integral) Muidzlo docad Se seleccioman puntos relacionados con la exploracién de los PG, Estos puntos tienen una evidence y directa celacién neurolégica con los objetives termpéucicos que sc persiguen.DOLOR MUSCULAR S8eues Los objetives terapduticos que se prevenden alcanzar con la estimalacién de los PG son las siguientes: * Disminucién de dolor, por disminucién de la transmision de ta'itiforma- cién dolorose desde los tejiclos lesionadas, * Disminucidn del conlponente inflamatario, por la normalizacién del tone vasomotor en el drea de Ia Iesicin. * Disminucién dela tensién muscular ¥ aumento del tango de movimicn-_ to, por Ia relajacidn icfleja de tos musculos locales. * Aumento de la fuerza muscular F aumento del range de movimiento, por la supresion de la inhibicién motora secundaria a fa fesién, Las técnicas manuales digitales empleadas son la de liberacion Por presidn de] PG, ja variante en funcién del urnbral de dolor referide u otras técnicas relacionadas con el tratamiento especifice del PG. Médula de puntos mgionates S¢ seleccionan otros Puntos relacionadas con Ja extremidad o la articulacién afectada que han demostrado su eficacia én algiin tipo de trastorna especifico, Dos de e! punto de vista neurolégica, la idea es Ploporctonar un cierto estimule adi- ional al tratamiento del problema en la zona afectada. Objetives terapéuricos: ° Mejorar el componente sintamstico de dolor y de cquilibrie energeéticn de la zona alectada, * Aumentar ei efecto ncuromodulador def tratamiento local en da extremidad afectada. La técnica aplicada es la digitopresién clasica. Addduls axiad Se seleccionan puntas de éstimutacidn 2 ambos lados de Ja columna paravertebral (a 1,5 cm de la linea media) en [as Tepinnes somdticas ¥ auténomas telacionadys con el drea del problema. Los objetives que se pPretenden alcanzar son los siguicntes: * Disminucidn de dolor, por disminucién de la transmisién de la informa- tidn doicros: desde fos tejides lesionadtos. * Disminucién del componente inflamarorio, aumento de la feparacion te sulaz y restauracidn funcional, por fa nurmalizacién del Tono vasomotor en el drea de la iesién,Se Ea DIGITOPLINTURA * Aumenta de la fucrza musculaz, por la supresién de la inhibicid moto- ta secundaria a la lesién. La técnica empleada es el masaje nudillar. Michele cle los puntos dictates Se seleccionan puntos a distancia en funcién de las caracterfsticas descritas pata Hos puntos de acupuntura, sobre txlo aquellos que tengan una incidencia en las Filteraciones relacionadas can el dolor, o bien puntos solos o combinadas que han Flemostrado su eficacia en Ins trasturnes dolorosos. Estos puaios distales, junto con los proximales del cratarmiento local y regional, también consiguen, desde la perspectiva neuroldgica, restaurar cl sistema de informacién bioeldctrica de la extremidad que, al parecer, transcurte a lo largo de todas Jas fascias musculares. Objctives tcrapduticos: * Mejorar el componente sintomirics de dolor local y general. * Equilibrar el fujo bioelécurion y nervioso regional. La técnica praccicada es la digitapresicin clasica. HOMBRO ANTERIOR, TRATAMIENTO LOCAL PG PORCION ESTERNAL PECTORAL MAYOR. ad Linea media, en ed sequada espacio intercostal 15E PG ESCALENO, En el ECM, donde se unen Ios haces *-. esternales y claviculares. PG CORACOBRAGHUIAL. Borde inferior del extrema. ecromial de la clavieula, 2P T7IG a f a PG PECTORAL MENOR ¥ DE a é LA PORCION CLAMICULAR BG SUBCLVICULAR ‘cullor. DEL PECTORAL MAYOR, A dd, 27R. a er f | tinea media en el segundo espacia " A # | intercestal, 1P rcporsaancyo, nb | ‘* PG BICEPS BRAGUIAL PG SERRATO ANTERIOR. | En el borde externo del En el 42 espacio intercestal, en la linea axilar media. 22 ¥B biceps a 4c), pliegue cailar. 4p PG SUBESCAPULAR. En el fondo del hueco axitar. 4 PG porcidn costoabdominal FIG, 152 Y dal pectoral mayer, 1C.DOLOR MUSCULAR BEG HOMBRO POSTERIOR. I RATAMIENTO LOCAL PG TRAPECKG MEDIC, PG ELEVADOR ESCAPULA. RG TRAPECIO. Id .. A3d. por lvera.de lo opofisis A 2d. Por fuera da la apafisis Por debojo dal punto que esta spinosa de D1. 41D % espinosa C7.1 51D : Ja media distancia entre la CF ‘, ° fy elacramién, en l punta mas PG TRAPECIO MEDHO, ‘. an fo, oho de lo curva cervi¢edscapular. Entre la espina dal omaplata =, f ‘ . ¥ la orticuless ifn dctertiaclovieyler, 161 2 PG SUPRAESPINOSD, A 1d. Enel na * punto media espina escapulo, 1210, En al dngylo de bo esping. 1 31D PG SUPRAESFIMOSQ. Pt DELTOIDES. mS Hueco dabaja barde postersinferior ra acromién. 14TR =. PG INFRAESPINOSG. A 1d. por debajo , del punto madi de lei agpina escapular. 11D fo nivel de D4}. Por fuera del dd, “I Bxtta hombres | PG TRAPECIO MEDIO, 3d. por fuera del borde inferior de lo opédisis | ~ espinosd de D4. A2y FGROMBOIDES 424 3d. De G3} --~ 44¥ 0 3d. De BS A5V a 3d de De ~~ bs “PG REDONDO MENOR& 1d, Pk Por encima del pliegue axilar posterior, | pordabojo ortculacién se4pulo-humeral “SID PG REDONDO MAVOR, En ad vértice inferior de - ' lo esaéputa o nivel D7. Extra horrbels “ORG DORSAL ANCHO. PG REDONDO MAYOR, Parta posterior PG SERRATO ANTERIOR. En Io line eruz anilas. Extra hambro 3 axilar media, en ef 4 espacia intarceatal. , 22¥B FIG. 153 HOMBROS. TRATAMIENTO REGIONAL (a) oa cA = LEK. Por debujo de la articulaciéa ! a ( J? Ceremioclavicular ao! - . oe = _ Extra hombra, A mitad de camina entre al Angulo ccramisclavicular i y el pligque oxilor anteroinferiar, } : naw“ \ 4 ale. En la ¥ deltoidea ' FIG, 154DIGITOPUNTURA HOMBROCS. TRATAMIENTO AXLAL Lineas, paravertebrales a1l5cm. de Ia linea media uy FIG, 155 4IG. En el angulo formade por ef 1° y 2 metacarpianos STR a 2d. Por encima de ln linea de la mufieca, entre BS ELEVADOR ESCAPUILA. a 2d, Totes Por fuera da ke apéfisis PG TRAPECIO MEDIO. A 3d, espinosa C715/D Por fuera dal borde inferior de lo apéfisis expinosa de D3. a2 RS MULTIFIDOS. 46.5 d. dle lo linea medic, par dabajo de li opélisis expingsa Dd, Exire PGTRAPECIO MEDIO. Ad del 14ID +... “PG TRAPECIO (FS). A media clistancia entre le-C7 y olecramén, en al punts mos alte de lo curva cerviesascopulor 21VB “PG TRAPECID, & Id. por dabafo PG TRAPECIO INFERIOR, 3d. ~” del 21VB. 15TR Par huera del borde inferter dela | 4 opéfisis spinosa da b6.45V00 |] SA. | | 1 1 : FIG. 157 CERVICALGIA, TRATAMIENTO REGIONAL 20¥8. Por debaja del hueso A {, occipital, an un hueca entre a af i~ ff el miscule trapecio y el fy TOV. Enive los dos haces de esternocleidomestoideo. te. insarcién del miseulo rapecia en ol occipital, 1SDU, Por debaje de la protuberancie: del occipital, en la linea media, FIG, 158DIGITOPLNTURA CERVICALES. TRATAMIENTO AXIAL oo \ . €F7)— |) Linecs roe _ ~ paravertebrales i | , a 1,8cm. | _ ; 1 da la lines media FIG. 158 CERVICALES, TRATAMIENTO DISTAL S0V En al punto madic entra al maléolo externa y al landén de Aquiles | { gave | Deboje y dalanta de | jecabeza del peror yo _ a Le ZA i oT 1 f YT sta 2d. Perancima de ln lines de la mufeco, anna eubite y radia AON | i FIG. 160 Hud!DOLOR MUSCULAR LUMBALGIA-CIATALGIA. TRATAMIENTO LOCAL-REGIONAL PS SERRATO POSTEROINFERIOR 3d. DIO. 4B¥ + PG ILOCOSTAL TORACICO 3d. Di. a9¥ PG IUOCOSTAL LUMBAR 3d. LI. ST¥ “PG DORSAL LARGO 1,5 L1. 92¥ “PG CUADRADO LUMBAR 1,50, 12. 23V 7 -PG CUADRADO LUMBAR 115d. L4. 25 PG GLUTEO MENOR. En el punto medio entre la esping ilicca y el trocanier mayor. 29VB “7 PG GLUTEO MEDIO 4 35d 51 Extralumbar 1. ro , “PG PIRAMIDAL Por detras del WH . frocdnter mayor, JOVE 1 | "PG. GUUTEO MAYOR. A. 2d por fuera ! de la punta del coxis. Extralumbar 2 FIG. 161 LUMBALGIA-CIATICA, TRATAMIENTO AXLAI coy i | % of rt a te Lineas Bla | \ \ poravertebrales | ! alsem, | Lo] de Ia linea media FIG, 162 \DIGITOPUNTURA LUMBALGIA DISTAL VE | Debajo y dehante de | | kk cabaza del perond | | ri ' i] * |! OV En af punto madio del | 1 pliegue transversal poplites: OV En el punto medio enire el malaolo extame y el lendén de Aquiles FIG. 163 CADERA. TRATAMIENTO REGIONAL PG P5OAS ILLACO a 3.5d, Por fuera del horde . superior de la sinfisis del pubis. 128 ©] PG ADUCTOR MAYOR. Cara intarma dal muslo, 01 1/2d. por debojo del pliegue inguinal 0 2,5d de la linea media. Extrapierna 7 FIG. 164DOLOR MUSCULAR } CADERA. TRATAMIENTO RECIC INAIL —_ — I i [ | \ | / PG GLUTEO MENOR. Ein el punto | i} FIG, 165 | thedio entre lo esping iliaen I ey al focéinter mayor, 29VB 4 . fo . | PG GLUTEO MEDIO a 3,5d 51. i | @ ~~ Extralumbar | . NL | . A PG PIRAMIDAL, Por detrés cle! on | frecdnter mayor, 30¥B PG GLUTEO MAYOR 2d, 1 Por iuera punta coxis, Extralumbar 2 SeeDIGITOPUNTURA CADERA. TRATAMIENTO AXITAT. FiG, 166 fo D2 ° = \ Lineas peravertebrales is t= | \ a 15em. |! | gh ; FIG. 187 de la linea media i | | CADERA. TRATAMTFNTO DISTAL adva. Debio y delante de la cabeza del pararné 60¥. En el punta medio entre el maléole externe y el tenddn de AguilesVENTOSAS Mciteatadientieeiens, ea LIE et OM PALO OTRO aA Na WIHT LOA UAE oP MATEO We Sabemos que corre nuestros primitives antepasados existia la prictica de produ- cic un orificio sobre lugares inflamados ¢@ enfermoas para que el «mal» pudiera salir del cuctpo. Este procedimiento se ayudaba succionando con la boca sobre los lugares afectadas. Con cl paso del uempo cometzaron a aplicarse ventosas, utilizando come tales, en un principio, cuernos de reses ¥ posteriormenre yasi- tos mevilicos ¥ de cristal. Nos consta que éstas ya se empleaban en Mesopota- mia 3.300 afios antes de Cristo. También en al antigua Egipte y fa India (medicina ayurvédica) era conocido su uso. Algunos médicos de la antigua Grecia utilizaban Ja representacién gralica de estas ventosas como emblema de su pro- fesidin, Hipécrates, Galeno, Avicena y otcos grandes médicos de épocas pasadas re- comendaban su aplicacién, si bien ésta se practicaba fundamentalmente en establccimientos de hufios publicos, Su sobreutilizacién como meétodo «curalu- todos hiza que con el paso def tiempo cayeran cn deserédito, como ya apun- tara Paracelso (1493-1541). Sin embargo, de su pluma salid ly siguiente re- flexién, en La que durante afos se han basade muchos terapeutas para justificar la aplicacién de ventosas: «Alli donde la naturaleza produce un doloz, ha acu- mullado sustancias nocivas y quiere climinarlas, Sila naturales no esti en condiciones de Mevarlo a cabo, cl médica deberd realar una aberrura en el lugar afectade: para que curen répidamente dolor y enfermedads. En el siglo 207 la aplicacidn de ventosas tenace y en los siglos Xv y XIX se emplea en el cratamiento de una gran vatiedad de padecimientos (lumbagos, pericarditis, hepati- ts, delencias de ojos y ofdos, etc.) Asimisme, durante el siglo x, fueron wti- fieadas numerosas veces cn tiempos de guerra por médicos sevieticns, a falta de remedias mas modernos, No obstance, ha sido Ja medicing popular y algunos curanderos quicnes han hecho mayor usc de ellas cn fos des tiltimas sighos, hasta que el prestigioso mnédico austriaco, el doctor Bernhard Ascher, estudié a fon do sus posibilidades, tanta a nivel practic como teética, A partic de las estu- dios del doctar Ascher, muchas médicus centrocuropens han recurrido al inne- gable porencial terapdutice de las ventasas.DOLOR MUSCULAR Asana ke se hentai eS ee Fisiolagia de las ventosas Al aplicar una yentosa (seca) se produce una reaccidn llamada sugiluctée, es decir, una erierodiapedesis seca (paso de los criceociins a través de los poros capilares sin daitar las membranas c2pilares), Los efectos de Ia sugilackin desaparccen a los ues o cinco dias, ¥ 6 apatecen en las vonas sanas. Para poder aplicar correctamente las ventowas es necesario hacer primero una exploracién minuciosa del paciente. Si palpamos con nuestros dedos su superficie corporal es posible que cncontremos puntos o areas especialmente sensibles o dolorosas a la presitin (puntos de alarma), especialmente en la llamada sone jpa- rivertebral (a 2 0 3 traveses de dedo a cada lade de la columna vertebral), que constituye una regidn impertante de proyec ¢ influencia refleja de los érga- nos internos. Asimismea, podemns palpar pequenos abultamicntos o ndédulos, debajo de Ja picl, de consiscencia blanda (mds superticizles) 0 cura (mds profundos}, que también suelen ser dolorasay a la palpacidn. Otras veces desculbyrimos Pequefias zonas deprimidas o hundidas, La deteccién de todas estas estructuras es fundarencal a la hora de elegir el po de ventosas mis adecuady, A cstos ndédulas que acabames de comencar se les denomina gelosis 0 nddudos de gelocts, y representan una perrurbacién local con re- percustones mas generalizadas de tipo rellejo. Come ya hemos apuntado, pueden set de dos clases: Nudielos frias, duros w patides Representan endurccimiencos del tejidi: conjuntive subeutdnco a consecuencia de una anomalia (deficit) circulatoria capilar local, con un gran componente reflexn- légico. Se localizan principalmente entre los musculos de la cspalda, la zona ce- ual, los espa invercostales, el vientre, los hombros y, sobre toda, en las saunas reflejas del tejide conjunctive de |3icke-Theirich-Leube. Se palpan al hacer una presién fuerte y profunda en lugaves generalmente dolorosos de la superficie corporal, Su pobrexa en sangre decermina que al ma- sajearlos sc cnrojezcen inuy poco a al pincharlos salgan muy pocas gotitas de sangre. Las aplicaciones de culur local (compresas calientes) sobre estos nddulos son muy apradecidas. . Segtin la medicina tradicional china representan un estado yin (dificultad y déticir en el Hujo energética por el canal a encridiano correspondiente}. Sobre ellos aplicaremos veritesas seeds, por su efecto cstimmulanre local al producir una extra vasacién de sangre (Homatoma}, tras ejercer un miasaje o friccién intensa en las 20- nas de aplicacién (efecta hiperémien).SAREE UA VENTOSAS Nidudos calientes, blandos a rajos Aparecen como zonas cargadas de sangre acumulada y se palpan bajo la piel como nédulos hinchades y dolorasns al ejercer ligeras presiones sobre ellos. Si se aprietan fuertemente puede llegar 2 percibirse incluso una pequefa crepiracién que, acto vseguido, producird un hematoma. bn elles se observa una alteracién de la citcue lacién capilas, com aumento de su permeabilidad (pequefio edema circundante a esos nddulos), y de la viscosidad de la sangre escancada, con produccién de me- tabolitos Acidos y aumento en la rigidez de los glébulos rojas (formacidn en «pi- las de monedase). Asimismo, en csta zona se produce una acumulacidn de los residuos elimina- dos por las células del entorno. La extraceidn de sangre (sangria) ejerce un cierto efecro antiinflamatorio (mejor tespuesea defensivoinmunitaria), ancidolorasa (analgésico). anciespasmddico, y disminuye ta viscosidad de fa sangre. Sobre este tipo de nédulos se aplican vessoses Aenidticas (nunca mas de dos a la vez). Estas actian como una pequena sangria local que facilita la salida de suscancias nocivas y residuos metabdlicos, disminuyende asi el dolor y La inflamacién que exis- da previamente. Este metodo derivative directo debe complementarse con otras medidas depurativas que faciliten la derivacidn renal e incestinal (alimentos ve getales crudos, prepurados fitaterdpicos, etc.) Tipos de ventosas Existen diversas formas y tamafos de ventosas, asf como difirentes maneras de aplicarlas. Aunque pueden urilizarse algunas muy sofisticadas, con una vilvula y un apa- ray para haccrics el vacio, u otvas con una pera de goma con cl mismo fin, las mds usuales, scncillas y practicas son las clisieas, con su forma de vasito esférico, Es indis- tnt usar las de vidrio de pared fina, o las de pared gruesa, ya que el cfec- to producido sera ef misine. Hl «lid metro de su abertura oscila entre 2 ¢ 3 cm (pequefias), 4 con {meclianas) ¥ 5 ¥ 6 cm (grandes). (ris, 168.) El material de las ventosas puede variar desde la cldsica de cristal, las chinas de bambi y las ya mo- dermivadas de metacrilato. Pero mas que el material, lo que nos interesa eS su transparcncia para observar su interion.Por su forma de aplicarlas hablamas de: — Vencosas hiimedas (aplicando una escarificacién). — Ventosas secas * Bij + Méviles (masaje con ventosas). Las secas fijas se usan en casos de dolor agudo y puede aplicase un néimero in- determinade de ellas. Las maviles se usan basicamente para el masuje con ventosas No hablaremas de las heimedas, ya que, al contactar con sangre, su uso debe ser restringido al Area médica y de enferme Ventasas secas Son las que se colocan directamence sobre la piel sin escarificarla, Anceriormente, para producir una presién negativa y una fuerte adhesién, sc hacia fuego en su interior durante un par de segundos mediante un mechero largo de gas 0 que- mando un algedencite justo antes de aplicatlas sobre la picl. Actualmente prescindi- mos del fuego para crear el vacio en el interior de la vyentosa, con lo que le cvita- mos al paciente cl ricsgo de quemaduras. Utilizamos ventosas de metacrilavo con una walvula situada en la parte supetior donde se aplica una spistolay que succionard el aire del interior, provocandoees SS VENTOSAS asi la absoreién del refido. (ro. 169 a 174) Parte de fa piel y tejido del celuler subcutineo penetran en cl interior de Ja ventosa. Al cabo de 5 © 10 minutos la piel adquiere una tonalidad rojo- anilada (inicio de hematoma), momento en que se suspende le aplicacién de ventosas, quitindolas una auna, Se colocan entonces sobre las zonas depeimi- das andialas (coma pare vertebral) ¥ cn ouras pactes del cuerpo (nédulos frios) con proyeecidn refleja, Nav deben urilizarse sobre los nédulos calientes, ya que podrian producir un em- peotamiento del trastorno contra el que se usan o del estado general. Pueden aplicarse en diversas partes dol cuerpo, y combinan perfectamente con otros tipos de tratamiento reficjoreripico (masaje rellejo padal, quiromasaje, quiroprse- tica, ete). Al final de su aplicacion y para evitar 9 disminuir el hematoma, debemos poner gel frlo 6 una crema anticoagulante. Las regiones de aplicacién de las ventosas secas serdn bésicamente las de los né- dulos de gelosis (vase la figura 172). Tambien pucden aplicarse como elect reflejo-en las zonas Hamadas rejlejas del cejido conjuntivo segiin Dicke, va que ast puc- 129° ae oeDOLOR MUSCULAR SESS Se de actuarse sobre distintas patologias sin incidi © enmascarar signes o sintemas Después de la aplicacién de una ventosa fija quedard el consiguiente hematoma debido a [a sugilucién, Debemos poner una crema vasoconstricrora fifa para que el hematoma dute los menos dias posibles (4 0 5). Las ventosas fijas no deben aplicarse nunca sobri — La regign cervical. — Ta columna verecbral, incluide el sacra {ya que podria dar lugar a una hic potensién brusca}. — Varices. — Procesas circularorios venosos. — Heridas. — Zonas recién aperadas. TSDICACIONES PRINCIPALES DE LAS VENTOSAS FIIAS — Lumbalgias y lumbociaralgias. — Contracturas musculares muy dolorasas. — Sacruileitis aguda — Dorsalgias, Dian TCO DIPERENCLAL Avveres, tras la palpacién, no esta claro si se «leben aplicar ventosas secas © sane grantes, pues existen formas intermedias entre las gelosis. No obstante, existe un truco que ayuda a acerrar el tipo de ventosa mds adecuady, Se unta la zona sos pechosa con aceite esencial de menta y se fricciona com vigor con ef horde de la ventosa (en China utiliza ef canto de una moneda}. Si al cabo de pocos segundos aparecen pequefas venitas rotas, la ventosa mids adecuacla send, con casi total seguridad, la hemética, Este stele dominar tambien en individuos pletéricas (eon- gestivos) mucho mis que en asténicos (personas deluadas ¥ palidas), Masesje con verrosas Para que las ventosas se deslicen suavemente, se aplica previamence un medio, crema o aceite; la velocidad dependerd de la indicacién de la ventosa. En la espalda hay os formas de realizar el masaje con ventosas. Masae Reva] Pata cealizarlo seguimes el zecorride de los meridianos energeticos. Iniciamos el muasajc-en el meridiano de vejiga, en el crapecio superior, y lentamente descende-ERAS VENTOSAS mos por él hasta llegar a a region del sacro, desde donde subiremes, por ka columma, que cortesponde al mecidiano vaso gobcrnador, hasta la primera vérvebra tordcica, Pasaremos enconces al meridiane de vejiga del lado contrarin para volver a descender; seguidamente volvereraos a subir por el vasa gobernadar y rel- niciaremos el recorrido. Para ceuminar el masaje relajante proseguiremos por los larerales de la colume na, en sentide centrifuge y centripero, ¥ a continuacién por el resto de la capa da, aunque no coincida con etros metidianes. No podemos csrablecer una duracién exacta para el masaje relajamte, aunque cf de que debe concluir, una hiperemia algo anulada sera el reference que nos a Fl mas} std indicado ante — Vatiga crénica, — Masaje telajante — Ansiedad. — Fibromialgia, — Una pinza rodada delorosa, — En general, sitrapre que cl tejide curineo esté adhetido a los planes nis prolundos. | Masalb ESTIMULANLL Come esdroulante, los chines aplican el masaje con ventosas desele la regidn paravertebral ha- FIG. 176 cla los costados, slo en clircecién centrifuga y con velocidad répida desde la regién dorsal a la sacta, a4 primero sobre una hemiespalda ya continuacién fy sobre Ta ot Es mas préctico y efective aplicar eanto ef ova saje relajance como el estimulante hacia el fitial de | un tratamiento, ; Si la suecion del masaje es dolorosa, la ventosa puede estirarse hacia arriba; de esta forma, tiramos Direccion del mosaie relajante eon ventosesDOLOR MUSCULAR ASSO de la picl y ol dolor siempre desaparece, Esto hay que tenerlo presente ante personas sensibles 0 con el umbral del dolor bajo. Al cérmino del masaje con ventosas no es preciso aplicar cremas ansicoagu- lances, sino que es suficiente un poco de gel trio Bl masaje con ventosas produce una hiperemia, a diferencia de las ventosas fi jas, que producen un hemaama no dolaraso. Efectuaremos el masaje con ventosas cn las exeremidades ante los siguientes cuadros: — Celulitis compactas y cdematosas (nunca en las flécidas). Combinado con el drenaje linfitico manual consticuye un cratamiento eficar para su reduc- cién, Se aplicard en: + Cara externa del muslo: en direceién craneocaudal. + Aductores: siguiendo la direccién de los mrisculos. * Abdomen: en direccidn craneacaudal y eblicua. — Lestones musculaies: debe aplicarse sobre las adherencias formadas y des- pués de la fase aguda de la lesién (nunca en casos agnees): estd muy indicado conjuntamente con el masaje en ¢stiramiento, Ante cualquier aplicacion de ventosas, fijas o maviles, la succién no ha de ser nunca dolerosa, aunque el paciente ha de norar la sensacién de tirantez en la piel, al limite del dolor: de esta forma no se praducen roturas del te).do curineo. Ante dolores agudes cxiste la posibilidad de aplicar vencosas lijas come baa importante para disminuitlo. — Lumbociaralgia: aplicacién en la zona lumbar bie [PB-1P4) — Hombro doloroso; las capsulitis agadas 9 los procesos inf amarories mus- en puntos de Valleix (ven culotendinosos, por la imposibilidad de realizar masaje 0 movilizaciones, nos permiten Ia aplicacién de ventesas en los puntos clésicos de digitopuntura, (r16. 177-178-179.) Aplicacién de ventosas en hembra dolorese ee eSBite VENTOSAS FIG. 179 1. arterial de la sieena 2. venesa de le pierna, 3.- del intes' \o grusso 4.- del infestine delgade 5.- genital pequena 6 genital grande 7. de lo wejiga urinaria y cabeza a. ronsl 9. hapéticn 10. carvives ' 11.- gastricg V2de cabeza 13.-pulmana- ‘ V4-crievial y venase del brezo | 1S. ferdcica Zonas reflajos del tejido conjuntivo Hematicas — Sélo personal médies y enfermerie: Espalda Ventosas ZL S ——— Cases agudes ——- maa Phos, Valleix Secas Masaje con 7 Rellejos — Dicke ventas ——— Casos crénicos SS Directer peel Extremidades Relajante Estimulante Celulitis — Lesiones musculares Cundre resumon de aplicacion de ventosasPAUTAS DE EXPLORACION Y TRATAMIENTOS POR SEGMENTOS Exploracién y tratamiento zonal En los préximos capfutos haremos un resumen final de las distintas regiones de la espalda, con su exploracién pertinence, y una exposicidn de les tratamientos, segdn sea una patologia aguda o crénica, para obtener un método de trabajo dentro del campo de masaje. Esto no es Sbice para que podamios sugerir modificaciones en la secuencia o dleccién de algunas maniobras, personalizando en cada paciente y en cada e250 eoncrero. cra y conofemoral Son dos zonas que frecuentemente presencan dolores y limitacién de movimien- fo que con tratamiento manual podemos aliviar y reducir Respecto a la regidn sactoilfaca debemos preguatar, para avetiguar posibles causas, la existencia de: — Antiguas caidas, especialmente senrados. — Partos recientes — Existencia de enfermedades reuméticas, — Disinetria de pelvis — Mal apoyo plantar, En los casos de problemas de cadera, ln maxima incidencia se reflejand en la existencia de coxartresis, con su dolor y limiracién de movilidad, ya que en muchas ocasiones el masaje seré un mantenimienco preoperacorio, dada la larga espera en las listas para préresis, En la exploracidn del dolor seguiremos la siguiente paca:DOLOR MUSCULAR SShseeteeteetereny EXPLORACIDN ESTATICA Ante los sacroileitis agueda, la explicacién del pacience sera la cle una aparieidn de Un dolor progsasivo e intense, que le llevard a adaptar una postusa erecta, te da, con yliteos conteaidos para no movilizar las articulaciones afectadas, Nos o.- plicardy por ejemplo, fa dilicuftad de flexionar el wonco (a diferencia de lo que sucede en las lumbalgias), para colocarse en ha cama, donde pode descansar en dectibito supine y posicidn bien re Es frecuente incluso abservar le piel de la regi sactoiliaca quemada por el abuso de calor durante muchas horas (esterilla, bolsa, ete.). El dolor puede ser uni o bilateral y su irradiacién se dirigird hacie nalgas, caderas 0 ingles, pero munca hacia el muslo, la pierna o el pie, En has sacroilestis crvimica le posicidn es semierecta y el dolor aparece principale mente al principio de la mafiana y mejora con el movimiento y el calor local. En los problemas de cadera, la acti- .ud postural del paciemte es la de bloquee de la articulacién eoxofemoral y la de aumento del trabajo de contraccidn, de sus lumbares, psoasiliaco especialmente; para compensar su articulacidn alterade, El paciente comencard su dificultad para sentarse sobre sillas bajas, v su de- Jor por la aduccién 0 rotacidn de la ca- era en actos naturales come sentarse on el bidec a lavabo. a EXPLORACION DINANICA ° Test de Hall Para obyervar la rigide? sactoiliacs, colo- cimos los pulgares sobie las espitnas iliae tas posietiores y hacemos que el paciente se Hlewione estando de pie, Test de Halll o flexién~/) PAUTAS DE EXPLORACION ¥'TRATAMIENTOS POR SEGMENTOS La articulacién afectada, adosada al hueso iliaco, se mover conjuntamente con él y en la flexidn hard que un pulgar suba ands que cl otro. (13, 180-181.) * Presidn de las crestas ilfacas Fstando el paciente en dectibito supind, presionamos las crestas illicas uni y bi- laceralmente. Si hay un prablema sacroiliac provocaremos dalor en dicha tegidn. (tc, 182-183.) + Test de Patrick Este vest tambicn es llamado del euairo, por la posicién en que colocamos al pa- n decubico supino y con el talén de la extremidad a valorar sabre cl rusia contrario. ‘Al presiomar la rodilla de la extremidad flexionada, una vex fijada la cadera contraria, podremes observar lo. signien ter — No aparece dolor alguno, de lo que se deduce que no es problema de la regién; habrd que estudiar las lumbares. — Apareve dolor inguitial; se estuddiard la cadera — Aparece dolor en la zona sacroilfaca; se revisard dicha zona. — Aparece dolor en el ghitco; se cscucliard el nniscule piramidal (falsa cidi- ca). (Pic. 184.)DOLOR MUSCUL AR * Tese de Filly Con el pacienus en dectibite prono, flexiona- mas sus extremidades hasta llegar al dogulo recto con los muslos, separamos sus pieznas en maxima rotaciGn in- terma de cadera y las aptoximamos al sacto, El pie que cones- Test de Pottcke ponde a lh articulacién saeroilfacy —afectada Pectoral un tepe mecénico antes qué la ott estremiclad, Es muy imporrante separar lay exeremidades, puesto que si séla kas Mexiona- Ts eo ver de estirar las sacroiliacas, sdlo estiariames a cuddriceps crural. (hic, 185-186.) ag Test ee Elly (1) Test de Elly 42) * Medicién de maléolog Consiste en observar si dos malgolos incernas estan ata misma aluura. Puede eler- ‘uarse con el paciente en decibite supino a prone, Si despucs del tratamiento se reequilibran ¢ igualan, ditemos que etistia un Problema funcional sacroilfaco que producia ne elevacion eel malgolo consi« sulente ¥, per ranto, un acortaméento de be extremidad,3 PAUTAS DE EXPLORACION ¥ TRATAMIENTOS POR SEGMENTOS Si esein desequilibrados ¥ despuds del tratamienta no se equilibran. debemos remitir al pacience al traumatélogo para qque estudie la posible dismenrta de pelvis y la necesidad de usar alguna alza, (1G. L8?.) * Técnicas manuales En al caso de sacroleitis aguda, una de las téenicas mas efecrivas seri buscar por vfa refleja la dise minucién del dolor. Sine, podemos profundivar en la regidén sae mecanismos reflejas. Si hay una mejorla proge nes podemos ampliar nuestro campo operative. ilfaca y aliviar a la persona a través de los diversos Vas POCO a POD, CN sucesivas sesio~ Las téonicas mds precisas serdn: — Reflexorerapia podal en la regién interna del pic, — Digitopuncura: local, regional, axial, a discancia. — Rasteado: Jo conectivo de Dicke, que se basa en el masaje del tej No sélo es factible con [a mang, sino tambign con vents: consistiré en efectuar unos trazas lentos y espectficos sin lubricant, es decis, los dedos ban de dar lugar ana sensacién de scortes de la piel, que estinaulars los modus Jadores «lel dolor y. de esta forma, aliviard al paciente. sta sensacién de rocura de la piel comporta que cl cerebro dé prioridad a este dolor a través de las vias nerviosas, de tal forma ue [a respuesta a este estimulo tambicn ser priotitacia y relegard a un segundo término el dolar producido por la propia lesion. Los trazades han de ser lentos y se prolengardn hasta que aparezce una hiperemia en todo su trayeceo, Cada trae Su aplicacién manual zado se efectuara de cuatro a seis voces, (ric. 188.) En los casos erdnivos, aparte del masaje general «le espalda, ghiteos isquiotibiales, rrabajaremos adenxis, si aparecen los nddulos de Copeman, in, asi came con con Ericeidn y pres el slap de Meneijron. Positign porarealizer el traze sciatica del rasgacoDOLOR MUSCULAR Settee Sobre Tos ligamentos saevoiliacos practiearemos un masaja transveno de Gyriax, realizando la presién adecuacla para no prachucir enncho deloz » cov una duracién de 2a 3 minuros, La aplicacién local de ventosas fijas em easos agudos tanto de cadera coma de hi eona sacroiliaca sera de gran utilidad. Resumiendo, pues, ane casos agudos recurtinemos a — Digitopuntura, — Ventosas fijas. — Técnica de rasgade, Las subayudos crdnicas nos pee- roiticdn un trabajo muscular mds amplios asf pues, después del trabajo general podremos aplicar movilizaciones para seeroiliacas y cadara, Aunque hay diterences formas de movilizar esta OH, explicaremas una de clas, Cabe cener en cuenta, no abstante, que cualquier movimiento que: se realice debe sex apli- cade con la maxima amplicud articular posible sin causar dolar. Colocaremas al paciente en dectibi- to supitto con la extremiclad de [a cona afectada on flexién. Fijaremas la exeremidad con el bravo medial y nuestro cuerpo, mientras la mano libre la culo ames justo debajo del segment que deseatnos mover. Por eso este tipo de movilizacién nos puede servir para diferentes zonas (sacroilia- nuestra mano y la inclinacién de la extremidad del pacicnte (ei. 189-190.) Dos téenicas de masaje muy efectivas son: + Friccidn-cepilla. sobre las crescas ilfacas, con los paluares hacia unPAUTAS DE EXPLORACTON ¥ TRATAMIENTOS POR SEGMENTOS: lado y cl indige y el medio hacia el otro, alternadamente, hasta conseguir una hiperemia, + Con el pacicnte dectibito lateral y Ia extremidad ligeramente flexionada, sin que haya dolor, trabajaremnos: — Con el talén de la mano alrededor del trocanter. (ft6. 91-192.) — Con los pulgares, en la misma zona, — Cepillo descendente en el tensor de la fascia laca (TRL), (uc. 193.) — Son los pulgares bordeando el tensor de la taseia lata (I'FL). (tc. 194.) — Cepillo con cl pulgar en zona lumbosacra, isquios y regién anterior de la eresta ilfaca. — Cepillando el cordén paravertebral, con el pulgar de una mano y ade- més con los dedos de Ia otra, mientras el dorsal ancho permanece estirado. Para terminar, en a misma posicidn y sobre el tensor de la fascia lara, efecrnamos una técnica miotensi- va si cs una situacién aguda, o bien un post= isomeécrico del misma imisculor repetimos los 0 wes veces. Zona lumbar Se define como fonbal- gia cl dolor de espalda localizado en la regién lumbar con irradiacién ono sobre la zona sacra, los gliteas y las extremidades inferiores. Segin el tiempo transcurtide ¥ la intensidad del dolor con la consccuente dismi- aucién de movilidad lurabar distinguiremos entre la humbalgia:DOLOR MUSCULAR SSS SSSR ees toda, que tarda entre una semana y dos meses en recuperasse. — Cronica, si supera las doce semanas de evoluclon Hablaremos de cnunalgie cuando la lumbalgia aleeta la rafe nerviosa ene la L581, y ciatalgée si el arigen es en la LEL3, Copillo sobre glutacs y TRL. Miotonsive TRL. Hay que pensar que el 80% de lay lembalgias quedan sin diagndstico, asf que tabajaremos sobre los parimetios agudos 0 erdnicas, La incidencia en la pobla- cidén es de un 15 a un 30%, por lo que se considera unu de las pratologias axis frecuentes en la sociedad actual CAUISAS DE LA LUMBALGIA Las mas frecuentes son dos: — Pesturales. — Estrds, Las posturas de la vida coridiana como onger pesos sin flexionar las extreni- dads, 9 desplazartos con los brazos alcjados del cuerpo, poscuras incorreeras ance él ordenador, ete, son lus causas mds frecuentes, por lo que tanto desde el punto de vista preventive como desde el terapéutieo le postura es la primera causa que debumos cener en cuents,0 no del dol. Otras causas pueden ser: — Protusién discal. — Hernia discal, — Dismerria pélvica, — Escaliasis — Enfermedades rumsticas, — Contracturas o espasina muscular, — Esguince lumbar. — Sindrome facetario. — Espondilalistesis, — Espondilolisis. — Embarazo. eraciones del apoyo plantar. PAUTAS DE EXPLORACION Y TRALAMIENTOS POR SEGMENTOS Tanto cn casos agudlos como en erdnicos, siempre habré que preguntar por — Fiebre. — Traumatismo reciente (48 horas). {a existencia de signos © sfntomas que nos permitan yalorar el origen mccdnico jor lumbat, o la imposibilidad del tratamiento manual: — Doles sin limitacién del movimiento (no es de causa mecinica), EXPLORACION ANTE UNA LUMBALGIA AGUA Deberemos comenvar efecruando una exploracisn fisica en las tres posiciones: — Bipedestacién. — Sedestacién, — Decibiro, + Bipedestacién: — Posicidn antidlgica de limitacién. (ric. 197.) . — Lateralizacién home o contralate- ral. (243. 198-199.) — Marcha de puntillas, (ric. 200.) — Marcha de talon. (Hc. 201.) + Sedestacién: — Extensisn de la extremidad no afece cada primero y la afectada despuds. Siel dolor aparece al extender la ox. tremidad no afectada, la lesion serd FIG. 197DOLOR MUSCULAR Fic, 198 taterdlizacién hacia el kids contrario al dolo- Loteralizacian hacla el mismo lado del dolor [contralcterall origen articular thomolateral} origen muscular FIG. 200 Fig. 207 Si esta Brueka es positive atectacion LS, $-1 Si esta prueba es positiva afectacién Led, 5 dle mayor gravedad, y si es le alectada, se teararé de una lesién radicular, (ic. 202.) — Flexién de la cadera de In extremidad afectada: — Si produce alivio, ef problema seré vertcbral, — $i produce dolor, el problema ser muscular (116, 203.)tar con Ja palpacién de 2onas muscula- nes y Oseas especificas: © Deciibire supino: — Signo de Lassegue: clevacién de la extremidad afectada. (Fic. 204.) — Signa de Bragard. (116. 205.) — ‘Test de Patrick; saldra negativo, (ric. 206.) El trabajo lumbar se puede comple- across en [a — Puntos lumbares muscolacura paravertebral yen el muscule cuadrado luenbar la presidn serd dolorosa, — Puntos de Vallcis; Son puncos delorosos a intensidad media E : situades en Ia musculatura para- Test de MeBride para problems articular vertebral lumbar y en el trayec- to de la extvemidad infecior (zona posterior), Se caracterizan por causar un dolor muy localizado bajo la presién, Los podemos eabajur con un masaje de cepillo y con digicopuntura sobre los mismos. — Frigger pois (© puntos gatillo): Son unos puntos sobre los eua- les, al ejercer una presidn de 40 5 kg, aparece un dolor irradiae do. Estudiados por Travell y Sie mons, su arullisis y aplicacién exigen un capitrula aparte, -_ Apéfisis cspinosas: presionames sobre la apofisis de forma suave ¥ aplicando um ligero rebore. — ‘Apéfisis transyersas: presionamos sobre la museulatura paravertebral, porque por debajo, a un nivel més profundo, localizaremos las apdfisis eransversas — Pliegue cuuineo: la palpacién del cejide conective sirve para explorar y localizar ronas donde éste se desplara con dificultad ers 4 -DOLOR MUSCULAR debide a la adhesion de fos planes del mismo; también: podemos ytili- zatla para ayudar a separar dichos plinos, Thontcas Una ver estudtiada la his. voria de fa lumbalgia ague da, para fa realizacién de las distintas técnicas aplicaremos el siguiente ¢y- quema: — L |. | © Lumbalgia aguda: | —Téenica de rasgado . 6 — lumbar de inielo. (16. 207.) —Bombeo Inmbar sin forza. — Técnicas miotensivas, especialmente sobre el : cuadrado lumbar y el SoS é sd psoas ilfaco; las os en Test de Bragard. Forzamos al estiramiento del namie ciatico dectibito prone para no hacer catbiar la posicién al paciente. — Tecnicas de masa- ie suave, especialmente el cepillo, las vibraciones y el trabajo en la roma de isquioti- bial — Aplicacian de ventosas fijas s0- bre la zona lumbar ¥ puntos de Valleix. Test de PatrickPLORACION ¥ TRATAMIENTOS POR SEGMENTOS Bn sesiones sucesivas, la dis- minucién del dolor permiirs aplicar amasamientos y otras maniobras de mayor profundidad. a — + Lumbalgia erénica: = oe - _ En primer lugar deberemas ana- Tizar la eseditica del paciente para yer adme se posiciona frente a esa lumbulgia crénica. Después valo- aS oS 2 asia fas we taremaas [a dindmica de la gona, haciendo que el paciente realice los movimientos de flexoexten- sign, rotaclén y atecalivacién de la roma, com el fin. de ver las Limitaciones del to- vimiento y si dias son ono dolorosas, Por Ultima realizaremas un balance muscular para el estudio de log muisculas acortados, Una ver realizada Ia observacién estacica, dinamica y muscular, comenzaremos a trabajur el tejido blando con quiromasaje, seguide de masaje en estisamiento y estirumigntos postisométricos sobre los muisculos que hemos encontrado acurts- dos en la valoracién muscular y sobre sus antagonistus. No olv Jemos otras téenicas, como pueden ser: — Masaje con vencosas. — Trabajo sobre los nédulos de Copeman. — Masaje en estiramiento en po: — Movilizaciones lambares: circunduceiim de lay dos piernas juntas. Paciente en dectibico supino. Sujetames lus extremidades del pacience, que deben estar Mexionadas, con nucstros brazos, y vamos realizando movimiencos de ciccunduccién cn ambos sentidos. én mahometan: En los casos agudos iniciar siempre el cratamiento trabajando tres. 0 cuarra dias consecutivos y, en situaciones crénicas, dos veces por semana, PSEUBOCIETICA Lintendemes por peewebcidtica el dolor sobre la regién ghitca a nivel profando que en ocasiones puede irradiar hacia Ja zona posterior del muslo, pero que munca llegaré a la zona de la pieena. Lacausa iadica en la concractura del muscule piramidal, que da lugar a dolor por compresidin de los filetes nerviosns que estén entre sus des fasciculos.Ss ee En la exploracién isual. y evn el pacien- © en deciibito supine, pedemos observar a veces una aduccién de pies, que pucde ser causada por una rota- cién de la tibia o por Un acortamiento de les miusculos rotadores ox- rernos (mvisclo piramidal). (tic. 208.) Por dhimo, el test de Patrick produce dolor en [a regién sue perior ¥ profunda del ghiteo - - oS — ag See = - [T craramiento con estiramientos pasivas ¥ postisomcericos del miisculo pisa- inidal afectado ayudard mucho a solucionar el problema, (110. 24, mc, 44) Lona dorsal A diferencia de la zona lumbar, en la dorsal debemos tener en cuenta la influencia de Tas costillas sobre ella (movimientos respiratories), las escapulas y la propia cilosis fisiolégica. Ta mala postura es una de las primeras causas de domalgia, sin descarcar los Problemas de escolivsis y la osteoporosis, sobre ado en mujeres de avanwada edad Cuando uacamos estos casos debemos comenzar con la exploracién cle la zona, Primero de forma estatica, a continuacién dinémica y después en decubico prono, EXPIORACION ESTATICA Golocando al pacience de pis frente nosotros y can los pies separados a una distancia parecida a la de los hombros, observaremas las siguientes zonas: (Ft, 209-210.) — Posicién de la cabeza y simetnia «Ia aluura de los kobulos de las oxejas — Buscar asimetrias entre los trapecios superiores, — Alineacién de los vértices inferiores de les escapules. — Observacién de los macivos parevertebrales. — Distancia encre columa vertebral y el borde interno escapulas — Despegamiento del borde eseapular, — Nivel de fas erestas iliacas. | | | |PAUTAS DE EXPLORACION Y¥ TRATAMIENTOS POR, SECMENTOS Fic. 209 FIG, 210 EXPLORACIGN DINAMICA Mediante Ia exploracién dindimi vamos a valorar la movilidad de la zona. Pedice- mos al paciente que realice movimientos de flexoextension y observaremes si éscos estin limitados o bien si existe dolor. Despucs realizaremos las siguientes pruebas: de Adams para deteemar una posible escoliosis. (+. 211-212.) Medicign de fas oxtremidades superiores a nivel de pulgares. (Hes. 213.) EXPLORACION ES DECUBILO PRONG — Rail de Vignole para localizar las conceaccuras. servar sus omeplatosDOLOR MUSCULAR Sess a = — Pinza rodeda para le valoracion de Ja fascia. —~ Palpacién de puntos de dolor, como el de trapecio supe Hor, angular del oméplato y romboides. TECNICAS OF MASAJE — Presidin sobre la 7.2 cervical en problemas cérvica-dorsales — Presién sobre los cordones musculares, (ric, 214-21 Su — Presiém-movilizaciém concearia- da. — ‘Técnica de fascias superficial (bombeos). —— Presid inhibitoria sobre puncos doloroses — Presisin respiratoria dorsal alternada. — Palmada cOncava en el crapesto superior en contracturas reflejas. — Amasamientos. — Masije de cepillo y afl de Vignole. — Téknica de slap de Moneyron. — Masaje en estiramiento (posiclén mahometana o de mosquetero) aniobra de arrollamiento y peesién, — Masaje con ventosas. ‘Todas estas téenicas debemos adaptarks a la parologia, la edad, la cons- tirucién museular, el umbral del dolor, ete, En la zona de romboides podemos realizar un abajo especifice que esta- blecemos en tres etapas: 1° Exeremidad superior del lado afectade en retroflexién, con fa mano.= PAUTAS DE EXPLORACION Y TRATAMIUNTOS POR SEGMENTOS apoyada en la espalda y una tealla bajo cl hombro, a fin de horizonta- ur la esedpula, 2.4 Dexde cl ado contrario del pax ciente empujaremos la esepuila hacia fuera con nuestras manos y/o dedos, lenta y progresivamente. (iG, 216.) 3. Desde el mismo lado del romboides acortado, nos sentaremos para pocer sjercer una ligera presién, a modo de palanca, sobre el antebrazo del paciente. Conseguiremes asi separar un poco mas el borde escapttar ¢ ir intoduciendo, poco a poce, las yemas de los dedos y la zona cubital de la mano, para continuar cmpujando la escdpula con mayor intensidad. (Tc, 217-221) HosDOLORMUSCLLAR SiS Zona cervical Aunque debemos trabajar con sumo cuidado toda Ia columna vertebral, la tegidn cervical es, sin duda alguna, Ia zona nas sensible a cualquier presién ox rema o interna, y puede dar ln- gat a dos signos caracterisricos: — Dolor. — Vengo, Hemos de pensar que tanto Ja musculatura profiunds (cuya fancién bisica es manrencr la estdtica) come la su- petficial son de menor grosor y amplitud que la de la regin lumbar o dorsal, Ello convierte la musculatura cervical en més receptiva a padecer tensiones o altera- jones de tipo estructural, Ante cualquier dolor en las extremidades superiores, trapevios zona dorsal alta, es imprescindible una expleracién que permita descartar ol posible origen cervical de estas sfntamas, Es Prureas y TESTS 4 + Test de Jackson: Con el pacienty en sedestacisn o en deetbi- to supino, presionamos la cabera de ate hacia la columma vertebral. Si cxiste irritacién de las rafces nerviosas, asf coma de las cari- llas articulates, la prueba produciz una esa cetbacién del dolor. (1. 222.) + ‘Test de Spurling: Se precede de la misma manera que en cl test de Jackson, pero ladeando la cabeza del paciente hacia el lado del posible dolor v ejer- ciendo la presisn en esta posicisn. (81. 223.) ld Test de Jackson «Test de Adson: Sirve para observar si existe compromiso de la arveria subclavia. Se toma el pulso del paciente en posiciéa normal y se compara con el obtenido teas ejercer unaBs PAUTAS DE EXPLORACION Y TRATAMIENTOS POR SEGMENTOS aduccién de Ja extremidad superior, una la- cerofl ny una totacién de la cabeza, jum- toauna inspiracién profunda. $i el pulso var ria, la prueba es positiva y contraindica manipulacion, (ric. 224.) + Test de Nistagenus: Mediante este rest descartamos la afeetacién dela arteria vertebral. Llevamos la cabeza del paciente a la extensidn y roracién para, desde esta posicién, observar si sus pupilas presentan un movimiento incontrolade o bien apatecen vértigos. Un resultado positivo con- uaindica la manipulacién. (ric. 225.) Test de Spurling + ‘Test de estitamiento ¥ pre sign: Con cl paciente en dectibiro supino. estitamos la regida cervical del mismo. Si existe un pinzamiento, ante la trac- cién notard alivio, mientras que si ejercemes presién, el dolor aumentard. (FIG. 226- movimientos cervicales de fexidn, extensién, roweién derecha-izquierda y lateroflexién derecha-icquierda para observar, en’ primer lugar la posible aparicién de dolor y. cn segundo, Ie limitacién del movimien- to. (61. 228-239-2301 xisten diversas causas de dolor > come por cjemplo migra- fas, hipertensién arterial, hipercales- terinemia, etc., que no produciran li- ceryDOLOR MUSCULAR Ee fae SS Ss Ce — oo a ar ne = oe . SS oe _ a
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