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Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection

Sociale
------------
Secrétariat Général
-------------
Direction Générale de la Protection Sociale
---------------------
Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant
--------------------------------

MISSION D’EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE AINSI

QUE DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DES URGENCES
OBSTETRICALES ET NEONATALES

Rapport Final N° 4 :

Proposition de Stratégies relatives à l’amélioration du

Système de Référence et de Prise en charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales

Date : 11 septembre 2007

Auteurs : Jaona ANDRIANANTENAINA, Consultant UNFPA
Dr Claire RAHARINORO, Homologue, DSME / MSPFPS
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Table des Matières

I. INTRODUCTION ............................................................................................................. 4
II. RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION : ..................................................................... 5
III. DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR L’ETAT DES LIEUX :................... 5
III.1. Démarche globale :..................................................................................................................................5
III.2. Démarches spécifiques : ..........................................................................................................................6
III.3. Enquête sur Terrain : ..................................................................................................................................7

IV. RESULTATS DU DIAGNOSTIC DE L’EXISTANT :...............................................................9

IV.1. Principales Défaillances du Système de Référence / Contre Référence en matière
d’Urgences Obstétricales et Néonatales : .........................................................................................................9
IV.2. Problèmes et Obstacles à l’accès aux Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence................17
IV.3. Bonnes pratiques observées en matière de facilitation de l’accès des couches vulnérables
aux Soins Obstétricales et Néonatales d’Urgence. .......................................................................................19

V. PROPOSITION DE STRATEGIES POUR AMELIORER LE SRPUON .................................. 21

V.1. Matrice des Résultats relative à la Stratégie d’Amélioration du Système de Référence et de
prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales .......................................................................21
V.2. Cadre de Suivi et d’Evaluation de la Stratégie d’Amélioration du Système de Référence et
de prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales .................................................................23
V.3. Proposition de Plan de Travail Triennal (2007-2009) ..........................................................................25

VI. CONCLUSION ............................................................................................................. 28

VII. ANNEXES ..................................................................................................................... 30
VII.1. Annexe 1 : Programmes des Missions sur Terrain ...............................................................................30
VII.2. Annexe 2 : Liste des Personnes rencontrées.......................................................................................31
VII.3. Annexe 3 : Synthèse des Résultats de l’Enquête sur Terrain ............................................................33
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ACRONYMES

AC / ASC Agent Communautaire ou Agent de Santé Communautaire

ASBC /AVBC Agents de Service (ou de Vente) à Base Communautaire
ATU Accueil Triage Urgence
CHD 2 Centre Hospitalier de District niveau 2
CHRR Centre Hospitalier de Référence Régional
CSB Centre de Santé de Base
CTD Collectivité Territoriale Décentralisée
DDDS Direction de Développement des Districts Sanitaires
DHRR Direction des Hôpitaux de Référence Régionale
DRSPFPS Direction Régionale de Santé, de Planning Familial et de Protection Sociale
DRH Direction des Ressources Humaines
DSEVA Direction de Suivi et Evaluation et de l’Audit
DSME Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant
EDS Enquête Démographique et de Santé
FANOME Fonds d'Approvisionnement Non stop en Médicaments
FE Femmes Enceintes
FS Formations Sanitaires
IEC/CCC Information, Education et Communication/Communication pour le
Changement de Comportement
MSPFPS Ministère de la Santé, de la Planification Familiale et de la Protection Sociale
MMR Maternité à Moindre Risque
NV Naissances Vivantes
PDSSP Plan de Développement d'un Système de Santé Pérenne
PDSSPS Plan de Développement du Secteur Santé et de la Protection Sociale
PEC Prise En Charge
PMA Paquet Minimum d'Activités
PMO Plan de Mise en Œuvre
PN2D Programme National de Déconcentration et de Décentralisation
RMA Rapport Mensuel d'Activités
SDSPS Service de District de Santé et de Protection Sociale
SMSR Service de Maternité Sans Risques
SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence
SONUB Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence de Base
SONUC Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence Complémentaires
SRPUON Système de Référence et de prise en charge des Urgences Obstétricales et
Néonatales
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I. INTRODUCTION
La réduction de moitié de la mortalité maternelle constitue un des Objectifs du Millénaire pour le
Développement. Cet objectif est repris dans le MAP, ce qui montre la pertinence du thème car
fortement lié à la pauvreté. De l’EDS 1997 à celui de 2003, le taux de mortalité maternelle a
diminué seulement de 20 points (489 à 469), alors qu’il faut descendre jusqu’à 273 points en
2011. Face à cet enjeu et pour redresser la situation à travers des stratégies innovatrices, il faut
approfondir l’analyse effectuée sur les principales causes de mortalité maternelle et néonatale.
D’après l’annuaire statistique 2004 du Ministère de la santé, seuls 1% des cas d’urgences
obstétricales nécessitant une référence sont référés. L’évaluation du système de référence ainsi
que des structures de prise en charge des urgences obstétricales va aider à déterminer les
goulots d’étranglement sur la prise en charge des problèmes obstétricaux.

Le présent document constitue le quatrième et dernier rapport de la Mission d’évaluation du

système de référence et des structures de prise en charge des urgences obstétricales et
néonatales. Il intègre les principaux commentaires formulés par les participants à la séance de
présentation et de validation des résultats de l’étude tenue le 31 août 2007 au Motel
Antananarivo.

Cette mission bénéficie de l’appui financier du UNFPA. Les trois précédents Rapports ont porté
respectivement sur la Méthodologie, les Résultats du diagnostic de l’existant et la proposition de
Stratégies.

Ce rapport se divise en trois grandes parties :

(i) la première partie relate la méthodologie adoptée pour évaluer l’état des lieux du
Système de Référence et la Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales
(SRUON); et

(ii) la deuxième partie présente les résultats pertinents du diagnostic ; et

(iii) la troisième partie consiste en la proposition de stratégies afin d’améliorer le Système

de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales.

La méthodologie repose sur la recherche documentaire suivie d’une enquête sur terrain afin de
constater et d’analyser l’écart entre les normes définies par le Ministère de la Santé, du Planning
Familial et de la Protection Sociale (MSPFPS) et les réalités vécues par les populations cibles ou
les bénéficiaires. Il a été procédé un échantillonnage de Régions, de localités et d’acteurs avec six
types de questionnaires (un type pour chaque catégorie d’acteurs). Les volets organisationnels et
techniques du SRUON font l’objet de l’évaluation à travers lesdits questionnaires.

Il importe de mentionner que les moyens logistiques pour les missions dans les Régions ont été
assurés par l’UNFPA et les Directions Régionales de la Santé. L’enquête sur terrain a été menée
par le Consultant de l’UNFPA en étroite collaboration avec l’Homologue travaillant au sein de la
Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME). Elle s’est bien déroulée conformément aux
Programmes soumis à l’UNFPA et à la DSME. Les acteurs interviewés se sont montrés très
enthousiastes sur le thème d’étude, sur les questions abordées et attendent les retombées de
cette étude d’élaboration de la stratégie.
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II. RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION :

Comme il est mentionné dans les TDR, les objectifs globaux de l’étude intitulée « Evaluation du
système de référence ainsi que des structures de prise en charge des urgences obstétricales »
consistent à :

(i) Améliorer le système de référence des urgences obstétricales ; et

(ii) Renforcer la prise en charge des problèmes obstétricaux référés.

Les objectifs spécifiques de l’étude sont :

- Effectuer un état des lieux sur les éléments suivants :

a. le système qui est actuellement utilisé lorsque l’on effectue la référence
d’une femme ayant des problèmes obstétricaux (du niveau communautaire
jusqu’à une formation sanitaire)
b. les structures de prise en charge existantes et concernant deux volets :
capacités techniques et capacités logistiques;

- Proposer des axes d’intervention qui permettent d’améliorer la prise en charge des
urgences obstétricales et néonatales et tenant compte des réalités locales ;

- Proposer les principales actions à entreprendre (techniques et logistiques) pour

chaque niveau et parties prenantes en matière de référence et ce pour assurer une
prise en charge adéquate des cas référés.

III. DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR

L’ETAT DES LIEUX :

En ce qui concerne les tâches à réaliser dans le cadre des prestations d’étude, le Consultant se
propose d’adopter et de suivre l’approche méthodologique présentée ci-après.

III.1. Démarche globale :

L’évaluation du système de référence ainsi que des structures de prise en charge des urgences
obstétricales va se baser sur la démarche dictée par :

(i) L’adoption d’une approche globale et intégrée du Système et des

problématiques étudiés selon l’analyse des documents et des données
statistiques disponibles ;
(ii) La capitalisation des connaissances sur la mortalité maternelle et néonatale à
Madagascar d’une part, et d’autre part sur les régions d’intervention de l’UNFPA
et leur système de référence;
(iii) L’approche participative à travers la consultation des Responsables au niveau
des principaux acteurs concernés aux niveaux central, régional et local
(Responsables ministériels, Représentants des Partenaires Techniques et
Financiers, Responsables Régionaux, Personnel de santé dans les Formations
sanitaires concernées,...).
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Dans le cadre de cette mission, le Consultant compte procéder au transfert de compétences en

matière d’évaluation et de diagnostic de systèmes à l’aide d’un outil spécifique basé sur
l’Approche Systémique. Le transfert de compétences pourrait concerner aussi les méthodes et
techniques de planification généralement utilisées pour l’élaboration de stratégies sectorielles.
A cet effet, la DSME a désigné dans le cadre de l’étude, un Homologue en la personne du
Docteur Claire Raharinoro. Cet homologue a participé à toutes les activités de la mission
(collecte, traitement et analyse des informations...).

Concernant en particulier l’approche participative, le Consultant, dans le cadre du présent

mandat a accordé une attention particulière aux différents enjeux et préoccupations selon les
points de vue des principaux acteurs concernés. Aussi, l’analyse contextuelle et la consultation
des Responsables ont été ciblées particulièrement : l’Administration (Ministère), les
Collectivités Territoriales Décentralisées et les Structures impliquées dans la prise en charge
des problèmes obstétricaux.

III.2. Démarches spécifiques :

Les deux phases de l’Etude stipulées dans les TDR sont respectées. Leurs mises en œuvre font
cependant l’objet d’une description plus détaillée des démarches à réaliser, des moyens ou
outils spécifiques à utiliser ainsi que du résultat attendu à l’issue de chaque phase.

Etat des lieux et Analyse de la situation actuelle du système de référence des

problèmes obstétricaux et des structures de prise en charge des urgences
obstétricales.

Démarches / Activités Moyens et Outils Observations

spécifiques
- Prise de contact avec la
DSME - Techniques de recherche Documents de référence :
- Collecte des Documents documentaire et de recherche MAP, Plan de Mise en œuvre
pertinents intéressant l’étude sur Internet du MAP, Politique Nationale de
(Rapports / Textes / Aides la Santé, PDSS, Feuille de
mémoires/Documents route pour la réduction de la
stratégiques/Annuaires mortalité maternelle et néo
statistiques santé) natale,

- Analyse des Documents

collectés et synthèse des
principales conclusions et
recommandations des
Rapports d’Etudes

- Collecte d’informations - Interviews avec les Définition des normes et

supplémentaires Responsables du Ministère et
Organismes concernés
- Descente sur terrain et
entretiens avec les
Responsables régionaux et
locaux, les agents de santé,
les agents communautaires.
Visite des Centres de Santé de standards définis.
Base, des Centres hospitaliers
standards internationaux ou
nationaux en terme de qualité
de service (Objectifs en
matière de prestation de
services)
Constatation (mesure) des
écarts entre les réalités
locales et les normes et
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de référence. Le choix des sites à visiter

Elaboration d’une grille repose sur les critères
d’évaluation (ou convenus avec la DSME (taux
Questionnaires) de mortalité maternelle et
néonatale, taux de pauvreté,
zone d’intervention de
l’UNFPA, accessibilité)
L’Etude a été faite sur la base
d’un échantillonnage
représentatif des Régions
cibles

- Synthèse des informations - Classification et traitement

et données collectées relatives
au système de référence des
problèmes obstétricaux et à la
prise en charge des urgences
obstétricales
des informations selon les
aspects politiques, socio-
économiques, institutionnels,
techniques, logistiques,
culturels, communication

Résultat : Connaissance de l’état des lieux en matière de référence des urgences

obstétricales et des principaux problèmes/obstacles à l’accès aux soins obstétricaux et
néonatals d’urgence (SONUB, SONUC)

Dans le cadre de la mise en œuvre de cette démarche méthodologique, une collecte

d’informations a été réalisée auprès du MSPFPS. Les documents collectés et consultés sont
ceux relatifs aux politiques et stratégies sectorielles tels que :
- La Politique nationale en santé de la reproduction ;
- La Feuille de route sur la réduction de la mortalité maternelle et néonatale (2005);
- Les Normes et Procédures en Santé de la Reproduction ;
- Le Plan de Développement Sectoriel Santé 2007-2011;
- L’Enquête Démographique et Sociale (EDS) 2003- 2004 ;
- L’Annuaire Statistiques Sanitaires 2004.

Sur la base de ces documents, le mécanisme et les modalités de fonctionnement selon les
normes du SRUON ont été dégagés ainsi que les capacités techniques nécessaires à la prise en
charge des Urgences Obstétricales et Néonatales par niveau de service (communautaire, soins
de santé primaire, centre hospitalier de première référence).

III.3. Enquête sur Terrain :

Il a été procédé à l’échantillonnage des Régions à visiter et des principaux acteurs à

interviewer. Les acteurs cibles sont ceux concernés d’une part, par le fonctionnement global du
Système de Référence en Urgences Obstétricales et Néonatales (SRUON) et, d’autre part, par
la Prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales.

Pour la sélection des localités et des cas à étudier, un certain nombre de critères socio-
économiques ont été utilisés pour s’assurer de la représentativité des réalités nationales au
sujet du système de référence/contre référence et de prise en charge des urgences
obstétricales et néonatales. Les critères intègrent les principaux facteurs déterminant
l’accessibilité aux Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence :
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(i) la position géographique des régions à étudier : une dans le Nord de Madagascar
(Région DIANA), une dans le Sud (Région Atsimo Andrefana) et une autre dans les
Haut Plateaux (Région Haute Matsiatra);
(ii) la situation de pauvreté des populations urbaines et rurales qui prend en compte les
conditions de vie dont en particulier les revenus monétaires et le niveau
d’instruction ;
(iii) les conditions d’accessibilité aux services de transports : dans chacune des Régions
il a été visité systématiquement trois catégories de localités : le Chef lieu de Région
(Responsables Régionaux de la Santé, CHRR), des sites facilement accessibles (Chef
lieu de commune sur un axe de Route Nationale primaire en très bonne état, à 2
heures du Chef lieu de Région sur route) et des localités enclavées ou difficilement
accessibles (sans service de transport collectif régulier, à plus de 2 heures de
marche à pieds ou de charrette d’un CHD).

Les Régions étudiées (Haute Matsiatra, Atsimo Andrefana et Diana) représentent les cas de
figure de la situation nationale en terme de pauvreté en milieu rural (Rapport de mise en
œuvre du DSRP 2006, Secrétariat Technique de l’Ajustement Juin 2007):
- monde rural moyennement pauvre pour la Région Diana avec un Ratio de pauvreté de
48,5% ;
- monde rural pauvre pour la Région Haute Matsiatra avec un Ratio de pauvreté de
73% ;
- monde rural parmi les plus pauvres pour la Région Atsimo Andrefana avec un Ratio de
pauvreté de 78%.
Il importe de rappeler qu’en 2006, les Ratios de pauvreté moyens nationaux sont
respectivement de 50,3% en milieu urbain, 72,3% en milieu rural et 67,5% pour l’ensemble.

Concernant les principales catégories d’acteurs qui ont fait l’objet d’interviews lors de la
descente sur terrain, elles sont constituées des :
- Leaders stratégiques en matière de santé ;
- Responsables des différentes Structures Médico-sanitaires
- Autorités locales (Maires, Chef fokontany)
- Accoucheuses Traditionnelles ; et
- Partenaires Communautaires (Agent Communautaire, Dirigeants des Mutuelles de
Santé, ASBC,...)

Des questionnaires pour chaque catégorie des acteurs ont été élaborés et testés auprès du
personnel du Ministère. La conception des Questionnaires résulte de l’application d’une
Approche systémique. Cette approche consiste à traiter l’ensemble des sous-systèmes
constitutifs du Système de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et
Néonatales (Sous-système d’Orientation, Sous-système de Gestion-Organisation, Sous-
système de Mobilisation des Ressources, Sous-système Social et Sous-système de
Performance).

Afin de faciliter la communication, les interviews se sont effectués en langue Malagasy à l’aide
des supports écrits (Questionnaires) rédigés en langue Malagasy. Les questions fermées ont
été privilégiées mais les interviewés peuvent apporter des éclaircissements pour étayer et
argumenter leurs réponses. Outre les questions d’ordre général sur les fonctionnalités et
l’organisation du SRUON, des questions spécifiques ont été posées pour certaines catégories
d’acteurs. Pour les responsables régionaux, il a été demandé l’ampleur du problème sur la
mortalité maternelle et néonatale, les dispositions prises pour y faire face et les mesures à
prendre. Des questions ont été formulées sur le niveau d’implication des autorités locales, les
partenaires communautaires dont les ASBC et les responsables des mutuelles de santé. Ces
entités jouent des rôles très importants dans la facilitation des accès aux SONU.

Les nombres de questionnaires par catégorie d’acteurs collectés au niveau des trois Régions
visitées se présentent comme suit :
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Tableau Récapitulatif des Questionnaires remplis et exploités

Région Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Type 6 Ensemble

DIANA 3 1 4 2 1 1 12
ATSIMO ANDREFANA 2 2 4 1 0 2 11
HAUTE MATSIATRA 7 4 4 2 2 2 21
Total 12 7 12 5 5 5 44

Il a été utilisé 6 Types de Questionnaires :

Type 1 : Responsables Régionaux de la Santé (Directeur Régional de la Santé, Médecin

Inspecteur) ;

Type 2 : Responsables des Hôpitaux de référence (Directeur CHRR, Médecin Chef CHD2) ;

Type 3 : Responsables des Centres de Santé de Base (Médecin Chef CSB2, CSB1,
Paramédicaux) ;

Type 4 : Responsables des Collectivités Locales (Maire, Chef de Fokontany) ;

Type 5 : Accoucheuse Traditionnelle ;

Type 6 : Partenaires communautaires (ASBC, AVBC, ASC, Mutuelle de Santé)

Pour la Région DIANA, 12 acteurs ont étés interviewés, 11 pour la Région Atsimo Andrefana et
21 pour la région Haute Matsiatra, soit un total de 44 responsables interviewés, dont la moitié
pour la région Haute Matsiatra. Cette situation s’explique par l’observation d’un certain nombre
de bonnes pratiques en matière de facilitation d’accès au SONU au niveau de cette région
(Participation communautaire, Mutuelle de Santé).

Il est à noter que, dans le cadre des missions sur terrain, des interviews avec des mères de
famille ont été effectués afin de cerner la dimension culturelle du comportement en matière
d’accès aux prestations de services relatives à la santé de la mère et de l’enfant.

A l’issue des missions sur terrain, il a été procédé au dépouillement, au traitement et à

l’analyse des réponses aux Questionnaires. Les résultats de l’analyse sont présentés dans la
section suivante.

IV. RESULTATS DU DIAGNOSTIC DE L’EXISTANT :

IV.1. Principales Défaillances du Système de Référence / Contre

Référence en matière d’Urgences Obstétricales et Néonatales :

Les niveaux qui ont été étudiés pour l’évaluation du système de référence / contre référence
en matière d’Urgences Obstétricales et Néonatales sont au nombre de trois, à savoir

(i) le niveau communautaire ;

(ii) le niveau de Centre de Santé de base (CSB), et
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(iii) le niveau de première référence.

La méthode de diagnostic se réfère à l’approche systémique. En effet, il importe de s’intéresser

à l’ensemble des aspects concernés par le fonctionnement normal du Système de Référence.
La connaissance des normes et des principes de fonctionnement conditionne la qualité de
l’analyse des problématiques. Les outils méthodologiques manipulés pour le diagnostic de
l’existant se basent sur : (i) les méthodes d’observation, (ii) la combinaison des analyses
qualitative et quantitative des résultats des questionnaires, (iii) l’analyse cause-effet, et (iv)
l’arbre des problèmes.

Le schéma ci-après montre d’une manière synoptique le système de référence/contre

référence avec les acteurs potentiels et les principaux outils ou matériels requis pour chaque
niveau.
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PRESENTATION SYNOPTIQUE DU SYSTEME DE REFERENCE / CONTRE REFERENCE EN

MATIERE D’URGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES

NIVEAU ACTEURS POTENTIELS

MOYENS/MATERIELS

Pédiatre Matériels de néonatalogie

CHRR/CHD2
(Première référence)
Chirurgien Boîte obstétricale et Bloc
chirurgical, Matériels de
réanimation (mère, bébé)

Matériels de communication
(BLU, Téléphone, Ambulance)

Document sur les Normes

et Procédures SME / Boîte
obstétricale
CENTRE DE SANTE Médecin
DE BASE 1 ET 2
Matériels de
réanimation (mère,
Paramédical (SF,
bébé)
Infirmière)

Matériels de
communication
(BLU)

Kit / Matériels de
sensibilisation et de
ASBC mobilisation communautaire
COMMUNAUTE

Kit accouchement /
AT Formation

Maire / Kit / Matériels de

Chef FKT sensibilisation et de
mobilisation communautaire

Budget ménage / Mutuelle de

santé /
Client :
MENAGE Femme Moyen de transport (MIT,
Véhicule Automobile)
parturiente

ASBC : Agent de Service à Base Communautaire

AT : Accoucheuse Traditionnelle
MIT : Moyens Intermédiaires de Transports (Bicyclettes, Motos, Charrettes, pirogues,..)
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Les Spécificités régionales : Dans le cadre des entretiens avec les acteurs régionaux et
locaux, il a été constaté que les réalités diffèrent un peu d’une région à l’autre :

Dans la Région Atsimo Andrefana où le taux de mortalité maternelle et néonatale reste

élevé, les acteurs des différents niveaux sont là mais peu organisés. Le système de
communication par BLU et l’ambulance ne fonctionnent pas correctement entre les CSB et
son centre de référence. Seuls quelques CSB disposent d’un BLU et ces derniers ne sont pas
fonctionnels. Pour les 9 districts de la région, les 2 ambulances à leur disposition sont tombées
en panne.

Malgré la présence des ONG telle que MCDI qui opèrent dans l’amélioration de la santé de la
mère et de l’enfant, la communauté n’est pas organisée ou motivée pour faire face aux
problèmes liés aux urgences obstétricales et néonatales. Il semble que l’approche « Commune
Mendrika » n’a pas d’effet tangible sur l’amélioration de la santé de la population. Cette
constatation pourrait s’expliquer par la prédominance de la culture ancestrale et le très faible
niveau d’instruction des populations qui empêche l’acceptation du changement. Pour illustrer
cette réfraction au changement, dans le cadre de la campagne de vaccination, le taux de
couverture vaccinale de la région reste inférieur à 70%. En outre, la malnutrition constitue une
toile de fond des problèmes obstétricaux et néonataux (petit poids à la naissance). Concernant
particulièrement les acteurs au niveau communautaire, au lieu de collaborer étroitement, les
AT et les sages-femmes entrent en compétition. Après formation, les AT deviennent plus
valorisées au sein de la société car elles assurent 70% environ des accouchements.

Pour la Région Diana, les acteurs sont présents, mais non organisés aussi. Le système de
communication composé de BLU et d’une ambulance existe mais non fonctionnel. Tel est le cas
du CSB2 d’Anivorano- nord où l’ambulance et le BLU sont en panne. Cette localité se trouve
sur la Route Nationale N°6 (bitumé en très bon état) à 60 km du CHRR d‘Antsiranana. Même si
la plupart des Collectivités Territoriales Décentralisées (CTD) n’est pas impliquée et engagée, il
est à noter que dans cette commune, il existe une ligne budgétaire pour prendre en charge les
cas référés. Les ressources financières obtenues par les actions environnementales sont
redistribuées en partie au niveau du secteur santé. Comme dans la région sud ouest, la culture
ancestrale constitue un frein à l’accès aux soins offerts au niveau des CSB. En effet, les
femmes préfèrent accoucher auprès des AT car ces dernières assument leurs actes sans but
lucratif et par don divin. A titre indicatif, le coût d’un accouchement à domicile assisté par une
sage-femme s’élève à 40,000 Ariary si le bébé est un garçon et à 20,000 Ariary si c’est une
fille ; tandis que l’accouchement chez une matrone ne coûte que 1,000 Ariary ou l’équivalent
en nature. Il existe une collaboration étroite entre une Accoucheuse Traditionnelle (AT), une
sage-femme et le Médecin du CSB dans la mesure où elles assistent ensemble quelques
accouchements jugés difficiles. Il importe de noter que près de 80% des accouchements dans
la ville d’Anivorano sont assurés par des AT. Un cas particulier a été constaté à Anivorano Nord
où une AT réside à proximité (à 20 mètres) du Centre de Santé de Base niveau 2 pourvu d’un
médecin et de deux sages-femmes.

Dans la Région Haute Matsiatra, en 2006, le taux de mortalité maternelle atteint 688 cas
pour 100,000 naissances vivantes. Ce taux est nettement supérieur à la moyenne nationale de
469 pour 100,000 naissances vivantes. Des efforts sont menés à l’échelle régionale pour
relever le défi de réduire la mortalité maternelle et néonatale. Dans le cadre de l’approche
Commune « Mendrika » en partenariat avec Le Projet SantéNet, les autorités locales des CTD
sont impliquées et responsabilisées pour améliorer la qualité des services de santé offerts à la
population. Les acteurs locaux sont mieux organisés. Une collaboration étroite s’installe entre
les agents communautaires, les agents de santé et les autorités locales. Cette région constitue
aussi une zone pilote dans la mise en place des Mutuelles de santé. En effet, une soixantaine
de Communes rurales sont pourvues de Mutuelles de santé.

D’une manière générale, et sur la base de l’exploitation des résultats des Questionnaires
utilisés pour l’état des lieux des réalités sur terrain, les problèmes du système de
référence/contre référence en urgence obstétricale et néonatale peuvent être classés en deux
grandes catégories :
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(i) les problèmes d’ordre organisationnel ; et

(ii) les problèmes d’ordre technique.

1. Sur le plan Organisation et Management, les principales problématiques constatées

portent sur les aspects ci-après.

La défaillance au niveau de la gestion et de la coordination générale du processus de

mise en œuvre du Système Référence / Contre Référence en matière d’Urgences
Obstétricales et Néonatales (SRUON). Elle s’explique par l’absence de Plan de travail
spécifique en la matière malgré la Politique et la Feuille de route définies par le MSPFPS. Il
importe de noter aussi le manque de clarification des missions, des rôles et des responsabilités
institutionnelles (interne au MSPFPS, des PTF, des CTD,....).

Le manque d’information et de communication en matière de SRUON (absence de

stratégies appropriées d’IEC et de CCC) aux niveaux national, régional et local.
L’approche en matière d’IEC/CCC diffère d’une région à l’autre et sans orientations claires de la
part du Ministère. A titre d’illustration : l’utilisation des supports d’IEC et de CCC tels que Radio
locales, affiches, posters pour la sensibilisation en matière de prise en charge et de référence
des accouchements à risque est très sporadique. Les AC (ASBC, AVSB) n’interviennent
généralement que pour le compte des programmes de vaccination et de planning familial.
Certains responsables régionaux de la santé organisent des formations à l’attention des AT,
sans que les responsables centraux et la direction de tutelle, soient informés. Les curricula de
formation utilisés échappent totalement au contrôle et validation du Ministère concerné.

Le faible niveau d’appropriation du SRUON par les principaux acteurs. Lors des
descentes sur terrain, il a été constaté que la dissémination du Document sur les Normes et
Procédures auprès des acteurs (médecins et sage femmes des CSB et des CHRR) accuse un
retard. Deux mois après le lancement dudit Document, seuls les Directeurs régionaux et les
Médecins inspecteurs disposent du document en question. Alors que ce document est destiné à
l’ensemble des acteurs pour qu’ils puissent non seulement offrir des services en respectant les
normes mais aussi et surtout pour qu’ils puissent maîtriser leurs rôles respectifs dans le
fonctionnement du Système de Référence / contre référence.

La mauvaise exploitation des Ambulances qui sont généralement rattachées au

niveau des CHRR et gérées par des Concessionnaires privés. La gestion des Ambulances
pose un problème dans la mesure où les contributions financières demandées aux utilisateurs
devraient couvrir les coûts de carburant pour les trajets aller et retour à partir du CHRR.
Compte tenu des faiblesses de leur pouvoir d’achat, les usagers préfèrent prendre le taxi-
brousse pour rejoindre le Centre hospitalier. Par exemple, Les frais de l’ambulance pour une
évacuation sanitaire d’Ambalavao à Fianarantsoa (une distance de 50Km environ) coûtent
30.000 Ariary alors qu’en taxi brousse ce coût est de 3.000 Ariary par personne. Pour le cas du
CHRR de Toliara, le coût de l’affrètement de l’Ambulance vient d’être révisé à la hausse. Il
passe de 400 Ariary / Km à 1000 Ariary / Km. L’évacuation à partir d’une localité située à
300Km de la Ville de Toliara est facturée à 240.000 Ariary, un coût qu’un ménage d’une
couche moyenne ou défavorisée n’arriverait pas à supporter. Plus la distance d’évacuation
s’accroît plus le coût est élevé et la durée de trajet importante (du fait du mauvais état de la
route), et le risque est accentué. Cette situation explique la sous-utilisation des Ambulances et
le déficit des comptes d’exploitation des Concessionnaires. Elle résulte : (i) du choix de
rattachement des Ambulances au niveau du CHRR, et (ii) de la politique de tarification
appliquée par les Concessionnaires.

La mauvaise qualité de services dont l’accueil. Cette situation peut être expliquée en
partie par des comportements qualifiés d’agressifs de certains agents de santé. Les usagers
qui ont généralement peur des services publics du fait de l’illettrisme ou du très faible niveau
d’instruction risquent d’être effrayés par ce genre de situation. A ce titre, les services de santé
ne profitent pas vraiment aux pauvres.
 Page 14 sur 45

En matière de Management, il importe de remarquer l’absence de Système de Suivi et

d’Evaluation des performances en matière de référence et de prise en charge des urgences
obstétricales et néonatales. Le Rapport Mensuel d’Activités (RMA) des CSB contient des
informations sur l’utilisation de la maternité au niveau des CSB avec comme paramètres :
nombre des grossesses attendues, nombre d’accouchements et nombre d’avortements. Ce
RMA contient aussi des données sur l’issue des naissances au niveau des CSB dont les
éléments considérés concernent le nombre d’accouchements, le nombre de nouveaux nés
vivants (y compris le nombre des faibles poids à la naissance), et le nombre de morts nés et
de décès maternels dans le Centre. Ce RMA renferme aussi des informations sur la proportion
des référées et des consultations postnatales par rapport aux accouchements au niveau des
CSB.

Le Rapport Mensuel d’Activités des Centres Hospitaliers contient des informations sur le
nombre des interventions dans le bloc opératoire y compris les cas de césarienne. Le RMA des
Centres Hospitaliers renferme aussi des informations sur l’utilisation de la maternité, sur la
proportion des césariennes par rapport au total des accouchements assistés dans le Centre, et
sur l’issue des naissances. Ce rapport donne des informations sur les décès maternels liés aux
urgences obstétricales. Il manque l’exploitation et la diffusion des résultats des
traitements et de l’analyse desdites informations, à des fins de décision. L’une des
problématiques majeures en matière d’information statistique réside dans l’absence
de système d’enregistrement des décès maternels et néonatals sur les
accouchements en dehors des CSB et des Centres Hospitaliers.

2. Sur le plan technique, les principales problématiques observées à partir de l’exploitation

des informations et données collectées se présentent comme ci-après.

Les capacités techniques des acteurs à tous les niveaux pour un bon fonctionnement
du SRUON (AT, Paramédicaux dans les CSB1, Médecins dans les CSB2, SF et Médecins
dans les CHD2 et les CHRR) ne sont pas aux normes. A titre d’illustration : dans la
Région Haute Matsiatra, des CSB2 ont été dotés de matériels de soins obstétricaux d’urgence
(dont vacuum extractor), alors que les utilisateurs potentiels (médecins chefs et Sages-
femmes) n’ont pas été formés pour les utiliser. Ces matériels sont destinés pour résoudre en
particulier les problèmes de dégagement et de manque de poussées expulsives de la mère.

Les Plateaux techniques sont loin de respecter les normes requises définies par le
Ministère chargé de la Santé. La plupart des CHRR ne dispose pas de matériels de
néonatalogie en bon état tels que couveuses, tables chauffantes et matériels de réanimation
pour bébé. Cette situation reflète l’absence d’une politique hospitalière adéquate en vue
d’équiper en matériel les centres hospitaliers, selon les normes. Le niveau d’équipement des
CSB est très faible. La quasi-totalité des Responsables interviewés ont révélé que les matériels
et équipements disponibles pour les SONU ne sont pas aux normes (cf. Annexe 3 : Synthèse
des Résultats des Questionnaires).

Les Tableaux suivants illustrent l’insuffisance en Matériels et Equipements nécessaires pour les
SONU au niveau des CSB. Ils présentent la situation dans deux SSD concernés par cette
étude, à savoir : CSB dans le SSD de Toliara II dans la Région Atsimo Andrefana et CSB dans
le SSD Ambalavao dans la Région Haute Matsiatra.

Matériels et Equipements Pour 37 sur 37 Pour 20 sur 27

CSB du SSD CSB du SSD
TOLIARA II AMBALAVAO
Région Atsimo Région Haute
Andrefana Matsiatra
BOITE EPISIOTOMIE/SUTURE
Boite inox avec couvercle 200 x 100 x 60 mm 4 9
Paire de ciseaux pour épisiotomie de Braun 5 10
Pince hémostatique type HALSTEAD courbe 3 10
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Pince hémostatique type HALSTEAD droite 11 10

Pince à disséquer SG 140 mm 7 7
Pince à disséquer AG 140 mm 10 7
Porte aiguille de MAYO -Hégar 180 mm 14 9
Paire de ciseaux de MAYO courbes mousses 180 mm 14 9
Cupule inox 80 ml 0 7
Valve vaginale d'ULRICH 19x 80 x 20 CM 0 7

KIT DE REANIMATION DU NOUVEAU-NE

Table de réanimation 0 4
Extracteur de mucosité 1 1
Sonde d'aspiration naso-pharyngée très souple 0 7
Sonde d'aspiration endotrachéale de lee n° 5,6,8 0 5
Pince stérile 0 0
Respirateur type ambu bébé avec masque faciale et ballon 0 0
Aiguille épicrânienne à doubles ailettes 0 6

KIT POUR EVACUATION UTERINE

Boite à instruments avec couvercle 410 x 250 x100 mm 0 3
Cupule en inox 80 ml 0 5
Haricot 825 ml 0 0
Pince à pansement de collin 260 mm 0 0
Valve vaginale de Doyen 110/40 mm 0 0
Hystéromètre de Syms 2 0
Pince de Pozzi 6 0
Pince de Museux 1 0
Jeu de bougies de Hégar 0 0
Jeu de curette mousse de Simon 0 0
Jeu de curettes mousse fençetrées tranchantes rigides 0 0
Pince stérilisateur type Cheatle 290 mm 0 0
KIT AMIU

Seringue à vide (simple ou double) 0 0

Lubrifiant de silicone 0 0
Adaptateurs 0 0
Canule souple de taille 4 à 12 mm 0 0
Sources : Fiches d’Inventaires des Matériels et Equipements SONU ; Direction de la Santé de la Mère
et de l’Enfant, Août 2007

Les Systèmes de télécommunication et de transport sont défaillants. Les Radio BLU ne

couvrent que le tiers des CSB et une grande partie n’est plus fonctionnel après un an
seulement de leur livraison (à cause des problèmes de batteries, d’alimentation en énergie
solaire,...). Ceci montre des problèmes de maintenance et d’entretien des dotations en
matériels des CSB (des cas similaires ont été évoqués pour les frigidaires).

Les CHRR, les CHD2 et les CSB manquent cruellement de personnel adéquat. Des CSB
1 sont tenus par des Aides sanitaires et non pas par des paramédicaux surtout sages-femmes.
Des CSB 2 sont tenus par des paramédicaux au lieu des médecins. Certains CHRR (dont CHRR
de Fianarantsoa) ne disposent pas de gynécologue obstétricien. Le tableau ci- après montre la
situation en personnel technique des CSB pour les trois régions étudiées (situation Fin juillet
2007).
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Région Nombre deCSB Nombre de CSB1 tenu Nombre de CSB2

fermés par un Aide Sanitaire tenu par un
Paramédical
DIANA 2 14 17
ATSIMO ANDREFANA 12 55 66
HAUTE MATSIATRA 0 11 20
Sources : Direction des Ressources Humaines / MSPFPS

D’après ce tableau, la Région Atsimo Andrefana est la plus lésée en matière de personnel
technique, avec un nombre assez élevé de CSB fermés qui n’offrent pas des services à la
population. Cette situation entraîne un dysfonctionnement du SRUON au niveau de la région.

Les principales problématiques identifiées peuvent être schématisées par un arbre présenté ci-
après.

ARBRE DES PROBLEMES SUR LE SYSTEME REFERENCE / CONTRE REFERENCE EN

MATIERE D’URGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES.

Insuffisance de
formation et de Faible Problèmes Manque de Absence Absence de
remise à niveau motivation comportem clarification de management
des acteurs (AT, et entaux des des rôles et système qualité des
ASBC, SF, insuffisance agents de des de suivi et prestations
Médecin, Resp. de santé Responsabilités évaluation de services
Régionaux) sensibilisati des acteurs et du SRUON
on des de leur relation
acteurs

Mauvaise organisation et
Faibles capacités
Défaillance du Management
techniques des
du SRUON
acteurs à tous les
niveaux

Défaillance du Système de Référence en

matière d’Urgences Obstétricales et
Néonatales (SRUON)
 Page 17 sur 45

IV.2. Problèmes et Obstacles à l’accès aux Soins Obstétricaux et

Néonatals d’Urgence

L’exploitation des Résultats de l’enquête réalisée au niveau des trois Régions (Diana, Atsimo
Andrefana et Haute Matsiatra) a permis d’identifier les principaux obstacles à l’accès aux Soins
Obstétricaux et Néonatals d’Urgence. L’analyse des problématiques s’effectue selon l’Approche
Offres / Demandes de services sociaux de base. Elle se réfère, par ailleurs, à l’application de la
Gestion Axée sur les Résultats (GAR). Les critères utilisés pour l’évaluation des situations
existantes (réalités) se réfèrent à des Indicateurs Objectivement Vérifiables correspondants à
un niveau de résultat bien déterminé (situation souhaitable).

Les offres de services concernent :

(i) les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets (SONUC), et

(ii) les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base (SONUB) ;

Les Prestataires de Services les plus concernés sont :

(i) Pour le SONUC :

- les CHRR ; et
- les CHD2

(ii) Pour le SONUB :

- les CHD1 ;
- les CSB 2 ; et
- les CSB 1.

En ce qui concerne la demande (expression des besoins de la part du système client),

l’enquête sur terrain a mis en exergue les trois principaux facteurs déterminants ci-après :

(i) Accessibilité financière traduisant la capacité des ménages à supporter les

coûts afférents aux Services (SONUB et SONUC) : le faible niveau de revenu
des ménages constitue un des facteurs limitatifs à l’accès aux SONU. Les
coûts générés par les déplacements (transport et hébergement), l’achat de
médicaments et de fournitures nécessaires aux soins sont relativement
importants pour les couches de population pauvre vivant avec des ressources
annuelles de montants inférieur au seuil de pauvreté (évalué à 338 272
Ariary en 2006).

(ii) Accessibilité géographique traduisant la facilité des conditions de transports

et de déplacements du client et de ses accompagnateurs : l’éloignement d’un
Centre de Santé de Base et d’un Centre Hospitalier Régional de Référence
peuvent être considérés comme des contraintes (obstacles) à l’accès aux
SONU. La contrainte se traduit en particulier par un délai et un coût
d’évacuation relativement important compte tenu généralement du mauvais
état de route et de l’absence de service régulier de transport motorisé.

(iii) Acceptabilité culturelle reflétant la disposition et la motivation du client à

profiter des services offerts par les prestataires concernés : l’ignorance et la
croyance au don divin des AT font partie des principaux obstacles à l’accès
aux SONU. Ces formes de contraintes culturelles résultent notamment du
faible niveau d’instruction et de la prédominance de la culture ancestrale.
Cette situation résulte du manque de sensibilisation et de communication aux
cibles au niveau communautaire. Lesquelles cibles sont constituées des
populations en général et des pères et des mères de famille en particulier.
 Page 18 sur 45

ACCES DU CLIENT AUX OFFRE DE SOINS DOMAINES CONCERNES PAR

SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCES L’EVALUATION DES
ET NEONATAUX FORMATIONS SANITAIRES

SONUC au niveau
CHRR et CHD2 Matériels techniques
(communications,
Accessibilité prise en charge)
financière

Ressources
Humaines en
qualité et en
quantité
Accessibilité
géographique
SONUB au niveau des
CSB Infrastructures
connexes:
Hébergement et
cuisine pour
accompagnateurs

Acceptabilité
culturelle

Qualité de services,
surtout de l’accueil

En résumé, le schéma ci- après montre l’Arbre des Problèmes liés à l’accès aux SONU.
 Page 19 sur 45

Faible Eloignem
niveau de ent du Problèmes Système Faible
revenu centre de Absence de comporte communaut implication
des première motivation mentaux aire non des leaders
Ménages référence du du harmonisé communaut
Manque de personnel personnel aires
moyen de
transport

Faible
Faible Faible accessibilité sensibilisation et
accessibilité géographique Mauvaise
manque de
financière qualité des
communication aux
services
cibles

Faible prise en
charge en Urgences
Obstétricales et
Néonatales

IV.3. Bonnes pratiques observées en matière de facilitation de l’accès

des couches vulnérables aux Soins Obstétricales et Néonatales
d’Urgence.
Les missions sur terrain ont permis aussi la constatation d’un certain nombre de bonnes
pratiques qui favorise l’approche communautaire pour l’amélioration des conditions de vie des
populations en général et les conditions de santé en particulier. Les faits les plus pertinents qui
ont retenu l’attention de l’Equipe de la Mission concernent l’importance de l’engagement et de
l’implication des Autorités et des Collectivités locales dans la gestion des affaires sociales dont
la santé.

Comme il est révélé dans les Questionnaires, quelques localités visitées appliquent des
solutions novatrices dans la facilitation de l’accès aux services de santé en général et aux
services obstétricaux et néonatals d’urgence en particulier.

Les initiatives qui pourraient être considérées comme des bonnes pratiques et qui mériteraient
d’être vulgarisées se résument comme ci-après. Les spécificités de ces initiatives résident sur
les faits qu’elles résultent des prises de consciences des leaders sociopolitiques locaux pour
l’approche de développement intégré et qu’elles continuent de fonctionner sans la moindre
dépendance vis-à-vis d’un quelconque Partenaire Financier (Bailleur de Fonds traditionnel).

La Commune Rurale d’Anivorano Nord, District d’Antsiranana II, Région DIANA a mis en
place une Caisse à vocation sociale permettant d’avancer, pour les nécessiteux, les
financements des coûts de traitement et d’évacuation des cas référés. Il appartient au
Médecin du CSB2 de conseiller ou de recommander au client de prendre l’attache de l’autorité
 Page 20 sur 45

communale pour procéder à la demande d’appui financier. L’autorité communale a le pouvoir

de décider d’accorder selon le cas le financement du coût des soins ou de l’évacuation prescrits
par le Médecin.

La Commune Rurale (CR) de Sahambavy, District de Fianarantsoa II, Région Haute

Matsiatra, a mis en place un ensemble de dispositifs permettant de faciliter l’accès à la
maternité de son CSB. Elle organise périodiquement des « Journées de l’Hôpital » qui
consistent en des levées de fonds et des campagnes de sensibilisation de la population. Les
fonds collectés sont destinés à la mise à disposition gratuite de fournitures pour les femmes
qui viennent accoucher au CSB (couvertures, trousseaux, moustiquaires, layettes). Une mise
à disposition gratuite d’ustensiles de cuisine pour les accompagnateurs est aussi assurée par la
Commune. Ce qui incite le client à profiter d’un pack de facilitation et d’une meilleure
prestation de service offerte par le CSB comparativement à celle offerte par une Accoucheuse
Traditionnelle.

Cette commune rurale dispose en outre d’une cinquantaine d’Agents Communautaires (AC)
bénévoles pour une dizaine de Fokontany, soit à raison d’un AC par hameau (petit village). Ces
AC ont bénéficié des formations dispensées par le SSD en matière d’animation, de
sensibilisation et de mobilisation communautaire en différents thèmes intéressant le
développement social (hygiène, santé, assainissement). Comme résultat, la mobilisation
des 50 Agents Communautaires a permis d’augmenter le taux de Consultation Pré-
Natale (CPN) auprès du CSB2 de Sahambavy qui passe de 30% en 2006 à 70% en
2007.

Depuis 1998, la CR de Sahambavy dispose d’une Mutuelle de Santé (Association FITSINJO).

Cette Mutuelle fonctionne correctement et permet aux 3000 adhérents (en 2007) de faire face
aux dépenses de santé durant les périodes de soudures (octobre à mars). Le paiement d’une
cotisation annuelle de 500 Ariary par tête (adulte et enfant) permet à l’adhérent de bénéficier
des droits de couverture des coûts des traitements médicaux dont notamment l’achat de
médicaments prescrits par le Médecin du CSB. En 2006 l’Association FITSINJO a disposé
d’un budget de 1,400,000 Ariary. Elle a permis de sauver la vie de huit malades
membres qui ont été évacués vers le CHRR de Fianarantsoa. La Mutuelle a avancé les
frais d’évacuation et il appartient aux familles des personnes évacuées de procéder au
remboursement du fonds avancé, suivant une facilité de paiement convenue avec les
Responsables de la Mutuelle. A la fin de l’exercice 2006, la Mutuelle a un solde positif de
800,000 Ariary. Il importe de noter que cette Mutuelle bénéficie de l’appui technique de l’ONG
SALFA dans le cadre du Projet SantéNet, au titre de l’Approche « Commune Mendrika »
(Commune Méritante). Les appuis se présentent sous la forme de renforcement des
compétences des Dirigeants à travers des formations en matière de gestion et de comptabilité
et en matière de mobilisation communautaire. Plusieurs Communes Rurales du District de
Fianarantsoa II disposent de Mutuelles de Santé. Une évaluation spécifique de telles pratiques
méritent d’être menée en vue de sa mise à l’échelle dans d’autres Régions.

Le CHD d’Ambalavao et le CSB2 de Sendrisoa, une Commune Rurale dans le District

d’Ambalavao disposent d’infrastructures (bâtiments) destinés à héberger les membres de
familles qui accompagnent les malades et les parturientes. Ces infrastructures ont été
construites et financées en totalité sur ressources propres des communautés locales. Il
importe de souligner que pour des raisons culturelles, les populations de ces localités ont
l’habitude d’accompagner les malades et les parturientes évacués vers les CSB, les CHD et le
CHRR. Les coûts de transports et hébergement des accompagnateurs restent à la charge de la
famille nucléique (ménage) de l’intéressé. L’existence d’infrastructure d’accueil pour les
accompagnateurs permet de soulager d’une manière significative les populations
pauvres et de contribuer ainsi à l’amélioration de l’accessibilité financière des
services du CHD et du CSB.
 Page 21 sur 45

V. PROPOSITION DE STRATEGIES POUR AMELIORER LE

SRPUON
Sur la base des résultats de l’état des lieux il est procédé à l’élaboration de propositions de
stratégies permettant d’améliorer le Système de Référence et de Prise en charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales. Le cadre de référence des stratégies en la matière repose sur les
Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), le MAP, le Plan de Développement du
Secteur Santé (PDSS) et le Plan Cadre de la Coopération du Système des Nations Unies pour
Madagascar (UNDAF 2008-2011). A ces documents de référence s’ajoutent les Politiques
sectorielles en matière de Santé, de Planning Familial et de Protection Sociale dont la Feuille
de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale.

L’objectif n°3 des OMD ambitionne de réduire de ¾ d’ici 2015 la mortalité maternelle et
néonatale. Ce challenge est repris dans le MAP, engagement 5 et défi 6. Dans le PDSS, l’axe
stratégique 2 relatif à la santé de la mère et à la survie de l’enfant priorise la maternité à
moindre risque. En outre, l’UNDAF pour la période 2008 à 2011, qui a été aligné au MAP,
prévoit un Effet N° 5 « L’accès des populations à des soins préventifs et curatifs et aux
informations de qualité est amélioré, grâce à un environnement institutionnel et un cadre légal
et programmatique adéquats ».

Ces cadres de référence sont pris en compte pour l’élaboration des stratégies d’amélioration du
Système de référence et de prise en charge des Urgences obstétricales et Néonatales. Un
accent particulier est surtout marqué pour la recherche d’innovation afin d’assurer le saut
qualitatif du MAP. A ce titre, la méthodologie de planification adoptée est basée sur la Gestion
Axée sur les Résultats. L’impact attendu des stratégies est formulé comme suit : « La
mortalité maternelle et néonatale dans les Régions cibles est réduite d’une manière
significative ».

La maternité à moindre risque constitue une des huit composantes de la santé de la

reproduction. Tenant compte des cadres de référence et des résultats du diagnostic de
l’existant, deux axes stratégiques sont proposés :

(i) Opérationnalisation du Système de Référence / Contre Référence ;

(ii) Renforcement des Capacités Techniques des Structures et des Acteurs pour une
meilleure prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales.

Ces deux axes de stratégies sont définis à l’aide des instruments de base suivants :

- la Matrice des résultats relative à l’amélioration du SRPUON ;

- le Cadre de suivi et d’évaluation, et
- la Proposition de Plan de Travail Triennal.

V.1. Matrice des Résultats relative à la Stratégie d’Amélioration

du Système de Référence et de prise en Charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales
Niveau de Résultats Responsables Cible Observation
Effet 1 : Les populations des Régions MSPFPS FAP des zones
prioritaires ont accès et utilisent des prioritaires
services de santé de la reproduction
et de planning familial

Produit 1.1 Le Système de Référence /
Contre Référence est opérationnel
grâce à une meilleure appropriation
des Acteurs Potentiels à tous les
niveaux
Intervention prioritaire 1.1.1 Mettre en
place un système de coordination, de
management et d’organisation des
Systèmes et Acteurs en SONUC et
SONUB
Intervention prioritaire 1.1.2 Gérer
efficacement les matériels de
communication nécessaires au
fonctionnement du SRPUON
Intervention prioritaire 1.1.3 Intégrer dans DSEvA, DSME
le système de suivi et évaluation du
Secteur les Références et la prise en
charge des Urgences en général et celles
Obstétricales et Néonatales en particulier
Produit 1.2 Les Capacités
Techniques des Structures et des
Acteurs à tous les niveaux en matière
de Prise en charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales sont
renforcées
Intervention prioritaire 1.2.1 Mettre aux
normes graduellement les Plateaux
Techniques des CHRR, des CHD et des
CSB suivant des critères de priorité bien
définis
Intervention prioritaire 1.2.2 Doter
graduellement les CHRR, les CHD, les
CSB en Personnel Technique adéquat
tant en qualité qu'en effectif grâce à une
Politique de redéploiement et de
formation volontariste et motivante
Page 22 sur 45
DSME Femmes enceintes
DSME Acteurs en SONUB et Formation en management (en
SONUC (DRS, Directeur particulier la GAR et l’Approche
d’Etablissement Systémique) des Responsables
Hospitalier, personnel des DRS et des SSD assurée
technique, AT, par le niveau central, celle des
Partenaires autres acteurs assurée par les
communautaires, CTD, Responsables DRS).
Chef fokontany) Système de coordination et de
management à définir par des
Actes administratifs (Décisions
et/ ou Notes de Services)
DRS DRS, Directeurs Il importe d’envisager les
d’établissements possibilités d’utilisation des
hospitaliers, Chefs SSD moyens de communication des
CTD, des STD des autres
secteurs : Signer des
Protocoles d’accord avec les
STD des autres secteurs
(Gendarmerie, PTT, CISCO,
Sub TP, …) sur l’utilisation
commune des moyens de
communication et de transport
(Véhicules, BLU, …) dans le
cadre du Système de Référence
des Urgences en général et
celles Obstétricales et
Néonatales en particulier.
Ministère, DRS et SSD, Renforcement des capacités
responsable suivi et des acteurs en matière de S&E
évaluation du SRPUON (collecte,
traitement et analyse des
données) à intégrer dans le
Plan de renforcement des
capacités du Ministère.
Intégration d’un Module S&E
dans les Curricula de Formation
des Acteurs en SONU
Réalisation des Audits cliniques
des décès maternels et
néonatals.
MSPFPS Acteurs en SONU
DHRR, DDDS Femmes enceintes Priorisation de la mise aux
normes selon des critères
transparents et à l’aide des
indicateurs généralement admis
(taux de pauvreté, taux de
mortalité maternelle et
néonatale, nombre de la
population, situation
d’enclavement)
DRH, DRS Population Priorisation de la dotation en
personnel technique selon des
critères transparents et à l’aide
des indicateurs généralement
admis (taux de pauvreté, taux
de mortalité maternelle et
 Page 23 sur 45

néonatale, ratio Agent de Santé

/ nombre de la population).
Revoir système de motivation
du personnel travaillant dans
des zones enclavées (indemnité
d’éloignement, de risque,
formation continue,....)

Intervention prioritaire 1.2.3 Vulgariser DSME, DRS, Population Etablissement des Protocoles
les bonnes pratiques en matière de CTD d’accord y afférents avec les
facilitation de l'accès aux SONU dans Organismes publics et privés
les Régions prioritaires. concernés (MPRDAT, USAID,
SantéNet, Système des Nations
Unies...)
Produit 1.3 Des changements de MSPFPS, Population, Personnel de
comportement sont opérés du côté de MPRDAT, Santé, CTD
l’offre et du côte de la demande en MIRA
matière de SONU
Intervention prioritaire 1.3.1 Elaborer et MSPFPS, Population, Personnel de Intégration des résultats de la
mettre en œuvre une Stratégie intégrée MPRDAT, Santé, CTD Mission d’étude y afférente
IEC/CCC en matière de référence, de appuyée par l’UNFPA
prise en charge des Urgences (Inventaire et analyse des
Obstétricales et Néonatales et de Supports IEC/CCC).
Mobilisation communautaire
Renforcement de la Mobilisation
communautaire et du
Partenariat avec les ONG.

Intervention prioritaire 1.3.2 Renforcer MSPFPS, MFB, Personnel de Santé Prévoir vulgarisation Formation
les capacités et la motivation du CTD en SONU et mise en place d’un
personnel de santé système de primes et
d’indemnités pour les agents
travaillant dans des zones
enclavées et à risques
La création de Mutuelle
d’entraide et de la solidarité
pour le Personnel de santé
pourrait être envisagée.

Intervention prioritaire 1.3.3 Inciter, par MSPFPS, Population, CTD Mise en place d’un système de
mesure administrative, l’accouchement MPRDAT, contrôle au niveau de la
assisté par un Personnel qualifié pour les MIRA délivrance de l’acte de
Parturientes habitant dans un rayon de naissance par les Officiers de
10 Km d’un CSB pourvu d’un personnel l’Etat Civil auprès des Bureaux
technique adéquat des Communes

V.2. Cadre de Suivi et d’Evaluation de la Stratégie d’Amélioration

du Système de Référence et de prise en Charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales
Le cadre de suivi et d’évaluation constitue un volet important pour mener les stratégies. Il
permet de mesurer les performances à travers des indicateurs pertinents. Ce cadre montre
aussi les liens logiques entre les éléments de la chaîne des résultats.

Résultats / Intervention IOV Sources de Observation

prioritaire vérification
Effet 1 : Les populations des Taux de mortalité maternelle EDS, Annuaire
régions prioritaires ont accès et 469 pour 100000NV en 2003 statistique
utilisent des services de santé 273 pour 100000NV en 2012
de la reproduction et de
planning familial Taux d’accouchements assistés

Produit 1.1 Le Système de
Référence / Contre
Référence est opérationnel
grâce à une meilleure
appropriation des Acteurs
Potentiels à tous les niveaux
Intervention prioritaire 1.1.1 Mettre Taux des acteurs (par type)
en place un système de
coordination, de management et
d’organisation des Acteurs en
SONUC et SONUB
Intervention prioritaire 1.1.2 Gérer
efficacement les matériels de
communication nécessaires au
fonctionnement du SRPUON
Intervention prioritaire 1.1.3
Intégrer dans le système de suivi
et évaluation les Références et
la Prise en charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales
Produit 1.2 Les Capacités
Techniques des Structures et
des Acteurs à tous les niveaux
en matière de Prise en charge
des Urgences Obstétricales et
Néonatales, sont renforcées
Intervention prioritaire 1.2.1 Mettre Taux des Formations sanitaires
aux normes graduellement les
Plateaux Techniques des CHRR, SONU
des CHD, et des CSB suivant des Base : 10% (2006)
critères de priorité bien définis
Intervention prioritaire 1.2.2 Doter Taux des formations sanitaires
graduellement les CHRR, les
CHD, les CSB en Personnel
Technique adéquat tant en
qualité qu'en effectif grâce à une Objectif : 75% (2012)
Politique de redéploiement et de
formation volontariste et motivante
Intervention prioritaire 1.2.3
Vulgariser les bonnes
pratiques en matière de facilitation Taux de couverture communale
de l'accès aux SONU dans
les Régions prioritaires.
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par un personnel qualifié Annuaire statistique,
Base : 32% (2005) RMA
Objectif : 70% (2012)
Taux des cas d’UON référés par Annuaire statistique,
rapport au nombre des RMA
accouchements effectués dans
les Formations sanitaires
Base : 1% en 2004
Objectif : 10% en 2012
Taux de référence tardive
(Base et cible à déterminer par la
DSME)
Rapports de Pour la formation des
formés en management et recensement des AT : cibler et prioriser les
organisation en matière de AT par SSD AT aptes à collaborer
SONUB et SONUC avec les Agents de santé
Base : ND et qui seraient
Objectif : 50% en 2012 Rapport d’Ateliers de autorisées à bénéficier
formation des formations.
Curricula de formation
élaborés/révisés Type d’acteurs : leaders
Base : 2 types de document stratégiques, personnel
Objectif : 4 types de document technique, Partenaires
communautaires,
AT
Protocoles d’accord signés avec Rapport d’activités Revoir le rattachement
les autres Partenaires (CTD, SSD ; et la Politique tarifaire
STD, ONG) des Ambulances
Compte d’exploitation des Rapport financier (Dotation des SSD
Concessionnaires d’ambulances des prioritaires en
non déficitaire concessionnaires Ambulances)
Base : 0% en 2007
Objectif : 100% en 2011
Taux de complétude des données RMA, Annuaire
en SRPUON statistique
Base : 55% en 2006 Note d’analyse
Objectif : 100% en 2012 annuelle sur le
SPRUON
Taux des décès maternels au Annuaire statistique,
niveau des formations sanitaires RMA
par rapport au nombre des cas
référés
Base : 0,4% (2006)
Objectif : 0%
Rapport d’activités Valider par processus
mises aux normes en matière de PV de réception des participatif les Critères de
matériels et priorisation
équipement
Objectif : 40% en 2012
Rapport d’activités Valider par processus
dotées de personnel technique Compte rendu de participatif les Critères de
selon les normes à minima prise de service priorisation
Base : 35% (2006)
Taux des communes ayant une Rapport d’activités Etablir un Partenariat
ligne budgétaire Santé SSD avec MPRDAT pour
l’introduction de volet
des Mutuelles de Santé Santé dans les Curricula
Base : de Formation des Maires
Objectif : 60% (2012) et des Chefs de FKT
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Produit 1.3 Des changements Taux d’accouchement auprès Rapport d’activités

de comportement sont opérés CSB SSD
du côté de l’offre et du côte de
la demande en matière de
SONU

Intervention prioritaire 1.3.1 Un document de Stratégie Rapport d’atelier Mettre en exergue

Elaborer et mettre en œuvre une intégrée IEC/CCC élaboré, validé PV de réception l’aspect Mobilisation
Stratégie intégrée IEC/CCC en et mis en œuvre à tous les communautaire de la
matière de référence, de prise en niveaux Stratégie IEC/CCC : rôles
charge des Urgences prépondérant des
Obstétricales et Néonatales et de Leaders communautaires
Mobilisation communautaire (dont Maires, Chefs FKT,
AC), capitalisation des
Radio locales,...
Intervention prioritaire 1.3.2 Pourcentage de Personnel de Rapport d’activités Le Système pourrait
Renforcer les capacités et la CSB et des Services Maternité des DRS concerner l’ensemble des
motivation du personnel de santé des CHRR formés en matière de Fonctionnaires de l’Etat
SONU et des CTD.
Communication en
Système de primes et Conseil de
d’indemnités pour les agents Gouvernement
travaillant dans des zones
enclavées et à risques adopté
Intervention prioritaire 1.3.3 Texte et système de contrôle en Rapport de Adopter des systèmes de
Inciter, par mesure administrative, vigueur au niveau des Bureaux dissémination du certification des AT
l’accouchement assisté par un de l’Etat Civile. texte ou de formées (Prévoir des
Personnel qualifié pour les l’instruction Certificats par niveau de
Parturientes habitant dans un permanente formation et de
rayon de 10 Km d’un CSB compétences).
pourvu d’un personnel technique
adéquat

V.3. Proposition de Plan de Travail Triennal (2007-2009)

Afin de mettre en œuvre les axes stratégiques identifiés, le Plan de travail triennal ci- après est
proposé à titre indicatif. Des projets sont en cours pour soutenir la maternité à moindre risque,
tel que le Projet de Développement d’un Système de Santé Pérenne (PDSSP) cofinancé par la
Banque Mondiale et l’Agence Française de Développement dans le cadre de l’approche
sectorielle élargie. Dans ce projet, il est prévu de doter en kit maman et kit bébé les
parturientes qui accouchent au niveau des CSB, de prendre en charge gratuitement les
césariennes référées. Les autres activités en cours, mises en œuvre avec l’appui financier des
principaux Partenaires Techniques et Financiers (CRESAN / IDA, Santé 2 / BAD) sont à
renforcer. Ces activités consistent notamment en la dotation des CSB en matériels et
équipements divers (Kits d’accouchement, Kit Maman, Kit Bébé,...) et en l’accès gratuit aux
Opérations Césariennes (OC).

Niveau de Résultats Responsables Cible Zone 2007 2008 2009

d’intervention
Effet 1 : Les populations des MSPFPS FAP des zones Régions pilotes
Régions prioritaires ont accès prioritaires X X X
et utilisent des services de
santé de la reproduction et de
planning familial
Produit 1.1 Le Système de DSME Femmes enceintes Nationale
Référence / Contre X X X
Référence est opérationnel
grâce à une meilleure
appropriation des Acteurs
Potentiels à tous les niveaux
Intervention prioritaire 1.1.1 DSME Acteurs en SONUB et Nationale
Mettre en place un système de SONUC (DRS,
coordination, de management et Directeur
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d’organisation des Systèmes et d’Etablissement

Acteurs en SONUC et SONUB Hospitalier, personnel
technique, AT,
Partenaires
communautaires, CTD,
Chef Fokontany)
Intervention prioritaire 1.1.2 DRS DRS, Directeurs Nationale
Gérer efficacement les matériels d’établissements
de communication nécessaires hospitaliers, chefs SSD
au fonctionnement du SRPUON
Intervention prioritaire 1.1.3 DSEvA, DSME Ministère, DRS et SSD, Nationale
Intégrer dans le système de suivi responsable suivi et
et évaluation les Références et évaluation
la prise en charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales
Produit 1.2 Les Capacités MSPFPS Acteurs en SONU
Techniques des Structures et X X X
des Acteurs à tous les
niveaux en matière de Prise en
charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales
sont renforcées
Intervention prioritaire 1.2.1 DHRR, DDDS Femmes enceintes Régions pilotes
Mettre aux normes
graduellement les Plateaux
Techniques des CHRR, des
CHD et les CSB suivant des
critères de priorité bien définis
Intervention prioritaire 1.2.2 DRH, DRS Population Régions pilotes
Doter graduellement les CHRR,
les CHD, les CSB en
Personnel Technique adéquat
tant en qualité qu'en effectif
grâce à une Politique de
redéploiement et de formation
volontariste et motivante
Intervention prioritaire 1.2.3 DSME, DRS, Population Régions pilotes
Vulgariser les bonnes CTD, SantéNet
pratiques en matière de
facilitation de l'accès aux SONU
dans les Régions prioritaires.
Produit 1.3 Des changements
de comportement sont opérés
du côté de l’offre et du côte de
la demande en matière de
SONU
Intervention prioritaire 1.3.1 DSME Population et Personnel Nationale
Elaborer et mettre en œuvre une de santé
Stratégie intégrée IEC/CCC en
matière de référence, de prise en
charge des Urgences
Obstétricales et Néonatales et de
Mobilisation communautaire
Intervention prioritaire 1.3.2 Personnel de santé
Renforcer les capacités et la
motivation du personnel de
santé

Intervention prioritaire 1.3.3 MSPFPS, Population Nationale

Inciter, par mesure MPRDAT, MIRA,
administrative, l’accouchement CTD
assisté par un Personnel qualifié
pour les Parturientes habitant
dans un rayon de 10 Km d’un
CSB pourvu d’un personnel
technique adéquat
 Page 27 sur 45

Il s’avère utile de formuler des recommandations majeures pour la réussite de la mise

en œuvre de ce Plan de travail en vue de l’amélioration du Système de Référence et de Prise
en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales. Ces recommandations se présentent
comme ci-après :

- Procéder au décloisonnement du secteur santé. Il s’agit de collaborer avec les autres

Services Techniques Déconcentrés, les CTD, et de rendre effective la planification ascendante
en impliquant les différentes entités dès l’élaboration des Plans de travail jusqu’à la mise en
œuvre.

- Renforcer la coordination et le contrôle des activités à travers un leadership plus

prononcé du Ministère, une gestion proactive des risques (politique de prévention) et
une meilleure coordination des activités d’appui des Partenaires Techniques et
Financiers. Il s’agit d’adopter une vision globale et intégrée selon l’Approche Systémique ».
Privilégier, à ce titre, des Plans de Travail conjoints qui intègrent les Programmes « Santé »,
« Planning Familial », « Lutte contre les IST/VIH/SIDA » et « Protection Sociale ». Il importe
de focaliser aussi l’attention sur les interdépendances des actions et des effets attendus. Par
exemple : l’efficacité des Programmes PF, IST et Nutrition devrait se traduire, entre autres,
par la réduction significative des risques obstétricaux et néonatals. En effet, la multiparité, la
grossesse précoce, les IST et la malnutrition des parturientes font partie des principaux
facteurs de mortalité maternelle et néonatale).

- Renforcer les capacités en matière d’analyse périodique des informations sur le

fonctionnement et la performance du SRPUON pour une prise de décisions (programmation
technique, financière et budgétaire) que ce soit au niveau central, régional et local.

- Assurer l’adaptation des Stratégies d’IEC / CCC au contexte local de pauvreté et à

la culture ancestrale tout en veillant au respect des normes. Il s’agit de promouvoir les
moyens d’animation et de mobilisation communautaires à travers les Chefs Fokontany, les
Agents Communautaires, les Tangalamena, les Ray aman-dreny, les Radio locales,... ;

- Renforcer les compétences des Médecins et des Paramédicaux en matière

d’économie, de gestion, de sociologie et de communication. Il s’agit de développer et/ou
de renforcer entre autres les programmes de formation initiale et continue pour un certain
nombre de modules spécifiques tels que : l’Economie de la Santé, la Psychologie, les
Techniques de Communication, la Gestion de Qualités de Services, l’Organisation et Gestion
des Ressources Humaines, la Gestion des connaissances dont notamment les NTIC et les
Techniques de recherches (collecte, traitement, analyse des données).
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VI. CONCLUSION
La mortalité maternelle et néonatale constitue un des problèmes majeurs en matière de santé
publique à Madagascar. Cette constatation a été mise en exergue au cours de l’évaluation du
SRUON. La méthodologie adoptée a permis d’obtenir des conclusions pertinentes sur l’état des
lieux. L’enthousiasme des acteurs questionnés, témoigne leur intérêt sur le thème. Les
résultats peuvent être classés en trois parties :

(i) les dimensions organisation et management du SRUON ;

(ii) les capacités techniques en matière de prise en charge des Urgences Obstétricales
et Néonatales ; et
(iii) l’existence des initiatives et expériences positives qui sont les bonnes pratiques.

La défaillance du SRUON résulte en partie d’une mauvaise organisation et d’une défaillance en

matière de management. Les acteurs sont peu organisés et travaillent d’une manière
cloisonnée sans réelle coordination, sans Programme de Travail spécifique, sans circulation
d’information, sans stratégie d’IEC / CCC appropriée, sans mécanisme de suivi et d’évaluation.
Même les acteurs appelés à travailler étroitement tels que les Autorités locales et les Agents de
santé, n’arrivent pas à mettre en place un cadre de collaboration. Le faible niveau de
coordination des programmes et des projets mis en œuvre par le MSPFPS et par d’autres
Départements ministériels explique le cloisonnement qui prévaut à l’interne et à l’externe du
secteur santé. Ce qui risque d’accentuer la disparité et l’incohérence des activités de
développement régional.

Les faibles capacités techniques en matière de prise en charge des UON viennent d’un manque
cruel en personnel technique et en matériels/équipements spécifiques en SONU. Pour les CSB
qui offrent des SONUB, le personnel n’est pas formé et le matériel disponible n’est pas
conforme aux normes. La situation est pareille pour les CHRR, qui sont des centres de
première référence, les spécialistes manquent et les plateaux techniques laissent à désirer. Ce
fait est lié à une absence d’une politique hospitalière adéquate.

Malgré ces constats, la visite sur terrain a permis de déceler des bonnes pratiques en matière
de SRUON. L’implication de la communauté et des CTD dans le système, a beaucoup contribué
à la facilitation de l’accès des clients en SONU. En effet, la faible capacité financière des
ménages, l’éloignement des Centres de Référence et la culture ancestrale font partie des
principaux obstacles à l’accès aux SONU. L’organisation communautaire liée à un leadership
local constitue un important levier dans la résolution de ces obstacles. Ces bonnes pratiques
méritent d’être capitalisées et généralisées dans les autres régions.

Suite à cette évaluation, deux axes stratégiques ont été identifiés, à savoir :

(i) l’opérationnalisation du système de référence / contre référence des urgences

obstétricales et néonatales, et

(ii) le renforcement des capacités techniques des structures et des acteurs potentiels en
matière de prise en charge.

En appliquant la méthode de Gestion Axée sur les Résultats, l’effet attendu des stratégies
consiste à ce que « Les populations des régions prioritaires ont accès et utilisent des
services de santé de la reproduction et de planning familial de qualité».

Pour le volet opérationnalisation du SRUON, les activités concernent surtout la mise en place
d’un système de coordination, de management et d’organisation en matière de SONU, la
gestion efficace des moyens de communication et de transport mis à la disposition, et
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l’intégration dans le système de suivi et évaluation des références et des prises en charge des
UON. Il est insisté que cette opérationnalisation nécessite une collaboration étroite avec les
autres secteurs et les CTD.

En ce qui concerne le renforcement des capacités techniques des structures et des acteurs
potentiels, les activités sont focalisées sur la remise aux normes des structures en dotant des
équipements/matériels et des ressources humaines qualifiées suivant des critères
transparents, la vulgarisation des bonnes pratiques observées lors de l’évaluation surtout la
facilitation de l’accès aux SONU. Il y a lieu aussi d’élaborer et de mettre en œuvre une
stratégie intégrée d’IEC/CC les SRPUON, et d’inciter l’accouchement assisté par un personnel
qualifié.

Le cadre de suivi et évaluation montre les indicateurs pour mesurer les performances et le
progrès en matière de prise en charge des UON. Afin d’assurer la cohérence des documents de
référence utilisés, les indicateurs dans le MAP et le PDSS ont été repris, et les informations
disponibles dans le Rapport Mensuel des Activités des CSB et des CHRR seront capitalisées.

Le Plan de travail triennal complète la présentation des stratégies. Ce Plan de Travail couvre la
période de 2007 à 2009, de même cycle que le PDSSP. Il s’intègre dans le Plan de mise en
œuvre du PDSS. Les activités relatives au cadre institutionnel seront d’envergure nationale,
tandis que les activités concrètes avec effet direct aux bénéficiaires pourraient être focalisées
au niveau des trois Régions prioritaires. Des recommandations de mesures d’accompagnement
ont été formulées afin d’assurer l’efficacité de la mise en œuvre du Plan de Travail.
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VII. ANNEXES

VII.1. Annexe 1 : Programmes des Missions sur Terrain

Equipe de la Mission :
- Jaona ANDRIANANTENAINA, Consultant,
- Dr Claire RAHARINORO, Responsable du Suivi&Evaluation, DSME/MSPFPS

Région Du Au

DIANA 25 Juillet 2007 27 Juillet 2007

ANTSIMO-ANDREFANA 30 Juillet 2007 1 er Août 2007

HAUTE MATSIATRA 5 Août 2007 8 Août 2007

D’une manière générale, le programme de mission dans une Région se présente comme suit :

Journée Lieu Principales Activités Tâches

Première journée Chef lieu de - Prise de contact et - Présentation des Membres
Région entretiens avec de l’Equipe de la Mission, de
Responsables Régionaux l’objet de la mission et de la
de la Santé (Directeur méthodologie générale
Régional, Adjoint(Echantillonnage,
Technique, Chefs de Questionnaires, Programme
Services Santé de la de Mission, identification des
Reproduction Médecins sites à visiter,...)
Inspecteurs,...) - Remplissage du
Questionnaire
- Entretiens avec - idem-
Responsables du CHRR
(Directeur, Chef de
Service Maternité)
Deuxième journée Chefs lieu de - Entretiens avec - Remplissage du
District et/ou de Responsables du CHD Questionnaire
Commune et/ou CSB2 (Médecin
Rurale Chef, Sage-Femme)
- Entretiens avec Maire - idem-
et/ou Chef de Fokontany
- Entretiens avec - idem-
Partenaires
Communautaires (ASBC,
AC, AVBC, Mutuelle de
Santé)
- Entretiens avec - idem-
Accoucheuses
Traditionnelles
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VII.2. Annexe 2 : Liste des Personnes rencontrées

Région DIANA :

N° Nom et Prénoms Fonction

1 Dr RAKOTOARIVONY Manitra Médecin Inspecteur Antsiranana I, DRS p.i
2 Dr RAZAFIMANDIMBY Romule Médecin Inspecteur Antsiranana II
3 Dr RAVONIARISOA Marie Georgette Médecin Inspecteur Ambilobe
4 Dr ANDRIANALISON Mamy Christian Chef de Service Maternité CHRR Antsiranana
5 Mme RAHARIVOLOLONIRINA Lily Sage Femme CSB2 Commune Rurale
Antsalaka ; Antsiranana II
6 Dr SONDOTRA Soaniaina Ginette Orélie Médecin Chef CSB2 Commune Rurale
Anivorano Nord, Antsiranana II
7 Mme RAZANADRASOA Mariette Sage Femme, Major de la Maternité / CHRR
Antsiranana
8 Mlle Antua Sage Femme, CSB2 Commune Rurale
Anivorano Nord, Antsiranana II
9 Dr RAZANADAORO Adjoint Technique du Directeur CHRR
Antsiranana
10 Mme ELISOA Shirley Sage Femme, Service Maternité CHRR
Antsiranana

11 Mr RALAIMENA Jean Maire de la Commune Rurale Anivorano Nord,

Antsiranana II
12 Mr TODISOA Edouard Chef de Fokontany Amparihy, Commune
Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II
13 Mme AMPISORA (dite Maman’i Zafy) Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale
Anivorano Nord, Antsiranana II
14 Mr JAOVOAVY Agent de Santé Villageois, Fokontany
Amparihy, Commune Rurale Anivorano Nord,
Antsiranana II
15 Mme RASAHONDRALALAO Pascaline Opératrice BLU, SSD Antsiranana II
Florence

Région ATSIMO ANDREFANA :

N° Nom et Prénoms Fonction

1 Dr MANAMBIMANANA Serge Directeur Régional de la Santé
2 Dr LAHIMASY Emihangy Médecin Inspecteur, SSD Sakaraha
3 Dr SOANOMENA Valitsara Jeannette Pédiatre, CHRR Toliara ; Chef de S/ce CRENI
4 Dr RAYMOND Daniel Directeur du CHRR Toliara
5 Dr RAKOTOMALALA Roger Elysé Médecin Chef CSB2 Commune Rurale
Amboronabo, District de Sakaraha
6 Dr RAKOTOARISON Jean Aimé Médecin Chef CSB2, Commune Rurale Saint
Augustin, Toliara II
7 Mme VOLOLONANDRAINA Dahlia Sage Femme, CSB2 Mangily Commune Rurale
Belalanda, Toliara II
8 Dr RABENASOLO Hajasoa Médecin Chef CSB2 Mangily, Commune Rurale
Belalanda, Toliara II
9 Mr VOKARANA Laza Chef Fokontany Tsimivoy Commune Rurale
Belalandy, Toliara II
10 Mme Annick ASBC Mangily, Fokontany Ifaty, Commune
Rurale Belalanda, Toliara II
11 Mme Véronique Lucie ASBC Mangily, Fokontany Ifaty, Commune
Rurale Belalanda, Toliara II
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Région HAUTE MATSIATRA :

N° Nom et Prénoms Fonction

1 Dr RAVELOMANANTSOA Henri Directeur Régional de la Santé p.i, Adjoint
Technique du DRS
2 Dr RANDRIANARISOA Odon Médecin Inspecteur, SSD Ikalamavony
3 Dr RAZAFINIRINA Hélène Médecin Inspecteur, SSD Ambalavao
4 Dr RAVAONJANAHARY Blandine Médecin Inspecteur, SSD Fianarantsoa I
5 Dr RAKOTONATOAVINA Jacques Médecin Inspecteur, SSD Fianarantsoa II
6 Dr RANDRIATAVY Ruphin Médecin Inspecteur, SSD Ambohimahasoa
7 Dr RAZANAKOLONA Louise Responsable de la Santé de la Reproduction
DRS
8 Dr RAJAONARIVELO Aiglon Médecin au Service Maternité du CHRR
Fianarantsoa
9 Dr RAKOTO Jean Léon Directeur du CHRR Fianarantsoa
10 Dr RANDRIAMITANTSOA Simon Adjoint Technique du Directeur du CHRR
Fianarantsoa
11 Dr RAHELINORO Farahanitra Médecin traitant au CHD d’Ambalavao (Centre
de référence)
12 Mme RAZAFINDRANALY Claire Odile Sage Femme, Service Maternité du CHRR
Fianarantsoa
13 Dr RAHARISON Roger Médecin Chef CSB2, Commune Rurale
Mahazoarivo, Fianarantsoa II
14 Mr RAJAONARIVELO Martin Gillot Réalisateur Adjoint CSB2, Commune Rurale
Sendrisoa, District d’Ambalavao
15 Dr RAVAOARISOA Jeanne Françoise Médecin Chef du CSB2 Sendrisoa, District
d’Ambalavao
16 Dr RAZANAJAFY Juliette Médecin Chef du CSB2 d’Ambalavao
17 Mme RAVOLAFENO Bernadette ASBC / Agent Communautaire, Commune
Rurale Sendrisoa, District d’Ambalavao
18 Mr BEZOKY Samuel 1er Adjoint au Maire de la Commune Rurale
Sendrisoa, District Ambalavao
19 Mme RAVAOARISOA Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale
Sendrisoa, District d’Ambalavao
20 Mr RAZAFIMAHATRATRA Seta Maire de la Commune Rurale de Sahambavy,
Fianarantsoa II
21 Mme RAVAOMALALA Pauline Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale
de Sahambavy ; Fianarantsoa II
22 Mr RANDRIANIRINA Aimé Robert Président Association « Fitsinjo » (Mutuelle de
Santé) ; Commune Rurale Sahambavy,
Fianarantsoa II
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VII.3. Annexe 3 : Synthèse des Résultats de l’Enquête sur Terrain

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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 1
Directeur Régional de la Santé
Médecin Inspecteur
SEHATRA FANONTANIANA Diana A. Andrefana H. Matsiatra Ensemble
T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non
Fipetraky ny Anisan’ireo olana goavana ato @ Faritra ve
Olana ny fahafatesan’ny reny sy ny zaza eo 3 3 0 2 2 0 7 6 1 12 11 1
Position des ampiterahana ?
Problèmes
Fepetra efa Misy fepetra efa noraisina ve ato @ Faritra
noraisina hampienena ny tahapahafatesan’ny reny 3 3 0 2 2 0 7 7 0 12 12 0
Dispositions sy ny zaza eo ampiterahana ?
prises
Fanatsarana Misy sosokevitra ve hampienena ny
Mesures à tahapahafatesan’ny reny sy ny zaza eo 3 3 0 2 2 0 7 7 0 12 12 0
prendre ampiterahana ?
Fenitra sy Manana ary mampiasa ny boky momba ny
Fomba fenitra sy ny torolàlana momba ny 3 2 1 2 2 0 7 7 0 12 11 1
fanatantrahan fanatanterahana ve ianao mikasika ny
a Fahasalamana arapananahana?
Normes et
Procédures
Fanatanterah Atao ato @ Faritra ve ny fampiharana ny :
ana - fanentanana (CCC) ? 3 2 1 2 2 0 7 0 7 12 4 8
- fandefasana ny marary eny @ 3 1 2 2 0 2 7 0 7 12 1 11
toerapitsabona manapenitra kokoa? 3 3 0 2 0 2 7 0 7 12 3 9
- fitsabona ny marary ?
Lamina Misy lamina matipaika ve ahafahana ?
Organisation - mandefa ny marary eny @ 3 2 1 2 1 1 7 0 7 12 3 9
toerapitsabona manarapenitra kokoa?
(fifandraisana/fitaterana) 3 2 1 2 1 1 7 0 7 12 3 9
- mandray sy mitsabo ny marary (Accueil
Triage Urgence/Service Maternité)
Fitaovana Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra
Equipements ahafahana? 3 0 3 2 0 2 7 0 7 12 0 12
 Page 35 sur 45
et Matériels - mandefa ny marary eny @
toerapitsabona manarapenitra kokoa? 3 0 3 2 0 2 7 0 7 12 0 12
(fifandraisana/fitaterana)
-mitsabo ny marary
Fitantanana Ampy ve ary afaka manatanteraka ny
mpiasa tokony atao ve ny mpiasan’ny
Gestion RH Fahasalamana ato @ Faritra @
ankapobeny ? 3 0 3 2 0 2 7 0 7 12 0 12
- @ fandefasana marary 3 0 3 2 0 2 7 0 7 12 0 12
- @ fandraisana sy fitsabona ny
marary
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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 2
Directeur CHRR
Médecin-Chef CHD2

SEHATRA FANONTANIANA Diana A. H. Matsiatra Ensemble

Andrefana
T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non
Fipetraky ny Anisan’ireo olana goavana ato @ Faritra ve ny 1 1 0 2 2 0 4 4 0 7 7 0
Olana fahafatesan’ny reny sy ny zaza eo
Dimension de la ampiterahana ?
problématique
Fepetra efa Misy fepetra efa noraisina ve ato @ Faritra 1 0 1 2 1 1 4 1 3 7 2 5
noraisina hampienena ny tahapahafatesan’ny reny sy ny
Dispositions zaza eo ampiterahana ?
déjà prises
Fanatsarana Misy sosokevitra ve hampienena ny 1 1 0 2 2 0 4 4 0 7 7 0
Mesures à tahapahafatesan’ny reny sy ny zaza eo
prendre ampiterahana ?
Fenitra sy Manana ary mampiasa ny boky momba ny fenitra 1 0 1 2 1 1 4 1 3 7 2 5
Fomba sy ny torolàlana momba ny fanatanterahana ve
fanatantrahana ianao mikasika ny ?
Normes et
Procédures
Lamina Misy lamina matipaika ve ahafahana ?
Organisation de- mandefa ny marary eny @ toerapitsabona 1 0 1 2 0 2 4 0 4 7 0 7
l’évacuation etmanara penitra?
de la prise en (fifandraisana/fitaterana) 1 0 1 2 0 2 4 0 4 7 0 7
charge - mandray sy mitsabo ny marary (Service
Maternité)
Fitaovana Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra ahafahana?
Equipements et - mandefa ny marary eny @ toerapitsabona 1 0 1 2 1 1 4 0 4 7 1 6
Matériels manapenitra kokoa?
(fifandraisana/fitaterana) 1 0 1 2 0 2 4 0 4 7 0 7
-mitsabo ny marary
Fanafody sy Ampy ve ny fanafody sy kojakoja ahafahana 1 0 1 2 1 1 4 2 2 7 3 4
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kojakoja mandray antanana sy mitsabo ny marary
Médicaments/
Consommables
Fitantanana Ampy ve ary afaka manatanteraka ny tokony
mpiasa atao ve ny mpiasa @ ankapobeny ?
Gestion RH - @ fandefasana marary 1 0 1 2 1 1 4 1 3 7 2 5
- @ fandraisana sy fitsaboana ny marary 1 0 1 2 1 1 4 1 3 7 2 5
Fanatonana ny Afaka manatona tsara eto @ ity toerampitsabo
tobim- ity ve ny vehivavy avy lavitra saro piterahana na 1 0 1 2 0 2 4 2 2 7 2 5
pahasalamana ahitana fambara loza ?
Accessibilité
géographique
Fiatrehana ny Misy ahafahana miatrika ny fandaniana vola ve 1 0 1 2 0 2 4 0 4 7 0 7
fandaniana vola ho fandefasana na fitsaboana ny marary ?
Accessibilité
financière
Samihafa Misy sosokevitra ve hanatsarana ny fomba fiasa 1 1 0 2 2 0 4 4 0 7 7 0
Divers ato @ toerapitsabona?
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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 3
Médecin-Chef CSB2 / CSB 1
Paramédical CSB2 / CSB1
SEHATRA FANONTANIANA Diana A. Andrefana H. Matsiatra Ensemble
T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non
Fenitra sy Fomba Manana ary mampiasa ny boky
fanatantrahana momba ny fenitra sy ny torolàlana 4 0 4 4 0 4 4 2 2 12 2 10
Normes et Procédures momba ny mikasika ny Fahasalama
ara-pananahana ve ianao ?

Lamina Misy lamina matipaika ve ahafahana

Organisation de ? 4 2 2 4 0 4 4 0 4 12 2 10
l’Evacuation et de la - mandefa ny marary eny @
Prise en charge toerapitsabona manara penitra?
(fifandraisana/fitaterana) 4 2 2 4 0 4 4 0 4 12 2 10
- mandray sy mitsabo ny marary
(Accueil Triage Urgence/Service
Maternité)
Fitaovana Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra
Equipements et ahafahana?
Matériels - mandefa ny marary eny @ 4 0 4 4 0 4 4 0 4 12 0 12
toerapitsabona manapenitra kokoa?
(fifandraisana/fitaterana)
-mitsabo ny marary 4 1 3 4 0 4 4 1 3 12 2 10
Fanafody sy kojakoja Ampy ve ny fanafody sy kojakoja
Médicaments et ahafahana mandray antanana sy 4 0 4 4 1 3 4 0 4 12 1 11
Consommables mitsabo ny marary
Fanatonana ny tobim- Afaka manatona tsara eto @ ity
pahasalamana toerampitsabo ity ve ny vehivavy avy 4 2 2 4 2 2 4 0 4 12 4 8
Accessibilité lavitra saro piterahana na ahitana
géographique fambara loza ?
Fiatrehana ny Misy ahafahana miatrika ny
fandaniana vola fandaniana vola ve ho fandefasana 4 0 4 4 0 4 4 1 3 12 1 11
Accessibilité financière na fitsaboana ny marary ?
Fiarahamiasa @ Misy ary mahafapo anao ve ny
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Vondrom-bahoaka fiarahamiasa @ Vondrom-bahoaka 4 1 3 4 0 4 4 0 4 12 1 11
Partenairiat avec la (Kaominina, Fokontany, ASBC)
communauté
Fiarahamiasa @ Renin- Misy ary mahafapo anao ve ny
jaza fiarahamiasa @ Renin-jaza 4 1 3 4 0 4 4 2 2 12 3 9
Collaboration avec les
AT
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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 4
AUTORITES LOCALES
Ben’ny tanàna
Sefo Fokontany

SEHATRA FANONTANIANA Diana A. Andrefana H. Matsiatra Ensemble

T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non
Lamina Misy lamina ve andraisanao
Organisation en conseil, anjara @ 2 2 0 1 0 1 2 1 1 5 3 2
évacuation - Torohevitra ho an’ ny
vehivavy saro piterahana na 2 2 0 1 0 1 2 2 0 5 4 1
ahitana fambara loza ?
- Fandefasana marary saro
piterahana na ahitana fambara 2 0 2 1 0 1 2 1 1 5 1 4
loza hamonjy toerapitsabona
- Fampandrenesana ny
mpiasan’ny fahasalamana ?
Famonjena ny Afaka manatona
tobimpahasalamana tobimpahasalamana ve ny
Accessibilité vehivavy saro piterahana na 2 1 1 1 1 0 2 1 1 5 3 2
géographique ahitana fambara loza ato @
Kaomina na Kokontany?
Fiatrehana ny fandaniana Misy rafitra ahafahana miatrika
vola ny fandaniana vola ve rehefa 2 2 0 1 0 1 2 1 1 5 3 2
Accessibilité financière misy fandefasana marary ?
Samihafa Manana sosokevitra ve ianao
Divers hanatsarana ny fandefasana 2 2 0 1 1 0 2 2 0 5 5 0
marary mamonjy Toeram-
pitsabona?
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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 5
ACCOUCHEUSE TRADITIONNELLE
Reninjaza

SEHATRA FANONTANIANA Diana A. Andrefana H. Matsiatra Ensemble

T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non
Fenitra Anisan’ireo nahazo fanofanana
Normes de hanatsarana ny asa fisafona sy 1 0 1 2 2 0 3 2 1
competences et fampiterahana ny reny bevohoka ary
Formation fikarakarana ny zaza voateraka ve
ianao ?
Fitaovana Ampy ve ireo fitaovana ilainao @
Equipements et - Fanentanana ny Reny 1 0 1 2 2 0 3 2 1
Matériels pour - Fandefasana marary eny @ 1 0 1 2 0 2 3 0 3
la Toerapitsabona 1 0 1 2 1 1 3 1 2
sensibilisation, - Fandraisana antanana
l’évacuation et (Fampiterahana)
la prise en
charge
Fanafody sy Misy ve ny fanafody sy kojakoja
kojakoja ahafahana manao ireto hetsika ireto?
Médicaments et - Fanentanana 1 1 0 2 1 1 3 2 1
Consommables - Fandefasana marary 1 0 1 2 0 2 3 0 3
- Fandraisana antanana 1 0 1 2 1 1 3 1 2
Lamina - Misy lamina ve ahafahanao manao 1 0 1 2 1 1 3 1 2
fanentanana?
Organisation en 1 0 1 2 1 1 3 1 2
- Misy fifandraisana tsy miato ve eo
sensibilisation,
collaboration aminao sy ny mpiasan’ny 1 1 0 2 2 0 3 3 0
avec Personnelfahasalamana?
de Santé et les
- Misy fomba fifandraisanao tsy miato
Parturiantes @ vehivavy mila fanarahamaso ve,
indrindra rehefa mihetsijaza?
Famonjena ny Afaka manatona tobimpahasalamana
tobimpahasala ve ny vehivavy saro piterahana na 1 1 0 2 2 0 3 3 0
mana ahitana fambara loza ?
Accessibilité
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géographique
Fiatrehana ny Misy rafitra ahafahana miatrika ny
fandaniana vola fandaniana arabola ve rehefa misy 1 0 1 2 1 1 3 1 2
Accessibilité fandefasana marary ?
financière
Manana sosokevitra ve ianao
hanatsarana ny fomba fiasa? 1 1 0 2 1 1 3 2 1
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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 6
AGENT COMMUNAUTAIRE (AC)
Mpanentana ara-pahasalamana
MPIARAMIOMBONA ANTOKA (Partenaire communautaire, Mutuelle de Santé)

SEHATRA FANONTANIANA Diana A. Andrefana H. Matsiatra Ensemble

T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non
Fenitra sy Misy antontankevitra momba ny fenitra
Fomba sy ny Fomba fanatanterahana ve ?
fanatanterahan - ho an’ny fanentanana 1 1 0 2 2 0 2 0 2 5 3 2
a - ho an’ny fandefasana ny marary 1 0 1 2 2 0 2 0 2 5 2 3
(Vehivavy saro-piterahana sy zaza
Normes et voateraka mila fitsabona maika)
Procédures - ho an’ny fandraisana antanana ny 1 0 1 2 2 0 2 0 2 5 2 3
marary
Fitaovana Misy ve ny fitaovana ahafahana manao
Equipements et ireto hetsika ireto?
Matériels Fanentanana ny mponina indindra ny 1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4
vehivavy
- Fandraisana antanana ny saro- 1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4
piterahana
Fanafody sy Misy ve ny fanafody sy kojakoja
kojakoja ahafahana manao ireto hetsika ireto?
Médicaments et Fanentanana ny mponina 1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4
Consommables Fandefasana marary 1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4
- Fandraisana antanana ny saro- 1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4
piterahana
Lamina - Misy lamina ve ahafahanao manao 1 1 0 2 1 1 2 2 0 5 4 1
Organisation en fanentanana? 1 1 0 2 1 1 2 1 1 5 3 2
sensibilisation, - Misy fifandraisana tsy miato ve eo
collaboration aminao sy ny mpiasan’ny fahasalamana?
avec Personnel (fanomezana anao ny lisitry ny vehivavy
de santé, suivi mila fanarahamaso eto @ faritra 1 0 1 2 1 1 2 1 1 5 2 3
Femmes iandraiketanao)
enceintes - Misy fomba fifandraisanao tsy miato @
vehivavy mila fanarahamaso ve,
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indrindra rehefa mihetsijaza?
Fitantanana Afaka manatanteraka mandavan-taona
mpiasa ireo hetsika ara-pahasalamana tokony 1 0 1 2 1 1 2 2 0 5 3 2
Gestion RH ataonao ve ianao?
Famonjena ny Afaka manatona tobimpahasalamana ve
tobimpahasala ny vehivavy saro piterahana na ahitana
mana fambara loza ? 1 0 1 2 1 1 2 2 0 5 3 2
Accessibilité
géographique
Fiatrehana ny Misy rafitra ahafahana miatrika ny
fandaniana vola fandaniana vola ve rehefa misy 1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4
Accessibilité fandefasana marary eny @ Toera-
financière pitsabona?
Samihafa Manana sosokevitra ve hanatsarana ny
Divers fomba fiasanareo? 1 1 0 2 2 0 2 1 1 5 4 1
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