“Falha do Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior em Endodontia”

“Failure of Inferior Alveolar Nerve Block in Endodontics”

Autores:
• Régis Burmeister dos Santos, Professor Titular da Disciplina de Endodontia da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS).
• Renata Dornelles Morgental, Cirurgiã Dentista graduada pela Universidade Federal
de Santa Maria (UFSM), Especialista em Endodontia pela Escola de
Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia Seção Rio
Grande do Sul (EAP-ABORS).

Autor Correspondente:
Nome: Renata Dornelles Morgental
Endereço: Avenida Itaqui, 71/201 – Bairro Petrópolis – Porto Alegre/RS
CEP: 90460-140
Telefones: 0XX51 33318204 e 0XX55 99556272
E-mail: remorgental@hotmail.com

Palavras-chave:
Endodontia; Anestesia Local; Nervo Mandibular.

Key-words:
Endodontics; Anesthesia, Local; Mandibular nerve.
 RESUMO

Para a realização de tratamentos dentários, especialmente endodônticos, é

imperativo um excelente controle da dor. O bloqueio do nervo alveolar inferior é a técnica
mais comumente utilizada quando se deseja obter analgesia mandibular. Entretanto,
dificuldades em obter tal analgesia, especialmente na presença de inflamação pulpar
aguda em molares inferiores, continuam sendo um problema clínico corriqueiro. Este
trabalho se propõe a discutir as possíveis causas de falha do bloqueio do nervo alveolar
inferior, além de abordar as técnicas alternativas disponíveis para contornar o problema,
o qual pode tornar-se extremamente angustiante tanto para o paciente, quanto para o
profissional.

ABSTRACT

For dental treatments, especially endodontics, an excellent pain control is imperative.

The inferior alveolar nerve block is the most commonly used technique to achieve
mandibular analgesia. However, difficulties experienced in obtaining proper analgesia,
particularly in the presence of acute pulpitis in inferior molars, remain a current clinical
problem. This work aimed to discuss the possible reasons for inferior alveolar nerve block
failure and the available alternative techniques to overcome this problem, which can
become extremely grievous to the patient and to the professional.

INTRODUÇÃO
 O nervo alveolar inferior é o mais volumoso dos ramos do nervo mandibular. Nasce
abaixo do forame oval, para trás e ligeiramente para fora do nervo lingual. Em seu trajeto,
primeiro percorre a região zigomática e depois penetra no interior da mandíbula, alojando-
se no canal mandibular. A anatomia moderna demonstrou que, no interior deste canal, o
nervo possui uma disposição plexiforme, sendo composto por um número variável de
filetes, ligados por numerosos ramos comunicantes. Dentre eles, os filetes dentais estão
destinados a cada uma das raízes dos dentes molares e pré-molares. Os nervos mentual
e incisivo são ramos terminais, sendo que o último dá origem a filetes dentais para os
incisivos e canino7, 9.
Existem inúmeras técnicas intrabucais para anestesiar os nervos que atuam na
mandíbula. As técnicas de bloqueio direta e indireta destacam-se por sua simplicidade de
execução. A última apresenta a vantagem de numa única punção, em três diferentes
posições, anestesiar os nervos alveolar inferior, lingual e bucal. Os pontos de referência
para sua correta execução incluem: a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula,
a linha milohioidea, a face oclusal dos molares inferiores e os pré-molares do lado oposto
(Figura 1). É necessário que o cirurgião-dentista domine uma dessas técnicas e tenha um
perfeito conhecimento anatômico da região12, 15.
 Figura 1: Técnica convencional de bloqueio do nervo alveolar inferior.

Seja pelas características anatômicas ou pelas dificuldades técnicas, entre outras

causas, são freqüentes as falhas da anestesia do nervo alveolar inferior. Neste artigo,
serão discutidos os possíveis motivos do fracasso das técnicas convencionais e as
técnicas alternativas disponíveis para se obter uma adequada analgesia dos dentes
inferiores durante os procedimentos endodônticos.

REVISÃO DE LITERATURA

As falhas do bloqueio do nervo alveolar inferior já foram motivo de investigação para

diversos autores e nos reportam números preocupantes. Segundo Potocnik e Bajrovic 20,
mesmo empregando uma técnica apropriada, o fracasso ocorre em aproximadamente 30
a 45% dos casos. Em estudo onde foram utilizados diferentes volumes e concentrações
de lidocaína com epinefrina, ocorreram falha, início de efeito demorado e/ou curta duração
da anestesia em 43 a 57% dos molares investigados24. Em pacientes com pulpite
irreversível, Kennedy e colaboradores 10 observaram uma média de sucesso de apenas
50%.
Por outro lado, alguns autores afirmam que a média de sucesso da técnica de
bloqueio do nervo alveolar inferior com lidocaína e adrenalina é superior a 90% e que os
profissionais que regularmente fracassam deveriam rever sua técnica 16. De acordo com
Meechan 17, apesar das anestesias locais não apresentarem 100% de sucesso, a simples
repetição da técnica, geralmente, já resolve o problema.
As razões para os elevados percentuais de fracasso podem ser classificadas em:
anatômicas, patológicas, farmacológicas, fisiológicas e por fim, uma técnica inadequada.
Esta última seria a causa de falha mais comum e estaria relacionada a uma abertura de
boca insuficiente (trismo), penetração imprópria da agulha (insuficiente ou excessiva) e
pressa para iniciar o procedimento, quando o recomendável é esperar cerca de 3 a 5
minutos13.
Dentre as causas anatômicas, os autores citam: inervação acessória, variação no
trajeto do nervo alveolar inferior e variação na posição do forame mandibular. Com
relação à inervação suplementar, a probabilidade de o nervo milohioídeo inervar dentes
inferiores varia de 10 a 20%21. Entretanto, não parecem existir evidências anatômicas
nem embriológicas que justifiquem o envolvimento do nervo cutâneo do colo 5 , como
sugerido por Nevin 19. Já o nervo aurículo-temporal mostrou ter comunicação com o nervo
alveolar inferior em pelo menos 2 de 20 dissecações da fossa infratemporal 1.
Ainda explorando as variações anatômicas, deve-se atentar para o fato de que
quanto mais obtuso for o ângulo mandibular, mais inferiormente estará localizado o
forame mandibular. Logo, o ponto de penetração da agulha deverá ser mais baixo que nos
casos habituais. Além disso, diferentemente dos adultos, o forame geralmente está
localizado um pouco abaixo do plano oclusal em crianças 15.
Razões patológicas para a falha da técnica incluem: trismo, infecção, inflamação e
cirurgia prévia 13. A dificuldade em anestesiar dentes com inflamação pulpar já foi discutida
por inúmeros autores. Tal situação tem sido relacionada ao baixo pH tecidual em áreas de
inflamação, o que afeta a atividade da solução anestésica, diminuindo a concentração da
sua fração não ionizada (lipofílica), a qual se difunde através da bainha nervosa17.
Essa interpretação, entretanto, não se aplica aos casos de falha de técnicas de
bloqueio regional, já que o anestésico é depositado cerca de 4 ou 5 cm distante da área
inflamada. A explicação mais plausível, então, seria o fato de que a inflamação torna o
nervo hiperálgico, ou seja, um estímulo mínimo já resulta em condução nervosa. O
potencial de repouso e o limiar de excitabilidade de toda a fibra nervosa envolvida são
alterados. Porém, nenhum dente é resistente à anestesia local. Nestes casos, geralmente
resolve-se o problema aumentando o volume de solução injetada17, 20.
O alcoolismo e o uso abusivo de narcóticos são citados como causas
farmacológicas para o fracasso do bloqueio. Já entre as causas fisiológicas, estão
incluídos o medo e a ansiedade13. Estudos mostram que a ansiedade pode afetar
diretamente o limiar de dor durante o tratamento dentário, diminuindo-o. O uso de
sedativos (benzodiazepínicos) pode ser recomendável em tais pacientes17.
Diversos autores tentaram relacionar o tipo, concentração e volume de solução
anestésica com a eficácia da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. A mepivacaína
3% se mostrou tão efetiva quanto lidocaína 2% com 1:100.000 de epinefrina em atingir
analgesia pulpar com a técnica anestésica em questão 4. Do mesmo modo, não foram
encontradas diferenças significativas nos percentuais de falha da técnica quando a
concentração de lidocaína foi duplicada de 2% para 4% 24. Segundo Bennett2 , o volume de
lidocaína 2% com adrenalina recomendado para induzir um bloqueio do nervo alveolar
inferior satisfatório seria de 1.0 a 1.8 ml.
A concentração do agente vasoconstritor também foi estudada. Knoll-Köhler e
Förtsch11 relataram que o sucesso da anestesia é proporcional à concentração de
epinefrina quando esta varia entre 1:100.000 e 1:200.000. Por outro lado, conforme
Dagher e colaboradores 6, soluções de lidocaína 2% com diferentes quantidades de
epinefrina (1:50.000, 1:80.000 e 1:100.000) são consideradas equivalentes em bloqueios
com 50 minutos de duração.
Quando se faz necessário um longo período de analgesia, a bupivacaína 0,5% com
1:200.000 de epinefrina parece ser uma boa opção. Em ensaio controlado randomizado8 ,
essa substância demonstrou prolongada anestesia pulpar após bloqueio do nervo alveolar
inferior (média de 4 horas) quando comparada a lidocaína 2% com 1:100.000 do mesmo
vasoconstritor (média de 2 horas e 24 minutos).
Na maioria dos casos em que ocorre falha da técnica de bloqueio, o profissional
consegue contornar o problema repetindo a injeção. Um dos erros mais comuns é a
penetração da agulha abaixo do nível do forame mandibular. Para corrigi-lo, basta
introduzir a agulha em um nível um pouco superior. Porém, naqueles casos em que uma
segunda injeção não for eficiente, uma técnica alternativa deve ser considerada 17.
 Uma das opções é a anestesia intraligamentar, a qual apresentou uma taxa de
sucesso de 93% em estudo clínico realizado por Smith e colaboradores 22 em pacientes
onde as técnicas convencionais falharam. A injeção via ligamento periodontal após
bloqueio do nervo alveolar inferior aumenta significativamente a incidência de anestesia
pulpar nos primeiros 23 minutos em primeiros molares3 .
De acordo com Malamed 14, a agulha deve ser introduzida no aspecto mesio-
vestibular de cada raiz e aproximadamente 0.2 ml de solução devem ser injetados
lentamente sob pressão. Suas principais desvantagens são o desconforto causado, a
curta duração e a possível produção de uma bacteremia, representando uma potencial
causa de endocardite bacteriana em pacientes de risco 18.
Também se pode lançar mão da anestesia intrapulpar, onde se deposita uma
pequena quantidade de solução (cerca de 0.2 ml) dentro da câmara pulpar sob pressão,
conforme descrito por Meechan18. Diferentemente de outras técnicas, a injeção intrapulpar
obtém efeito anestésico como um resultado da pressão e não da solução anestésica. Isto
foi comprovado em estudo de Van Gheluwe e Walton 23 onde a solução salina obteve os
mesmos resultados do anestésico local.
Existem ainda duas técnicas alternativas reservadas para os casos de fracasso da
técnica usual. Não são usadas corriqueiramente, em virtude das possíveis complicações,
uma vez que a agulha é inserida em um nível mais alto e, conseqüentemente, mais
próxima da artéria maxilar e do plexo pterigoideo17.
A primeira delas é a técnica de Vazirani-Akinosi, onde o paciente mantém a boca
fechada. A agulha é colocada em paralelismo com o plano oclusal e posicionada ao nível
da junção mucogengival dos molares superiores. Ela deve penetrar na mucosa
exatamente medial ao ramo e ser introduzida cerca de 3 a 4 cm. Este método atinge os
nervos dentário inferior e lingual e raramente o nervo bucal. É bastante útil em paciente
com dificuldade de abertura bucal2, 17.
Já a técnica de Gow-Gates tem a vantagem de produzir anestesia em toda
distribuição do nervo mandibular com apenas uma introdução da agulha. Porém, é de
mais difícil execução. O método consiste em depositar a solução anestésica adjacente à
17.
cabeça do côndilo mandibular
Com o paciente mantendo sua boca amplamente aberta, a agulha é introduzida até
um ponto lateral à depressão pterigomandibular, porém medial ao tendão do temporal,
num plano que se estende do canto da boca até a chanfradura intertrago do ouvido. Ela
deve penetrar até obter-se a sensação de contato ósseo 2 . Após a deposição do
anestésico, o paciente deve permanecer com a boca aberta por alguns minutos, para
propiciar o embebimento do tronco nervoso13.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O bloqueio do nervo alveolar inferior é a técnica de bloqueio regional mais

comumente utilizada em Odontologia, apresentando, todavia, insucessos freqüentes.
São variadas as causas deste fracasso, sendo algumas não totalmente entendidas.
Devem ser consideradas como razões para o mau resultado: a qualidade e validade do
anestésico, o equipamento utilizado, a condição fisiológica do paciente, as variações da
anatomia e o erro técnico.
É necessário um perfeito conhecimento anatômico da região envolvida para a
correta execução desta técnica. No entanto, em certos casos, a técnica pode falhar,
mesmo quando realizada por clínicos experientes. Resumidamente, pode-se recomendar
a seguinte seqüência em caso de fracasso da técnica convencional:
1) Repetir a técnica cuidadosamente, certificando-se de que os efeitos esperados,
principalmente o “formigamento” do lábio inferior do lado anestesiado, estão presentes;
2) Anestesia infiltrativa, no fundo de sulco, adjacente ao dente em tratamento;
3) Anestesia intraligamentar;
4) Anestesia intrapulpar;
5) Interromper o procedimento e continuar em outra sessão.
Pesquisas futuras, elucidando as mudanças no tronco nervoso frente à inflamação,
e o desenvolvimento de novos agentes anestésicos poderão, certamente, melhorar a
eficácia da técnica de bloqueio do nervo em questão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANIL, A.; PEKER, T.; TURGUT, H.B.; GÜLEKON, I.N.; LIMAN, F. Variations in the
anatomy of the inferior alveolar nerve. Br J Oral Maxillofac Surg, Edinburgh, v.41,
n.4, p. 236-239, Aug. 2003.
2. BENNETT, C.R. Monheim anestesia local e controle da dor na prática dentária.
7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986. 224 p.
3. CHILDERS, M.; READER, A.; NIST, R.; BECK, M.; MEYERS, W.J. Anesthetic
efficacy of the periodontal ligament injection after an inferior alveolar nerve block. J
Endod, Baltimore, v.22, n.6, p. 317-320, June 1996.
4. COHEN, H.P.; CHA, B.Y.; SPANGBERG, L.S.W. Endodontic anesthesia in
mandibular molars: a clinical study. J Endod, Baltimore, v.19, n.7, p. 370-373, July
1993.
5. CRUZ RIZZOLO, R.J.; MADEIRA, M.C.; BERNABA, J.M.; FREITAS, V. Clinical
significance of the supplementary innervation of the mandibular teeth: a dissection
study of the transverse cervical (cutaneous colli) nerve. Quintessence Int, Berlin,
v.19, n.2, p. 167-169, Feb. 1988.
6. DAGHER, F.B.; YARED, G.M.; MACHTOU, P. An evaluation of 2% lidocaine with
different concentrations of epinephrine for inferior alveolar nerve block. J Endod,
Baltimore, v.23, n.3, p. 178-184, Mar. 1997.
7. DELLA SERRA, O.; FERREIRA, F.V. Anatomia dental. 3. ed. São Paulo: Artes
Médicas; 1981. 334 p.
8. FERNANDEZ, C.; READER, A.; BECK, M.; NUSSTEIN, J. A prospective,
randomized, double-blind comparison of bupivacaine and lidocaine for inferior
alveolar nerve blocks. J Endod, Baltimore, v.31, n.7, p. 499-503, July 2005.
9. FIGÚN, M.E.; GARINO, R.R. Anatomia odontológica funcional e aplicada. 3. ed.
São Paulo: Panamericana; 1994. 668 p.
10. KENNEDY, S.; READER, A.; NUSSTEIN, J.; BECK, M., WEAVER, J. The
significance of needle deflection in success of the inferior alveolar nerve block in
patients with irreversible pulpitis. J Endod., Baltimore, v.29, n.10, p. 630-633, Oct.
2003.
11. KNOLL-KÖHLER, E.; FÖRTSCH, G. Pulpal anesthesia dependent on epinephrine
dose in 2% lidocaine. A randomized controlled double-blind crossover study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v.73, n.5, p. 537-540, May 1992.
12. LIMA, J.R.S. Atlas colorido de anestesia local em odontologia – fundamentos
e técnicas. São Paulo: Santos; 1996. 116p.
13. MADAN, G.A.; MADAN, S.G.; MADAN, A.D. Failure of inferior alveolar nerve block:
exploring the alternatives. J Am Dent Assoc, Chicago, v.133, n.7, p. 843-846, July
2002.
14. MALAMED, S.F. Handbook of local anesthesia. 2. ed. St. Louis:
Mosby, 1986. 297 p.
15. MARZOLA, C. Anestesiologia. 2. ed. São Paulo: Pancast; 1992. 155p.
16. MATTHEWS, R.; BALL, R.; LENTON, J.; RILEY, C.; SANDERSON, S.;
SINGLETON, E. The efficacy of local anaesthetics administered by general dental
practitioners. Br Dent J, London, v.182, n.5, p. 175-178, Mar. 1997.
17. MEECHAN, J.G. How to overcome failed local anaesthesia. Br Dent J, London,
v.186, n.1, p. 15-20, Jan. 1999.
18. MEECHAN, J.G. Supplementary routes to local anaesthesia. Int Endod J, Oxford,
v.35, n.11, p. 885-896, Nov. 2002.
19. NEVIN M. Accessory mandibular foramina. Dent Items Interest, Brooklyn, v.70, p.
980-987, 1948.
20. POTOCNIK, I.; BAJROVIC, F. Failure of inferior alveolar nerve block in endodontics.
Endod Dent Traumatol, Copenhagen, v.15, n.6, p. 247-251, Dec. 1999.
21. SILLANPÄÄ, M.; VUORI, V.; LEHTINEN, R. The mylohyoid nerve and mandibular
anesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg, Copenhagen, v.17, n.3, p. 206-207, June
1988.
22. SMITH, G.N.; WALTON, R.E.; ABBOTT, B.T. Clinical evaluation of periodontal
ligament anesthesia using a pressure syringe. J Am Dent Assoc, Chicago, v.107,
n.6, p. 953-956, Dec. 1983.
23. VAN GHELUWE, J.; WALTON, R. Intrapulpal injection: factors related to
effectiveness. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis,
v.83, n.1, p. 138-140, Jan. 1997.
24. VREELAND, D.L.; READER, A.; BECK, M.; MEYERS, W.; WEAVER, J. An
evaluation of volumes and concentrations of lidocaine in human inferior alveolar
nerve block. J Endod, Baltimore, v.15, n.1, p. 6-12, Jan. 1989.