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Por: Bobath
Nome: _____________________________________________________________________
Idade: ________________________________ Data de Nascimento: ______/______/_______
Data do Exame: _____/______/______
Motivo da consulta
HISTÓRIA GESTACIONAL
OBS.: Criança com diagnóstico de lesão cerebral ao nascimento, investigar sob o tipo de
diagnóstico, como foi dado e por quem, reação familiar e iniciativas tomadas.
ALIMENTAÇÃO
A. Desenvolvimento Anterior
I. SUCÇÃO:
Como se alimentou pela primeira vez
( ) Sonda ( ) Mamadeira
( ) Peito ( ) Colher
O que foi utilizado para dá sua alimentação (se com colher como era dada) _________
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Dentição: _____________________________________________________________
Com líquidos:
Uso de copo ___________________________________________________________
Uso de canudo _________________________________________________________
III. MANIPULAÇÃO
IV. SENSIBILIDADE
B. Desenvolvimento Atual
Há engasgo ___________________________________________________________
Há vômito ____________________________________________________________
_______________________, ____/____/____
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Fonoaudióloga
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