ANEXO Nº 18

EJEMPLO DE HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMÉDICOS PROFESIONAL INDEPENDIENTE

HOJA DE VIDA DE EQUIPOS

NOMBRE DE PRESTADOR CENTRO MEDICO XXXXXXXXXX

CODIGO DEL PRESTADOR (Código de inscripción ante la SDS) 11-001- XXXXXXXX-YY

ESPECIFICACIONES TECNICAS

DETALLE CARACTERÍSTICAS

UNIDAD ODONTOLOGICA (SILLON, ESCUPIDERA, LAMPARA DE LUZ

NOMBRE DEL EQUIPO FRIA DE DOS INTENSIDADES, MODULO CON ACOPLES PARA ALTA Y
BAJA VELOCIDAD Y JERINGA TRIPLE)
MARCA SANDRY
MODELO FX-600
SERIE SBM.12465950
FABRICANTE Y LUGAR DE ORÍGEN INDUSTRIAS SANDRY
FECHA DE ADQUISICIÓN 12 DE NOVIEMBRE DE 2000
NOMBRE DE PROVEEDOR - DIRECCIÓN ALMACEN DENTAL UNIDENT
REQUISITOS E INDICACIONES DADAS POR EL FABRICANTE
MANTENIMIENTO INDICADO POR EL FABRICANTE
CALIBRACIÓN (TIPO Y PERIODICIDAD)
FECHA DE INICIO: 12 DE NOVIEMBRE DE 2000
GARANTÍA
FECHA DE TERMINACIÓN: 11 DE NOVIEMBRE 2002

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 EJEMPLO DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION

CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION AÑO:_________

NOMBRE DEL EQUIPO: UNIDAD ODONTOLOGICA (SILLON, ESCUPIDERA, LAMPARA DE LUZ FRIA DE DOS INTENSIDADES, MODULO
CON ACOPLES PARA ALTA Y BAJA VELOCIDAD Y JERINGA TRIPLE)
MARCA: SANDRY
MODELO: FX-600
SERIE: SBM.12465950
OBSERVACIONES:

MANTENIMIENTO
CALIBRACION ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
PREVENTIVO
Descripción de en x x x
que consiste la
actividad de
calibración.
Descripción de en x x
que consiste la
actividad de
mantenimiento
preventivo.

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 REGISTRO DE MANTENIMIENTO

NOMBRE DEL EQUIPO: UNIDAD ODONTOLOGICA (SILLON, ESCUPIDERA, LAMPARA DE LUZ FRIA DE DOS INTENSIDADES, MODULO
CON ACOPLES PARA ALTA Y BAJA VELOCIDAD Y JERINGA TRIPLE)
MARCA: SANDRY
MODELO: FX-600
SERIE: SBM.12465950
FECHA DE REALIZACIÓN DE
FIRMA DEL
(DD/MM/AAAA) NOMBRE DEL PROFESIONAL O
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA PROFESIONAL O
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO TÉCNICO
CALIBRACIÓN TECNICO
PREVENTIVO CORRECTIVO

Marzo 18 de Descripción de en que consiste la

2004 actividad de mantenimiento preventivo.
Enero 20 de Descripción de en que consiste la
2004 actividad de calibración.

SI LO REQUIERE SE PUEDE ANEXAR HOJA CON OBSERVACIONES

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 EJEMPLO DE HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMÉDICOS IPS

HOJA DE VIDA DE EQUIPOS

NOMBRE DE PRESTADOR O RAZON
SOCIAL
FECHA DE ELABORACION DE LA
(DD-MM-AAAA)
HOJA DE VIDA

CODIGO DEL PRESTADOR (Código de inscripción ante la SDS) 11-001- XXXXXXXX-YY

ESPECIFICACIONES TECNICAS

DETALLE CARACTERÍSTICAS

NOMBRE DEL EQUIPO

TIPO DE EQUIPO
MARCA
MODELO
REFERENCIA
SERIE
FABRICANTE Y LUGAR DE ORÍGEN
FECHA DE ADQUISICIÓN
FORMA DE ADQUISICIÓN
NOMBRE DE PROVEEDOR - DIRECCIÓN
COSTO DE ADQUISICIÓN
COSTO DE REPOSICIÓN A 200X (AÑO VIGENTE)
CARACTERÍSTICAS Y COMPONENTES DEL EQUIPO
VOLTAJE
REQUISITOS E INDICACIONES DADAS POR EL FABRICANTE
MANTENIMIENTO INDICADO POR EL FABRICANTE
CALIBRACIÓN (TIPO Y PERIODICIDAD)
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO
FECHA DE INICIO:
GARANTÍA
FECHA DE TERMINACION:

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 EJEMPLO DE CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION

CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION AÑO:_________

NOMBRE DEL EQUIPO:

TIPO DE EQUIPO:
MARCA:
MODELO:
REFERENCIA:
SERIE:
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO:
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO:
OBSERVACIONES:

MANTENIMIENTO
CALIBRACION ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
PREVENTIVO

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 REGISTRO DE MANTENIMIENTO

NOMBRE DEL EQUIPO:

TIPO DE EQUIPO:
MARCA:
MODELO:
REFERENCIA:
SERIE:
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA UBICADO:
N° PLACA O CODIGO DE INVENTARIO:
FECHA DE REALIZACIÓN DE
FIRMA DEL
(DD/MM/AAAA) NOMBRE DEL PROFESIONAL O
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA PROFESIONAL O
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO TÉCNICO
CALIBRACIÓN TECNICO
PREVENTIVO CORRECTIVO

SI LO REQUIERE SE PUEDE ANEXAR HOJA CON OBSERVACIONES