消化系專科 N2 自學教材（2）

全靜脈營養療法及護理

病 房：A101
編 寫 者：蔡月妙 護理師
余瑩娥 護理師
指 導 者：何海珠 護理長
編寫日期：94.08.08.
 目錄
學習目標

壹、前言…………………………………………………………

… 1

貳、定義…………………………………………………………

… 1

參 、 TPN 的 適 應 症 … … … … … … … … … … … … … … … … …

… ..1

肆 、 TPN 治 療 之 營 養 配 方 … … … … … … … … … … … … … …

… ..2

伍 、 TPN 治 療 之 護 理 … … … … … … … … … … … .…….………

…7

陸 、 參 考 資 料 ....………………………………………………….15

學後測驗
3
 學習目標

讀完本教材後，您應能夠：
1.說 出 TPN的 適 應 症

2.說 出 TPN的 成 分

3.正 確 計 算 出 病 人 使 用 TPN的 熱 量

4.正 確 執 行 TPN輸 液 技 術

5.能 說 出 TPN可 能 引 起 之 合 併 症

6.能 正 確 執 行 TPN之 護 理
壹、前言

病人對未來壓力的應變能力，不僅依賴其本身的生理

況，更與其營養得當與否有關。許多慢性疾病、手術及創

傷病人，常因長期臥床、食慾減弱、代謝增加、吸收不良

等因素，導致嚴重的蛋白質及熱量缺乏症。而營養不良又

會導致肌肉及內臟器官的萎縮、傷口癒合受阻、抵抗力降

低等問題，因此在 1960 年 代 由 Dudrick等 教 授 提 出 臨

床靜脈營養治療技術，之後經由不斷的研究改良，並相繼

成立全靜脈營養治療小組，其包括醫師、護士、藥劑師、

營養師…等醫療人員全力配合，使得病人獲得妥善及周全

的照顧，不僅讓全靜脈營養治療能發揮其價值外，更挽救

了許多病人的性命。

貳、定義

全靜脈營養乃指當病人無法經由腸道攝取或飲食量不足

以維持身體所需時，將濃縮營養素 ( 包括醣類、蛋白質、

脂肪、維生素、礦物質、稀有元素…等 ) 經由中心靜脈注

入體內，來維持身體的新陳代謝及促進組織合成，此一方

式 稱 之 為 全 靜 脈 營 養 ( Total parenteral nutrition) ， 簡 稱

5
 T.P.N. 。

參 、 TPN 的 適 應 症

一 、 臨 床 將 TPN列 為 常 規 治 療 的 適 應 症 如 下 ：

（一）無法經由腸道吸收足夠營養素者。

（二）中、重度的急性胰臟炎患者。

（三）正接受高劑量化學、放射線治療及骨髓移植者。

（四）嚴重的過度分解狀態之病人 , 且在 5-7 天 內 無 法

經由腸胃道進食者。

（五）嚴重性的營養不良者。

二、營養不良的臨床判斷

臨床營養狀態的評估可由體重、血清白蛋白、運鐵蛋白及

淋巴球計數等數值來作判斷，如下表一：

表一：營養評估與人體測量關係表

人體測量 正常值 營養不良的程度

和生化檢查結果 輕度 中度 重度
體重1 和標準體重 IBW<15% IBW IBW<25%
(IBM)比較 <15%-25%
血清白蛋白 3.7-5.3 3.0-3.5 2.1-3.0 <2.1
血清運鐵蛋 227-336 150-200 100-150 <100
淋巴球計數 1500-4000 1200-1500 800-1200 <800

備註：1.標準體重:男性= (身高CM – 80) x 0.7

女性=(身高CM – 70) x 0.6
%lymphocyte × WBC
2.淋巴球計數=
100

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 3.理想體重(ideal body weight, IBW )

肆、全靜脈營養配方

一、三大營養素之需要量

（一）醣纇：

目的─提供熱量來源

用 法 ─ 佔 總 熱 量 之 45-50% ( 或 佔 非 蛋 白 質 熱 量 之

50-60%) ， 輕 度 壓 力 者 ： 35 大 卡 / 公斤 / 每日，中

重 度 壓 力 者 ： 45 大 卡 / 公斤 / 每日，最大注射速率 :

4 毫克 / 公斤 / 每分鐘。

（二）蛋白質：

目的─製造體蛋

用 法 ─ 佔 總 熱 量 之 15-20% 。 輕 度 壓 力 者 ： 1 公克 /

公斤 / 每日，中重度壓力者： 1-2 公 克 /公

斤 / 每日。

（三）脂肪：

目的─提供熱量及必需脂肪酸

用法─提供熱量者 : 佔非蛋白質熱量之 35-45% ， 不 可

50%。 成 人 :1-2 公 克 / 公斤 / 每日 ,兒

童 :2-3 公 克 / 公斤 / 每日。若是純為改善必

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 需脂肪酸缺乏者 : 佔 總 熱 量 之 8-10%( 即 10%

脂 肪 乳 劑 500 毫 升 2-3 次 /週 )。

二、基本熱量之評估

臨床計算病人的熱量需求方法有下列幾種方式：

（ 一 ） 總 基 礎 熱 量 消 耗 量 (Total Energy Expenditure ,

T.E.E) ： T.E.E =25-40 大 卡 / 公斤 / 每日。

（ 二 ） erris-Benedict 計 算 法 ：

在 決 定 給 病 人 多 少 營 養 前 先 以 Herris-Benedict 公

式計算出病人的基本能量消耗量 (Basal Energy

Expenditure , B.E.E) ， 其 中 ：

男 性 B.E.E.= 66.47 + 13.75 × W +5.0 x H-6.76 × A

女性 B.E.E.=655.10 + 9.56 × W+ 1.85 x H-4.68 × A

(W = weight . H = height . A = age ) 。 了 解 病 人 的

B.E.E. 後 還 要 考 慮 病 人 的 代 謝 性 因 素 ( 即 活 動 因 素

× 壓力因素，如表二 ) ，依此總熱量消耗需要量

即 可 計 算 出 (T.E.E.=B.E.E x 活 動 因 素 x 壓 力 因 素 ) 。
(余瑩娥，1990)

表二：個體活動因素與壓力因素表

活動因素 係數 壓力因素 係數 壓力因素 係數

臥床休息 1.2 外科手術(小) 1.1 敗血症 1.8
輕度活動 1.3 外科手術(大) 1.2 呼吸器 1.8
中度活動 1.4 感染 (輕) 1.2
感染 (中) 1.4

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 感染 (重) 1.6
創傷 (四肢) 1.35
創傷 (頭部) 1.6
燒傷 (30%) 1.7
燒傷 (50%) 2.0
燒傷 (70%) 2.2

（三）由尿素氮 (urine urea nitrogen ,UUN) 相 關 壓 力 因 素

計算法：

重症病人因新陳代謝率高，且受壓力荷爾蒙影響，而

使得葡萄糖與脂肪的代謝吸收不佳，因此在重症病患

可依 24 小 時 尿 液 的 尿 素 氮 新 陳 代 謝 量 來 推 算 病 患 的

壓力程度 輕度 中度 重度
尿素氮 5-10gm 10-15gm ＞15gm
熱量消耗量 BEE x 1.3 BEE x 1.45 BEE x 1.1

壓力係數是屬於何期的壓力狀態，再依壓力嚴重度估

算出不同的熱量消耗量 ( 如表三 )。
表三：尿素氮相關壓力嚴重係數之熱量評估表

（ 四 ） Weir's 氏 間 接 熱 量 測 量 法 ：

對 一 般 人 而 言 ， 以 總 熱 量 及 Herris-Benedict 公 式

計算熱量需求頗有幫助，但對住院病人這種方式卻不

夠精確，因此可用 Weir's 氏 公 式 來 間 接 計 算 出 熱 量 需

9
 求。這是藉由電腦儀器從病患的頭罩或呼吸器吐氣端

監測 O2 消 耗 及 CO2 的 產 量 ， 以 計 算 出 熱 量 的 消

耗情形，其值雖最為精準，但因儀器昂貴，臨床較少

使用。

（五） Fick 氏 測 量 法 ：

當 病 患 有 Swan-Gang 導 管 插 管 時 可 使 用 Fick的 公 式 計

算出熱量消耗量，公式如下：

․REE(Resting Energy Expenditure , R.E.E)

=7.02 × VO2

=7.02 × ﹝( SaO2-SvO2) x Hgb x 1.36 x CO × 0.1﹞

․ 氧 消 耗 量 (VO2) 即 由 動 脈 血 的 O2 飽 和 量 減 去

Swan-Gang 導 管 肺 動 脈 端 抽 血 的 O2 飽 和 量 ， 乘 以 血

膽 紅 素 (Hgb) 值 , 再 乘 以 係 數 1.36 、 乘 心 輸 出 量 、

乘 0.1 。 如 此 套 入 REE公 式 即 可 估 算 出 熱 量 消 耗

量 (Flancbaum, Choban, Sambucco,Verducci, & Burge,

1999) 。

三、 TPN 溶 液 之 成 份

TPN溶 液 包 括 醣 類 、 蛋 白 質 、 脂 肪 、 維 生 素 、 礦 物

質 、 稀 有 元 素 .. 等 , 目 前 台 北 榮 總 TPN標 準 溶 液 如 表

四：

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 表四：榮總所用之 T.P.N 標準溶液

Dextrose 250gm Ca++ 16meq

Amino acid 60gm Na+ Cl - 50meq
100meq K+ 60meq Acetate 62meq
Mg + 12meq P+ Sulfate 12meq Trace element
16meq 2ml Infuvita(No1,No2)aa 1mp

(TPN 溶液不含 Vit k 及鐵劑故需每週固定補充)

備註：TPN 熱量計算─葡萄糖：1gm=3.4Kcal，
蛋白質：1gm=4Kcal，脂肪：1gm=10~11Kcal。

伍 、 TPN 治 療 之 護 理

一 、 瞭 解 及 正 確 協 助 病 患 接 受 TPN治 療

臨 床 護 理 人 員 在 協 助 病 患 使 用 TPN治 療 前 必 須 先 瞭

TPN治 療 的 處 方 內 容 ， 本 院 TPN處 方 單 ( 如附件 )分

為兩部分：

（ 一 ） TPN常 規 醫 囑 ： 登 錄 TPN注 射 之 常 規 注 意 事 項 。

（ 二 ） TPN配 方 ： 在 病 患 每 日 使 用 之 用 藥 治 療 單 內 會 有

TPN

的用藥內容、滴速、用法、途徑等，護理人員需

確實瞭解後才能正確協助病患接受 TPN治 療 。

二、維持正確的營養輸液

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 臨 床 護 理 人 員 在 執 行 TPN治 療 前 需 確 實 三 讀 五 對 ，

並 依 照 TPN輸 液 技 術 正 確 執 行 。 TPN使 用 注 意 事 項 如

下：

（ 一 ） TPN換 藥 :

1. 時 間 ： 固 定 之 膠 膜 滲 濕 或 脫 落 時 隨 時 更 換 敷 料 ， 否

48-72 小 時 更 換 一 次 ( 依 本 院 感 管 制 定 政 策 執 行 ) 。

2. 用 物 ： 70%酒 精 、 碘 酒 、 棉 籤 、 紙 膠 、 透 明 膠 膜 。

3. 步 驟 ：

(1) 除 去 原 固 定 膠 膜 與 紙 膠 。

(2) 重 新 以 紙 膠 固 定 中 心 靜 脈 導 管 遠 端 。

(3) 先 以 碘 酒 消 毒 中 心 靜 脈 導 管 及 周 圍 皮 膚 兩 次 。

(4) 再 用 70%酒 精 消 毒 一 次 , 消 毒 面 積 超 過 透 明 膠 膜

的寬度範圍。

(5) 用 透 明 膠 膜 固 定 中 心 靜 脈 導 管 ， ( 原則上將中心

靜脈導管與點滴注射管接頭包裹於膠膜內 ) 。

（ 二 ） 注 射 TPN時 ， TPN溶 液 應 單 獨 使 用 一 管 徑 ， 其 餘

的藥物則由另一管徑給予，並每日 5pm 開 始 輸 注 。

（三）滴注的時間分配 :

12
 1. 原 則 上 TPN溶 液 以 持 續 滴 注 24 小 時 為 原 則 ， 而

脂 肪 乳 劑 與 TPN溶 液 相 容 ， 故 可 接 三 路 活 塞 同 管 路

滴 注 8-10小 時 。

2. 脂 肪 乳 劑 可 因 病 患 體 重 、 病 情 及 三 酸 甘 油 脂 指 數 的

不同而個別狀況處理，初次使用時應由測試劑量開

始：前 15 分 鐘 滴 注 小 於 0.05-0.1 公 克 / 小時 /

公 斤 ， 最 大 滴 速 小 於 0.15 公 克 / 小時 / 公斤，即

50 公 克 脂 肪 乳 劑 滴 注 8-10小 時 (Driscoll, Adolph, &

Bistrian, 2001) 。

3. 脂 肪 乳 劑 之 點 滴 注 射 管 應 每 日 更 換 ， 且 因 脂 肪 乳 劑

在 血 中 被 代 謝 吸 收 必 須 要 4-6 小 時 ， 故 為 避 免 影 響

隔日抽驗血中三酸甘油脂指數，請於小夜班午夜以

前滴完為原則 ( 在午夜後不宜滴注脂肪乳劑 ) ；如

病 人 有 過 敏 情 況 發 生 時 請 與 T.P.N. 小 組 連 繫 。

（ 四 ） TPN滴 注 時 切 記 勿 忽 快 忽 慢 ， 如 有 暫 停 或 中 心 靜

脈 導 管 滑 出 時 ， 請 先 以 10%葡 萄 糖 替 代 ， 以 免 發

生 低 血 糖 症 。 且 要 慢 慢 增 加 TPN溶 液 時 也 要 平 均

分配，以每袋不低於 16 小 時 滴 完 為 原 則 ， 以 免

造成血糖過高或發生高血糖高滲透非酮性昏迷等

現象。

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 （五）如病人有糖尿病病史或血糖控制不好時，請用點

滴 幫 浦 來 注 射 TPN溶 液 。

（六）如果利用 TPN溶 液 的 管 路 來 測 量 中 心 靜 脈 壓 或

接三路活塞來滴注藥物時，注意點滴注射管及中

心靜脈測壓水柱的更換 (每 48-72 小 時 更 換 ) ，

但 不 可 用 注 射 TPN溶 液 的 管 路 來 當 作 輸 血 途 徑 。

（七）使用單一管腔的中心靜脈導管滴注其他藥物時，

TPN溶 液 必 須 先 暫 停 ， 但 如 果 病 人 的 中 心 靜 脈 導 管

是 雙 路 或 三 路 管 腔 時 ， 則 滴 注 其 他 藥 物 時 TPN溶

液不必暫停，以防該管徑血液凝固阻塞。

（ 八 ） 使 用 TPN治 療 之 病 人 在 確 定 開 刀 日 期 時 請 通 知

TPN小 組 ， 以 減 少 當 日 配 藥 劑 量 ， 如 未 及 時 通 知 則

病 人 在 送 手 術 室 時 亦 不 滴 掛 TPN溶 液 ， 而 改 以 10%

葡 萄 糖 500c.c.替 代 後 送 至 手 術 室 。
三、密切觀察及預防合併症之發生
TPN治 療 所 引 起 的 合 併 症 主 要 有 技 術 性 、 感 染 性 、

代謝性等三方面：

（一）技術性方面─

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 因 TPN治 療 溶 液 的 滲 透 壓 高 ， 需 由 中 心 靜 脈 血

管注射給予，因此在插導管時偶會併發氣胸或血胸等

現象。護理時需注意：在插上中心靜脈導管後需照射

胸 部 X 光 ， 並 在 24-48 小 時 內 注 意 病 人 有 無 呼 吸 窘 迫

或胸壁起伏異常等情形，以便早期發現氣胸、血胸，

並給予適當之處理。

（二）感染性方面─

TPN治 療 所 引 起 的 感 染 性 合 併 症 主 要 有 ： TPN

溶液感染、注射管路感染及宿主的易感性等，如：

1.TPN 溶 液 感 染 方 面 ： 包 括 TPN溶 液 的 配 置 、 輸

注的天數。

2. 注 射 管 路 感 染 方 面 ： 包 括 導 管 的 種 類 、 導 管 插 置 次

數、插管部位、管腔總數、導管留置天數、及導管

傷口護理等。

3. 宿 主 的 易 感 性 方 面 ： 包 括 患 者 年 齡 、 性 別 、 住 院 天

數、手術次數、潛在性疾病等 ( 陳瑛瑛、余瑩娥、

蔡月妙， 2001 ； Capdevila, 2002 ； Frost, 2003)。

因此護理時需注意：

1.TPN 溶 液 需 保 存 於 4℃ 以 下 之 冰 箱 內 ， 保 存 期 限

應在 24-48 小 時 內 使 用 之 。

15
 2. 定 期 作 中 心 靜 脈 導 管 插 入 傷 口 的 換 藥 及 點 滴 注 射 管

之 更 換 ─ 必 要 時 或 48-72 小 時 更 換 一 次 。

3. 維 持 TPN溶 液 由 中 心 靜 脈 導 管 單 一 管 路 使 用 。

4. 當 病 患 發 高 燒 而 無 其 他 感 染 來 源 、 或 中 心 靜 脈 導 管

針口紅腫熱痛及化膿時，應取除中心靜脈導管，並

將管子前端與傷口分泌物送作細菌培養。

5. 目 前 中 心 靜 脈 導 管 雖 疑 似 感 染 時 才 需 更 換 ， 但 依 據

導管與血流相關性感染之研究結果，建議凡年齡

65 歲 以 上 的 患 者 當 中 心 靜 脈 導 管 使 用 14 天 以 上

即應更換導管，以減少管路及血流方面之感染機率

( 陳 瑛 瑛 、 蔡 月 妙 、 余 瑩 娥 ， 民 89) 。

（三）代謝性方面─

TPN治 療 所 引 起 的 代 謝 性 合 併 症 主 要 有

1. 血 糖 過 高 ─ 尤 其 在 敗 血 症 或 使 用 類 固 醇 患 者 。 故 當 病

人有噁心、軟弱、口渴頭痛、血糖升高時，即應密

切注意並定時追蹤血糖結果，最好用上滴注幫浦，

必要時用上胰島素來控制血糖。

2. 血 糖 過 低 ─ TPN溶 液 突 然 速 度 減 慢 或 不 滴 時 ， 病 人

會有心悸、心跳加快、頭暈、盜汗、意識改變等休

克狀態，此時應靜脈注射高濃度葡萄糖溶液，以改

16
 善血糖過低現象。

3. 電 解 質 不 平 衡 ─ 尤 其 嚴 重 營 養 不 良 患 者 ， 在 剛 用 上 高

濃度營養液時，易有重新進食症候群 (refeeding

syndrome) 出 現 ， 造 成 高 血 氯 症 、 低 血 鉀 症 、 低 血 磷

症等情形，因此需定時檢查血液電解質之結果，以

適 當 調 整 TPN溶 液 內 電 解 質 之 含 量 ( 李坤美、李宏

昌， 2001) 。

4 維 生 素 與 微 量 元 素 缺 乏 ─ 目 前 本 院 TPN溶 液 內 加 有 多

種 維 生 素 ， 但 其 缺 少 維 生 素 K1 及 鐵 劑 ， 故 需 額 外

補充。

5. 膽 汁 鬱 滯 性 黃 疸 及 肝 臟 酵 素 升 高 現 象 ─ 長 期 使 用 TPN

者 ， 約 有 27.7% 會 有 黃 疸 出 現 ， 及 肝 臟 酵 素 升 高 現

象 ， 一 般 減 少 TPN含 量 或 暫 停 TPN使 用 即 可 改 善

( 李坤美、李宏昌， 2001 ； Binnie, Linton-

Willoughby, Harvey, Saunders, & Wassif, 2005) 。

6. 過 敏 ─ 包 括 對 脂 肪 乳 劑 或 多 種 維 生 素 過 敏 ， 其 中 1%

會有呼吸困難、噁心、嘔吐、發燒、過敏反應、及

高血脂症等不良反應 ( 鍾渙、周月卿、田俊雄、林

漢傑， 2004) 。

四、瞭解藥物與營養素間之相互關係

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（一）制酸劑：

1. 干 擾 磷 離 子 的 吸 收 。

2. 在 腎 衰 竭 病 人 身 上 可 能 導 致 鎂 離 子 和 鋁 的 堆 積 。

（二）抗生素

1. 由 於 其 壓 抑 腸 道 菌 落 的 生 長 ， 可 能 會 造 成 維 生 素 K

的缺乏。也可能因抗生素的濫用，導致偽膜腸炎，

特 別 在 使 用 Clindamycin, cephalosporins,penicillin時 要

更加小心。

2. 造 成 鈉 和 鉀 離 子 的 不 平 衡 ：

(1)Gentamycin ： 如 果 累 積 劑 量 超 過 10gm ， 則 會 增 加

腎臟排泄鈣、鎂、鉀等電解質。

(2)Amphotericin-B： 增 加 腎 臟 排 泄 鎂 和 鉀 離 子 ， 而 造 成

該電解質流失、不足等現象。

（三）抗痙攣藥物

1. 造 成 維 生 素 D 及 葉 酸 缺 乏 ， 並 使 血 中 銅 、 鈣 、 磷 的

濃度變少。

2.Dilantin 使 用 時 要 視 血 清 白 蛋 白 (Albumin) 的 值 來 決

定給予之劑量，因此藥會和血漿蛋白結合 , 故必須

時 常 注 意 Albumin 及 Dilantin 在 血 中 的 濃 度 ， 來 作

為給藥的參考。

18
（ 四 ） β-腎 上 腺 素 阻 斷 劑 :

例： Inderal─ 抑 制 肝 醣 代 謝 ， 使 血 糖 下 降 。

（五）皮質類固醇藥物 :

會影響葡萄糖的利用吸收，使血糖升高。亦會

加造成鈉和水份的滯留，而增加腎臟排出鉀、鈣、

磷等離子。

（六）利尿劑：造成電解質不平衡。

五、評估病人的營養狀況

除 了 用 TPN前 的 營 養 評 估 外 ， 使 用 期 間 亦 需 不 斷 的

評估病人營養狀況，營養評估由 A.B.C.D.四 大 項 來 評 估 ：

A: 人 體 測 量 Anthropometry measurement - 包 括 體 重 、 肱 三

頭肌脂肪厚度、及上臂中段肌肉圍度。

B: 生 化 檢 查 Biochemical laboratory data–包 括 肌 酸 酐 - 身 高

指數 (Creatinine height index, CHI) 、 Albumin 、 血 清 運 鐵

蛋白 (Transferrin) 、 前 白 蛋 白 (pre-albumin) 、 視 網 醇 蛋 白

( Retinol binding protein) 、 氮 平 衡 及 免 疫 力 測 驗 ( 如淋巴

球計數、皮膚抗原試驗 )等 ( 舒 宜 芳 ， 2001) 。

C: 臨 床 檢 查 Clinical examination ： 即 指 身 體 檢 查 ， 包 括 ：

皮膚是否乾裂、脫水現象；頭髮是否稀疏，易脫落；

兩太陽穴處是否凹陷；是否有四肢水腫、大量腹水及

19
 肝脾腫大；是否四肢無力、兩眼無神、精神呆滯等，

均可看出病人之營養狀態。

D: 飲 食 評 估 Dietary assessment ： 如 病 人 自 述 有 體 重 突 然 喪

失，或常有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食慾不振、消化

不良等症狀時，需注意輸出入量平衡與否，並確實紀錄

病患之飲食內容以作為營養評估之用。

六、維持口腔清潔舒適

由 於 使 用 TPN治 療 的 患 者 常 是 禁 食 個 案 ， 其 唾 液 分

泌減少，口腔較易有異味及乾燥現象，因此臨床照顧時需

特別注意病患之口腔清潔與舒適。

七、協助病人作適當的運動

TPN治 療 的 患 者 需 避 免 因 長 期 插 用 中 心 靜 脈 導 管 而 有

血栓形成及長期營養供給所造成的脂肪堆積現象，故需鼓

勵及教導病人作適當的運動。

陸、參考資料

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