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Nome: ________________________________________________________________________________
Idade: ______________________________________ Sexo: _____________________________________
Classificação Vocal: ( ) Soprano ( ) Tenor
( ) Mezzo ( ) Barítono
( ) Contralto ( ) Baixo
1) Problema Vocal:
Qual dificuldade?
Quem notou?
Foi: ( ) Súbita ( ) Gradual
Está: ( ) Piorando ( ) Melhorando ( ) Estável
Houve quadros anteriormente? Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, quais? __________________________________________________________________
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2) Descrição:
3) Carreira Profissional:
( ) Cantor amador
( ) Cantor solo
( ) Canta em coral
Qual o estilo de música você canta? _________________________________________________________
Que instrumentos usa para acompanhamento? Elétricos? _________________________________________
Já freqüentou aulas de canto? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de afirmativo:
a) Há quanto tempo? ____________________________________________________________________
b) Quantos professores teve? ______________________________________________________________
c) Nome do professor atual: _______________________________________________________________
Já consultou algum fonoaudiólogo? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de afirmativo, qual o nome? ________________________________________________________
4) Situação Atual:
Horários: ______________________________________________________________________________
Tipos de alimentação: ( ) Pesada ( ) Leve
Quais dos alimentos seguintes são ingeridos antes de suas apresentações?
( ) Chocolate ( ) Leite e derivados
( ) Oleaginosos ( ) Café ( ) Álcool
Mulheres:
7) Dados emocionais:
• Sucção: _____________________________________________________________________________
• Mastigação: _________________________________________________________________________
• Deglutição: __________________________________________________________________________
• Coordenação deglutição-fala: ___________________________________________________________
• Intensidade: _________________________________________________________________________
• Altura tonal: _________________________________________________________________________
• Qualidade da voz: ____________________________________________________________________
• Articulação: _________________________________________________________________________
• Ressonância: ________________________________________________________________________
• Palato: _____________________________________________________________________________
• Valécula: ___________________________________________________________________________
• Seios piriformes: _____________________________________________________________________
• Epiglote: ____________________________________________________________________________
• Bandas ventriculares: __________________________________________________________________
• Muco (acúmulo, quantidade): ___________________________________________________________
17) Características:
• Ataque: _____________________________________________________________________________
• Extensão: ___________________________________________________________________________
• Passagem: __________________________________________________________________________
• Vibrato: ____________________________________________________________________________
• Tessitura: ___________________________________________________________________________
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Fonoaudióloga