Admissão 02/05/06:

AFCJ, 4 anos, sexo M, branco, nascido em 13/06/01, na cidade de Campo

Formoso-BA, residente e procedente de São Sebastião-DF.

QP : Febre há 6 dias

HDA : Mãe do paciente, portador de encefalopatia crônica não progressiva

da infância, relata que o mesmo apresentou quadro de tosse produtiva,
febre não aferida e dor mal localizada há 31 dias. Procurou o serviço médico
do hospital local, onde foi realizado Rx de tórax e evidenciado pneumonia e
derrame pleural à direita. Procedeu-se à toracocentese, sem saída de
material líquido. Permaneceu internado por 11 dias sendo tratado com
ampicilina/sulbactam e recebeu alta hospitalar em uso de
amoxacilina/clavulanato por mais 4 dias. No dia seguinte ao término do
esquema antibiótico instituído,há 6 dias atrás, o paciente apresentou novo
pico febril de 38°C que cedeu com dipirona e que retornou dois dias após, o
que acrescido ao fato de a criança persistir com tosse produtiva e gemente,
motivou a mãe a retornar a esse serviço. Mãe refere eliminações
fisiológicas.

APF : Mãe nega intercorrências durante a gestação; Criança nascida a

termo, por parto vaginal, pesando 3000g, cianótica, necessitando de
aspiração traqueal, após a qual chorou; Cartão Vacinal em dia.

APP : Após dois dias de alta hospitalar, o neonato retornou ao hospital com
icterícia, onde permaneceu internado por mais 10 dias em fototerapia;
Apresentou crises convulsivas no 1° mês de vida quando iniciou uso de
ácido valpróico. Há 2 anos não apresenta crises; Com 1 ano e 6 meses, foi
diagnosticada ENPI (criança surda, não fala, com alteração visual e paresia
de MMSS) sendo então encaminhado para acompanhamento no Sarah;
Apresenta alergia à lactose.

À essa época, como a criança não ganhava peso e apresentava-se

desnutrida, apesar de sem mais alterações como vômitos, regurgitação ou
recusa alimentar, foi encaminhada ao Gastroenterologista que solicitou EDA.
Essa demonstrou presença de Esofagite Erosiva decorrente de refluxo
gastroesofágico (SIC). O paciente apresentou melhora do quadro e ganho
de peso com uso contínuo de ranitidina e domperidona.

APF : Pai- 28 anos, saudável; Mãe- 24 anos, saudável; Irmão- 3 anos,

saudável; Irmã- 1 ano, saudável;Nega consangüinidade na família.

HÁBITOS DE VIDA : Habita casa de 4 cômodos com água encanada, luz

elétrica, esgoto, sem animais de estimação; Alimenta-se de dieta familiar
com exceção de leite de vaca e seus derivados.

EXAME FÍSICO :
  REG, corado, hidratado, eupnéico, afebril ao tato, hipotrófico,
gemendo ; Pele sem alterações; Linfonodos não palpáveis; Dentes em
péssimo estado de conservação;

 Aparelho Respiratório: expansibilidade simétrica, frêmito toraco-vocal

aumentado à direita, murmúrio vesicular diminuído à direita e
fisiológico à esquerda, com roncos à esquerda, FR:37 irpm;

 Aparelho Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros, FC: 130bpm;

 Abdome plano, tenso, sem VMG, RHA +;

 Extremidades: sem edema, bem perfundidas;

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

 Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância;

 Doença do Refluxo Gastroesofágico;

 Pneumonia + Derrame Pleural ?

EXAMES COMPLEMENTARES

 02/05/06: Hemograma Completo: Leuc-9400 (seg 76% bast 0% linf

22% mono1% baso1%) HG: 10,6 HT:32,3% Plaq: 535000;

 EAS: dens 1010, pH:8,5, urobilinogênio +, piócitos 8pc, CED 2pc;

 02/05/06: Rx tórax: pneumonia com volumoso derrame pleural+

condensação à direita;

 02/05/06:Realizada toracocentese diagnóstica sem saída de conteúdo

líquido, sugerido acompanhamento radiológico e clínico;

 03/05/06: US tórax: múltiplas estruturas heterogêneas, com cistos

septados, áreas ecogênicas e sólidas de permeio, comprometendo o
HTD e parcialmente o E;

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA : HERNIA DIAFRAGMÁTICA?

NOVOS EXAMES COMPLEMENTARES :

 03/05/06: Exame Contrastado para Trânsito Intestinal: Distensão

importante do estômago, com angulação inferior e aparecimento de
alça à esquerda. O aspecto sugere defeito de rotação intestinal;

 04/05/06: CT torax + Rx panorâmico abdominal: presença de grande

massa tumoral, heterogênea, com áreas císticas em HTD; Sugerido
RNM Torax e biópsia;

EVOLUÇÃO :
  A criança segue aguardando mais investigação diagnóstica,
apresentando tosse, alguns picos febris, alguns episódios de dispnéia
com dessaturação e agitação psicomotora;

Check list 2 série:

1. Defina o sintoma tosse.

2. Quais as principais causas de tosse crônica em nosso meio?

3. Descreva a anatomia da transição esôfago-gástrica.

4. Caracterize os mecanismos protetores do refluxo gastroesofágico.

5. Qual o conceito e as principais causas de refluxo gastroesofágico em nosso meio?

Quais conseqüências do refluxo gastroesofágico não tratado?