“La Atenció

Atención de la Comorbilidad entre

Trastornos Psiquiá
Psiquiátricos y el Abuso
de Sustancias”
Sustancias”

Simposio sobre las Estrategias de la Atenció

Atención
Psiquiá
Psiquiátrica

Dr. Carlos Rodrí

Rodríguez Ajenjo, Secretario Té
Técnico
Consejo Nacional Contra las Adicciones
México, D. F., 09 de Julio de 2009
 Comorbilidad Psiquiá
Psiquiátrica y Adicciones

o La asociación más
reconocida en nuestro medio
oSe conoce que entre el 30 y es la del consumo de alcohol
el 50% de los enfermos con otras drogas
mentales tiene
antecedentes de abuso y/o oEn centros de tratamiento de
consumo de drogas adicciones
aproximadamente el 80% de
los pacientes tenían un
diagnóstico psiquiátrico
oAlgunos trastornos asociado (Weintraub, 1990)
mentales en asociación
con el uso de sustancias oLa mayoría presentaron
(esquizofrenia y tabaco) trastorno de personalidad
están siendo más o16% neurosis
estudiados actualmente
o4% esquizofrenia
o3% trastornos afectivos
Integració
Integración de la atenció
atención de la comorbilidad
en los sistemas de salud

Servicios de salud

Servicios psiquiátricos

Servicios de atención en adiciones

 Consideraciones Generales

La enfermedad mental tiene antecedentes o relació

relación con el
abuso y consumo de drogas (30-
(30-50%)

Comorbilidad Psiquiá
Psiquiátrica y
Adicciones

Coexistencia de dos trastornos mentales

independientes, pero que invariablemente interactú
interactúan

Para entender esta asociació

asociación se requiere
un abordaje que identifique el
trastorno primario

Fuente: Center for substance abuse treatment, 1994; Woody, McLellan,

McLellan, et al, 1991
 Criterios de Krausz de categorí
categorías para el diagnó
diagnóstico
comó
comórbido
1.- Diagnóstico primario de trastorno mental, con un diagnóstico
posterior de consumo abusivo de sustancias con efectos perjudiciales
para la salud mental: trastornos paralelos

2.- Diagnóstico primario de dependencia a las drogas con

complicaciones psiquiátricas (enfermedad mental) secundarias: causal

3.- Diagnóstico dual de consumo abusivo de sustancias y de

trastornos anímicos, resultado de una experiencia traumática
subyacente, por ejemplo, un Trastorno por estrés postraumático:
factor de riesgo

4.- Diagnósticos concurrentes de consumo abusivo de sustancias

y trastorno psiquiátrico.
 Otros criterios a considerar para el diagnó
diagnóstico comó
comórbido

Ley de Berkson. De acuerdo con esta ley, dos trastornos no relacionados

pueden aparecer juntos debido a una mayor probabilidad de que una
persona que sufre más de un trastorno sea más proclive a la búsqueda de
ayuda profesional. La vulnerabilidad ayuda a entender la situación.

La comorbilidad es muy difícil de diagnosticar. El uso nocivo de sustancias

y el comportamiento negativo que genera suelen dominar el cuadro clínico
y con frecuencia enmascaran los síntomas psiquiátricos.

Así mismo, el consumo abusivo de sustancias puede provocar síntomas

psiquiátricos que apenas pueden distinguirse de los síntomas asociados
a los trastornos psiquiátrico
Costo beneficio del tratamiento de la comorbilidad

Tienen mayor Hay que

discapacidad hacé
hacérsela
No hay
Requieren
respuesta
más
terapé
terapéutica
internamientos
a la medida

Pacientes con
comorbilidad
Mayor riesgo Emplean má
más
de problemas recursos
legales y terapé
terapéuticos
médicos

Presentan
Mayor riesgo
mayor
de suicidio
vulnerabilidad

Fuente: Woody, 1996

Edad de inicio de desórdenes cerebrales y de consumo de drogas

De los 5 a los 10 años De 12 a 25 años

Comportamiento anti social
Abuso de drogas

Desordenes de conducta

Depresión
Abuso de drogas

Ansiedad

De 13 a 20 años
Menos de 5 años

Fobias sociales

Trastorno por Deficit de atención
con hiperactividad
Trastorno de Pánico

Autismo
Desorden bipolar

< de 12 años de 12 a 17 años de 18 a 25 años > De 25 años

 Cuadrantes de Atención

Mayor Substance abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)

and Center for Substance Abuse Center (2005)
Severidad
Consumo de alcohol y otras drogas

Categoría III Categoría IV

Trastorno mental menos severo
Trastorno por consumo de sustancias
más severo
Locus de atención
Centros de Atención para la
dependencia a sustancias
Trastorno mental más severo
Trastorno por consumo de sustancias
más severo
Locus de atención
Hospitales psiquiátricos, prisiones

Categoría I Categoría II
Trastorno mental menos severo Trastorno mental más severo
Trastorno por consumo de sustancias Trastorno por consumo de sustancias
menos severo menos severo
Locus de atención Locus de atención
Centros de Atención primaria Centros de Atención en Salud Mental

Menor Mayor
Severidad Enfermedad Mental Severidad
 Que dice la evidencia

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes

psiquiátricos han utilizado alguna droga en algún
momento de su vida (Gotteil & McLellan, 1980)

Los niños que experimentan niveles elevados de

ansiedad tienen un riesgo más elevado de utilizar el
alcohol como auto-medicación de los síntomas en la
vida adulta (Merikangas, Stevens y Fenton, 1996)

Los pacientes con esquizofrenia multiplican por 10 el

riesgo relativo de padecer el alcoholismo y por 7.5 el
riesgo de sufrir adicción a las drogas (Kovasznay, 1991; Drake,
Osher, Noordsy, Huribut, Teague y Beaudett, 1990)
 Que dice la evidencia: tabaco

La probabilidad de que una persona que padezca un trastorno

mental fume es aproximadamente el doble de la que presenta
una persona que no lo padezca (McNeill, 2001; Lasser, Boyd,
Woolhandler, Himmelstein, McCormick y Bor, 2000)

En pacientes psicóticos el consumo de tabaco oscila entre el

74% en pacientes ambulatorios y el 88% en pacientes
hospitalizados (Martínez, Gurpegui, Díaz y De León, 2004)

Aproximadamente la mitad de los enfermos depresivos fuman

diariamente (Guerrea y Pinet, 2004)

El 70% de quienes padecen trastorno bipolar consumen tabaco

(Brown, 2004)

El 80% de los pacientes esquizofrénicos fuman cigarrillos

(Frances, 1998)
 Qué
Qué dice la evidencia: alcohol

La mitad de las personas que abusan de alcohol y de otras

sustancias, han experimentado síntomas psiquiátricos (Kosten y
Kleber, 1998).

Entre los trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol

destacan (Asociación Americana de Psiquiatría DSM IV, 1995):
Delirium persistente
Trastorno psicótico
Trastorno del estado de ánimo
Trastorno de ansiedad
Trastorno sexual
Trastorno del sueño

El consumo excesivo continuado de alcohol puede inducir síntomas

afectivos transitorios, incluso en personas que no tenían datos de
O antecedentes de depresión.
0
 Que dice la evidencia: otras drogas

El empleo de una o dos tabletas de éxtasis aumenta el riesgo de

desarrollar depresión a lo largo de la vida (Anual Conference of
the British Psychological Society, 2003).

Fumar marihuana aumenta cinco veces más la propensión a

padecer esquizofrenia, cuatro veces más a presentar un
trastorno afectivo y ocho veces más a presentar un trastorno
antisocial de la personalidad

El uso de drogas se relaciona con otras dos condiciones: mayor

riesgo de cometer suicidio (5 veces más ) y violencia en especial
de género.
Trastornos psiquiá
psiquiátricos con co-
co-morbilidad mas frecuentes

Trastorno de la personalidad. Diagnóstico

psiquiátrico más común entre los consumidores de
drogas, afecta a un porcentaje de la población
situado entre 50% y 90%. Agrupados en la clase B
(hasta 50%) y en la clase A (entre 15 y 20 %)

Trastornos del control de impulsos y consumo de

sustancias. Son una constante en la práctica clínica
sobre todo la asociación con la ludopatía (cerca del
50%), así como con la cleptomanía, el trastorno por
atracón y las compras compulsivas.
Trastornos psiquiá
psiquiátricos con co-
co-morbilidad mas frecuentes

Trastornos bipolares. Tienen una prevalencia de

entre 1.3% y 5%. El 15% de los pacientes se
suicidan. Esta cifra se duplica entre los enfermos
bipolares farmacodependientes, pero muchos
suicidios se diagnostican como “sobredosis
accidentales”.

Esquizofrenia. Asociación frecuente; 47% de los

pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno
por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin
incluir la nicotina). Aproximadamente el 30 % de los
esquizofrénicos hospitalizados presentan trastornos
relacionados con el abuso de sustancias y 5% de los
pacientes alcohólicos hospitalizados sufren
esquizofrenia
Trastornos psiquiá
psiquiátricos con co-
co-morbilidad mas frecuentes

Trastornos de ansiedad. Tienen una prevalencia

entre 10% y 50%; la más frecuente, la ansiedad
social, con 13.3%.

Entre el 50% y el 80% del total de casos atendidos

de adolescentes dependientes a diversas sustancias
presentaron antecedentes de trastornos de
conductas (Kaminer, 1999; Saavedra, 1997).

Trastorno por estrés postraumático. Presenta una

incidencia de 7.8. Su asociación con alcoholismo es
de 51.9% en los hombres y de 27.9 % en las
mujeres.
La comorbilidad con drogas ilegales es de 34.5%.
Trastornos psiquiá
psiquiátricos con co-
co-morbilidad mas frecuentes

Trastorno de pánico. El 36 % de los pacientes con

trastornos de pánico son usuarios de sustancias, siendo un
riesgo más que una asociación comórbida. Es común que el
uso de sustancias preceda al trastorno de pánico.

El uso de sustancias como la cocaína, las anfetaminas, la

cafeína, el alcohol, así como la abstinencia al mismo, y las
benzodiacepinas pueden precipitar ataques de pánico.
El Trastorno de Pánico inducido por cocaína puede prolongarse
después de dos semanas de abstinencia

Fobia social. Tiene una asociación del 8% al 56%.

El 13.9% de los pacientes identificados con fobia
social son usuarios habituales de cocaína, aunque la
sustancia más utilizada es el alcohol.
La Fobia social precede a la utilización de sustancias
Trastornos psiquiá
psiquiátricos con co-
co-morbilidad mas frecuentes

Trastorno obsesivo compulsivo. Se observa en

asociación con alcohol del 3 al 12 % de los pacientes con
Trastorno Obesivo Compulsivo

Existen 5.6 veces más riesgo de desarrollar Trastorno Obsesivo

Compulsivo en usuarios de marihuana y cocaína

Los opiáceos y los alucinógenos pueden inducir síntomas de

Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Quienes padecen TDAH en la infancia
presentan el doble de prevalencia de consumo
de tabaco que la población general, con
menos tasas de cesación y entre el 27% y el
29% de trastornos psiquiátricos (Lie, 1992).
 (Regier, Farmer, Rae, Locke, Keith, Judd & Goodwin, 1990)

Se estudiaron 20.000 personas residentes en ciudades de EEUU de

América entre 1980 y 1985
Prevalencia: 22.5% con trastornos psiquiátricos
Esquizofrenia P. Antisocial T. Ansiedad
% % %
Alcoholismo 33.7 21 17.9
Otras
drogodependencias
27.5 13.4 11.9

Todas las
drogodependencias
47 29.6 23.7

T. Afectivos Població
Población General
% %
Alcoholismo 21.8 13.5
Otras
drogodependencias
19.4 6.1

Todas las
drogodependencias
32 16.7
(Regier, Farmer, Rae, Locke, Keith, Judd & Goodwin, 1990)

Prevalencias: 13.5% alcohólicos y 6.1% dependientes a otras drogas

Otras Població
Población
Alcoholismo
Sustancias General

% % %

Esquizofrenia
3.8 6.8 1.5
Trastornos afectivos
13.4 26.4 8.3

Trastornos por ansiedad

19.4 28.3 14.6

Trastorno Personalidad
Antisocial 14.3 17.8 2.6

Trastornos Psiquiá
Psiquiátricos
(excepto
36.6 53.1 22.5
drogodependencias)
 Prevalencia de comorbilidad psiquiá
psiquiátrica en
pacientes mexicanos

En México, un estudio con 50 pacientes del Hospital Psiquiátrico Fray

Bernardino (Baena, 2003) se encontró que:

El 88 % de los pacientes presentaron comorbilidad con dos o

más trastornos psiquiátricos

Por orden de frecuencia:

trastornos psicóticos (56%)
trastornos afectivos (48%)
trastorno antisocial de la personalidad (40%)
trastorno por uso de sustancias (36%)
trastornos de ansiedad y agorafobia (20%)
 Conclusiones Generales

Es muy conocida la asociación entre adicciones y enfermedad

mental, que además de frecuente es peligrosa porque dificulta
un abordaje terapéutico de calidad.

A los pacientes con esta asociación, frecuentemente se les trata

uno de los dos problemas y realmente requieren un manejo
específico que atienda ambos problemas.

Este abordaje es más complejo, especializado y caro

El costo es alto por lo que la mejor intervención costo-

beneficio es la prevención y la detección oportuna de riesgos y
daños.
Necesidades de intervención y relación con la escuela

Cobertura para
Centros
Nueva Vida

80% de la población requiere prevención de drogas

El 63% ha estado expuesta al consumo de tabaco y alcohol
DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE RIESGO

Nivel de
intervención

Adolescentes Adolescentes
Adolescentes Adolescentes
Protegidos con
Protegidos Adolescentes
Adolescentes conAlta
AltaVulnerabiliad
Vulnerabiliad

Las
Lasintervenciones
intervencionesse
sedesarrollan
desarrollande
deacuerdo
acuerdoaalalapoblación
poblaciónobjetivo
objetivo