看見 GID：性別認同障礙精神診斷在台灣的現象分析

B95207007 心理四 湯家碩

第一節‧前言

性別轉換(Transexualism)作為一種社會身分與病理化的脈絡

性別角色大部分並非天生人類本質上所具有的行為特徵，而是在不同文化中

皆對於性別角色的內涵有著不同的想像，並透過不同的社會系統來對性別角色的

穩定分化作出不同程度的鞏固與維繫。跨性別作為一種對於既有文化中性別角色

的逾越行為，並不是在所有的歷史與文化脈絡之中都會被拿來作為建構各人身分

描述的分類概念。性別、性別角色、性傾向之間的關係是在近代才被有系統性的

區分，而在歷史中大多數的時候，則是彼此互相指涉與反映的概念範疇。這些跨

性行為主體的現身／隱身特質，則正取決於這些跨性行為與主體的社會身分之間

的聯繫。

性別轉換者(Transexual，以下簡稱 TS)所指涉的是生理性別與心理認同有所

不同的個體。這樣的個體往往無法適應社會依照其原生性別所賦予之性別角色或

對其性別氣質的期待，並且對其和心理認同不一致的身體形貌特徵產生疏離甚至

是厭惡的感受，因此有相當比例的 TS 會尋求進入醫療體系，並且透過性別重建

手術(SR)或者荷爾蒙治療(HRT)轉變身體形貌的方式來改變其性別的手段。因此

性別轉換者這樣的身分與醫療技術的發展有非常緊密的聯繫。甚至我們可以說，

在轉換生理的性別作為一種渴望雖然在有相關的醫療技術之前，雖然性別轉換的

意識與想像也曾經出現在歷史上的醫療文獻或者文學創作之中，但這樣的渴望由

於缺乏相對應的技術基礎加以賦予實踐的可能，所以並沒有辦法被主體所清晰的

辨認。因此性別轉換手術出現之前的歷史中，個體的性轉換傾向與基於情慾或者

個人偏好的跨性別傾向之間在行為展現上並沒有清楚的分界，大多是透過易裝

(cross dressing)或者同性戀的型式被社會進行分類。直到 1950 年代初期，紐約時

報以頭版報導了第一位同時接受性別轉換手術與女性外陰重建手術的男-女性轉

換者(MTF) Cristine Jorgenson，再加上電視於 1950 年代逐漸普及化擴大了大眾媒

體在訊息傳播上的影響力，使性別轉換者以及性別轉換手術在美國社會之中引起
廣泛的注意和討論。性別轉換傾向的概念作為一種病理現象，才同時在學術上被

明確的定義以及首度廣泛引起公眾關注。

除了醫療技術的發展與普遍社會對於性別轉換得關注所造成的驅力之外，技

術不斷進步的 SRS 所引起的合法性爭議，使發展一套以客觀醫學知識為基礎的

性別轉換者鑑定與治療原則成為醫學界的主要課題。1966 年，性別轉換領域的

重要研究者 Harry Benjamin 發表了第一部對於 TS 的標準照護程序操作手冊：The

Harry Benjamin Internationmal Gender Dysphoria Association’s Standards of Cares。此

操作手冊被廣泛的使用並成為 TS 鑑別與治療的重要基礎，且至今仍不斷進行改

版，並確立精神醫學作為醫療技術的把關者的姿態，在整個 TS 醫療體系中扮演

鑑別適合使用 SRS 技術的個體的角色。1980 年，美國精神醫學學會發布了被各

國精神醫學體系在診斷與進行醫學教育訓練時，被廣泛採用的重要參考書籍：
《心

理疾病診斷與統計手冊》
（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，

簡稱 DSM）的第三次版，並在其中加入了性倒錯(gender dysphoria)此一與性別轉

換有關的條目。在 DSM III 中，性倒錯此一類別下共有兩個不同的診斷結果：GID

of Childhood 以及 transsexualism。並在之後的改版 DSM III-R 中，另外又加入 Gender

Identity Disorder of Adolescence and Adulthood, Nontranssexual Type (GIDAANT)用以

診斷透過易裝(Cross-dressing)行為得到性快感的個人。

精神醫學將病理化的範圍從 TS 擴張到所有性別角色行為、性欲傾向不符社

會常態的個體，都使對於需要使用 SRS 的 TS 在鑑別上面臨相當程度的挑戰。在

TS 的病理標籤逐漸從一種＂尋求生理性別變化（症狀）→外科手術改變生理性

別（治療）＂的生理學派典，在精神醫學中被轉化為由心理認同狀態所導致的社

會與自我認知失調之後，精神醫學領域對於性別重建手術作為一種精神疾患的生

理性治療方法是否能解決也問題持有保留態度。再加上認知行為療法作為當時心

理治療的主流方式所預示的”心理狀態透過外在行為改變的可能”，都使 DSMIII

中對於性別重建手術作為一種治療性別認同障礙的外科手段，採取十分保守甚至

負面的態度。甚至在 1990 年發布的 DSM IV 中，完全將與性別重建手術有強烈

連帶關係的 Transexualism 移出診斷手冊，並全面用 Gender Identity Disorder 來函括

既有的分類範疇。GID 至此成為所有具有性別轉換傾向之個人，在需要進入醫療

體系尋求醫療技術協助時所需要取得的身分証明，同時也是其轉換傾向是否在精

神醫療體系中被承認、並允許進一步進行生理性別轉換的病理標籤。

性別轉換者在台灣：論述取徑與醫療處境

性別轉換者無論在台灣的主流性別論述或者精神醫學領域中都是鮮少成為

發言主體的族群。在既有的性別論述脈絡裡，性轉換者大部分都在”性別”此一

身分認同作為可被個人有意識的進行操弄、搬演並且實踐的”作性別”(doing

gender)框架之下，與其它將社會性別與生理性別之間差異的展演視為認同本身的

各 種 主 體 ， 如 易 裝 者 (cross dress) 或 者 酷 兒 (Queer) 認 同 者 共 同 歸 入 ” 跨 性

別”(Transgender)的大梟中。TS 所展現出的，無論是性為還是性別身分認同上的

越位性，都普遍被詮釋為一種”跨性別行動實踐”指向”跨性別身分認同”的主

體能動性展現，並成為並且許多爭取性別多元認同與社會包容的性政治論述中十

分有力的語彙之一。

但主流性別論述對於 TS 在其性身分認同實踐中”作性別”之詮釋強調了其

積極性，卻忽略了其”作性別”的意圖之中，所意欲打造的並非是一種”跨性別”

的認同，而是一種”純性別”的想像。跨性別乃一將 TS 客體化之分類結果，掩

蓋了其中跨性別作為一種”過渡身分”而非”認同終點”的現實處境。而這樣強

調跨性別行為本身能動性而忽略其動能之指向性的論述，一者將 TS 做為一種”

轉變過程”，具有時序與階段差異的特質模糊化，而使性政治或者性公民權議題

在關注 TS 因為其”跨性別”身分而在社會場域中所面臨的”作性別”困境時，

往往由於過度均質或缺乏系統性的異質關注而失焦。二者對 TS 在轉變與身體再

構過程中最為迫切的、與醫療體系和醫療技術使用之間的互動關係沒有足夠之著

墨。如果說 TS 的轉換實踐無法如同其他性別傾向實踐者一樣透過與醫療技術和

病理化脈絡的斷裂而得到解放，那麼，該”如何”與一個”怎麼樣”的醫療體系
相處，或許是貼近另外一個 TS 在實踐其性別認同時，其個人意識與社會結構相

互角力的主要場合的可能途徑。因此，本文的研究聚焦於性別轉換者在試圖獲得

醫療技術進行身體形貌的變換時，在醫療體系內所碰到的第一個資格門檻：性別

認同障礙(GID)精神診斷證明。希望釐清在台灣的精神門診對於一名性別轉換者

的確診過程中，性別轉換者作為社會行動者與醫療體系之間的互動特質與其中所

反映的醫病關係。

第二節‧文獻回顧與分析架構

與台灣性別轉換者之醫療經驗相關的研究目前並不豐富，林家慧(2009)的研

究透過性別轉換者的生命史敘述，探索性別轉換者的自我認同與社會適應狀況，

並分析父權體系如何規訓性別轉換者的個體生活。林佳緣(2006)則透過蒐集台灣

主流媒體中性別轉換者的新聞論述，剖析媒體如何影響性別轉換者的身分經驗與

形象認知。兩者對於性別轉換者在醫療場域的經驗皆沒有太深入的描述。醫學相

關領域的研究結果則主要著重於性別重建手術的癒後復原情形、手術結果滿意度

與患者的社會生活適應狀況(吳恩亮、張正辰、邱南英，2003)，對於性別轉換者

在精神醫學上的鑑別機制與醫病關係的著墨也十分有限。

蔡靜宜(2009)的碩士論文是少數關於台灣性別轉換者在進行精神評估時所經

歷的醫病互動經驗研究。內容主要探討性別轉換者在醫療場域中作為資源尋求者，

如何策略性的面對掌握醫學知識與評估程序的精神科醫師，以利自己取得所需要

的醫療資源。在該研究中，性別轉換者與精神醫師之間的互動以社會學家 Goffman

的表演理論進行詮釋，並且認為在性別認同障礙診斷的評估過程中，性別轉換者”

並非處於對醫療評估完全未知的狀態。且在進入診間與醫生的互動過程中，亦會

慢慢自己摸索醫生關注的評估重點去加強讓醫生認為其生活穩定的印象，藉此影

響醫生的評估並掌握提昇在這段醫病關係中的次等位置的機會。(蔡靜宜，2009)”。

除此之外，該論文中也提出台灣的性別認同障礙精神診斷的評估機制在各個醫師
之間因為各自的醫學訓練差易與缺乏技術性的臨床務實經驗，導致判斷準則之間

缺乏一致性，同時也受到求診者所擁有的社會資本多寡、轉換身分的社會生活適

應程度、以及求診者在診間的表演策略，而有了非純粹醫學知識的評斷標準。但

這樣聚焦於個體的分析取徑中，性別轉換者的鑑別機制在形成上所具有的獨特歷

史文化條件並沒有受到重視。而當台灣的醫療體系將這樣以西方醫療與性別文化

經驗作為建構基礎的診斷機制直接在台灣去脈絡化的進行複製時，其中的背景文

化差異必然會對於台灣目前的性別認同障礙確診過程與醫病關係產生影響。另外，

醫病關係之中醫生作為行動者的意志，其實是醫療體系本身的運作邏輯的體現。

換句話說，在精神診療室內的醫病關係其實也反映了求診者在醫療體系作為一種

知識與科層體系的結構中的處境。因此，筆者認為除了就場域中的行動者與其所

處的社會背景脈絡作為分析醫病互動與診斷機制的框架之外，直接從醫療體系的

運作特性來理解性別轉換者在性別認同障礙診斷證明的取得上所面臨的問題，或

許是能更貼近其迫切需求的分析途徑。

在與台灣醫療體系與醫病關係的相關研究中，張笠云(1998)的研究以慢性疾

病患者為主要研究對象，觀察醫病過程中的醫護人員與病人及其家屬的互動關係，

並由科層化和專業化的角度分析造成這些醫病關係特質的成因。該論文認為由於

醫療專業化使醫療系統以強調理性與效率的科層化方式作為組織原則，並依據形

式理性所指向的工具理性主導運作。但這樣以醫療組織功能持續性和穩定性來反

映病人是否得到良好醫療服務的普遍主義觀點，卻使醫療場域中本質分殊、處境

各異的服務對象因此往往被概化的對待，醫病關係也在科層體制中被扭曲。在該

研究中，作者將這樣依照形式理性運作的醫療活動邏輯稱為”儀式化的醫療”，

並將其分成四個面向：(1)科層專業組織的困境、(2)移植文化的藩籬、(3)專業權

威的展現、(4)階級結構的浮現。基於現有資料與研究場域特質的考量，筆者將在

後續的段落中依循其分析脈絡中的前三個面向作為主要架構，討論性別轉換者與

精神醫療體系之間的互動關係。
第三節‧資料來源與研究方法

本研究採質性分析，主要資料來源分別如下：(1)實際對曾經有過求診經驗的

性別轉換者進行深度訪談所取得的訪談資料(詳見附表 1)、(2)各大電子布告欄

(BBS)之跨性別相關看板或網路部落格的文字訊息、(3)既有學術文獻中與台灣性

別轉換者醫療經驗有關的研究內容。另外，由於本研究規模的限制，因此在本研

究中與精神科醫師對於診斷過程認知的相關資料，主要引述蔡靜宜(2009)的研究

結果，特別在此說明。

由於本研究主要研究的是性別轉換者在精神醫療體系中所面臨的醫病關係

與其結構性成因，因此首先會分析作為求診者的性別轉換者在動機與求醫決策與

行動上所具有的特質，並對台灣既有的性別認同障礙評估機制的有效性作出分析。

之後再以張笠云(1998)的研究中所提出醫療照護儀式化現象，討論台灣性別認同

障礙精神鑑定機制中求診者的結構位置。在研究的最後，筆者將試圖奠基於既有

的研究發現，提出如何改良既有性別認同障礙診斷機制的相關建議。

第四節‧被動搖的科層結構

就如同前面所言，作為一個希望取得醫療資源，並透過賀爾蒙治療(HRT)與

性別重建手術(SRS)轉換生理特徵與社會身分的性別轉換者，取得性別認同障礙

的診斷證明乃是透過合法手段進入醫療體系的唯一途徑。而台灣醫界的性別認同

障礙診斷標準則是在 1988 年由馮榕及文榮光兩位醫師，參照美國精神醫學會出

版 的 精 神 疾 患 診 斷 與 統 計 手 冊 第 三 版 修 訂 版 (Diagnostic and Statistic Manual

Disorders-Revised，簡稱 DSM III-R)的診斷準則所制定。並且除了此診斷標準之外，

還另外提出了 6 個性別轉換者在進行 HRT 與 SRS 之前所必須滿足的生理與社會

條件：(1)必須是原發的變性慾者、(2)在扮演另外一個性別角色適應上、(3)父母

與家人的適度支援、(4)年齡在二十歲以上，四十歲以下。(5)智力必須中等以上(6)

排除個案是精神病或其他病態性質所引發的變性慾望。以下為了更清晰的呈現既
有醫療體系中的性別轉換者精神評估過程與相關機制，謹引用精神疾患診斷與統

計手冊第四版(DSM IV-TR)中關於性別認同障礙的診斷準則，以及蔡靜宜(2009)

研究中所整理出的精神評估流程表(詳見附表 2)進行說明。

雖然上述診斷機制從其具有的制度型式來看，似乎確保了性別認同障礙的診

斷系統作為科層體系運作的有效性，但在實際的運作中，這樣的評估診斷機制其

實同時存在著制度上的診斷準，與實際診斷標準兩個不同面向的問題，使既有的

診斷機制往往在性別轉換者取得醫療資源時，成為極高的門檻甚至是阻礙。

診斷準則有效性的爭議

台灣精神診斷機制在制度上主要依賴的是 DSM 中所提供的診斷準則內容。

但這樣的診斷準則除了被廣泛的使用於臨床診斷之外，同時也受到某些社會學與

社會工作領域學者的批判。Arlene Istar Lev (2005)在其研究中認為，DSM IV-TR 中

的性別認同障礙是”結合了結合性別認同、憂鬱情緒、性取向、社會不適應共四

個不同面向而成的診斷準則(Arlene Istar Lev ,2005)”。並認為其中對於性別認同

障礙之原發性特質(從幼兒時期就穩定存在性別轉換傾向)的強調，會使從青春期

之後才開始進行認同實踐，或者由扮裝癖轉向性別轉換認同的個人無法被納入確

診對向之中，同時也因為強調既有二分的性別刻板行為，使具有非典型性別行為

特徵的個人被排除在醫療體系之外、再製了社會中既有的性別刻板印象。在診斷

準則中，將個人對於自身性別角色或生理性別的不適應或憂鬱情緒，作為重要的

鑑別特徵，則意味著所有心理＂健康、正常＂的人都沒有接受性別重建手術的可

能。換句話說，性別轉換者普遍具有憂鬱傾向與生活適應不良此一現象可能是由

鑑別機制所建構的結果，將負面情緒的來源純粹歸因為個體對於其生理性別特徵

或被指派的性別行為角色的不適應，也忽略了社會規訓性別越界行為時所帶來的

壓力也可能是造成憂鬱傾向的重要原因。
社會適應良好的迷思

在馮榕及文榮光兩位醫師所制定的診斷機制中，除了 DSM 的診斷準則之外

尚有 6 項需要符合的生理與社會適應條件。原本似乎純粹關乎個人客觀心理特質

的性別認同障礙診斷，卻將”以另外一個性別進行生活的良好適應”與”來自家

庭的社會支持”作為判斷一個人是能被確診為”性別認同障礙”的標準之一。甚

至就算所有能獲得診斷證明的個案都已經是具有完全行為能力的成年人，在大多

數性別轉換者口耳相傳的看診經驗之中，父母是否同意子女轉換性別，以及願不

願意與醫生進行溝通依然是是否能獲得診斷的關鍵門檻：

……H 醫師這邊也有問父母家庭怎樣，那我就照實回答不能完全接受但

可以理解。那他的回應就是，噢，這樣子噢。我自己是希望先再確定他們(父

母)的態度後再讓他們確定進來(和醫生討論)，因為我透過一些資訊知道父母

的態度對醫生的影響很大。

(受訪者 V)

在蔡靜宜(2009)對於精神科醫師的訪談結果中，甚至認為就醫師的角度而言

＂ 如果變性者擁有完整的家庭組成與情感，再加上家人給予十足的尊重與支持

的條件，醫生無須藉由家人的說法來判斷求診者是否為「真正」的變性慾者。從

正面的角度來看，家人的支持度在部份醫生眼中，重要性大過變性者個人的「自

白」。(蔡靜宜，2009)”。 誠然，由於在台灣的診斷與治療機制中，性別認同障

礙的確診往往同時意味著對於性別轉換者接受賀爾蒙治療的允許，因此為了確保

在身體轉換時病患能有足夠的奧援幫助其面對生活適應問題，既有社會支持的存

在是必要的。

但一個性別轉換者在”扮演另外一個性別”上能有多少社會支持，其實和其

身體形貌在進行跨性嘗試上具有多大的”優勢”有很大的關係。換句話說，在外

表上和另外一個性別”夠不夠像”，不僅僅影響著社會對於性別轉換者的友善程
度，同時也會影響著性別轉換者對於自己生理身體的焦慮程度。因此，那些”夠

像”另外一個性別的個體相對而言會有較多的社會資本來作為進行跨性嘗試的

後盾，同時也比較容易得到社會友善的回應。例如筆者的其中一位受訪者 V，在

進入精神門診之前就已經在朋友的支持下以另外一個性別的身分生活著，而其先

天在身材與外貌上的優勢也讓他在大多數時候不會讓自己的真實性別受到懷疑。

因此相對於以原生性別姿態進入精神門診的其它受訪者，她完成診斷評估的時間

幾乎只有正常評估時間的四分之一。因此，在精神評估的務實層面上，求診者是

否已經有良好的生活適應確實是重要的評估指標之一。

但對於那些因為身體形貌的焦慮而在人際互動上卻步的個體來說，由於缺乏

友善的社會環境作為支持，”生活適應良好”這件事情幾乎難以被實現：

那時對自己的身體覺得很焦慮，不知道該怎麼和別人社交，周遭又沒有朋友

可以依靠，但很多東西不是自然就會，都要學，也要有支持你的環境給你去嘗試。

那時候和諮商師在談的時候，她就問我說想改變的話怎麼不自己先去逛逛街、買

買衣服看看。問題是我那時候根本沒有人可以陪我一起去阿!沒有人陪你怎麼會

敢自己去買女性的衣服，也不知道要怎麼挑。

(受訪者 C)

沒有辦法展現良好的社會生活適應，就無法通過性別認同障礙的診斷，也等

於無法進行與身體轉換相關的治療行為。但對於那些因為身體形貌的焦慮而產生

社會適應困難的性別轉換者來說，身體的改變卻是減緩其心理焦慮與增加社會互

動信心最直接且迫切需要方法。既有的診斷評估機制讓這些最需要醫療資源進行

協助的性別轉換者被排除在外的結果，反而導致他們陷入遙遙無期的精神評估之

中，並且更加深其在轉變上的挫折感與焦慮程度，所展現出的社會適應能力也就

愈發低落，通過精神評估的可能性也因此更加渺茫。吊詭的是，對於已經有良好

社會支持的性別轉換者來說，透過醫療資源改變身體形貌反而不是那麼迫切的一
件事情：

因為生活中比較沒有覺得有被壓迫的感覺，那就想說慢慢來(接受賀爾蒙治

療)。周遭環境與其說友善不如說大學同學們他們就會…無視。恩，就是除了幾

個比較好的朋友之外，其它就是不會去談論我穿著的改變也不會和你提這些事情，

或者因為這樣(跨性嘗試)而改變對你的態度這樣。朋友的話大都還蠻支持我的。

(受訪者 C)

性別轉換者在轉換的過中是否有足夠的社會支持與良好的社會適應，取決於

許多不同的因素。但將社會適應成度作為醫療資源取得的精神診斷門檻，卻反而

阻絕了性別轉換者藉由醫療資源來獲得社會適應程度提升的可能，並很可能陷入”

無法得到確診→無法取得醫療資源→更無法得到確診”的惡性循環之中。

診斷程標準的不一致

雖然在蔡靜宜(2009)的研究中指出，除了精神臨床會診之外，性別認同障礙

的診斷同時也依賴心理測驗、生理學檢查，甚至是心理諮商等不同專業領域共同

參與評估過程，以利整個鑑別的客觀與有效性。但在現實中，各個醫院對於性別

認同障礙的確診過程中應該接受那些評估程序其實並沒有一致的標準。從高旭寬

所整理的＂台灣變性評估醫院、醫師與收費情形及荷爾蒙治療項目表＂中之各醫

院變性評估必要項目，可以發現不同的醫院對之間除了精神科醫師定期門診與心

理測驗是普遍必要的評估項目之外，在 DNA 檢驗、心理師或社工師會談的部分

則呈現各自為政的狀態，在該表的註解中也呈現了各個醫院在跨部門的整合評估

上有著不同的作法。

而這樣的不一致並不只是發生在不同醫院的評估機制之間，在蔡靜宜(2009)

的研究中也發現各個醫師由於所學習的專業知識的差異，對於性別認同障礙的發

生原因皆有不同的看法，並且在診斷的過程中同時也納入不同的社會文化因素考
量，以及對求診者的變性意圖進行不同程度的德勸說。這樣的差異除了成為性別

轉換者在就診前評估＂去哪一家醫院看哪一個醫生能比較快拿到診斷＂的依據

之外，也意味著不同醫院之間在制度上對於性別認同障礙的診斷標準其實並不一

致。

綜上所述，性別認同障礙的評估作為一種科層化的組織系統，其運作機制本

身其實存在著值得商榷的部分。若運作程序與制度的完善在現代醫療系統中是確

保病患得到良好醫療照護的基礎，那麼在台灣的性別認同障礙評估機制本身很可

能存在缺失的前提之下，求診者無法得到妥善的協助，甚至因為評估機制而被排

除於醫療資源之外的情形，也就非常有可能存在於性別轉換者現有的醫療處境之

中。

第六節‧錯置的醫病關係

除了診斷機制在評估標準上所存在的問題會使病患無法得到妥善的醫療照

護之外，就算在科層組織運作良好的醫療體系中，形式理性的完備也未必能等同

於病患需求的滿足。在張苙雲(1996)的研究之中就指出：”在工具理性的強勢運

作之下，人的尊嚴和生命的意義很容易被移置在焦點之外，醫療服務和醫療服務

主體的病人在醫療服務組織中開始質變而異化。(張苙雲，1996)”。換句話說，

在科層的邏輯中，奠基於工具理性和專業知識權威的醫療體系的運作被放置在醫

療照護的核心位置，病患本身的需求則僅是滿足其運作程序的元件之一。在這樣

的醫療處境之中，病患作為被客體化且病理化對待的對象，不僅需求不被重視，

其對於自身狀況的理解也不被信任。

……第一次(精神科)看診大概講到 15 分鐘，之後就很少超過 10 分鐘。

(受訪者 P)
 ……比較頻繁的(精神科會診)就是一開始那半年，大概一個月一次，之後就

是幾乎兩三個月才一次，我記得有一次我問說為什麼我還沒有拿到診斷書，但他

告訴我不要那麼急。

(受訪者 C)

從上述訪談結果可以發現，性別認同障礙評估的精神會診雖然普遍需要半年

到兩年不等的評估時間，並且在蔡靜宜(2009)的研究中也呈現類似的結果。但在

這樣看似漫長的過程之中，實際上醫生每次的會診時間確十分短暫，兩次會診之

間的時間間隔也相當長。因此醫生透過會診過程了解求診者情況的時間其實十分

有限，自然也無法與求診者有太多深入的互動。會有這樣的現象，筆者推測主要

的原因可能是在現有的台灣醫療環境中，大型醫院各個門診的看診量普遍十分龐

大有關。在每日面對動輒六、七十位求診病患的精神科之中，儘快完成會診、縮

短每個病人的問診時間可以說是醫師不得不採取的。

而在問診的內容上，筆者大部分的受訪者都提及，在稍縱即逝的會診過程中，

除了第一次的會診會較為詳細的詢問其前來就診的意圖、生活背景與家狀況之外，

之後的復診幾乎都只是日常生活內容的詢問：

……一開始喔，在問完你希望醫院給你甚麼樣的協助之後，就是問一些比較

外緣的問題，像是讀哪裡啦、交往狀況啦、學系啦、生活狀況之類的。

(受訪者 V)

……測驗完幾個禮拜，就是她會大概和我講一下心理測驗的報告長甚麼樣子，

之後就開始問依些比較日常的東西，就是最近怎樣阿、畢業的事考試的事情，就

和性別沒甚麼關係，(之後)每次看診都會去問一些生活或是閒聊的東西，有點不

知道要去幹嘛。

(受訪者 P)
 在蔡靜宜(2009)對於精神醫師的訪談結果中，醫生在實際進行臨床評估時主

要關注的面向被化約為下列三種：(1)求診者是否”真的”具有變性傾向(包括是

否為原發性與是否有與其它精神疾患共病的情形)、(2)求診者在性別轉換上的適

應情形、(3)求診者的家庭支持程度。在筆者依據訪談中所得到的資訊，從初次會

診對於個人變性傾向的出現時間與是否為原發性的變性傾向進行確認、同時安排

心理測驗與相關的生理檢查，之後半年到兩年的評估期之中則是透過每次的會診

了解個案的社會適應與家庭溝通情形，並在最後請個案的家人到門診中進行相關

訊息的告知與確認對於個案在性別轉換上的支持。

的確，由於性別重建手術的不可逆性，以及是否有執行手術的需要難以用從

生理上的客觀病徵來進行評估，因此判斷個案是否真的有心理上的性別認同障礙

的確需要長時間觀察與審慎的評估。但兩個月一次僅僅十分鐘就結束的會診，是

否能讓醫生對於求診者的個人背景或者生活適應有充分的了解？求診者有沒有

充裕的時間諮詢醫生的專業意見或陳述自己的情況？

另外，性別轉換傾向在病因發生學目前尚未被釐清的前提之下，其實無論從

其進入醫療系統的歷史脈絡，或者是求診者主動向醫療系統尋求協助的過程來看，

性別轉換傾向作為一種難以被客觀測量的心理意向，個體對於自己性別傾向的自

我觀察，以及透過各種資訊收集與行動實踐來探索自己的認同狀態，一直都是性

別轉換者釐清自身需求與自我理解的重要方式，並且患者的自陳在精神疾患的診

斷中也應當扮演重要的角色。但現有的評估機制所普遍瀰漫的，卻是醫療專業對

於自身作為知識體系的權威化展現以及對求診者的”童稚化”假說。

在性別認同障礙研究領域的權威性機構：Harry Benjamin 國際性別焦慮協會

(Harry Benjamin’s International Gender Dysphoria Association)所提出的照護標準原

則(Standards Of Care)裡面，開宗明義的指出標準照護原則的建立”旨在明確傳達

本國際組織對於性別認同障礙的精神病學、心理學、醫學以及手術程序的專業共

識。專業人員可以透過本準則的內容，來了解對於有這些(性別認同障礙)情形的

個人提供幫助的相關規範。除此之外，有性別認同障礙的個人、他們的家人、以
及相關的社會機構，則能透過本準則來了解目前專業領域對性別認同障礙的看

法。”這樣的陳述除了宣示專業知識在詮釋以及理解性別認同障礙上的權威性之

外，也隱含著對於常民、甚至是性別轉換者本身透過生活經驗建立的知識體系的

不重視。而這樣的意識形態反映在在台灣的精神評估過程中，則是假設了求診者

對於自己的心理狀態或求醫傾向並沒有清楚的認知，對於求診者所自陳的狀況與

需求也並不信任。蔡靜宜(2009)的研究中認為，性別認同障礙的評估的過程中，

醫生極度仰賴自己所受到的專業訓練知識所提供的判斷標準，以及個人對於性別

認同障礙者在外顯特徵上的認知。求診者個人的意志在評估過程中並沒有得到重

視，也不被深入的了解。這種將求診者視為缺乏自主性、自我認知與管理能力的”

患者”以及病理現象的載體，並用客體化的角度觀看詮釋的醫療特質，再加上門

診間隔長又倉促的評估過程，使醫病之間缺乏妥善的溝通與互信互賴的基礎。醫

生對於其評估的內容不願多作解釋，性別轉換者作為患者也不期待醫生對其情況

有充分的關注。

那時(評估過程中)在裝扮上的改變噢……比如說流頭髮，或是把頭髮燙

直，或者說開始注重一些保養之類的。(筆者問：你覺得醫生有發現到這些

事情嗎？)沒有。就覺得他沒有提這方面的事情，像我每次去看醫生的穿著

阿，他都沒有意見。我會學習穿有跟的鞋子、學怎麼樣去搭配衣服之類的……

這有點抽像。(筆者再追問：為什麼覺得醫生不會注意到這些事情？)就覺得

醫生可能不大需要管這個吧

<受訪者 P>

綜上所述，在現有的台灣性別認同障礙精神評估體系之中，醫病關係的疏離

似乎是普遍性別轉換者在取得醫療資源時所面臨的困境。精神醫療體系在性別轉

換者的轉變過程中僅僅和其形成”審核者”與”被審核者”的關係，進入醫療體

系的性別轉換者面對將其客體化的精神評估機制，也只能透過對於審核機制的揣
摩、甚至策略性的扮演出符合醫師期待的姿態，來僅速通過評估並進入身體轉換

的治療。精神科醫師在漫長的評估過程中除了對性別轉換者並沒有作到任何醫療

照護上的支持作用，也缺少作為專家在提供專業觀點上的積極性。知識權威所形

成的藩籬更讓性別轉換者的身體經驗語自我意識，無法被醫療專業納入評估判斷

的考量，最終導致了精神門診普遍被性別轉換者視為取得醫療資源所必須經過的

挑戰與障礙，而非協助其得到妥善照護的協助機構。

第七節‧結語：改變的可能？

性別轉換者的轉變之路是一段漫長而且需要克服諸多外在環境與內在認同

挑戰的歷程。在其中，來自醫療體系的專業資源，以及性別轉換者生活圈中的社

會支持，應共同扮演協助者的角色，盡可能在尊重轉換者個人主體意識的前提之

下，與之共同透過生活實踐以及專業諮詢，找出與身體共處的方式。醫療資源的

使用固然需要謹慎的考量，但醫療照護的內涵理應不僅只於醫療資源的提供。因

此，筆者謹對於改善台灣現有的性別認同障礙評估機制提出以下建議：

(1)性別認同並非障礙，對現有的病理化標籤進行調整

目前在醫療知識體系中將性別轉換傾向以”性別認同障礙”此一病理化詞

彙指涉其認同狀態，並將其視為精神疾患得一種。。但性別認同的偏差不應該成

為疾病更非障礙，病理化的標籤對於性別轉換者的自我身分認知有著負面的影響，

同時也容易造成性別轉換者”心理有病”的社會污名。因此，重新思考性別轉換

傾向對於醫療體系與個人的意義，並且給予更適當的身分標籤，是改善性別轉換

者社會與醫療處境的重要環節。

(2) 更好的心理支持、更人性化的醫病關係

. 現有的精神評估中，精神科醫師與求診者之間僅具有審核與被審核者的關係，
雖然有部分醫師會提供支持團體的資訊或者要參加團體治療，但對於性別轉換者

而言其效果都十分有限。精神醫療體系不應該只是為醫療資源把關的門檻，而是

在評估的過程中同時給予充分的專業觀點與心理支持。最重要的是，重新將精神

評估體系中的患者意志，置於作為醫療照護提供的主體位置。充分告知與對患者

的同理是形成互信醫病關係的基礎，同時也是作成有效的精神診斷所必備的條

件。

(3)與相關社會團體之間有更好的合作與支援系統

由於醫療專業所提供的醫療照護在科層組織的運作中難免帶有概化的色彩，

對於性別轉換者實際在生活與心理狀態上所面臨的處境，也難免因為實務經驗的

缺乏而無法準確的掌握應該提的協助內容，因此醫療體系與既有的性別轉換者相

關團體之間應該有更為緊密的合作關係，也可以藉此彌補醫療專業在處理生活適

應支持上的不足之處。

(4)整體診斷基準與流程的改善

由於目前台灣的性別認同障礙診斷與賀爾蒙治療與手術的允許，幾乎具有相

同的意義，因此才出了由”確診和治療綁在一起”所造成的漫長評估過程。但筆

者認為性別轉換傾向得確認與治療途徑並無直接關係，卻診與否不該因為受到”

轉換者是否適宜接受賀爾蒙或手術等相關治療”所左右。性別轉換者的社會適應

理應是醫療照護所需要協助的部分，而非放任式的診斷準則。

人性化的醫療照護與良好的醫病關係，不僅僅是性別轉換者的精神評估體系

中亟待改善的部分，同時也是整個醫療系統為了因應醫療專業的分工以及提供大

量醫療照護所造成的組織科層化後，所需要處理與面對的問題。
 附表

附表(1)：受訪者基本資料：

姓名(匿名) 年齡 身分與學歷 轉換類別 受訪方式 醫療情形

受訪者 C 23 大學部學生 MTF 面訪 已進行賀爾蒙治療 2 年以上

受訪者 P 24 研究所學生 MTF 面訪 已進行賀爾蒙治療 2 年以上

受訪者 V 20 大學部學生 MTF 面訪 剛通過精神評估

受訪者 K 23 大學部學生 MTF MSN 訪談 已經完成手術

附表(2) 台灣性別認同障礙精神評估流程表(引用自蔡靜宜，2009)
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