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PSIQUIATRÍA-3
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA
PRESIDENTE
Dr. Enrique Camarena Robles
PRESIDENTE ELECTO
Dr. Marco Antonio López Butrón
SECRETARIO GENERAL
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzar
TESORERO
Dr. Eduardo Núñez Bernal
VICEPRESIDENCIA NORTE
DESCRIPCIÓN, EVALUACIÓN
Dr. Héctor González Vargas
VICEPRESIDENCIA CENTRO
Dr. Juan Luis Vázquez Hernández
VICEPRESIDENCIA SUR
Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
Dr. Arsenio Rosendo Franco
SECRETARIO DE ASUNTOS INTERNOS
Dr. José Díaz Martínez
SECRETARIO AUXILIAR
Héctor Rodríguez Juárez
POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN
COORDINACIÓN INTERESTATAL
COORDINADOR
Dr. Oscar Benassini Félix
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. José Luis Esquinca Ramos
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS NACIONALES
COORDINADORA
Dra. Rosa Isela Mézquita
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Miguel Herrera Estrella
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES
COORDINADOR
Dr. Enrique Chávez León
LIBRO 7
SECRETARIOS AUXILIARES
Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Dr. Oscar Sánchez Guerrero
COORDINACIÓN DE MEMBRESÍA Y ASUNTOS GREMIALES
COORDINADOR
Dr. Javier Alfaro Torres
SECRETARIOS AUXILIARES
Dr. Juan Carlos Rueda
AUTORES
Dr. Jesús Alba Nieto
COORDINACIÓN OPERATIVA DE EVENTOS ACADÉMICOS
DRA. HILDA PATRICIA CERVERA SILVA
COORDINADOR
Dr. Alejandro Córdova Castañeda
LIC. EN PSIC. GABRIELA MICHACA ABREGO
SECRETARIOS AUXILIARES
Dr. Rogelio Gallegos Casares MAESTRA EN PSIC. SHIRLEY RUBIO CARRASCO
Dr. Carlos López Elizalde
COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
COORDINADOR
DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO
Dr. Jesús del Bosque Garza
SECRETARIA AUXILIAR
Alejandra Vázquez Ramírez
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA
COORDINADOR
Dr. Francisco Lorenzo Martínez
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Fernando López Munguía
COORDINACIÓN DE EVALUACIÓN Y DESARROLLO COORDINADOR DEL LIBRO 7
DE INVESTIGACIONES
COORDINADOR DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO
Dr. Leopoldo Zárate Hidalgo
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Fernando Corona Hernández
COORDINACIÓN DE PUBLICACIONES
COORDINADOR
Dr. Marco Antonio Dupont
COORDINACIÓN DE SECCIONES PERMANENTES
Y CAPÍTULOS ESTATALES
COORDINADOR
Dr. Juan Pablo Fernández Hernández
UN PROGRAMA EDUCATIVO
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Carlos Gutiérrez de Aquino PATROCINADO POR
EDITOR DE LA REVISTA PSIQUIATRÍA
Dr. Héctor Ortega Soto
AUTORES
DRA. HILDA PATRICIA CERVERA SILVA
Médico Cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara.
Especialidad en Psiquiatría en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Manuel Velasco Suárez".
Subespecialidad en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia en la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México.
Candidata a la Maestría en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría "Dr. Ramón de la Fuente".
Secretaria de la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, A.C.
Médico adscrito en el Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescentes en el
Hospital Infantil de México "Federico Gómez".
UNA EDICIÓN DE
INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V.
PAC® PSIQUIATRÍA-3
Primera Edición 2001
Copyright © 2002 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmi-
tida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.
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INTRODUCCIÓN
C
on la denominación de Tras- una vez más llenan a la familia y al ni- Los trastornos de atención
tornos por déficit de atención ño de frustraciones y de la idea ante con hiperactividad son bastante
y comportamiento pertubador, los repetidos fracasos, de que no pue- comunes en ciertas edades; es tal
y coloquialmente como TDA se co- de hacerse nada por ayudarlos. vez el trastorno más común en la
nocen actualmente una serie de con- Los trastornos de atención con hi- infancia, hasta uno de cada seis
niños podría estar afectado.
ductas infantiles, que tienen que ver peractividad son bastante comunes en
con una problemática en relación al ciertas edades; es tal vez el trastorno
comportamiento y la atención, y que más común en la infancia, hasta uno
han sido siempre bastante difíciles de de cada seis niños podría estar afecta-
definir y de agrupar. do. Es sin embargo un problema sobre
Consideramos de particular im- el que hay gran desacuerdo en cuanto
portancia hacer una descripción de es- a definición, frecuencia y significado,
tos trastornos, así como de su eva- por lo que las actitudes de los clínicos
luación y tratamiento, porque como se difieren grandemente, de ahí el sobre y
verá más adelante, se ha convertido en el sub-diagnóstico mencionados.
un problema de Salud Pública dada la La historia del trastorno ha sido
gran cantidad de niños afectados en marcada por modas conceptuales,
mayor o menor grado por el problema, dando lugar a hallazgos inconsisten-
además de que por el poco conoci- tes, pero que en los últimos años, con
miento que se tiene, existe un proble- mayor rigor metodológico, se han lo-
ma de sobrediagnóstico y al mismo grado conocimientos importantes: a
tiempo y paradójicamente de subdiag- la luz del conocimiento actual, estos
nóstico, es decir, se está catalogando trastornos representan el resultado de
como tales a niños con otros proble- influencias mutuas continuas entre
mas y no se está detectando adecuada- un niño predispuesto constitucional-
mente a otros que sí lo presentan. mente y estresores ambientales. La
Por otro lado, nos parece impor- vulnerabilidad biológica puede ser
tante presentar una perspectiva del traducida como disfunción neuroquí-
Trastorno por déficit de atención des- mica, involucrando una gran canti-
de el punto de vista de la Psiquiatría dad de neurotransmisores. La base de
Infantil y la Neuropsicología, que tal disfunción parece por lo menos
fundamentadas en el Desarrollo in- parcialmente determinada genética-
fantil y en la comprensión global y mente, ejerciendo su influencia en
multifactorial en etiología, plantee un forma de un defecto cognitivo, y me-
tratamiento que debe ser de caracte- diada en muchos casos por medio de
rísticas multimodales para poder ofre- una alteración del lenguaje. El grado
cer las mejores opciones para estos en el cual esta vulnerabilidad biológi-
niños en un camino difícil, largo y las ca da lugar a hiperactividad relevante
más de las veces lleno de frustracio- clínicamente está mayormente deter-
nes, tanto para el niño como para su minada por la presencia de estresores
familia. ambientales, que actúan como dispa-
Asimismo, nuestra idea es hacer radores para la expresión conductual.
énfasis en lo que se conoce en relación Los factores en el ambiente social in-
al manejo, ya que hoy día estamos mediato del niño constituyen los dis-
invadidos de pseudotratamientos que paradores más poderosos. De éstos, el
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
M
ucho se ha dicho que este cerebral mínimo" y denominaba a es- Tregold en 1908, en
diagnóstico es una especie tos pacientes como "de alto grado de su libro "Deficiencia mental",
de "moda", que no existía debilidad mental", y decía que no po- describió muchos niños con
antes y que es una creación de la so- dían servirse de la educación escolar, características de hiperactividad,
ciedad en la que vivimos, que no pero sí de una atención e instrucción y en general se concede que fue
acepta la responsabilidad del mal individualizada. Así mismo los consi- el primero en hablar del "daño
cerebral mínimo".
manejo de los niños; sin embargo, deraba proclives a un comportamien-
hay muchos antecedentes que nos to criminal, aunque hubieran sido
hablan de que es un problema viejo, educados en un ambiente adecuado,
con descripciones bastante claras, probablemente por "anormalidad or-
aunque efectivamente sin poder efec- gánica de los niveles cerebrales supe-
tuar un diagnóstico y por supuesto riores". Suponía que estas áreas
sin una conceptualización de su ori- donde se localizaba el "sentido de la
gen y de su manejo. moralidad" eran áreas de reciente de-
Desde mediados del siglo XIX, se sarrollo en la evolución humana y
había empezado a hablar de conduc- por ello eran más susceptibles al da-
tas alteradas (Maudsley, 1876; Bour- ño. Creía también que era posible
neville, 1897, etc.). Pero las más heredar este daño de generación en
tempranas descripciones del trastorno generación, dando lugar a diversos
son las de Still y Tregold que en 1902 problemas: hiperactividad, migraña,
en Londres describieron 20 casos de formas suaves de epilepsia, histeria,
niños con síntomas de hiperactividad, neurastenia. Le llamó "diátesis neu-
movimientos cuasi coreiformes, inca- ropática", "diátesis psicopática", y
pacidad anormal para mantener la "blastoforia".
atención, problemas escolares en au- La liga entre conducta hiperactiva
sencia de retardo mental, y parecían y daño cerebral demostrable se refor-
no responder a los castigos. Still men- zó por la epidemia de encefalitis en el
cionaba que eran niños con un "de- mundo en 1917 y 1918. Al terminar,
fecto del control moral", o niños con muchos clínicos encontraron niños
una especie de agenesia moral, consi- que habiendo sobrevivido a la infec-
derándolo un defecto biológico resul- ción, presentaron problemas conduc-
tado de una lesión pre o postnatal, tuales y déficits cognitivos. Entre los
que mostraban un comportamiento cambios predecibles por la enferme-
que salía de las normas sociales, pero dad estaban la hiperactividad, proble-
que no entraba dentro de las psicosis mas de aprendizaje y cambios catas-
o de las demencias precoces al decir tróficos de personalidad (Omán,
de los médicos de la época, y que po- 1922; Ebaugh, 1923). Se adoptó el
co a poco fueron adquiriendo ciertas término "trastorno de conducta post-
certezas para definirlos como un gru- encefalítico" para describir estas se-
po aparte. cuelas. Se insistía también que estos
Tregold en 1908, en su libro "De- chicos sobrevivientes, eran los que
ficiencia mental", describió muchos habían sido más afectados por la en-
niños con características de hiperacti- fermedad y quedaron con mayor dis-
vidad, y en general se concede que función cerebral severa. Ciertamente
fue el primero en hablar del "daño había una asociación entre daño se-
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Antecedentes históricos
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ASPECTOS ETIOLÓGICOS
D
ebido a la gran importancia Los hallazgos post mortem de los Debido a la gran importancia
que ha adquirido el conoci- cerebros de niños hipercinéticos aún que ha adquirido el conocimiento
miento de esta problemática, no están presentados. No tenemos aún de esta problemática, en pocas
en pocas áreas de la Psiquiatría Infantil localizada la lesión y la naturaleza de áreas de la Psiquiatría Infantil
se ha hecho tanta investigación
se ha hecho tanta investigación como los neurotransmisores coexistentes, y
como en los factores etiológicos
en los factores etiológicos y en el trata- por ello no se puede tener aún una in- y en el tratamiento del trastorno
miento del trastorno por déficit de la terpretación precisa de las mediciones por déficit de la atención (TDA).
atención (TDA); sin embargo, la in- bioquímicas que se están estudiando.
formación con que se cuenta es a más Aunque la asociación de la idea
de abundante, a veces contradictoria, convencional del daño cerebral míni-
tanto en un sentido como en otro, por mo con la hiperactividad y trastornos
lo que se intentará desarrollar algunas de atención ya no es válida, esto no
de las más importantes teorías explica- significa que no haya una base orgáni-
tivas del origen del trastorno. ca. La alta frecuencia de problemas
La etiología del trastorno por dé- del neurodesarrollo puede ser asocia-
ficit de la atención e hiperactividad es da diferencialmente con hiperactivi-
hasta hoy, aún desconocida. La mayo- dad global de inicio temprano y la
ría de los niños con TDA no mues- posibilidad de que esto sea causado
tran evidencia de lesión estructural en por una forma identificable de dis-
el sistema nervioso central (SNC); y función cerebral es una hipótesis útil
aún no se ha encontrado la base neu- aún en la moderna investigación con
rofisiológica o neuroquímica de dicho métodos modernos (Rutter, 1989).
trastorno, aunque los estudios señalan Algunos de los datos son la pre-
tendencias prometedoras en cuanto al sencia de los llamados signos neuroló-
descubrimiento de las interacciones gicos blandos o suaves, que en alguna
neurobioquímicas. época fueron considerados como una
En principio no se tiene totalmen- prueba de esta Disfunción mínima,
te claro cuales son las características aunque hoy sabemos que tienen un
específicas de este grupo de niños; hay valor clínico limitado para la investi-
aun gran ambigüedad en los límites gación en problemas hipercinéticos,
con otras patologías, esto es algo que pero se mantienen como una de las
no debemos olvidar cuando queremos características a estudiar dentro de es-
circunscribir la problemática. ta hipótesis orgánica.
Los datos del funcionamiento ce- Los estudios hechos con tomo-
rebral no se pueden obtener directa- grafía axial computarizada (TAC)
mente; la mayoría de los estudios permiten localizar mejor las lesiones
actualmente realizables no reflejan ne- estructurales cerebrales, pero no se
cesariamente las funciones cerebrales pueden hacer como estudio de rutina
que están cubiertas por la barrera he- pues de cualquier manera se expone al
mato-encefálica, y aunque los mode- sujeto a una dosis de radiación aun-
los animales son útiles en este estudio, que baja, pero que podría ser peligro-
no se puede extrapolar directamente sa para el desarrollo de futuras formas
la aparente hiperactividad e impulsi- de cáncer. Caparullo en 1981 repor-
vidad de animales experimentales a tó crecimiento de ventrículos laterales
las de los humanos. en una pequeña muestra de niños con
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Aspectos etiológicos
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Aspectos etiológicos
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Aspectos etiológicos
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DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
E
ste aspecto muestra desde ya empleo, divorcio, alcoholismo, crimi- La incidencia del TDA en los
los problemas existentes pues- nalidad, etc.). Estados Unidos varía desde
to que existe una variación En general, se tiende a considerar 2 hasta 20% en niños en
importante entre los datos de que se la prevalencia entre 5.6% y 14%, tan- edad escolar; de 3 a 5% en
prepúberes correspondientes
disponen, debido a que existen dife- to para niños como para niñas. El
a educación media básica.
rentes maneras de evaluar la presencia DSM IV refiere que la prevalencia del
o no de un caso, y así según los repor- trastorno por déficit de atención con
tes que se hagan, basados en cuestio- hiperactividad se sitúa en 3 y 5 % en
narios va de 5.3 a 13% si no es un los niños de edad escolar, y que los
cuestionario escolar y de 8 a 12.7% datos de prevalencia en la adolescen-
si es un cuestionario escolar según cia y la vida adulta son imprecisos.
Buitelaar y Van Engeland. La incidencia del TDA en los Es-
En relación a sexo los mismos au- tados Unidos varía desde 2 hasta 20%
tores refieren que la variación es desde en niños en edad escolar; de 3 a 5%
1.6:1 a 7:1 predominando en varones en prepúberes correspondientes a
(promedio 2.4:1). educación media básica. La inciden-
La prevalencia muestra datos tam- cia es mayor en niños que en niñas
bién sorprendentes: desde 2.0% has- encontrando reportes de 5 a 1 hasta
ta 9.5% en niños y niñas; otros de 10 a 1 de acuerdo a la literatura in-
estudios muestran desde 17.9% hasta ternacional.
26%, pero evidentemente hay discre- El trastorno es mucho más fre-
pancias metodológicas en estos escru- cuente en varones que en mujeres,
tinios. Hay según Bird, una mayor con proporciones varón a mujer que
posibilidad de hacer el diagnóstico varían entre 4:1 y 9:1 (en función de
cuando hay desventajas sociales (des- si la población es general o clínica).■
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DESCRIPCIÓN CLÍNICA
L
os hallazgos clínicos han sido di- este gran rubro; sin embargo dentro del
versos, como se puede despren- planteamiento principal de esta clasifi-
der de la revisión de la historia cación, queda la idea de que se trata de
del concepto; la conformación de cri- una serie de problemas conductuales
terios diagnósticos se ha logrado de secundarios a las grandes entidades no-
manera penosa, tanto para integrar sológicas clásicas, con una visión más
los síntomas como para entender que psicoanalítica, y que las muestra más
la expresión clínica es también diversa como problemas reactivos.
y eso puede aparentar no solo un cua- En la descripción de los diagnósti- Existen tres síntomas cardinales
dro más suave, sin a veces un cuadro cos, se aclara que el concepto Inesta- para llegar al diagnóstico:
totalmente diferente. bilidad psicomotriz, equivale al del la Distractibilidad, la Impulsividad
y la Hiperactividad.
Existen tres síntomas cardinales DSM IV de trastorno por déficit de la
para llegar al diagnóstico: la Distractibi- atención, y que se caracteriza por un
lidad, la Impulsividad y la Hiperactivi- aspecto psíquico: dificultades para fijar
dad. Y según la forma de combinación la atención, falta de constancia en las
clínica de estos tres datos fundamenta- actividades, cierto grado de impulsivi-
les, se determinarán los subtipos del tras- dad, y por un aspecto motriz: hiperac-
torno, así como la intensidad de dichos tividad o agitación motriz incesante.
síntomas determinará el grado de seve- Con la finalidad de facilitar la des-
ridad (leve, moderado o grave). cripción de los síntomas, se reseñarán
Cada uno de ellos tiene diversas los criterios diagnósticos propuestos por
maneras de expresarse, y con la finali- el DSM IV que son bien conocidos y
dad de hacer más sencillo el diagnósti- con los cuales podemos concordar.
co, el DSM IV ha propuesto una serie El nombre oficial de la problemá-
de cinco criterios diagnósticos, que tica que se estudiará es el de: Trastor-
son fundamentalmente descriptivos no con déficit de atención con
de las conductas que tiene el menor, y hiperactividad (TDAH).
que también han sido desarrollados El DSM IV determina que para
por otras clasificaciones como la 10ª. hacer el diagnóstico, deben cubrirse
Clasificación Internacional de Enfer- cinco requisitos, denominados Crite-
medades en el capítulo V (trastornos rios diagnósticos, y que según dicho
mentales y del comportamiento). Manual, son:
Existen otras clasificaciones como Criterio A. Patrón persistente de
la Clasificación Francesa de los Tras- desatención y/o hiperactividad-impulsi-
tornos Mentales del Niño que agrupa vidad, que es más frecuente y grave que
dentro del capítulo 6 de Trastornos de el observado habitualmente en sujetos
las funciones instrumentales a aque- de un nivel de desarrollo similar.
llas alteraciones motrices o del Desa- Criterio B. El inicio de algunos
rrollo de las habilidades mentales, (lo síntomas de hiperactividad-impulsivi-
que en la clasificación americana que- dad o de desatención causantes de
da como problemas de aprendizaje) y problemas pueden haber aparecido
en este grupo, la hiperactividad, la antes de los siete años de edad.
inestabilidad psicomotriz, o la hiperac- Criterio C. Algún problema rela-
tividad asociada a movimientos este- cionado con los síntomas debe produ-
reotipados, quedan incluidos dentro de cirse en dos situaciones por lo menos
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Descripción clínica
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Descripción clínica
poca confianza de los padres, frustra- una definición de inteligencia, pero En la actualidad se considera
ción y necesidad de alejamiento y sepa- por las dificultades organizativas y de que la inteligencia y la atención
ración confundida con independencia, atención-concentración-impulsividad, son funciones mentales distintas
cerrándose el círculo negativo. no puedan utilizar adecuadamente ta- y que los niños pueden tener
Un punto que no debe ser dejado les recursos y funcionar como si no inteligencia normal o incluso
de lado en esta descripción clínica es comprendieran o como si no pudieran alta, pero que por las dificultades
el relativo a la inteligencia de estos aprender de la experiencia. en la atención, su rendimiento
chicos. Existe incluso la posibilidad de académico y social será por
debajo de lo esperado según
Si bien en los principios de la in- que siendo niños algunos de ellos con
estas capacidades.
vestigación formal del trastorno se le inteligencia alta, se tenga más proble-
pensaba asociado de manera impor- ma para reconocer la presencia del
tante con el daño cerebral y con el re- TDA, que los síntomas sean menos
traso mental, en la actualidad se aparentes o sean negados por los pa-
considera que la inteligencia y la aten- dres y maestros dadas las altas capaci-
ción son funciones mentales distintas dades en otras áreas, pero de cualquier
y que los niños pueden tener inteli- manera se llega a los mismos síntomas
gencia normal o incluso alta, pero que de minusvalía, de desesperanza y de
por las dificultades en la atención, su baja autoestima al fallar pese a tal in-
rendimiento académico y social será teligencia alta. En 2000, Brown re-
por debajo de lo esperado según estas portó que a pesar de tener CI alto, los
capacidades. Así, es muy frecuente chicos de su estudio a largo plazo
que estos niños tengan una buena ca- mostraban abandono escolar en casi
pacidad para aprender y adaptarse a 42%, y que en la vida adulta, existía
situaciones novedosas como implica subempleo en 40% de ellos. ■
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ESTUDIOS PARACLÍNICOS
D
urante la explicación de los computación (EEG computarizado Cuando existen datos
conceptos etiológicos se ex- con mapeo cerebral), y que el diag- clínicos de que la maduración
presó ya la pertinencia de la nóstico debe ser clínico a la luz del co- cerebral se encuentra retardada
realización de estudios como el elec- nocimiento actual. se puede realizar un estudio
paraclínico del tipo del
troencefalograma, la tomografía axial La tomografía computarizada de
electroencefalograma en
computarizada, o la resonancia mag- cráneo en niños con TDAH no mues-
donde se reportan alteraciones
nética, por lo que solamente se comen- tra datos consistentes. En estudios en la secuencia eléctrica cerebral.
tará aquí algunos puntos insistiendo en realizados con tomografía por emi-
lo que ya se anotó. sión de positrones se ha encontrado
Cuando existen datos clínicos una disminución del flujo sanguíneo
de que la maduración cerebral se y metabólico en la región frontal de
encuentra retardada se puede realizar los niños con TDAH comparado con
un estudio paraclínico del tipo del niños normales. Una teoría es que
electroencefalograma en donde se re- los lóbulos frontales en los niños
portan alteraciones en la secuencia con TDAH no están adecuadamente
eléctrica cerebral. Insistiremos una formados y tienen mecanismos inhi-
vez más en la inespecificidad de este bitorios en las estructuras bajas; sin
estudio para el diagnóstico de TDA, embargo, la importancia clínica de es-
aún en aquellos estudios que se desa- tos estudios es bastante relativa y de-
rrollan con el auxilio de programas de berá seguir a los criterios clínicos. ■
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NEUROPSICOLOGÍA EN EL
TRASTORNO DE ATENCIÓN
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Neuropsicología en el trastorno de atención
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Neuropsicología en el trastorno de atención
ductas en un tiempo más lejano au- reglas especifican las relaciones entre
menta. Y por otro lado, las diferencias los eventos. Skinner hipotetizó que la
individuales en el manejo de la secuen- influencia del lenguaje sobre la con-
ciación temporoespacial dependerán ducta tiene tres elementos:
de la capacidad para inhibir la conduc- a) El control de la conducta a través
ta y de la memoria de trabajo. del lenguaje de los otros.
En los estudios neuroanatómicos b) El control progresivo por un len-
revisados se menciona que la corteza guaje eventualmente privado indi-
prefrontal izquierda es la encargada de vidual y autodirigido.
generar las secuencias de planes inter- c) La creación de nuevas reglas que
nos, mientras que la corteza prefrontal nacen del uso de preguntas auto-
derecha se encarga de la ordenación de dirigidas.
eventos externos. En cuanto a la posibilidad de des-
cribir, reflexionar y crear contingen-
c) Memoria de trabajo verbal cias alrededor de situaciones diversas La memoria de trabajo verbal
permite al sujeto no estar bajo el con- permite la descripción y reflexión
La memoria de trabajo verbal permite trol del medio, sino que a través de es- de eventos internos y externos.
la descripción y reflexión de eventos in- tas reglas pueda predecir los eventos
ternos y externos. Al describir y reflex- del medio y de esa forma controlarlos.
ionar sobre los eventos cotidianos uno La interacción entre la memoria
conversa consigo mismo. Este discurso de trabajo verbal y la no verbal contri-
interno permite cuestionar los patrones buye en el funcionamiento de las
de conducta, su realización y eficacia, otras tres habilidades mentales:
etc., creando un recurso importante a) La actividad retardada de una
para el planteamiento de diversas solu- instrucción que contiene una referencia
ciones de problemas, así como para futura para la ejecución, en la cual es
generar diferentes reglas y planes. necesaria la memoria verbal para man-
Si la representación mental de tener la instrucción en la memoria y ser
eventos pasados en la memoria de tra- evocada en el momento preciso para su
bajo sirve en forma inicial para guiar realización. La memoria no verbal per-
una respuesta motora, después la repre- mite que las funciones retrospectiva y
sentación estará vinculada con infor- prospectiva implementen el set de ac-
mación que puede determinar en qué ción de una conducta planeada.
condiciones se proporciona una res- b) La lectura de comprensión, se
puesta específica. La realización de un refiere a la posibilidad de interpretar
patrón conductual en situaciones repe- las señales que se marcan en una ins-
tidas permite crear reglas que regulen trucción, como un marco de referen-
una conducta. Las reglas son definidas cia que especifica los pasos a realizar.
como contingencias específicas a un es- Es decir, dicha comprensión, la lectu-
tímulo; es decir, para que una conduc- ra hacia sí mismo implica mantener
ta específica sea seleccionada en una un contenido semántico en la memo-
situación particular requiere cumplir ria y extraer el contenido del mismo.
con ciertas características que permitan c) El razonamiento moral es la in-
la discriminación de esa conducta y sus ternalización de normas de cómo de-
consecuencias de otras conductas. be uno comportarse ahora y en el
Eventualmente esto hace que se futuro. Tanto el conocimiento obteni-
creen las reglas sobre las reglas (meta- do de la memoria de trabajo verbal
rreglas) que son ordenadas en un sis- como las metarreglas contribuyen al
tema jerárquico similar al propuesto desarrollo de la conciencia y el razo-
en la teoría de la metacognición. Las namiento moral. La posibilidad de te-
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PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
ner un juicio sobre las estrategias que se conducta. El análisis representa la ha-
van a utilizar permite tener la capacidad bilidad para separar las unidades del
para seleccionar las conductas más apro- comportamiento en secuencias, que se
piadas dentro de un contexto social. pueden ver como oraciones. Una uni-
dad de conducta se refiere a una uni-
d) Regulación dad de información que se recombina
del alertamiento con otras unidades para formar una se-
y las respuestas afectivas cuencia compleja como las oraciones
mas complejas que adquieren una or-
Todo mundo reconoce que los eventos ganización sintáctica jerárquica. Estas
externos producen reacciones emocio- secuencias complejas pueden ser sepa-
nales en diferentes grados acompaña- radas una y otra vez para formar nue-
das con una respuesta motora. vas secuencias y conductas a partir de
Aquí se menciona que la memoria respuestas previamente adquiridas lo
no verbal está muy ligada a las emo- cual es llamado como síntesis.
ciones, en la medida que la recupera- Otro punto importante en la re-
ción de imágenes está asociada a un constitución es la fluencia verbal, en la
afecto determinado. cual se observa que el sujeto tiene la ha-
La reconstitución tiene como En un inicio de la vida, las emocio- bilidad para formar y unir diversas uni-
procesos centrales el análisis nes son expresadas de forma pública o dades de lenguaje. Igualmente sucede
y la síntesis de la conducta. abierta, pero en la medida que el au- con la fluencia conductual que puede
tocontrol se va desarrollando los afec- incluir conductas como la escritura o la
tos se van tornando más internos. La música. Por tanto, cuando una meta
posibilidad de inhibir o retardar una debe ser cumplida la función reconsti-
respuesta reforzada hacia un evento tutiva trae a la memoria de trabajo el
permite la oportunidad de un retraso archivo de las estructuras previamente
en la expresión de la emoción desen- adquiridas para generar estructuras no-
cadenada por ese evento. De igual for- vedosas y complejas que pueden ser im-
ma el lenguaje interno permite al portantes para llevar a cabo la meta.
sujeto deliberar sobre sus afectos y Esto requiere de la simulación y prueba
modificarlos de manera que una res- de las respuestas internamente genera-
puesta emocional sin tiempo de deli- das, las cuales serán seleccionadas de
beración generalmente será una acuerdo con los marcadores somáticos
respuesta más intensa y desproporcio- afectivos. En la función reconstitutiva
nada al estímulo que la produjo. se crea un diagrama en el cual una serie
Por el contrario, el retraso en la de secuencias están condicionadas por
respuesta y la deliberación sobre el reglas que permiten llevar a cabo las se-
afecto permitirá al sujeto tener una cuencias en forma fluida para llegar así
respuesta objetiva al evento e incluso a una meta específica.
tener la perspectiva sobre el otro.
La habilidad para autorregularse e Aspectos teóricos sobre
incluso inducir estados emocionales las funciones ejecutivas
permite al sujeto elevar o disminuir el en el trastorno por déficit
nivel de motivación para llevar a cabo de atención
una conducta autodirigida.
a) Memoria de trabajo
e) Reconstitución no verbal
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Neuropsicología en el trastorno de atención
déficits cognoscitivos presentes en los fallas en la imitación vicaria; sin em- Otro aspecto que se ha
niños con TDA. bargo existen algunos estudios que sugerido alterado en el TDA
En la literatura se encuentran po- demuestran dificultades en la capaci- es la percepción de la longitud
cos estudios relacionados con la me- dad para llevar a cabo secuencias de del tiempo.
moria de trabajo visuoespacial y el movimientos manuales y de gestos
método utilizado es la memoria de la largas y novedosas (Grodzinsky y Dia-
Figura Compleja de Rey-Osterrieth, mond, 1992).
en la cual se encuentran fallas en la or- Otro aspecto que se ha sugerido
ganización (Seidman, 1996); mientras alterado en el TDA es la percepción
que otros autores no encuentran dife- de la longitud del tiempo. Gerbinger,
rencias en contraste con grupos con- (1987), argumenta que las fallas en la
troles ((Moffit y Silva, 1988). Otro estimación de tiempo está relacionada
estudio menciona que aquellos pacien- con la impulsividad. Otros autores
tes con TDA que muestran fallas a es- han logrado demostrar fallas en la
te nivel presentan además problemas estimación de intervalos de tiempo de
de lectura (McGee, Moffit, 1989). 15, 30 y 60 segundos, observando
Los estudios realizados para iden- que los niños con TDA tienen mayo-
tificar las fallas en la función retros- res errores en la ejecución que los ni-
pectiva, prospectiva en la planeación ños normales (Capella, 1977).
han sido escasas, pero incluyen para-
digmas como la Torre de Hanoi b) Memoria de trabajo verbal
y el Wisconsin Sorting Card Test
(WSCT). En esta prueba, la cual Este modelo predice que estos niños
requiere de la capacidad para alterar presentan alteraciones en la memoria
respuestas subsecuentes basadas en los de trabajo verbal, mostrando menor
errores del pasado inmediato, lo cual velocidad y precisión en tareas de cóm-
sería equivalente a la función retros- puto mental (Ackerman y Dykman,
pectiva, se observa que el niños con 1986). En general, niños y adultos
TDA tienen dificultades para benefi- muestran problemas en la realización
ciarse de la experiencia previa y de retención de dígitos, principalmen-
la retroalimentación mostrando res- te hacia atrás (Mariani y Barkley,
puestas perseverativas (Sergeant y Van 1997). También en el factor de distrac-
der Meere, 1988). tibilidad que incluye las Subescalas de
Para valorar la función prospectiva claves, aritmética y retención de dígi-
se han utilizado paradigmas que requie- tos, se encuentran alterados. Estos pa-
ren de una señal anticipada a una res- radigmas han sido interpretados como
puesta. En esta prueba se aprecia que métodos de evaluación de las funcio-
los niños con TDA no se benefician de nes ejecutivas como la memoria de
la señal previa para preparar la respues- trabajo verbal y la resistencia a la dis-
ta subsecuente (Douglas, 1983). tracción (Ownby y Matthews, 1985).
La utilización de laberintos ha si- Estas alteraciones también reflejan
do útil para medir la capacidad de problemas en otras áreas además de la
planeación de estos niños, encontran- memoria de trabajo verbal (fallas en el
do que tienen algunas deficiencias conocimiento aritmético, enlenteci-
comparados con niños normales (We- miento motor, etc.). El alto índice de
yandt y Willis, 1994). Sin embargo, problemas de aprendizaje en los niños
otros autores no han encontrado estas con TDA obliga a hacer el diagnóstico
deficiencias (Barkley, 1992). diferencial o establecer si existe comor-
Por otro lado, no se han realizado bilidad con trastornos de lectura, escri-
estudios que midan formalmente las tura o cálculo, para no confundir e
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Neuropsicología en el trastorno de atención
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Neuropsicología en el trastorno de atención
cíficos que permiten salvar las defi- No cabe duda que el trastorno
ciencias que tenemos en la estandari- por déficit de atención es un síndro-
zación de pruebas psicométricas. Así me complejo que requiere de diferen-
mismo, este enfoque permite estable- tes aproximaciones teóricas por lo
cer estrategias de rehabilitación más que la síntesis de estos aspectos teóri-
específicas, así como también estable- cos es muy importante para su mejor
ce los límites que tenemos de acuerdo comprensión y ésta es una de las
con la edad y los recursos cognosciti- grandes cualidades que ofrece Rusell
vos de cada niño. Barkley con este modelo teórico. ■
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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
E
l déficit de atención genera di- Este concepto se conoce como
ficultades y sufrimientos con- tratamiento multimodal, pudiendo
siderables a los niños afecta- considerarse de manera coloquial que
dos, y se requiere una considerable se trata de un tratamiento como un
ayuda para que puedan adaptarse exi- gran pastel, donde cada parte del tra-
tosamente a los requerimientos de la tamiento es una rebanada, y que de-
vida cotidiana. pendiendo las necesidades de cada
Durante muchos años, mientras paciente, la rebanada será mayor o
no se entendió que existen determi- menor según el área necesaria para ca-
nantes de la conducta de estos niños da niño, pudiendo a veces ser más
que no son de su completo control, se gruesa la parte farmacológica, otras
intentó manejarlos como niños flojos, la parte cognitivo-conductual, otras la
sin motivación, apelando a la falta de de orientación a los padres sobre el
voluntad que mostraban para cam- manejo, etc., pero siempre preten-
biar, toda vez que cuando se les hace diendo que el niño reciba todo el pas-
un señalamiento, en general son capa- tel, en tiempos y dosis adecuadas.
ces de reconocer que actuaron mal, Lo anterior es particularmente El tratamiento farmacológico
pero son incapaces de prever la si- importante de ser implementado ya es actualmente de primera
guiente conducta, y de esta manera que en la actualidad, la idea de que el elección cuando se hace
diagnóstico de TDA.
frecuentemente se considera que su problema pudiera desaparecer en la
conducta es propositiva para moles- adolescencia ha sido completamente
tar, generando una problemática con rebasado, y el pronóstico para la fun-
los padres y autoridades, así como con ción en estos niños, es más serio de lo
compañeros; por todo ello, el trata- que se consideraba, si no se les pro-
miento debe ir dirigido a varias face- porciona un tratamiento suficiente,
tas de la vida de los niños y no solo a global y a largo plazo, ya que aunque
los considerados aspectos etiológicos la hiperactividad tiende a disminuir,
o a los aspectos comportamentales los problemas de interacción personal
más aparentes. Como se ha comenta- y académicos o se mantienen o inclu-
do desde la introducción, actualmen- so pueden aumentar.
te se prefiere establecer un tratamien- El tratamiento farmacológico es
to que abarque diversos aspectos del actualmente de primera elección
funcionamiento del paciente, y con cuando se hace diagnóstico de TDA;
los resultados de estudios formales, se es una parte del tratamiento que se ha
llega a la conclusión de que una tera- incrementado en los últimos años,
pia combinada entre medicamentos y pero como se mencionó en la intro-
terapia psicológica de tipo cognitivo ducción, no todos los niños que pre-
conductual, así como los apoyos pe- sentan TDA reciben tratamiento
dagógicos o terapias para los proble- farmacológico (75% según autores
mas específicos de aprendizaje que como Barkley y Wolraich en los años
pudiera haber, es como se logran los de 1990), y lo que es más grave, algu-
mejores resultados. nos niños inadecuadamente diagnos-
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Tratamiento del trastorno por déficit de atención
Comúnmente, cuando los padres motora y secuenciación, el span aten- Comúnmente, cuando los padres
buscan ayuda para el niño con TDAH, cional y cómputo mental es bajo, tiene buscan ayuda para el niño
generalmente piensan que el problema problemas de planeación y anticipa- con TDAH, generalmente piensan
conductual del niño está ocasionado ción, problemas en la afluencia verbal que el problema conductual
únicamente por el niño. Algunos pa- y comunicación confrontativa, tienen del niño está ocasionado
dres tienen conciencia de su participa- problemas en la aplicación de estrate- únicamente por el niño.
ción, pero la gran mayoría etiquetan al gias organizativas en una tarea, el es-
niño como mal portado, berrinchudo, fuerzo por ordenar una tarea es muy
inadaptado, agresivo y oposicionista, alto por lo que generalmente son des-
sin comprender la naturaleza de estos organizados, presentan déficits en la
comportamientos. Entonces el primer internalización del lenguaje autodirec-
paso para lograr la modificación con- tivo por lo que no anticipan lo que van
ductual se inicia al proporcionar el a hacer, no pueden adherirse a instruc-
diagnóstico clínico del niño, lo cual ciones restrictivas (por eje. "No toques
conlleva a sensibilizar a los padres so- esto, ten cuidado con esto"), presentan
bre la naturaleza de los déficits. fallas en la autorregulación de las emo-
Dentro de las características más ciones y el razonamiento moral es defi-
comunes en las cuales el especialista ciente lo que les ocasiona problemas
debe poner énfasis al proporcionar el sociales.
diagnóstico y dependiendo de la va- Una vez que los padres han sido
riedad del trastorno por déficit de sensibilizados sobre los factores biológi-
atención podemos mencionar: cos que determinan la conducta del
a) La inatención, la cual consiste niño, la comprensión del problema
en que el niño no puede mantener la aumenta y en el mejor de los casos los
atención, no logra responder a tareas o padres dejan de personalizar las dificul-
actividades por un tiempo prolonga- tades de interacción del niño, lo que
do, no sigue reglas e instrucciones, pa- promueve en los padres reacciones afec-
rece no escuchar, fácilmente se distrae, tivas menos desproporcionadas. Sin
es desorganizado, olvidadizo, soñador, embargo, debemos tomar en cuenta las
cambia de actividades constantemen- características de personalidad de los
te, y tiene dificultades para retomar padres y como ellos interpretan el fenó-
actividades. Estas dificultades inician meno, utilizando estrategias de terapia
entre los cinco y los siete años y deben cognitiva para modificar las distorsiones
tener claro que los síntomas no dismi- o las ideas irracionales que presenten.
nuyen con la edad. El siguiente paso consisten en esta-
b) La conducta hiperactiva-impul- blecer las contingencias entre las con-
siva, en la cual el niño es inquieto, co- ductas indeseables del niño y el tipo de
rredor, trepador, ruidoso al jugar, habla retroalimentación que reciben por par-
en exceso, interrumpe, es incapaz de es- te de los padres y la familia (Análisis
perar su turno, tienen dificultad para funcional de la conducta). Esto tiene el
controlar secuencias de movimientos, propósito de que comprendan como
problemas para parar una conducta, su conducta influye sobre las respues-
poca tolerancia a la demora, general- tas de los niños, entonces es cuando
mente busca la gratificación inmediata uno puede plantear realmente la modi-
y responde rápidamente y antes de ficación de conducta.
tiempo. La desinhibición motora inicia Uno de los grandes errores en este
entre los tres y cuatro años de edad y es- sentido, es plantear un plan de trata-
tos síntomas disminuyen con la edad. miento que tenga como propósito
Los déficits neuropsicológicos más modificar la conducta del niño. Por el
frecuentes son fallas en la coordinación contrario éste debe ser un efecto se-
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Tratamiento del trastorno por déficit de atención
siones el niño puede ser muy rápido, En este sentido, aquí no se pretende
pero en otras ocasiones puede ser muy cambiar al niño con TDA, sino modifi-
lento. Para encontrar coherencia a su car la actitud de los adultos hacia ellos.
conducta se debe observar la hora y el Rusell Barkley en su libro Taking
nivel de fatiga al momento de pedir Charge of ADHD plantea una serie de
una instrucción. También es necesario estrategias para el manejo de los pro-
tomar en cuenta la complejidad de la blemas de conducta, que es una de las
tarea, ya que en ocasiones se debe frac- complicaciones más frecuentes en ni-
cionar para que el niño pueda mante- ños con TDAH y que tienen más re-
ner la atención el tiempo suficiente. lación con el estilo de crianza. El
La evaluación de las estrategias or- programa fue diseñado para ser reali-
ganizativas para llevar a cabo una tarea zado en aproximadamente ocho sesio-
debe ser realizada, ya que en ocasiones nes, dejando pasar un tiempo de
lo único que requiere el niño es que un aproximadamente dos semanas para
adulto le diga los pasos a seguir y se los iniciar el siguiente paso. Esta pro-
recuerde de vez en cuando. puesta tiene muchas ventajas; sin em-
Las restricciones necesarias para el bargo, la adherencia, el nivel de
contexto deben ser observadas y ser compromiso y el nivel de psicopatolo-
calificadas de acuerdo a las necesida- gía de los padres determinan en gran
des reales, ya que los adultos tende- medida su éxito. Cada uno de estos
mos a establecer muchas restricciones pasos o módulos tiene características
que no son necesarias. Hay niños que especiales, consideraciones en casa, en
en ambientes con mucha estimula- la relación con otros cuidadores que
ción se desorganizan, mientras que pueden hacer difícil su implementa-
hay otros que se organizan, por lo que ción; por lo que es necesario trabajar
necesario observar el nivel de estimu- cada uno de ellos y no pasar al si-
lación del medio ambiente. Pensando guiente hasta que el anterior no haya
en que las consecuencias inmediatas sido bien instrumentado.
de la tarea determinan en gran medi- El paso que implica mayores difi- Se han diseñado múltiples cursos
da la motivación del niño hacia la rea- cultades a los padres es la economía de para padres y maestros con hijos
lización o no de esta tarea, debemos fichas, ya que requiere de establecer en o alumnos con trastorno por
detenernos a pensar realmente que forma positiva las conductas deseadas, déficit de atención, pero los
consecuencias se les ha aplicado de operacionalizándolas de forma especí- grupos más efectivos están
dirigidos hacia los cambios
forma consistente. En muchos casos fica, luego darles una jerarquía para
en los hábitos para establecer
se ha observado que la ausencia de la atribuirles un valor, sensibilizándolos la disciplina.
supervisión de un adulto mejora o en que la economía es dinámica y
empeora la conducta del niño, por lo flexible. Este paso es uno de los gran-
que es otro aspecto que debe ser to- des retos para el especialista, ya que
mado en cuenta. generalmente los padres castigan a la
Una vez establecida la línea base menor falta, no reconocen los logros
con los factores contextuales que hacen del niño, tienen una actitud rígida ha-
variar la conducta del niño entonces se cia los premios y sus expectativas de
puede proponer al padre un programa cambio son muy altas por lo que son
de modificación conductual. poco pacientes y pueden fácilmente
Se han diseñado múltiples cursos desmotivarse. Cuando estos fenóme-
para padres y maestros con hijos o nos ocurren se puede utilizar la entre-
alumnos con trastorno por déficit de vista motivacional, el modelamiento y
atención, pero los grupos más efectivos reestructuración cognitiva (Terapia
están dirigidos hacia los cambios en los racional emotiva), como estrategias
hábitos para establecer la disciplina. para evitar el aborto al tratamiento.
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PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
Dentro de las estrategias Cuando se superan estas salveda- 7. Aprender a manejar al niño en si-
a desarrollar está el uso des y se logra una adecuada imple- tuaciones públicas.
del "tiempo fuera". mentación y seguimiento los resulta- 8. En casa también es necesario lle-
dos son muy favorables. var a cabo una serie de cambios
Dentro de las estrategias a desa- que garanticen que el niño pueda
rrollar está el uso del "tiempo fuera". manifestar su hiperactividad, sin
Esta es una alternativa para que el ni- que esto genere conflictos o fric-
ño comprenda que su conducta tiene ciones entre los miembros de la
consecuencias, siempre, y que pueden familia.
ser negativas, para lo cual se organiza Algunas recomendaciones al res-
esta respuesta: se debe localizar un lu- pecto son:
gar en la casa, que sea carente de estí- a) Ajustar tiempos y apoyar al niño
mulos agradables o desagradables, en la percepción del tiempo.
neutro, más bien aburrido, donde sea b) Tener un lugar amplio para activi-
colocado el niño en caso de transgre- dades motoras.
sión a las reglas que ya se le han plan- c) Acondicionar un lugar sin estímu-
teado. El tiempo en que deberá los para el tiempo fuera.
permanecer en tal lugar dependerá de De igual forma, en la escuela es
la edad del niño, aproximadamente indispensable que las autoridades ten-
un minuto por año, y a partir de los gan una actitud flexible, pero dirigida
cinco años, aumentando de cinco en a aprovechar las ventajas que tienen
cinco minutos, pero sin pasar de 10 a estos niños. Sin embargo, para ello
15, debido a que se pierde el estímulo debemos fomentar una cultura de lo
inmediato que se requiere. Se intenta que es una discapacidad, para así te-
que el niño vaya a tal lugar para re- ner una actitud más comprensiva con
flexionar sobre la conducta realizada, ellos. Esto demanda que el personal
y que al final del tiempo, se le permi- magisterial tenga la preparación sufi-
ta reanudar sus actividades, pregun- ciente y los conocimientos que le per-
tándole si ya entendió lo que hizo mitan diferenciar el estilo cognos-
mal; en general todos los niños dicen citivo del niño y a partir de esto saber
que sí, pero repiten la conducta anó- cuáles son sus fortalezas y deficiencias
mala, por lo que la consecuencia de- y con ellos proporcionarle las estrate-
berá ser puesta cuantas veces sea gias necesarias para que su aprovecha-
necesaria, lo que implica una dosis de miento escolar sea óptimo.
paciencia y de constancia muy impor- Recordemos que las intervencio-
tantes en los padres. nes de maestros que refuerzan la con-
Ocho pasos para mejorar la con- ducta positiva y los logros académicos
ducta de un niño con TDAH: de niños con TDA en lo individual,
1. Aprender a prestar atención en provocan mejorías a corto plazo tanto
forma positiva. Fortalecer esta ha- en los síntomas como en el desarrollo
bilidad para formar una alianza y académico. Esta efectividad se aumen-
que el niño responda en forma ta si se incluye también consecuencias
positiva. negativas para el comportamiento
2. Aprender a dar instrucciones. disruptivo.
3. Enseñar al niño a no interrumpir.
4. Implementar una economía de Consideraciones escolares:
fichas.
5. Aprender a castigar conductas in- El tipo de salón:
deseables en forma constructiva. a) Grupos pequeños.
6. Uso del tiempo fuera. b) Reglas y horarios visibles.
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yor frecuencia que con placebo, son de peso). Por ello en la actualidad
falta de apetito, alteraciones en el sue- no existe evidencia alguna que la sus-
ño y dolor de vientre. Son general- pensión temporal del medicamento
mente de poca intensidad, y pueden ("drug holidays") pueda garantizar la
eliminarse ajustando dosis, horarios, ausencia del déficit de crecimiento
etc. o añadiendo clonidina u otro tipo antes señalado. Debe mencionarse
de medicamentos. En preescolares es que en los estudios realizados, la talla
más común que los efectos secunda- final de los sujetos no se diferencia
rios sean suficientes para determinar grandemente de la talla de sujetos que
la suspensión del tratamiento. no tomaron el medicamento, por lo
Ocasionalmente un leve incre- que probablemente las pequeñas dife-
mento en el pulso y la presión arterial rencias que pueda haber en talla, no
con traducción clínica no relevante, se deban a la utilización del medica-
pueden ser observados. La psicosis mento.
tóxica asociada al uso de estimulantes Aunque el TDAH parece ser un Aunque el uso de estimulantes
parece ser extremadamente rara pero factor mayor en el daño atribuible al tiene un riesgo potencial de
cuando se presenta puede semejar un síndrome de Tourette es incierto si la abuso, la evidencia reciente
fenómeno tóxico (por ejemplo: aluci- presencia de tics tiene impacto alguno sugiere que el uso de estos
naciones visuales) y no simular un sobre el curso del TDAH. Estudios fármacos substancialmente
reduce el riesgo para el abuso
brote psicótico similar a lo observado prospectivos han encontrado que los
de sustancias generado por la
en pacientes con esquizofrenia. La ad- niños con TDAH tienen más presen- mejoría cognitiva y en el
ministración del pemoline ha sido cia de tics observados en la basal (an- comportamiento observada
asociada con reacciones de hipersensi- tes del tratamiento) y durante el en los pacientes con TDAH.
bilidad las cuales incluyen alteración seguimiento comparado con los gru-
en las pruebas de funcionamiento he- pos control; sin embargo la presencia
pático (elevación de la TGO, TGP y de tics tiene poco impacto sobre el
de la gamma glutamiltranspeptidasa) funcionamiento psicosocial en estos
varios meses después del tratamiento. pacientes siendo importante señalar
Independientemente que el monitoreo que el tratamiento con estimulantes
del funcionamiento hepático está indi- no se ha asociado a un incremento en
cado, el orientar a los padres en cuan- la frecuencia, severidad y persistencia
to a posibles síntomas relacionados a de los tics. Sin embargo en un estudio
hepatitis puede ser de mayor utilidad longitudinal de niños con síndrome
en la detección temprana de esta com- de Tourette y TDAH se reportó que
plicación; los síntomas incluyen dolor 30% de los sujetos tuvieron que sus-
abdominal, meteorismo así como cam- pender el tratamiento debido a un in-
bios de coloración en heces y orina. cremento notorio en la frecuencia e
Por mucho tiempo ha existido intensidad de los tics.
gran preocupación en cuanto a la fal- Aunque el uso de estimulantes
ta de crecimiento asociada al uso de tiene un riesgo potencial de abuso, la
estimulantes en niños con TDAH; sin evidencia reciente sugiere que el uso
embargo en la actualidad no existe de estos fármacos substancialmente re-
ninguna explicación fisiopatológica duce el riesgo para el abuso de sustan-
neurohormonal que haya explicado la cias generado por la mejoría cognitiva y
no ganancia de peso asociada a los es- en el comportamiento observada en los
timulantes. Trabajos preliminares su- pacientes con TDAH. Por otro lado,
gieren que los niños con TDAH existen otros estudios que han de-
pueden estar asociados a un retraso mostrado que el abuso de sustancias
temporal en su desarrollo (manifesta- en los adolescentes y adultos con
do por falta de crecimiento y ganancia TDAH tiene que ver más con mari-
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Bupropión Clonidina
Una parte de la estructura del bupro- Reduce la transmisión noradrenérgica
pión (Wellbutrín) es relacionada a una a través del agonismo autorreceptor
sustancia endógena anfetamina-like; el presináptico alfa 2 adrenérgico. El
bupropión posee un agonismo dopa- alfa 2 agonismo es clínicamente utili-
minérgico indirecto y efecto noradre- zado como agente antihipertensivo;
nérgico (inhibe la recaptura de nora- también se ha utilizadas en anestesio-
drenalina). Ha mostrado ser efectivo logía y endocrinología, ha sido de uti-
en niños con TDAH, siendo bien tole- lidad en el TDAH, así como en el
rado; sin embargo, la respuesta tera- manejo del sueño producido por los
péutica es observada a largo plazo psicoestimulantes. En general ayuda
(aproximadamente a las seis a ocho se- en el tratamiento del comportamien-
manas) y a diferencia de los antidepre- to, impulsividad e hiperactividad así
sivos tricíclicos no tiene efectos sobre la como asociado a la presencia de un
conducción cardiaca; sin embargo pre- comportamiento agresivo y la presen-
senta un leve riesgo (0.4%) para desen- cia de insomnio; sin embargo, no ha
cadenar crisis convulsivas por lo cual demostrado su eficacia en síntomas de
su uso en niños con antecedentes con- inatención.
vulsivos previos está contraindicado. Dentro de los efectos adversos
En los últimos años, sobre todo, se ha destaca la presencia de sedación ma-
utilizado para adolescentes y adultos, yormente observada después de la do-
con resultados anecdóticamente efecti- sis inicial aunque puede persistir en
vos (Graham en 1999 refiere que la ex- muchos casos; se ha documentado
periencia es aún no concluyente), pero efecto de rebote en la hiperactividad e
en nuestro medio, se ha convertido irritabilidad agravando los síntomas
en una alternativa útil en adolescentes en pacientes con TDAH. En fun-
y adultos en quienes no se prefiere uti- ciones cognitivas reduce la ejecución
lizar estimulantes. a nivel prefrontal. Un efecto serio a
La dosis más utilizada es de 150 nivel cardiovascular es la hipotensión
mg una o dos veces al día, con pocos y la bradicardia aunque por lo gene-
efectos secundarios, pero siempre de- ral son benignas; sin embargo, hay
berá tenerse en cuenta la posibilidad casos reportados de la presencia de
de favorecer las crisis convulsivas. síncope secundario a su uso.
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407
AUTOEVALUACIÓN FINAL
409
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7
410
RESPUESTAS
A LAS AUTOEVALUACIONES
INICIAL FINAL
1. F 1. F
2. V 2. V
3. V 3. V
4. V 4. F
5. F 5. V
6. F 6. V
7. F 7. V
8. V 8. F
9. F 9. V
10. F 10. V
11. F 11. F
12. V 12. F
Reg. 208M92, 339M95, 318M2001, 157M95