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REVISA APRUEBA

SUBGERENTE SERVICIOS DE GERENTE

SALUD

Elabora y Aprueba Servicio de Cirugía Pediátrica

GUILLERMO GARCIA
Coordinador Quirúrgicos
JORGE ENRIQUE SEBA
Cirujano Pediatra

METODO DE DIVULGACIÓN

• COPIA PROTOCOLOS SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA

• COPIA MEDICOS ESPECIALISTAS CIRUJANOS PEDIATRICOS
• COPIA GERENCIA
• COPIA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
• COPIA BIBLIOTECA VIRTUAL
• SOCIALIZACION EN GRUPO FUNCIONAL

Coordinación Médica
Cuando pienso en hacer las cosas bien voy adelante,
Cuando las hago voy más allá.
Bogotá D.C. Diagonal 39 sur No. 3-20 este, PBX 3675766 Fax: 3626305
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APENDICITIS AGUDA

Introducción:

Se define apendicitis aguda como la inflamación del apéndice cecal.

Es la causa más frecuente de cirugía de urgencia en niños. La
detección temprana y tratamiento óptimos permiten una
recuperación rápida, adecuada y a bajo costo, mientras que el
retardo en el diagnóstico y un tratamiento inapropiado pueden
conducir a la muerte o a una recuperación difícil y costosa.

En su diagnóstico y tratamiento tiene como hitos históricos las

contribuciones de Reginald Fitz quien reconoció y propuso por
primera vez el término apendicitis, la de T. G. Morton quien realizó la
primera apendicectomía por apendicitis con éxito y la de Charles
McBurney quien precisó la importancia del diagnóstico y tratamiento
tempranos.

Codificación CIE – 10:

K350 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

K351 APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
K359 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
K36X OTROS TIPOS DE APENDICITIS
K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA
K380 HIPERPLASIA DEL APENDICE

Descripción Clínico – Patológica:

El factor fundamental en el desarrollo de la apendicitis aguda es la

obstrucción de la luz causada generalmente por un fecalito. Otras
causas menos frecuentes de la obstrucción de la luz son la presencia
de parásitos como Ascaris lumbricoides, la hiperplasia linfoide y el
tumor carcinoide.

Se describen varias etapas, según el estado en que se encuentra al

apéndice en el momento de la intervención, de la siguiente manera:

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1. Incipiente o edematosa: Se observa el apéndice cecal con

eritema, edema y congestión de la serosa.
2. Fibrinopurulenta o supurativa: Se identifican membranas
fibrinopurulentas que recubren la superficie serosa del
apéndice, con edema del apéndice y el mesoapéndice y
congestión vascular. Adicionalmente pueden encontrarse
adherencias del epiplón y líquido de reacción peritoneal
turbio.
3. Gangrenosa: Además de los hallazgos anteriores se
presentan áreas de necrosis de la pared del apéndice con
microperforaciones que se identifican como áreas moradas,
verdes o negruzcas de la pared.
4. Perforada: Hay una perforación de la pared del apéndice
visible, con salida de líquido purulento y olor fétido.
Frecuentemente se observa el inicio de la formación de un
plastrón apendicular.
5. Plastrón apendicular: Corresponde a la formación de un
verdadero absceso a partir de una apendicitis perforada en
el que se incluyen epiplón y asas de intestino delgado y
grueso. El tratamiento quirúrgico es usualmente complicado
con alta recurrencia de abscesos intraabdominales y otras
complicaciones como obstrucción intestinal post operatoria
y fístula enterocutánea.
6. Peritonitis generalizada: Se identifica el apéndice
perforado con líquido francamente purulento fétido en toda
la cavidad abdominal, abscesos localizados y abundantes
membranas purulentas cubriendo las asas intestinales. Para
su tratamiento usualmente se necesita lavados quirúrgicos
abdominales repetidos y tiene incidencia de complicaciones
sistémicas derivadas de la sepsis alta.

Adicionalmente es importante mencionar la flora bacteriana

predominante en la apendicitis dentro de la que se destacan los
gram negativos anaerobios como el Bacteroides fragilis, y los gram
negativos como la Escherichia coli. Adicionalmente pueden
observarse otros microorganismos como los Streptococcus,
Pseudomonas, Klebsiella y Clostridium. Con frecuencia en las
apendicitis complicadas con absceso peritoneal o peritonitis
generalizada coexisten varios microorganismos

Incidencia:

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La incidencia en la población general no está calculada.

Factores de Riesgo:

No se han precisado factores de riesgo que contribuyan al desarrollo

de la apendicitis, tampoco factores protectores.

Promoción y prevención:

Al no tener factores de riesgo precisables, las actividades de

promoción y prevención se limitan a la detección y tratamiento
temprano de la enfermedad. Diferentes estudios demuestran una
optimización de los recursos y un mejor desenlace de la enfermedad
mediante la remisión temprana de los niños con sospecha de
apendicitis a centros especializados con disponibilidad de cirujano
pediatra. Sin embargo no es claro si en el esquema actual de
prestación de servicios de salud esto es posible. (Claramente no está
ocurriendo).

Diagnóstico:

El diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico.

Los síntomas predominantes son el dolor abdominal, el vómito y la
fiebre. Con frecuencia coexisten otros síntomas como diarrea que
desvían la atención y demoran el diagnóstico.

Dolor abdominal: Aunque de manera clásica en adultos y niños

mayores se describe el dolor como de inicio periumbilical que luego
se irradia y localiza en la fosa ilíaca derecha, estos hallazgos en niños
son mucho menos frecuentes por la incapacidad para la localización
del dolor. Por tanto la sola presencia de dolor abdominal localizado
en fosa ilíaca derecha es sospechosa de apendicitis aguda.

La anorexia, náuseas y vómito generalmente se encuentran en los

niños con apendicitis.

La fiebre usualmente está presente, generalmente es una febrícula

que alcanza hasta 38.5 grados C.
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En menores de tres años el diagnóstico es especialmente difícil y la

incidencia de diagnóstico tardío con apendicitis perforada es mayor.
Para la valoración de éstos niños se necesita experiencia, alto índice
de sospecha y el uso desde etapas tempranas de la enfermedad de
métodos auxiliares de diagnóstico.

En casos esporádicos de localización inusual del apéndice en la

cavidad abdominal, la presentación pude variar y confundir el
diagnóstico.

Al examen físico se describen dentro de los hallazgos taquicardia,

deshidratación, lengua saburral y halitosis entre otros. Se debe
realizar auscultación cardiopulmonar para excluir la presencia de
soplos y descartar neumonía basal derecha o derrame pleural. En el
abdomen generalmente se logra precisar dolor intenso a la palpación
de la fosa ilíaca derecha con dolor a la percusión, que es signo de
irritación peritoneal. No se recomienda la búsqueda de signos como
el Dolor de Rebote (Blumberg) o el San Marino por lo intensamente
dolorosos. En casos avanzados es posible detectar una masa en el
sitio de mayor dolor.

En los casos dudosos la herramienta diagnóstica que probablemente

tenga mayor valor es la observación clínica registrando variables
como la curva térmica, presencia de vómito, persistencia del dolor,
desarrollo de síntomas asociados y evaluación repetida y cuidadosa
por parte de un cirujano experto.

Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen:

 Dolor abdominal en el que no se logra precisar la

etiología.
 Adenitis Mesentérica.
 Enfermedad diarréica aguda.
 Infección de vías urinarias.
 Diverticulitis del divertículo de Meckel.
 Enfermedad pélvica inflamatoria.
 Quiste de ovario o para – ovárico.
 Endometriosis.
 Tumores de ovario.
 Pancreatitis.

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 Abdomen agudo por obstrucción intestinal de diferente

origen: Vólvulus, hernia interna, duplicación intestinal.
 Torsión con infarto del epiplón.
 Neumonía basal derecha con o sin derrame pleural.
 Púrpura de Henoch – Schonlein.
 Urolitiasis.
 Hidronefrosis.
 Masas abdominales: Tumor de Wilms, Tumor de Burkitt
de la válvula ileocecal.
 Amebiasis intestinal invasiva.

De la lista anterior se resaltan tres consideraciones especiales: Es

posible la coexistencia de apendicitis aguda y otra patología; suele
observarse piuria y leucocituria en la apendicitis, por tanto si hay
francos signos de irritación peritoneal y dolor localizado estos
hallazgos deben ser interpretados como apendicitis aguda y no como
infección urinaria; por último, la diarrea puede ser la presentación de
un absceso pélvico, por lo que su presencia no descarta una
apendicitis.

Ayudas diagnósticas:

1. Cuadro hemático: En la apendicitis con alguna frecuencia

se observa la presencia de leucocitosis moderada con
predominio de neutrófilos. Sin embargo, ni confirma ni
descarta la presencia de apendicitis y su utilidad es muy
limitada.
2. Parcial de Orina: Como se describió antes tampoco
confirma ni descarta la presencia de apendicitis y debe
tenerse precaución en la interpretación de los resultados.
3. Radiografía simple de abdomen: Su utilidad es muy
limitada, excepcionalmente se observa la presencia de un
fecalito o contribuye a la precisión del diagnóstico
diferencial mediante la demostración de calcificaciones de
una masa tumoral o cálculos urinarios.
4. Ecografía abdominal: Requiere la realización del examen
por parte de un radiólogo serio y con experiencia y que
incluya dentro de la valoración el rastreo de la fosa ilíaca
derecha con transductor de 7.5 Mhz. Bajo estas condiciones
es supremamente útil, logrando demostrar el diagnóstico de
apendicitis en un porcentaje alto de los casos al evidenciar
la presencia de un asa fija, no compresible, tubular y
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aperistáltica de más de 6 mm de diámetro. Adicionalmente

permite observar hallazgos asociados a la apendicitis como
abscesos en la fosa ilíaca derecha. Otra de sus utilidades es
permitir la realización de diagnósticos diferenciales al excluir
alteraciones de los ovarios, riñones, vesícula biliar, masas,
etc.
5. Tomografía abdominal computarizada: Para su adecuada
realización requiere la administración de contraste oral y
endovenoso. Es muy útil para confirmar o descartar el
diagnóstico de apendicitis aguda pero su uso no es
frecuente en nuestro medio.
6. Laparoscopia: Especialmente útil pero por las limitaciones
tecnológicas su uso no se ha difundido. Tiene la ventaja
adicional de permitir el procedimiento quirúrgico definitivo
por la misma vía.

Tratamiento:

La apendicitis aguda es una enfermedad de tratamiento quirúrgico

invariablemente.

A. Hospitalización: La incapacidad para la alimentación

enteral, el uso de antibióticos y analgésicos endovenosos y
el tiempo necesario para la resolución del ileo y la tolerancia
de la vía oral hacen necesaria la hospitalización. La duración
de la misma dependerá de la adecuada tolerancia de la vía
oral, de la ausencia de complicaciones post – operatorias y
del tiempo de tratamiento antibiótico necesario, procurando
evitar el uso de antibióticos ambulatoriamente según el
esquema que se describe abajo.
B. Tratamiento antibiótico: Según la flora microbiana que
predomina en la apendicitis y que se describió antes se
utilizará el siguiente esquema antibiótico:
 Clindamicina (30 mg / Kg día divididos en tres dosis)
y Gentamicina (4 mg / Kg día en una sola dosis): Se
utilizará como esquema inicial en todos los casos,
excepto en los que se describe ahora.
 Metronidazol (30 mg / Kg día divididos en tres
dosis): Su uso se reservará para aquellos pacientes en
quienes se sospeche enfermedad diarréica aguda
causada por entamoeba histolitica. Especialmente si se
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realiza coproscópico en el que se demuestre este

microorganismo.
 Ampicilina (200 mg / Kg / día en tres dosis): Se
utilizará en pacientes con apendicitis avanzada
adicionado al esquema inicial para optimizar el
cubrimiento de Enterococo sp.
 Ampicilina – Sulbactam: (100 mg / Kg / día en tres o
cuatro dosis): Se reserva su uso para pacientes con
absceso intraabdominal residual que no amerita
tratamiento quirúrgico.
 Otros antibióticos como cefalosporinas de tercera
generación, piperacilina tazobactam, aztreonam, etc se
reservarán para pacientes con sepsis o choque séptico y
se utilizarán en coordinación con el pediatra de la Unidad
de Cuidado Intermedio o el Infectólogo si se encuentra
disponible.
C. Duración del tratamiento antibiótico: La duración del
tratamiento antibiótico dependerá del estadio clínico en que
se encuentre el apéndice en el momento de la cirugía y de
la evolución post operatoria. En general se iniciará el
esquema previsto al momento de hacer el diagnóstico y
antes de iniciar la cirugía y se completará el ciclo de
tratamiento antibiótico endovenoso evitando el tratamiento
ambulatorio. Como línea general de tratamiento se plantea
la siguiente:
 Apendicitis incipiente: Se suspende el antibiótico
luego de la cirugía.
 Apendicitis Fibrinopurulenta: Se suspende el
antibiótico luego de la cirugía.
 Apendicitis gangrenosa: Se suspende el antibiótico
luego de dos a tres días de tratamiento.
 Apendicitis perforada: Se utilizaran antibióticos por
tres a cinco días.
 Plastrón apendicular: Se utilizan antibióticos por
tres a cinco días.
 Peritonitis generalizada: Se administrarán
antibióticos por cinco a siete días de tratamiento.
 Absceso intraabdominal residual: Se completarán al
menos diez días de tratamiento, si se está utilizando
Ampicilina – Sulbactam se podrá completar de manera
oral y ambulatoria.

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 Casos especiales como peritonitis residual, choque

séptico, y otras complicaciones se salen de los
parámetros previstos en este protocolo.
D. Lavado quirúrgico: Se realizará mediante dos aplicaciones
de isodine espuma y finalmente una última de isodine
solución o alcohol blanco. Se extenderá desde el borde
costal hasta el tercio medio de ambos muslos y hasta ambos
flancos lo más lateralmente posible especialmente en el lado
derecho.
E. Técnica quirúrgica: inicialmente se describen algunos
principios generales y posteriormente los pasos secuenciales
de la cirugía en sí.
 Se realizará abordaje mediante incisión de Rockey –
Davis, reservando la laparotomía mediana para aquellos
pacientes en quienes por el estado clínico se sospeche
la presencia de peritonitis generalizada con posibilidad de
lavados posteriores. La peritonitis localizada y la
pelviperitonitis son susceptibles de tratamiento mediante
la incisión de Rockey – Davis. El solo tiempo de evolución
no determinará la incisión a realizar.
 En casos de apendicitis avanzada con formación
incipiente de plastrón, se resecará el absceso de epiplón
y se revisará atentamente el íleon distal con el fin de
liberar cualquier posible obstrucción.
 En los casos en que se encuentre la pared del ciego
friable o edematizada se evitará al uso de jareta para
invaginar el muñón del apéndice.
 Si a la palpación del abdomen bajo anestesia se
detecta una masa en el cuadrante inferior derecho, se
abordará mediante incisión de Rockey – Davis centrada
sobre la masa.
 En casos seleccionados de plastrón apendicular sin
obstrucción intestinal, peritonitis generalizada, sepsis o
compromiso sistémico severo se puede realizar
tratamiento inicial con 10 a 14 días de tratamiento
antibiótico y luego apendicectomía programada 4 a 6
semanas después.
Descripción de la cirugía:
1. Incisión de Rockey – Davis.
2. Se abre la pared abdominal en la línea semilunar y
se divulsionan los músculos, en caso de ser necesario se
seccionan tanto lateral como medialmente.
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3. Se abre el peritoneo y se aspira el líquido peritoneal

o se drena la peritonitis según sea el caso.
4. Identificación y liberación del apéndice, según sea
necesario se liga el epiplón con sutura absorbible y se
“desbarata” el plastrón.
5. En casos de apendicitis retrocecal o cuando esté
indicado se realizará ligadura del apéndice en la base con
disección del mismo desde la base hacia la punta.
6. Ligadura del mesoapéndice con sutura absorbible.
7. Jareta en ciego con sutura absorbible.
8. Apendicectomía ligando la base con sutura
absorbible e invaginación del muñón.
9. Limpieza de la cavidad con compresas y drenaje de
abscesos o liberación de plastrón según sea necesario.
10. Sutura de peritoneo continua con sutura
absorbible.
11. Sutura de aponeurosis continua con sutura
absorbible.
12. Intradérmica con monofilamento no absorbible.
13. En casos de contaminación significativa de la herida
y especialmente cuando el apéndice se ha roto durante la
extracción, la herida se puede dejar abierta para cierre
primario tardío o por segunda intención.

F. Cuidados Post – operatorios:

 Durante el primer día postoperatorio se mantendrá
el estado de hidratación con Lactato de Ringer y se
reiniciará la vía oral tan pronto se supere el ileo. A partir
del segundo día se prefiere el uso de mezcla de dextrosa
y electrólitos la que se suspenderá tan pronto como
tolere la alimentación.
 Se suministrará Dipirona (30 mg / Kg dosis cada 6
horas) como analgésico post operatorio. Al tolerar vía
oral se cambiará por Acetaminofén (10 a 15 mg / Kg
dosis cada 6 horas).
 En caso de náuseas y vómito se suministrará
Metoclopramida (0,3 mg / Kg / día cada 8 horas), se
suspende la vía oral y se reiniciará una vez superado el
vómito más lentamente.
 Ante la presencia de dolor fuerte se administrará
Tramadol (1 mg / Kg dosis cada 6 a 8 horas) una dosis en
caso de dolor.
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 Se procurará la deambulación temprana.

 La herida quirúrgica permanecerá cubierta las
primeras 48 horas y luego se dejará descubierta.
 Se dará salida al tolerar bien la vía oral, con fórmula
de acetaminofén y orden de control por la consulta
externa de cirugía pediátrica.

Pronóstico:

El pronóstico de la apendicitis depende del estado en el que se

realice la intervención quirúrgica y de la experiencia del grupo
tratante. La prevalencia de complicaciones se acerca del 4 al 14 % en
algunas series.

En general la mortalidad derivada de esta enfermedad es baja y se

relaciona casi exclusivamente con la presencia de peritonitis severa
con choque séptico y disfunción orgánica múltiple en pacientes con
diagnóstico muy tardío.

Dentro de las posibles evoluciones no favorables encontramos las

siguientes:

 Infección de la herida quirúrgica: Es la complicación más

frecuente. Se relaciona directamente con el estado clínico de la
apendicitis o la ruptura del apéndice durante su extracción. Para
su tratamiento necesita que se abra la herida, curaciones y
ocasionalmente retiro de algunos de los materiales de sutura.
Una vez se encuentre la herida limpia, puede darse salida y
realizarse la curaciones ambulatoriamente. No necesita prolongar
el tratamiento antibiótico ni dar antibióticos orales.
 Absceso intraabdominal residual: En general se presenta en
casos de apendicitis perforada, plastrón o peritonitis
generalizada. Se manifiesta como ileo persistente, fiebre, dolor
abdominal, diarrea y ocasionalmente masa palpable. Para su
confirmación son útiles la ecografía y muy especialmente el TAC
abdominal. En casos de abscesos pequeños se pueden tratar con
prolongación del tratamiento antibiótico o cambio del mismo.
Abscesos mayores requieren drenaje el cual puede ser
percutáneo guiado por TAC o ECO, abierto a través de la misma
incisión quirúrgica o mediante laparotomía mediana o transrectal
en caso de abscesos pélvicos.
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 Ileo Post operatorio prolongado: Algunos pacientes

evolucionan con vómito persistente dos a tres días después de la
cirugía inicial que no permite la realimentación. Usualmente cede
son la descompresión mediante sonda nasogástrica y reposición
de líquidos y electrólitos. Su importancia radica en diferenciarla
de la obstrucción intestinal postoperatoria.
 Obstrucción Intestinal Post – operatoria: Estos pacientes cursan
con vómito persistente luego de la cirugía inicial, que se prolonga
por más de cinco días. Las radiografías de abdomen muestran
franco patrón obstructivo con distensión de asas delgadas y
formación de niveles hidro-aéreos escalonados. Por lo general es
causada por un plastrón no liberado completamente o un
absceso residual. Con frecuencia requiere reintervención
quirúrgica, usualmente por la línea media. Estos pacientes
requieren hospitalización prolongada con soporte nutricional
parenteral.
 Otras complicaciones menos frecuentes y relacionadas con
casos avanzados son la fístula enterocutánea, sepsis abdominal
persistente, evisceración y otras.

Seguimiento:

Una vez se de egreso al paciente se citará a control a los siete días

de la cirugía inicial para retiro de suturas y luego un mes después
para la revisión de la patología. En caso de herida infectada abierta,
se realizarán curaciones diarias con control por cirugía pediátrica
semanal hasta la curación de la herida.

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HERNIA INGUINAL

Introducción:

La hernia inguinal es uno de los problemas que más frecuentemente

requiere atención por parte del Cirujano Pediatra. Su prevalencia es
relativamente alta en grupos de alto riesgo como lactantes menores
ex prematuros. Posiblemente la herniorrafia inguinal es el
procedimiento quirúrgico electivo más frecuente. Adicionalmente un
diagnóstico inapropiado o retardado y un tratamiento deficiente
pueden causar lesiones graves e irreparables por lo que se hace
necesario optimizar la atención de los niños con esta patología.

Codificación CIE – 10:

K400 HERNIA INGUINAL BILATERAL CON OBSTRUCCION, SIN

GANGRENA
K401 HERNIA INGUINAL BILATERAL CON GANGRENA
K402 HERNIA INGUINAL BILATERAL, SIN OBSTRUCCION NI
GANGRENA
K403 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, CON
OBSTRUCCION, SIN GANGRENA
K404 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, CON
GANGRENA
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K409 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, SIN

OBSTRUCION NI GANGRENA

Descripción Clínico – Patológica:

Se define la hernia inguinal como la salida de intestino u otro órgano

intraabdominal a través de un conducto peritoneo – vaginal
persistente.

El conducto peritoneo – vaginal (proceso vaginal) es un divertículo o

elongación de peritoneo que se extiende a través del anillo inguinal
interno y acompaña al testículo en su descenso a través del canal
inguinal hasta el escroto. Una vez realizado este descenso, la parte
del conducto que rodea al testículo se convierte en la túnica vaginal,
mientras que el conducto a través del canal inguinal se oblitera. La
persistencia de este conducto en tamaño pequeño a través del cual
solo pasa líquido peritoneal corresponde a un hidrocele comunicante;
mientras que si el tamaño es lo suficientemente amplio corresponde
a una hernia inguinal indirecta.

En niñas el conducto peritoneo – vaginal es formado por el canal de

Nuck y acompaña al ligamento redondo para su fijación en el pubis. A
través del mismo puede deslizarse el ovario.

Las complicaciones principales de las hernias inguinales son la

encarcelación (imposibilidad para la reducción de la hernia) y el
estrangulamiento (necrosis del contenido de la hernia). Como
consecuencia de lo anterior se puede producir pérdida de segmentos
de intestino, testículos u ovarios. Adicionalmente el tratamiento
quirúrgico no apropiado puede causar lesiones de la vejiga, los vasos
del testículo y el deferente que conduzcan a reproducción de la
hernia, infertilidad o atrofia testicular.

Incidencia:

La incidencia clara no está precisada, algunos textos la consideran

cercana al 1 a 5 % de la población general, siendo más frecuente en
el sexo masculino con una proporción de 8:1 a 10:1.

Los lactantes ex – prematuros conforman una población especial. La

incidencia en este grupo alcanza el 30 % en niños y el 2 % en niñas.
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Adicionalmente este grupo de pacientes tiene una incidencia de

encarcelación que supera el 60% por lo que se recomienda el
tratamiento quirúrgico tan pronto se establece el diagnóstico y antes
de dar egreso al paciente.

Factores de Riesgo:

No se ha podido determinar la causa de las hernias inguinales, sin

embargo, se ha logrado precisar una incidencia más elevada de
hernia inguinal asociada con las siguientes condiciones o
enfermedades:

 Lactantes ex – prematuros.
 Fibrosis quística.
 Síndrome de Ehlers – Danlos. (Trastorno en la formación
del tejido conectivo)
 Síndrome de Hunter – Hurler (Mucopolisacaridosis)
 Luxación congénita de la cadera.
 Diálisis peritoneal crónica.
 Derivación ventrículo - peritoneal.

Lateralidad y sincronismo:

Estos conceptos se refieren al lado de desarrollo de la hernia cuando

es unilateral o a si es bilateral. Adicionalmente en casos de
bilateralidad si están presentes de manera simultánea o en
diferentes momentos en el tiempo. Son conceptos especialmente
importantes ya que implican la posibilidad de necesitar una segunda
cirugía, o de realizar cirugías innecesarias. Para efectos del
presente protocolo y ante la ausencia de tecnologías novedosas en
nuestro hospital como la laparoscopia; se definirá lo siguiente:

A los pacientes con ambos lados sintomáticos se les realizará cirugía

bilateral.
A todos los pacientes se les buscará activamente durante el examen
físico signos clínicos de hernia inguinal contralateral. Específicamente
la crepitación del canal inguinal. En caso de ser positivo se realizará
herniorrafia bilateral.

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A los pacientes con condiciones de incremento de la presión

intraabdominal como diálisis o derivación ventrículo – peritoneal se
les realizará herniorrafia bilateral.

Las pacientes de sexo femenino con hernia izquierda y examen físico

contralateral negativo se le explicará a los padres el riesgo potencial
de desarrollo de hernia metacrónica y se tomará en conjunto la
decisión de realizar cirugía unilateral o bilateral.

Promoción y prevención:

Las hernias inguinales son defectos congénitos imposibles de

prevenir, por lo tanto las actividades de promoción y prevención se
dirigirán a la detección temprana del problema, a la educación
acerca de las posibles complicaciones y a la corrección con los
requerimientos técnicos y científicos adecuados. Por lo anterior se
plantean las siguientes actividades de promoción y prevención:

 Búsqueda activa de hernias inguinales en la unidad de

recién nacidos por parte de pediatría.
 Detección temprana de hernias inguinales en el programa
canguro.
 Búsqueda activa de hernias inguinales en la consulta
externa de pediatría y durante la hospitalización en el
servicio de pediatría general.
 Ofrecer acceso a la consulta externa de cirugía pediátrica
a otros hospitales de menor complejidad de la red en la sede
de estos hospitales.
 Corrección quirúrgica exclusivamente por parte de
cirujanos pediatras entrenados.

Diagnóstico:

El síntoma cardinal de la hernia inguinal es la presencia de una

tumefacción en la región inguinal que en ocasiones se extiende al
escroto y que se hace más fácilmente visible durante el llanto o la
actividad física. Típicamente la masa se reduce ya sea mediante el
reposo o la presión sobre la misma.

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Una vez reducida se puede detectar al examen físico la presencia de

crepitación en la región inguinal sobre el tubérculo del pubis, signo
de la persistencia del conducto peritoneo - vaginal.

En algunas ocasiones el paciente es referido por el pediatra sobre la

base de los síntomas expresados por los padres con diagnóstico de
hernia inguinal y el cirujano no la logra detectar. En estos casos se
precisan los síntomas con los padres, se les enseña a detectar la
hernia, se les solicita observación activa de la región inguinal y se
cita a control en una semana. Si los síntomas persisten está indicada
la intervención quirúrgica.

La hernia inguinal encarcelada se manifiesta como una masa inguinal

o inguinoescrotal no reducible acompañada de irritabilidad, vómito y
dolor a la palpación de la masa. En casos de estrangulación se
observan cambios en la piel como rubor, edema y renitencia.

Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran:

 Hidrocele.
 Quiste del conducto peritoneo vaginal (Hidrocele del
cordón).
 Adenopatías inguinales.

Para el diagnóstico de las hernias inguinales no son necesarios

exámenes complementarios. En casos especiales se solicitarán
exámenes de laboratorio para evaluar condiciones asociadas tal
como:

 Hematocrito hemoglobina en ex – prematuros con riesgo

de anemia.
 Radiografía de tórax en ex – prematuros con enfermedad
pulmonar crónica del lactante y / o dependientes de
oxígeno.
 Exámenes adicionales según patología de base.

Tratamiento:

El manejo de las hernias inguinales en pediatría es exclusivamente

quirúrgico. A todos los pacientes en quienes se establezca el
diagnóstico se les ofrecerá la intervención quirúrgica tan pronto
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como el diagnóstico se establezca. Cabe recordar que lo anterior se

justifica en que en niños pequeños la incidencia de encarcelación es
más alta en cuanto se es más pequeño; alcanzando una incidencia de
encarcelación de hasta el 60 % durante los primeros seis meses de
vida.

Para efectos del presente protocolo se definen los siguientes

escenarios:

 Recién nacido a término o prematuro hospitalizado en la

Unidad de Recién Nacidos y en quien se detecta hernia
inguinal no encarcelada: Interconsulta con Anestesiología,
optimización de patologías sobreagregadas (anemia, apnea,
atelectasia, infección, etc.) y herniorrafia inguinal durante la
hospitalización inicial, antes del egreso hospitalario.
 Paciente hospitalizado por otra causa y hernia inguinal no
encarcelada: Interconsulta con Anestesiología y herniorrafia
programada de manera ambulatoria tres semanas luego de
superar la causa inicial de hospitalización.
 Paciente con hernia encarcelada: Se intentará la
reducción manual en el servicio de Urgencias bajo sedación,
si es exitosa hospitalizar y herniorrafia inguinal en las
siguientes 24 horas. Si la reducción manual fracasa se
realizará herniorrafia de urgencia.
 Paciente ambulatorio con hernia inguinal reducible:
Enviar a consulta externa de anestesiología y orden de
programación para cirugía.

Técnica Quirúrgica:

A. Hospitalización Previa: No será necesaria la hospitalización

previa al procedimiento.
B. Antibióticos Profilácticos: Se utilizará Cefazolina a dosis de
mg/ Kg al momento de la inducción de la anestesia
exclusivamente en pacientes con co – morbilidad asociada tal
como cardiopatía congénita, insuficiencia renal en diálisis
peritoneal o hidrocefalia con derivación ventriculo peritoneal.
C. Anestesia: Se utilizará anestesia general o regional (caudal) de
acuerdo a las preferencias del anestesiólogo. Igualmente se
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realizará de común acuerdo con anestesia bloqueo local con el

agente anestésico en la dosis que el anestesiólogo indique.
D. Lavado quirúrgico: Se realizará lavado con dos aplicaciones de
isodine espuma desde la altura del ombligo hasta las rodillas
extendiéndose hasta ambas espinas ilíacas lateralmente. Se
colocará especial énfasis en lavar adecuadamente el escroto. Por
último se dejará aplicado alcohol blanco. Adicionalmente se
utilizarán las medidas estándar de asepsia y antisepsia del
Hospital La Victoria.
E. Cuidado Posoperatorio: En principio se realizará manejo
ambulatorio excepto en los casos de edad post – concepcional
menor a 52 semanas por riesgo de apnea, o en casos de
condiciones agregadas que obliguen a la hospitalización. Se dará
egreso con fórmula de acetaminofén a 15 mg / Kg de peso y orden
de control en una semana en la consulta externa o antes de
acuerdo a signos de alarma.
F. Descripción del procedimiento:
1. Incisión en el pliegue abdominal inferior del lado afectado.
2. Se abren las aponeurosis supericiales de Camper y Scarpa y se
diseca la aponeurosis del oblicuo mayor identificando el
ligamento inguinal y el anillo inguinal superficial.
3. Se abre la aponeurosis del oblicuo mayor identificando la
arcada crural y el tendón conjunto. Disección y liberación del los
elementos del cordón.
4. Mediante disección roma, se divulsionan las fibras del
cremáster y se ailan el deferente, los vasos y el saco herniario.
5. Disección del saco herniario liberándolo de los vasos y el
deferente.
6. Sección del saco herniario y disección del mismo hasta la altura
del anillo inguinal profundo, donde se liga con transfixión de
sutura absorbible.
7. Disección del extremo distal del saco y resección o apertura del
mismo hasta la altura que el cirujano considere conveniente.
8. Se reposiciona el testículo en el escroto.
9. Cierre continuo de la aponeurosis del oblicuo mayor con sutura
no absorbible.
10. Afrontamiento de las aponeurosis superficiales con sutura
no absorbible.
11. Intradérmica con monofilamento no absorbible.

Pronóstico:
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El pronóstico en general es bueno. Como se describió antes las

complicaciones están relacionadas con la presencia de encarcelación
o estrangulamiento de la hernia o una técnica quirúrgica defectuosa.

Dentro de los eventos desfavorables se encuentran descritos:

 Recurrencia: Se refiere a la reaparición de la hernia

inguinal. Su incidencia se calcula cercana al 1 %. Está
asociada a hernia encarcelada, prematuros, trastornos del
colágeno asociados, catéteres de derivación ventrículo
peritoneal o diálisis peritoneal y lesión del piso del canal
inguinal.
 Atrofia testicular: Incidencia calculada del 2 al 29%.
Asociada a hernia encarcelada, casos en los que se aconseja
explorar el testículo e identificar signos de isquemia.
 Lesión del conducto espermático: La incidencia real no
está precisada, sin embargo, hay informes de infertilidad en
varones con antecedente de herniorrafia cercanos al 1.2 %.
 Otros: Infección del sitio operatorio, hematoma inguinal o
escrotal, lesión inadvertida de la vejiga.

Seguimiento:

Al finalizar el procedimiento y una vez se realice la recuperación Post

anestésica, el paciente egresará con los siguientes signos de alarma,
con los cuales deberá consultar al Hospital inmediatamente:

 Enrojecimiento o supuración de la herida.

 Aumento de tamaño súbito e importante de la región
inguinal o escrotal.
 Fiebre alta (> 38 . 5 C)
 Vómito incontrolable.
 Irritabilidad permanente.

En caso de tener una evolución post operatoria favorable, se

controlará a los siete días de la cirugía para retiro de puntos.

Se harán controles adicionales a los tres meses para valorar la

evolución de la cicatrización y el crecimiento testicular y

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adicionalmente se controlará al año de la cirugía inicial para valorar

recurrencia de la hernia o atrofia testicular.

INVAGINACION INTESTINAL

Introducción:

Se define la invaginación intestinal o intussuscepción como la

introducción de una porción del tubo digestivo en la luz de un
segmento intestinal adyacente.

En la lactancia, especialmente entre los cuatro y los doce meses

existe una condición especial denominada Invaginación Intestinal
Idiopática del Lactante que es a la que se refiere este protocolo. Es
una enfermedad especialmente importante en cirugía pediátrica por
la alta posibilidad de recuperación adecuada sin secuelas en los
casos tratados a tiempo y las devastadoras consecuencias en caso
de retardo en el diagnóstico o tratamiento.

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Codificación CIE – 10:

K561 INVAGINACION

Descripción Clínico – Patológica:

La causa de la invaginación intestinal del lactante no ha sido

aclarada. Diferentes teorías atribuyen su origen al aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos mesentéricos o de las placas de
Peyer o a la desproporción en el tamaño de la válvula ileocecal y el
íleon. En cerca del 2 a 8 % de los pacientes se logra demostrar la
presencia de un punto de origen para la invaginación; tal como un
divertículo de Meckel, pólipo, tejido pancreático heterotópico, quistes
enterógenos, adenomas, neurofibromas, hemangiomas, tumores
malignos u otros. Esta es la razón por la cual, a diferencia del
adulto, la resección intestinal no es necesaria excepto en casos de
necrosis de la pared abdominal.

La mayoría de los casos de invaginación intestinal en el lactante se

desarrollan en el íleon distal en vecindad de la válvula ileocecal. El
íleon terminal se invagina dentro del ileon distal y este a su vez
dentro de la válvula ileocecal y el ciego progresando a través del
colon ascendente pudiendo llegar inclusive a prolapsarse a través del
ano.

En la medida en que el intestino se invagina se producen dos

fenómenos importantes, la interrupción de la continuidad del tracto
gastrointestinal que conlleva a obstrucción intestinal y la restricción
al flujo sanguíneo del intestino invaginado lo que produce, edema,
hipertensión venosa y obstrucción linfática; a tal punto que luego
desarrolla isquemia intestinal y necrosis.

De esta manera se explican tres hallazgos importantes en la historia

clínica: el cólico por la obstrucción intestinal y la isquemia, el vómito
por la obstrucción intestinal y la evacuación característica con moco
y sangre por el sangrado del intestino invaginado.

En caso de persistir la invaginación sin tratamiento se desarrolla

necrosis intestinal con la consiguiente perforación intestinal y sepsis.
Hay descritos casos aislados de desinvaginación espontánea y de
necrosis del intestino invaginado con restauración espontánea de la
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continuidad gastrointestinal. También se describen casos de

invaginación in útero como causa de atresia intestinal.

Incidencia:

En nuestro medio la incidencia no está calculada. Informes de

Escocia la calculan entre 1.4 a 4 : 1000 nacidos vivos. No se ha
precisado la mortalidad ni la morbilidad secundarias a esta causa.

Predomina en el sexo masculino con una proporción de 3:2. En

general sucede en el primer año de vida siendo más frecuente entre
el cuarto a duodécimo mes de vida.

Factores de Riesgo:

No hay factores de riesgo ni eventos desencadenantes claramente

asociados con la invaginación intestinal. Tampoco hay eventos
protectores.

Merece especial mención como caso aislado la presencia de

invaginación intestinal post operatoria que consiste en el desarrollo
de invaginación luego de procedimientos quirúrgicos tanto dentro
como fuera del abdomen.

Promoción y prevención:

Las medidas de promoción y prevención se deberán dirigir hacia el

reconocimiento temprano de la enfermedad por parte de los médicos
de atención primaria y la remisión pronta y oportuna a centros
especializados en cirugía pediátrica.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la invaginación intestinal es principalmente clínico.

Los síntomas cardinales son los siguientes:

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 Dolor abdominal: Típicamente se trata de episodios de

cólico abdominal descritos por la madre como de aparición
súbita, severo, intermitente,

Ayudas diagnósticas:

Tratamiento:

1. Hospitalización:
 Tratamiento antibiótico: Clindamicina (30 mg / Kg
día divididos en tres dosis) y Gentamicina (4 mg / Kg día
en una sola dosis): Se utilizará como esquema inicial en
todos los casos, excepto en los que se describe ahora.
2. Duración del tratamiento antibiótico:
3. Lavado quirúrgico: Se realizará mediante dos
aplicaciones de isodine espuma y finalmente una última
de isodine solución o alcohol blanco. Se extenderá desde
el borde costal hasta el tercio medio de ambos muslos y
hasta ambos flancos lo más lateralmente posible
especialmente en el lado derecho.
4. Técnica quirúrgica: inicialmente se describen algunos
principios generales y posteriormente los pasos
secuenciales de la cirugía en sí.

Descripción de la cirugía:
G. Cuidados Post – operatorios:

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FIMOSIS

INTRODUCCIÓN

Codificación CIE 10:

N47X: Fimosis y parafimosis

N481: Balanopostitis.

Definiciones:

• Prepucio: es el pliegue libre de piel que cubre al glande en estado flácido.

• Fimosis: estenosis del anillo prepucial de manera tal que no permite la
retracción completa del prepucio.
• Fimosis fisiológica: la imposibilidad para la retracción del prepucio es un
hallazgo normal en el recién nacido. En los neonatos el prepucio es retráctil
por completo en el 4%. Permite la visualización del meato en el 54% y no
es posible observar la punta del glande en el 42% restante. Luego es
posible obtener la retracción del prepucio en el 25% a los seis meses, 50%
al año, 80% a los dos años y 90% a los cuatro años.
• Fimosis patológica: consiste en la imposibilidad para la retracción del
prepucio acompañada de cambios inflamatorios o cicatriciales en el
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prepucio o síntomas como balanopostitis, infección urinaria, retención

urinaria y dolor o ardor durante la micción.
• Parafimosis: es la retención del anillo prepucial por debajo del surco coronal
lo que origina un efecto de torniquete causando edema del prepucio y el
glande.
• Balanitis: inflamación o infección del glande.
• Postitis: inflamación o infección del prepucio.
• Meatitis: inflamación del meato uretral.
• Circuncisión: excisión quirúrgica del prepucio.

FACTORES DE RIESGO

No se han definido factores de riesgo claros para el desarrollo de fimosis

patológica, aunque existe la creencia de que la cicatrización de las
laceraciones causadas durante la retracción forzada puede llevar al desarrollo
de fimosis patológica.

PROMOCIÓN

No hay actividades de promoción definidas.

PREVENCIÓN

No hay actividades de prevención definidas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es esencialmente clínico a partir de la observación, durante el

examen físico, de la imposibilidad para la retracción completa del prepucio.
De acuerdo a la severidad se presenta la siguiente clasificación:
• Grado 0: Retracción completa.
• Grado 1: Retracción completa del prepucio con cintura debajo del glande.
• Grado 2: Exposición parcial del glande.
• Grado 3: Retracción parcial, meato apenas visible.
• Grado 4: Retracción leve, distancia entre la punta y el glande.
• Grado 5: Ninguna retracción
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Clasificación según la apariencia del prepucio:

• Grado 0: Normal.
• Grado 1: Fisuras en la piel del prepucio con la retracción suave.
• Grado 2: Cicatriz blanca circunferencial pequeña.
• Grado 3: Cicatriz severa o balanitis xerótica obliterante.

Imágenes de diagnóstico: ocasionalmente en algunos pacientes con

malformación congénita del tracto genitourinario o síntomas no explicables al
examen físico pueden necesitar la realización de ecografía renal y de vías
urinarias, de parcial de orina y de urocultivo.

TRATAMIENTO

En muchos de los niños remitidos para circuncisión bastan algunas

explicaciones a los padres acerca del curso clínico de la fimosis y
recomendaciones de aseo diario evitando la retracción forzada del prepucio, la
cual nunca debe intentarse por ser inapropiada, dolorosa e innecesaria.

Clásicamente se ha considerado la fimosis patológica como una entidad de

manejo quirúrgico, sin embargo recientemente se ha propuesto la aplicación
tópica de esteroides como opción de tratamiento. Los esteroides usados son la
betametasona o la hidrocortisona aplicados dos veces al día luego de realizar
aseo intentado la retracción del prepucio.

El tratamiento quirúrgico consiste en la circuncisión. En esta cirugía se reseca

el anillo fimótico y el prepucio redundante.
Contraindicaciones de la circuncisión:
La circuncisión se encuentra absolutamente contraindicada en niños con
hipospadias puesto que el prepucio es usado en la reconstrucción de la uretra.
Adicionalmente se considera una contraindicación relativa la presencia de
"pene parcialmente oculto".

Indicaciones de la circuncisión:

Se considera indicada la circuncisión en varones con:

• Historia de parafimosis.
• Episodios de balano - postitis recurrente.
• Fimosis patológica.
• Malformación congénita del tracto genitourinario que predisponga a
infección urinaria.
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• Obstrucción del chorro urinario.

Técnica de la Circuncisión:

Anestesia general con bloqueo nervioso del pene.

Ambulatorio exceptuando pacientes con condiciones previas o complicaciones
intra o post - operatorias que obliguen a hospitalización.

Técnica quirúrgica:

• Dilatación del anillo fimótico, reducción del prepucio y liberación de

adherencias balano prepuciales.
• Resección del anillo fimótico y de la piel y mucosa redundante.
• Hemostasia cuidadosa.
• Sutura muco - cutánea con puntos separados de catgut cromado 5/0 por
cuadrantes.
• Se deja lidocaina en jalea.

Complicaciones de la circuncisión:

Se han descrito hasta en el 35% de los pacientes operados e incluyen entre

otras las siguientes:
• Infección de la herida.
• Hemorragia o hematomas.
• Estrechez o úlcera del meato.
• Resultado estético insatisfactorio.
• Fimosis por resección parcial del prepucio.
• Resección excesiva de prepucio.
• Linfedema.
• Fístula uretro - cutánea.
• Necrosis del glande.
• Pérdida total del pene.
• Pene oculto.

En el Hospital La Victoria en el período abril de 2004 a abril de 2005 se

realizaron 21 circuncisiones por parte del servicio de Cirugía Pediátrica
presentándose como complicaciones dos fimosis residuales y dos celulitis
postoperatorias, una de ellas con tratamiento hospitalizado.

PRONÓSTICO

El pronóstico en general tanto de la fimosis como de los pacientes sometidos a

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circuncisión es bueno.

CUIDADOS

En el postoperatorio se indica acetaminofén, reposo relativo, aplicación tópica

de hielo, indicaciones de aseo y reconsulta inmediata a urgencias en caso de:

• Dolor importante.
• Retención urinaria.
• Sangrado.
• Secreción purulenta.

SEGUIMIENTO

Todos los pacientes se citan a control el día siguiente después de la cirugía y

luego semanalmente o antes según criterio del cirujano.

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