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ANAMNESE - AFASIA INFANTIL

Afasia( Teste de Reabiliração das Afasias, Rio de Janeiro, Regina Jakubovicz)

I) IDENTIFICAÇÃO:

Nome: _______________________________________________________ Sexo:___________________________


Data de nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: _________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________________
Escolaridade:__________________________________________________________________________________
Informante: ______________________________ Queixa Principal: ______________________________________
Médico Responsável: ___________________________________________________________________________
Outros Profissionais:____________________________________________________________________________
1) PAIS:
Nome do Pai:__________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: _______________________________________
Instrução:_________________________________ Profissão: ___________________________________________
Nome do Mãe: _________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: ______________________________________
Instrução:_________________________________ Profissão: ___________________________________________
2) IRMÃOS:
Quantos? _____________________________________________________________________________________
Nome: ________________________________________________ Sexo:__________________________________
Idade: _______________________________________________________________________________________

II) HISTÓRICO DA GRAVIDEZ:


Idade do pai:____________________________Idade da mãe:__________________________________________
Tratamento pré-natal:___________________________________________________________________________
Exames:______________________________________________________________________________________
Fator Rh: Pai:____________________________Mãe:__________________________________________________
Doenças durante a gravidez:______________________________________________________________________
Duração da gravidez:__________________________Duração do parto:___________________________________
Estado de saúde logo depois da gravidez:___________________________________________________________

III) HISTÓRICO DO NASCIMENTO:


A criança nasceu a termo?_____________________________Quantos meses?_____________________________
Chorou logo?________________________________________Peso ao nascer:______________________________
Teve convulsões?____________________________________Mamou logo no seio?__________________________
Teve de ir para incubadora?____________________________Quanto tempo?______________________________
Teve alguma doença seria ao nascer?____________________Qual o apgar?_______________________________

IV) HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR:


Sustentou a cabeça com ____________________________(2 a 3 meses)
Engatinhou com ___________________________________(5 a 6 meses)
Sentou sozinha sem ajuda___________________________(7 a 8 meses)
Tentou ficar em pé_________________________________(9 a 12 meses)
Andou sem ajuda__________________________________(12 a 13 meses)
Controlou os esfíncteres_____________________________(2 a 3 anos)

V) HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:


Balbucio:_________________________________________(3-4m)
Com que idade falou as primeiras palavras_______________(9m-1a)
Falou logo uma ou duas palavras e depois custou muito a falar outras?____________________________________
Aumentou seu vocabulário dia –a –dia?_____________________________________________________________
Com que idade fez frases do tipo “quer água”?______________(1.3-1.8a)
Com que idade fez uma frase curta, mas completa?__________(2-3a)
Notou se por um tempo a criança parou de entender o que se falava? ___________________________________
Que idade tinha então?_________________________________________________________________________
Quando foram notadas modificações na fala da criança?_______________________________________________
Acha a criança indiferente às modificações que acontecem na sua fala atualmente?_________________________
Que esforços foram utilizados para mudar a criança a falar e a entender melhor?___________________________
Acha a criança preocupada com seu problema de comunicação?_________________________________________
Como reage se não a entendem?__________________________________________________________________
Como reage se não consegue expressar seus desejos?_________________________________________________
Qual a reação dos pais quanto a esse problema?______________________________________________________

VI)HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL:


Sabe vestir-se sozinha?__________________________________________________________________________
Sabe dar um laço no sapato?_____________________________________________________________________
Sabe tomar banho sozinha?______________________________________________________________________
Gosta de ver gravuras?_________________________De escutar histórias?________________________________
Sabe desenhar?___________________________Pintar?_______________________________________________
Conhece as formas simples(quadrado, triângulo)?_____________________________________________________
Brinca com outras crianças?______________________________________________________________________
Sabe dividir os brinquedos?_______________________________________________________________________
Brinca de maneira imaginativa(dar banho na boneca)?_________________________________________________
Fala sozinha quando brinca?______________________________________________________________________

VII)HISTÓRICO PSICOLÓGICO:
Costuma ter crises de raiva e choro?_______________________________________________________________
Aceita bem o contato físico?______________________________________________________________________
É afetiva com objetos e com pessoas?______________________________________________________________
É muito medrosa?______________________________________________________________________________
Costuma ter medo de:___________________________________________________________________________
Acostuma-se rápido a mudanças de situações?_______________________________________________________
Considera a criança hiperativa?____________________________________________________________________
Considera a criança muito retraída?________________________________________________________________
Tem algum “tique nervoso”?______________________________________________________________________
Costuma:
Balançar o corpo constatentemente?_______________________________________________________________
Puxar os cabelos?_______________________________________________________________________________
Bater com a cabeça?____________________________________________________________________________
Ficar muito tempo calada sem atividade nenhuma?____________________________________________________

VII) HISTÓRICO EDUCACIONAL:


É alfabetizada?_________________________________________________________________________________
Que notas costuma tirar?________________________________________________________________________
Gosta de ir à escola?____________________________________________________________________________
Tem muitas amigas na escola?____________________________________________________________________
O que acham os professores da criança?____________________________________________________________
Que matéria gosta mais de estudar?________________________________________________________________
Faz novos amigos com facilidade?__________________________________________________________________
Foge agora dos amigos?_________________________________________________________________________

IX) HISTÓRICA MÉDICA: Listar as doenças, operações, hospitalizações:


Doenças:______________Idade_____________Duração____________Severidade___________
Seqüelas:______________________________________________________________________
Doenças:______________Idade_____________Duração____________Severidade___________
Seqüelas:______________________________________________________________________
Doenças:______________Idade_____________Duração____________Severidade___________
Seqüelas:______________________________________________________________________

X) EXAMES E TESTES A SEREM FEITOS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : (OPÇÕES DOS TESTES MAIS
CONHECIDOS ENTRE PARÊNTESES)
Exame orofacial:________________________________________________________________________________
O teste fonético(Realfa de Regina Elly Alves de Faria)
Exame neurológico (Evolutivo de Lefevre,Reflexos)____________________________________________________
Escala de Gessell_______________________________________________________________________________
Exame perceptual (Bender, Blocos lógicos, Frostig)____________________________________________________
Exame psicomotor(Pic Vayer, Ozerevisky)___________________________________________________________
Prova de discriminação auditiva (Weepmam Test. Teste de discriminação de Boston)_________________________
Avaliação do vocabulário (Peabody Vocabulary Test Realfa)_____________________________________________
Avaliação de linguagem (Itpa, Tipiti)________________________________________________________________
Avaliação de compreensão( Token Test, Seguir ordens simples)__________________________________________
Audiometria tonal, Discriminação e Impedanciometria__________________________________________________