HISTORIA CLINICA

Datos Generales

Nombre: Religión:

Sexo: Estado civil:

Edad: Escolaridad:

Lugar y Fecha de Ocupación u oficio:

Nacimiento:
Fuente de referencia:
Lugar de residencia:
Credibilidad:
Raza:
Fecha y Hora de elaboración:
Historiador:

MOTIVO DE CONSULTA:

SINTOMA PRINCIPAL:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

Antes de enfermedad Despues de enfermedad

Apetito
Sed
Miccion
Defecacion
Sueño
Peso

REVISION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (ROAS)

SNC
• Mareo • Vertigo
• Convulsiones • TIC
• Paresia • Paralisis
• Depresion • Parestesia
• Labilidad • Temblor
emocional • Ansiedad
• Tension • Otros

CABEZA
• Trauma • Cefalea
• Alopecia • Masas
• Ectoparasitos • Macrovertigos

OJOS
• Escotomas • Pterigion
• Uso de lentes • Fosfenos
• Lagrimeo • Fotofobia
• Diplopia • Dolor
• Infeccion • Catarata
• Glaucoma • Amaurosis

OIDOS
• Otalgia • Otorrea
• Hipoacusia • Acufenos
• Vertigo • Trauma
• Otitis • Otorragia
• Tinnitus • Hiperacusia
• Otros
NARIZ
• Rinitis • Trauma
• Obstrucción • Epistaxis
nasal
• Rinorrea • Prurito
• Alt. Olfatoria • Cacosmia
• Otros • Anosmia

BOCA Y GARGANTA
• Uso de prótesis • Gingivorragia
• Faringitis • Disfonia
• Odinofagia • Halitosis
• Gingivitis • Queilitis
• Lengua llagada • Queilosis
• Amigdalitis • Otros

CUELLO
• Simetrico • Tumoracion
• Dolor • Torticolis
• Bocio • Adenopatia
• Fistula • Quiste
• Ingurgitacion • Otros
yugular

RESPIRATORIO
• Tos • Expectoración
• Disnea • Dolor
• Hemoptisis • Vomica
• Disfonia • Asma
• Bronquitis • Enfisema
• Neumonia • TB
• Rx de Torax • Pleurisma
• Otros

CARDIOVASCULAR
• Disnea • Palpitaciones
• Ortopnea • Soplos
• Dolor precordial • Edema
• Cianosis • Colapso
 • Fiebre • EKG
reumatica
• Lipotimia • HTA
• Hipotension • DPN
• Otros

MAMAS
• Traumatismo • Masas
• Dolor • Depresion
• Cancer • Mastitis
• Ginecomastia • Secreción
• Otros

DIGESTIVO
• Anorexia • Pirosis
• Disfagia • Odinofagia
• Regurgitación • Nausea
• Distensión • Meteorismo
• Hematemesis • Vomitos
• Melena • Estreñimiento
• Ascitis • Diarrea
• Ictericia • Tenesmo
• Heces caprinas • Hematoquesia
• Acolia • Rectorragia
• Eructos • Prolapso
excesivos rectal
• Expulsión de • Otros
parasitos

GENITOURINARIO
• ETS • Poliuria
• Palaquiuria • Disuria
• Piuria • Hematuria
• Nicturia • Oliguria
• Anuria • Incontinencia
• Dolor lumbar • Trauma
• Secreciones • Calculos
• Prurito • Priapismo
 • Urgencias • Amenorrea
• Masa inguinal • Metrorragia
• Dismenorrea • Dispareunia
• Alt. Del libido • otros

OSTEOMUSCULAR
• artralgias • rigidez
• mialgias • calambres
• fracturas • artritis
• dolor de • lumbalgia
espalda
• deformidad • alteración del
articular tono y fuerza
muscular
• cambios
inflamatorias

HEMATOLOGICO
• anemia • hemorragia
• transfusiones • palidez
• hematomas • petequias
• fragilidad • cianosis
capilar
• equimosis

LINFATICO
• adenopatias • dolor
• adenomegalias • otros

ENDOCRINO
• sudoración • exoftalmos
• nerviosidad • acne
• intolerancia al • obesidad
frio
• intolerancia al • hirsutismo
 calor • hirsutismo
• cambio de voz • tetania
• polidipsia • polifagia

PIEL Y FANERAS
• ictericia • petequias
• equimosis • dermatosis
• prurito • cicatrices
• ulceras • palidez
• Alteraciones en
uñas

NEUROPSIQUIATRICO
• Ausencia • Nerviosismo
• Agresividad • Alucinaciones
• Ansiedad • Depresion
• Fobias • Alteración del
sueño
• Otros

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la infancia: (Edad, tratamiento)

o varicela o Polio o Difteria

o Viruela o Hepatitis o Parotiditis
o Sarampion o Escarlatina o Otros
o Rubeola o Tos ferina
Enfermedades de la edad adulta: (edad, tratamiento)

o TB o Enfermedad o ITU
o Neumonia biliar o Obesidad
o Amigdalitis o Paludismo o Diabetes
o Sinusitis o Parasitismo o Ulcera Peptica
o Fiebre o HTA o Hepatitis
Reumatica o Hemorragia o Pancreatitis
o Anemia digestiva o Parotiditis
o Epilepsia o Otros
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS

Hospitalarios

Diagnostico _____________________________________________________

Fecha___________________________________________________________

Institucion_______________________________________________________

Tiempo Hospitalizado_____________________________________________

Tratamiento recibido______________________________________________

Condicion de alta_________________________________________________

Traumaticos

Dx Topografico___________________________________________________

Fecha___________________________________________________________

Institucion_______________________________________________________

Tx Recibido______________________________________________________

Quirurgicos

Dx Preoperatorio_________________________________________________

Dx Posoperatorio_________________________________________________

Fecha___________________________________________________________

Institucion_______________________________________________________

Evolucion_______________________________________________________

Condicion de alta_________________________________________________

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS

Inmunizaciones activas y pasivas (fecha)

o Poliomielitis o Sarampion o Tetanos

o BCG o Viruela (fecha ultima
o DPT dosis)
o Otras_____________________________________________________
Hipersensibilidad y alergias

o Penicilina o Psicoestimula o Agentes

o Salicilatos ntes biologicos
o Corticoides o Polen o Quimicos
o Antiacidos o Lana o Fisicos
o Antibioticos o Picadura de
o Laxantes abeja
o Otros______________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Nacimiento:

Atendido por:

o Medico o Partera
o Enfermera o Otro

Tipo de parto:

o Espontaneo o Postermino o Forceps

o Cesarea o Pretermino o Otros
o A termino o Prematuro
o Complicaciones:____________________________________________

Desarrollo Fisico y Mental:

Preescolar___________________ Secundaria_____________________

Escolar______________________ Universidad____________________

Ajuste temperamental:____________________________________________

Ajuste Social:____________________________________________________

Ajuste Marital: ___________________________________________________

Ajuste Sexual:____________________________________________________

Ajuste Laboral:___________________________________________________

Ambiente fisico:

Piso:

o Cemento o Tierra o Mosaico

Techo:

o Lamina o Teja o Carton

Pared:

o Madera o Lamina o Carton

o Adobe o Ladrillo o Otros
Cocina:

o Leña o Electrica o Adentro

o Gas o Fuera de casa
Disposicion de excretas:

o Sanitario o Letrina o Aire Libre

Numero de habitaciones: ________ Numero de personas:________

Animales domesticos:_____________________________________________

Disposicion de basura:

o Tren de aseo o Se entierra

o Se quema o Otros

Suministro de Agua:

o Potable o Pozo o Comprada

o No potable o De rio
Habitos Toxicos y Dieta

Tabaquismo:

o Pasado o Actual
Cigarrillos al dia
_____________________________________________________________

Fecha de inicio:______________ Fecha en que suspendio:___________

Alcoholismo:

o Pasado o Actual
Tipo_______________________

Drogas:

o Pasado o Actual
 Cantidad al dia_________________________________________________

Dias de la semana______________

Fecha de inicio________________ Fecha en que suspendio___________

Dieta: (# de veces por semana)

Carne ______ Leche______ Desayuno:

Huevos______ Cereales______ Almuerzo:

Verduras______ Cena:

Frutas_______

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

Edad menarquia:

Ritmo menstrual:

Magnitud del sangrado:

Fecha ultima:

a. menstruación:
b. parto:
c. menopausia:
d. actividad sexual:

Metodo anticonceptivo usado:

OBSTETRICOS: G____ P____ C___ A___ HV___ HM ____ Distocias_______

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

Enfermedades de transmisión vertical

o Obesidad o Asma o Cancer

o Artritis o Hipertensión o Enfermedad
reumatoide o Epilepsia cardiaca
o Gota o Diabetes
Enfermedades de transmisión horizontal

o TB o Fiebre o Paludismo
o Neumonia Tifoidea
o ETS o Hepatitis
Enfermedades mentales

Anomalias:

Conducta

Personalidad

Intento de suicidio

Muerte en el nucleo familiar (madre, padre, hijos)

Causa

Edad

EXAMEN FISICO

Apariencia general: (sexo, edad, decada de vida que cursa, edad real y edad aparente, enfermedad
aguda o cronica, orientación en las 3 esferas, estado nutricional, biotipo, posición, ropa, higiene, cooperación
del paciente.)

Signos vitales:

PA sentado: ________ PA acostado:__________ Pulso: __________

FC:_________ FR:__________ Temp.:__________ Peso:_________kg

Talla:________

Cabeza y Cara: (inspeccion: simetria, masas, ectoparasitos, edema, estado de la piel, distribución del
vello facia, palpacion: protuberancias, hundimientos, masas, areas de dolor, adenopatias. )
Ojos: (inspeccion: simetria, cejas, parpados, pestañas, conjuntivas y escleras. Gland lagrimales, secrecion,
cornea, camara anterior, pupila, cristalino, reflejos, movimientos oculares externos, presion intraocular, fondo
de ojo)

Oidos: (inspeccion: simetria, posición, color, permeabilidad del cae, membrana timpanica)

Nariz: (inspeccion: simetria, forma, posición del tabique, color, cornetes palpacion: senos paranasales y
transluminacion)

Boca: (inspeccion: simetria, color, hidratación, higiene bucal, numero de dientes, uso de prótesis, aspecto de
la lengua, glandulas salivales, paladar, amigdalas, faringe)
Cuello: (simetria, movilidad, cartilago tiroideo, ingurgitacion yugular, palpacion: de adenopatias, masas,
glandula tiroides)

Torax: (simetria, forma, movimientos respiratorios, empleo de musculos accesorios, partes oseas, columna,
mamas, forma, secrecion, pezon y areola, consistencia, masa)

Pulmones: (palpacion: distensibilidad pulmonar, fremito tactil, percusión: matidez, timpanismo

auscultación: estertores, roncus, sibilancias, murmullo vesicular, pectoriloquia, broncofonia, roce pleural)

Corazon: (inspeccion: reflujo hepatoyugular palpacion: choque de punta, fremito vibratorio percusión:
silueta cardiaca auscultación: ritmo, ruidos cardiacos, focos cardiacos, soplos, chasquidos)
Abdomen: (auscultación: ruidos intestinales inspeccion simetria, forma, movimientos, masas palpacion
depresible, consistencia, hipersensibilidad superficial o profunda, visceramegalias Sg. Rebote, percusión:
matidez y timpanismo)

Extremidades: (simetria, masas, ulceras, edema, cicatrices, pulsos perifericos, movilidad, y deformidad
articular, cambios inflamatorios)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: