INTEGRAÇÃO

INTEGRA ÇÃO DE BRAQUITERAPIA NO

TRATAMENTO DO CANCRO DO RECTO

Dra. Silvia Rodríguez

INSTITUTO TRATAMIENTO INTEGRAL CÁNCER
HOSPITAL CLINICA BENIDORM
Oporto 28/1/2011
 RACIONALIZACIÓN
HECHOS ⇒ NEOADYUVANCIA
DOWNSTAGING ⇒↑ Control Local ⇒↑ Supervivencia
CONSERVACION DEL ESFÍNTER

INTENSIDAD DE TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
RT.
RT. EXTERNA ⇒ 3D/IMRT

BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA EN CA. RECTO

6 AÑOS
 RACIONALIZACIÓN
NCCN GUIDELINES (2.2011 UPDATE)

• RT. NEOADYUVANTE: 45 – 50 Gy

OR: INTESTINO DELGADO

 RACIONALIZACIÓN
RADIOTERAPIA NEO-
NEO-ADYUVANTE

DOWNSTAGING

> pT0 ⇒ > SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD

Rodel C et al. J Clin Oncol 2005; 23(34):8688-8698

Stipa F et al. Ann Surg Oncol 2006; 13(8): 1047-1053
Chan AK et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(3): 665-667
 RACIONALIZACIÓN
RADIOTERAPIA NEO-
NEO-ADYUVANTE
RECTO INFERIOR

PRESERVACIÓN DEL ESFÍNTER

LITERATURA NO
CONCLUYENTE
 CA. DE RECTO INFERIOR
PRESERVACIÓN DEL ESFINTER

•FUNCIONALIDAD

•CALIDAD DE VIDA

•CONTROL LOCAL/SUPERVIVENCIA
 CA. DE RECTO INFERIOR
PRESERVACIÓN DEL ESFINTER
•PACIENTE
•Edad, sexo
•Pérfil psicológico ...
•Diferencias culturales
•TUMOR
•Distancia al márgen anal
•Estadio
•Extensión circunferencial
•Afectación del suelo pélvico
•Sensibilidad
radio-
radio-quimioterapia

CIRUJANO
 RACIONALIZACIÓN
ESCALADA DE DOSIS
RADIOTERAPIA EXTERNA (3D Ó IMRT) ??
(movilidad del recto, difícil localización del tumor)

TOXICIDAD

COMPROMISO QUIRÚRGICO
 CA. RECTO
ESCALADA DE DOSIS

RX ENDOCAVITARIA DE CONTACTO

PAPILLON
 CA. RECTO
RX DE CONTACTO
(1940). 1970s (Lyon. France)
•KILOVOLTAJE (50-
(50-KV)
• Lesiones exofíticas y móviles
• T1 ó T2
• G1 ó G2
• Lesiones < 3 cm de diámetro
• N0
 CA. RECTO
RX DE CONTACTO
• EXCLUSIVA
• T1 < de 2 cm: tras excisión local
• T2 N0 ó T1 ≥ 2 cm ó próximas al esfinter: +
RT. Externa (+/-
(+/- quimioterapia) + cirugía
(resección anterior ó excisión local)

Si cirugía ⇒ Máxima respuesta tras 5-

5-6 semanas
 CA. RECTO
RX DE CONTACTO
•DOSIS EN PROFUNDIDAD:
• 100 % a 0 mm
• 44-
44-54 % a 5 mm
• 23-
23-33 % a 10 mm
• 9 % a 20 mm

INFILTRACIÓN TUMORAL
 CA. RECTO
RX DE CONTACTO
DOSIS
•EXCLUSIVA :
•Tumor < 2 cm : 80 Gy (4 fracciones/
semana)
•Tumor ≥ 2 cm : 90 - 120 Gy (4-
(4-5
fracciones /1-
/1-2 semanas)
•COMBINADA :
60 Gy (2 fracciones /1-
/1-2 semanas)
FRACCIONES: 20-
20-30 Gy en superficie
 CA. RECTO
RX DE CONTACTO
RESULTADOS
•RESPUESTAS COMPLETAS > 90%
•FRACASO LOCAL 5-
5-28% (rescatable 98%)
•CONSERVACIÓN DE ESFINTER - 84%
 RT. PREOPERATORIA
RX DE CONTACTO
• THE LYON R96-
R96-02 RANDOMIZED TRIAL
(RECTO BAJO (≤ 6 cm del márgen anal. T2-
T2-T3)
NEOADYUVANCIA
RT. EXTERNA 39 Gy (13 fr)
Exclusiva + Rayos X contacto
(85 Gy en 3 frac)
pT0N0 2% 29 % (0.001)
PRESERVACION 44 % 76 % (0.004)

NO DIFERENCIAS EN TOXICIDAD, CL ó SG A 2 AÑOS

J CLIN ONCOL 2004; 22: 2404-2409
 CA. RECTO
ESCALADA DE DOSIS

BRAQUITERAPIA
 CA. RECTO
BRAQUITERAPIA
“ BRAKIOS“ ⇒ Corto

Colocación
Colocación del material radiactivo en el
área a tratar

Caída
Caída rápida de la dosis en el tejido de
alrededor
 BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA
(High dose rate Brachytherapy. HDR)

Fuente única Iridio192 (1.1 x 5

mm)

Vida media: 74.2 días

Actividad: 10 Ci

Carga diferida

18 - 40 canales: Múltiples
posiciones por canal (> 40)
 BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA
(High dose rate brachytherapy. HDR)

Vector/Aplicador

Cable Fuente de Ir 192

Posiciones de la fuente
 BRAQUITERAPIA ALTA TASA
OPTIMIZACION
"Modificación de diferentes parámetros con el fin de
adaptar la distribución de dosis lo máximo posible al
volumen de tratamiento"

•POSICIONES DE LA FUENTE: 2.5 – 5 mm

•TIEMPO EN CADA POSICION: 0.1 – 999 sg

BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA

o INCONVENIENTES:
INCONVENIENTES:

RIGIDEZ
RIGIDEZ

LONGITUD
LONGITUD

1
1 FUENTE ÚNICA CENTRAL
 BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
FUENTES EN SUPERFICIE (4-6)
 BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA

• Aplicador flexible
• 28 cm de longitud
• 8 catéteres

o VENTAJAS::
VENTAJAS

“COMODIDAD”
“COMODIDAD”

LONGITUD
LONGITUD
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
 BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
PRESCRIPCIÓN DE DOSIS

•UNA UNICA FUENTE:

•0.5 CM DE SUPERFICIE

•FUENTES EN SUPERFICIE DEL APLICADOR

•1 CM DE LA SUPERFICIE
• OPTIMIZACIÓN
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
ASPECTOS DOSIMETRICOS
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
ASPECTOS DOSIMETRICOS
 BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
TÉCNICA
• NO ANESTESIA NI SEDACIÓN
• AMBULATORIO
 BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
ASPECTOS DOSIMETRICOS
• MÁRGEN SUPERIOR E INFERIOR DE 2 CM
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
ASPECTOS DOSIMETRICOS
 BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA
ASPECTOS DOSIMETRICOS

SUPERFICIE 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm
ÚNICA 150%
150 % 100%
100 % 70%
70 % 50%
50 % 40%
40 %

4C 150%
150 % 100%
100 % 80%
80 % 55%
55 % 42%
42 %

6C 200%
200 % 150%
150 % 100%
100 % 72%
72 % 53%
53 %

KILOVOLTAJE 100%
100% 44%
44 % 23%
23 % --- 9%
 BRAQUITERAPIA RECTAL
¿CÚANDO?

> TIEMPO ⇒ > RESPUESTA

5-10 SEMANAS

• INCONVENIENTES retraso
•CIRUGÍA⇒
CIRUGÍA⇒ TOXICIDAD
•RT. EXCLUSIVA ⇒ EFECTO
RADIOBIOLÓGICO
 BRAQUITERAPIA REC TAL
DOSIS
NEOADYUVANCIA
• EXCLUSIVA
•4 fr x 650 cGy (días consecutivos)
• COMBINADA con RT. Externa
•1 x 500 cGy
•2 X 400 cGy
•2 x 550 cGy
•1 x 1000 cGy
 BT. PREOPERATORIA (HDR)
BT. EXCLUSIVA
UNIVERSIDAD DE McGILL (CANADA)
•100 p

T2-
T2-T4

> 2.5 de márgen anal

> 4 cm de mucosa

•BRAQUITERAPIA ⇒ 4 X 650 cGy

(CTV= GTV + depósitos intramesorectales vistos en RMN)

pT0N0 32%
PRESERVACION --
DIS COLUM RECTUM 2002; 45(11): 1486-93
 BT. PREOPERATORIA (HDR)
BT. EXCLUSIVA
UNIVERSIDAD DE McGILL (CANADA)

pT0N0 27% - 35%

PRESERVACION 77 %
 RT + BRAQUITERAPIA (HDR)
DANISH COLORECTAL CANCER GROUP SOUTH
• 50 p

Adenocarcinoma rectal ≤ 10 cm de márgen anal

T3 con ≤ 5 mm de espesor (RMN)

•RT. EXTERNA + QT

Pelvis posterior ⇒ 48.6 Gy (1.8 Gy)

Tumor + 1 cm ⇒ 60 Gy

•BRAQUITERAPIA ⇒ 500 cGy (1 fr a 10 mm)

pT0N0 27%
PRESERVACION 38%
INT J RADIAT ONCOL 2006; 64(2): 461-465
 CA. RECTO
RT. EXTERNA + BT NEOADYUVANTE
RESULTADOS
•pT0 25 - 60%
•FRACASO LOCAL 3-
3-25%
•CONSERVACIÓN DE ESFINTER - 67%

•TOXICIDAD
•- 90% PROCTITIS G2
“An unsatisfactory application for brachytherapy-
brachytherapy-not taking into
account the basic principles of brachytherapy-
brachytherapy- can never be
transformed into a satisfactory application by any form of
sophisticated computer assisted treatment planning on sophisticated
3D imaging”
The GEC-
GEC-ESTRO Handbook of Brachytherapy
Brachytherapy.. Gerboaulet et col.
col.

NINGUNA PLANIFICACIÓN
(OPTIMIZACIÓN) SUSTITUYE A
UN IMPLANTE INADECUADO
BRAQUITERAPIA RECTAL
BRAQUITERAPIA RECTAL
BRAQUITERAPIA RECTAL
> 1 CM
 BRAQUITERAPIA RECTAL
TÉCNICA

ADECUADA SELECCIÓN DE PACIENTES

•BRAQUITERAPIA
•OBJETIVO
•TÉCNICA
 BRAQUITERAPIA RECTAL
IMAGEN AL DIAGNÓSTICO
ECO--
ECO
RMN ENDOSCOPIA

COLONOSCOPIA
BRAQUITERAPIA RECTAL
VALORACIÓN RESPUESTA
BRAQUITERAPIA RECTAL
VALORACIÓN RESPUESTA
BRAQUITERAPIA RECTAL
VALORACIÓN RESPUESTA
 RACIONALIZACIÓN
RADIOTERAPIA

• PACIENTES INOPERABLES
• RECIDIVAS
• Tras RT. Externa exclusiva
• En anastomosis
• En muñón
 RACIONALIZACIÓN
NCCN GUIDELINES (2.2011 UPDATE)

• RT. EXTERNA EN TUMORES

IRRESECABLES

Máximo 54 Gy
 CA. RECTO
ESCALADA DE DOSIS

BRAQUITERAPIA

ENDOCAVITARIA (≤ 1 cm)

INTERSTICIAL (> 1 cm)

INFILTRACIÓN EN
PROFUNDIDAD
 BRAQUITERAPIA RECTAL
DOSIS
PACIENTES INOPERABLES
•EXCLUSIVA
•6 X 600 cGy (2-
(2-3 veces en semana)
•10 x 500 cGy
•COMBINADA con RT. Externa (45 – 50 Gy)
•4 x 400 cGy
•6 X 500 cGy
•2 x 600 cGy
•3 x 1000 cGy
 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
IMPLANTES PERINEALES. MUPIT
 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
TÉCNICA
• ANESTESIA EPIDURAL/GENERAL
• INGRESO
•ANALGESIA
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
PLANIFICACIÓN
TAC
 BRAQUITERAPIA RECTAL
DOSIS
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
•EXCLUSIVA
10 x 500 cGy
9 x 600 cGy
•COMBINADA con RT. Externa (45 – 50 Gy)
4 x 600 cGy

2 fracciones diarias separadas 6 horas

 CA. RECTO
PACIENTES INOPERABLES
RESULTADOS
•RESPUESTA CLINICA COMPLETA 58% - 73%
 BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA INTRAOPERATORIA
•T3-
T3- T4
•1x 10 Gy prescritas a 0,5 cm
•CL: 82% a los 2 años
 REFLEXIONES
NEOADYUVANCIA
En pacientes seleccionados su uso como complemento
a RT externa, incrementa el “downstaging” y
obteniéndose una mayor supervivencia.
supervivencia.

Así mismo incrementa de modo significativo en manos

expertas, la tasa de preservación esfinteriana, con lo
que conlleva una mejora en la calidad de vida.
vida.

Su uso exclusivo neoadyuvante, en pacientes

seleccionados, aún en desarrollo, alcanza una tasa de
respuestas semejante a la obtenida por abordajes
convencionales, aportando una menor morbilidad
perioperatoria.
perioperatoria.
 REFLEXIONES
RESCATE
Es una técnica efectiva en el control de recaída local, tanto en
abordajes endocavitarios, como cuando este no es posible, en
abordajes intersticiales.
intersticiales.
BRAQUITERAPIA INTRAOPERATORIA:
INTRAOPERATORIA: IOHDR

El uso de Radioterapia Intraoperatoria con electrones, esta bien

establecido como capaz de incrementar control local y de
complementar a la cirugía subóptima en casos de rescate.
rescate. El uso
válida a los electrones, con
de IOHDR representa una alternativa vál
un mayor potencial de adaptabilidad a situaciones inhomogéneas
y capacidad para explorar alternativas en fraccionamiento
IMPORTANTE::
IMPORTANTE
Técnica dependiente de entrenamiento:
entrenamiento: curva de aprendizaje