ORIGINALES
EVALUACION DEL USO DE TROMBOLITICOS
EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TRAS EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO
González-Torres, M. L.*, Farmacéutica Residente II; Irles Rocamora, J. A.**, Médico especialista
en Medicina Intensiva; Trancoso Estrada, J.***, Médico de la Unidad de Documentación Clínica;
Miguel del Corral Miguel del Corral, M.a*, Farmacéutica, Jefa de Sección de Farmacia Hospitalaria.
*.Sección de Farmacia Hospitalaria. **.Unidad de Medicina Intensiva.
***.Unidad de Documentación Clínica. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
Palabras clave:
Trombólisis. Infarto agudo de miocardio. Altepla-
sa. Estreptoquinasa. Protocolos terapéuticos.
Resumen:
La diferencia en coste de los distintos tratamien-
tos trombolíticos disponibles en la terapéutica
farmacológica, lleva al establecimiento de un
protocolo de utilización de estos fármacos basa-
do en criterios coste-efectividad.
El servicio de farmacia realizó un seguimiento du-
rante doce meses del cumplimiento de un proto-
colo de trombólisis en el infarto agudo de miocar-
dio. Las alternativas terapéuticas fueron alteplasa
y estreptoquinasa, con unos criterios de uso deter-
minados. Se realizó una valoración económica del
tratamiento trombolítico en el período de estudio.
El total de trombólisis fue de 96. La alteplasa se
utilizó en un 42,7 por 100; principalmente en in-
fartos anteriores, pacientes menores de sesenta
y cinco años y con tiempo de demora inferior a
cuatro horas. La estreptoquinasa en un 57,2 por
100, mayoritariamente en infartos inferiores.
La trombólisis se aplicó dentro de las cuatro horas
desde el comienzo del infarto en un 68,8 por 100 de
pacientes entre las cuatro-seis horas en un 20,8 por
100 y entre las seis-doce horas en un 10,4 por 100.
La alteplasa se utilizó correctamente según pro-
tocolo en el 65,8 por 100. La estreptoquinasa en
un 58,2 por 100. El coste del tratamiento trombo-
lítico fue 7.630.580 pesetas.
Concluimos indicando que el cumplimiento del pro-
tocolo es aceptable, destacando la administración
precoz del trombolítico en un alto porcentaje. No
hubo diferencia entre coste real y coste teórico re-
Correspondencia: María Luisa González Torres. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de Valme.
41014 Sevilla.
Fecha de recepción: 29-3-1995.
Farm Hosp 1995; 19 (5): 289-293
sultante de la aplicación del protocolo en todos los
casos. La utilización de alteplasa en todos los ca-
sos hubiese incrementado el gasto al 212 por 100.
Key words:
Thrombolysis. Acute myocardial infarction. Alte-
plase. Streptokinase. Therapeutic protocols.
Summary:
Differences in the cost of different thrombolytic
treatments available in pharmacologic therapy lead
to the edition of a protocol to guide the drug use
by cost-effectiveness criteria.
The pharmacy service made a 12-month follow-
up study of compliance with a protocol for throm-
bolytic treatment in acute myocardial infarction.
The therapeutic options were alteplase and
streptokinase, which had specific criteria for use.
The cost of thrombolytic treatment during the
study period was calculated.
Of a total of 96 thrombolytic treatments, alteplase
was used in 42.7%, mainly for anterior infarction,
age under 65 and treatment within four hours of
infarction. Streptokinase was used in 57.2%,
mainly in inferior infarctions.
Thrombolysis was carried out within four hours of
the onset of infarction in 68.8% of patients, bet-
ween four and six hours in 20.8%, and between
six and twelve hours in 10.4%.
Alteplase was used in accordance with the proto-
col in 65.8% of cases. Streptokinase was used in
accordance with the protocol in 58.2%. The total
cost of thrombolytic treatment was 7,630,580 pe-
setas.
We conclude that compliance with protocol guide-
lines was acceptable and thrombolytic therapy ge-
nerally was prompt. There was no difference bet-
ween real cost and theoretical cost calculated by
applying the protocol to all cases. Use of alteplase
in all cases would have increased costs by 212%.
Farm Hosp 1995; 19: 289-293
290 Farm Hosp 1995; 19 (5)
INTRODUCCION
La trombólisis se considera en la actualidad el proce-
dimiento terapéutico de elección en el tratamiento de la
patología del infarto agudo de miocardio (IAM). Un
uso correcto de los fármacos trombolíticos previene la
muerte celular reduciendo la zona infartada, protege
la función miocárdica y disminuye la morbilidad y mor-
talidad a corto, medio y largo plazo en pacientes
con IAM (1, 2, 3). Sin embargo, el empleo de estos fár-
macos tiene algunas contraindicaciones y no está exen-
to de producir ciertas reacciones adversas y complica-
ciones (4).
Actualmente existen cuatro fármacos trombolíticos
aprobados por la Dirección General de Farmacia, los
cuales se agrupan en dos clases atendiendo a su especi-
ficidad en el mecanismo de acción (4):
1. Activan tanto el plasminógeno asociado a fibrina
como el plasmático. De este grupo forman parte estrep-
toquinasa (SK), uroquinasa y anistreplasa (APSAC).
2. Presenta un mecanismo fibrinespecífico al ac-
tuar sobre el plasminógeno en el lugar del trombo.
Comprende un fármaco más reciente, alteplasa (rt-PA).
El coste de los distintos tratamientos trombolíticos es
diferente según el fármaco utilizado (4), siendo la tera-
péutica con SK la de menor coste de adquisición.
La aparición de rt-PA ha llevado a la realización de
gran cantidad de estudios con el fin de establecer su pa-
pel en el tratamiento del IAM, así como conocer sus
ventajas y desventajas respecto a los fármacos ya exis-
tentes.
Dos estudios multicéntricos, GUSTO (5) e ISIS-3 (6),
han sido los que han generado más controversia por los
diferentes resultados obtenidos en eficacia y reacciones
adversas con la utilización de rt-PA o SK.
En el ISIS-3 no se encontró diferencia significativa
en mortalidad entre los pacientes tratados con rt-PA y
los tratados con SK. Las reacciones alérgicas e hipoten-
sión fueron más frecuentes con SK, mientras que el ac-
cidente cerebrovascular (ACV) y otros tipos de hemo-
rragia fueron más frecuentes con rt-PA.
En el estudio GUSTO de aparición posterior, aparece
una diferencia significativa en mortalidad con la utili-
zación de rt-PA (pauta acelerada) frente a SK. La inci-
dencia de ACV y otras hemorragias es superior signifi-
cativamente con rt-PA respecto a SK. También se ob-
servó un mayor beneficio de la administración de rt-PA
vs SK en infartos anteriores, pacientes menores de se-
tenta y cinco años y en tiempos de demora del trata-
miento trombolítico inferior a cuatro horas.
En el Hospital Universitario de Valme el servicio de
UCI planteó el establecimiento de un nuevo protocolo
de trombólisis en el que se incluyó el rt-PA en el trata-
miento del IAM. Se establecieron unas indicaciones de
utilización para SK y rt-PA, basándose en criterios de
eficacia y coste. Por tanto, quedaron disponibles dos
fármacos trombolíticos en el hospital: SK como medi-
camento estándar y rt-PA en aquellos casos donde su
uso ha demostrado mayor beneficio en pacientes alérgi-
cos a SK o que han sido tratados anteriormente con este
fármaco.
El objetivo del presente trabajo es, tras el estableci-
miento del nuevo protocolo, realizar por el servicio de
farmacia una evaluación de la utilización de medica-
mentos trombolíticos en el IAM, grado de cumplimien-
to del protocolo y una valoración económica del coste
trombolítico.
METODO
Durante el período comprendido entre febrero de
1994 y enero de 1995 se realizó un seguimiento de los
pacientes con IAM que recibieron tratamiento trombo-
lítico. Para ello se diseñó un impreso de recogida de da-
tos entre el servicio de farmacia y UCI en el que se
cumplimentan los datos del paciente, tipo de fibrinolíti-
co utilizado, localización del IAM (inferior, anterior u
otros), existencia o no de antecedentes de fibrinólisis y
tiempo de demora en el tratamiento trombolítico (me-
nos de cuatro, cuatro-seis y seis-doce horas).
Por otra parte, el servicio de documentación del hos-
pital nos facilitó los datos demográficos (nombre, edad,
sexo), historia clínica y el tipo de infarto clasificado al
alta según los códigos de la OMS (ICD.9.CM. 4.a edi-
ción, 1992), los cuales corresponden a los siguientes:
410.0: infarto de pared anterolateral; 410.1: infarto de
cara anterior; 410.2: infarto de pared inferolateral;
410.3: infarto de pared inferoposterior; 410.4: infarto
de cara inferior; 410.5: infarto de pared lateral; 410.6:
infarto de pared posterior; 410.7: infarto subendocárdi-
co; 410.8: otros sitios; 410.9: sitio inespecífico.
Según el protocolo de trombólisis de IAM todos los
pacientes diagnosticados de IAM con onda Q (elevación
del segmento ST en dos derivaciones contiguas del
ECG) son candidatos a recibir tratamiento trombolítico,
independientemente de otros tratamientos que se reali-
zan en pacientes con cardiopatía isquémica en fase agu-
da. Son una excepción aquellos pacientes que pertene-
cen a grupos de riesgo donde estaría contraindicado (4).
Los criterios de utilización de los fármacos estrepto-
quinasa y rt-PA (trombolíticos aprobados en nuestro
hospital para tratamiento del IAM) se incluyen en el
anexo 1: Protocolo de utilización de SK, y anexo 2:
Protocolo de utilización de rt-PA.
Se valoró el grado de cumplimiento de cada trombo-
lítico por separado, según la adecuación a los criterios
establecidos en ambos protocolos. Se expresa como
Anexo 1. Protocolo de estreptoquinasa
Indicaciones
Es el trombolítico base o estándar.
1a. Infartos inferiores estrictos.
1b. Cualquier infarto con más de cuatro horas (desde
el infarto) y menos de doce.
Procedimiento
— Administrar 60 mg de metilprednisolona.
— Administrar 50 mg i.v. de ranitidina.
— Pasar 1.500.000 U de estreptoquinasa disueltos en
80 ml de agua durante sesenta minutos.
— Simultáneamente se perfunde heparina a 800 U/hora.

Anexo 2. Protocolo del rt-PA
Indicaciones
Se utilizará en aquellas situaciones en las que ha de-
mostrado mucha mayor eficacia que la estreptoquinasa.
2a. Infartos anteriores, anteroseptales, anterolaterales
o inferiores con extensión o compromiso lateral o
posterior, con poco tiempo desde el infarto (< 4 h).
2b. En infartos extensos en pacientes menores de se-
senta y cinco años hasta las seis horas.
2c. En cualquier tipo de infarto, cuando el paciente ha
tenido alguna infección estreptocócica o ha recibi-
do estreptoquinasa (o APSAC) por cualquier moti-
vo en los últimos doce-quince meses.
Procedimiento
— Se administran 50 mg i.v. de ranitidina.
— Se administran 100 mg i.v. de rt-PA en pauta acele-
rada en noventa minutos (volumen 100 ml).
Ritmo de administración:
— Durante los tres primeros minutos a 300 ml/hora
(15 mg/15 ml).
— Durante los treinta minutos siguientes a 100 ml/hora
(50 mg/50 ml).
— Durante los sesenta minutos siguientes a 35 ml/hora
(35 mg/35 ml).
— Simultáneamente se pone un bolus de 5.000 U de
heparina y se comienza una perfusión a 800 U/h.
porcentaje de tratamientos correctos e incorrectos en la
utilización de SK o rt-PA.
El procesamiento de datos se ha efectuado en Dbase III
plus. El tratamiento estadístico se realizó con Epiin-
fo 5.1 expresando la variable edad como media ± SD.
Los datos económicos del coste del tratamiento trom-
bolítico se obtienen del programa de gestión de estocs
existente en el servicio de farmacia (1.500.000 UI de
SK cuestan 12.756 pesetas y 100 mg de rt-PA, 169.000).
RESULTADOS
Durante los doce meses que duró el estudio los pa-
cientes que ingresan por un IAM en período agudo son
269. De ellos fueron fibrinolizados 96 (35,6 por 100),
los restantes presentaron algún tipo de contraindicación
(4) o fueron infartos no Q que no justificaron su uso.
En pacientes de sexo masculino (73, 76 por 100) la
frecuencia de IAM es superior que en pacientes de sexo
femenino (23, 23,9 por 100). La edad media de los pa-
Figura 1.—Porcentaje de tratamientos con estreptoquinasa
que cumplieron las indicaciones según protocolo. Causas de
incumplimiento.
Farm Hosp 1995; 19 (5) 291
Figura 2.—Porcentaje de tratamientos con rt-PA que cum-
plieron las indicaciones según protocolo. Causas de incumpli-
miento.
cientes con IAM fibrinolizados fue: hombres, 57,52 ±
12,72 años y mujeres, 67,96 ± 9,43.
Las figuras 1 y 2 expresan el grado de cumplimiento
de los protocolos con SK y rt-PA. Según el protocolo
de SK 18 pacientes cumplieron la indicación 1a y 14 la
1b. El tratamiento fue incorrecto en 23 casos: dos co-
rrespondieron a infarto subendocárdico y no localizado,
respectivamente; 15 correspondieron a infartos antero-
laterales, anteriores e inferiores no estrictos con demora
menor de cuatro horas, en los cuales hubiese estado in-
dicado según el protocolo utilizar rt-PA, y seis a pacien-
tes cuyo diagnóstico definitivo fue de no IAM.
El uso de rt-PA fue correcto en 26 pacientes según la
indicación 2a y en uno por la 2c, respectivamente. Se
utilizó incorrectamente en 14 casos: un infarto no loca-
lizado, cuatro infartos inferiores estrictos, cinco infartos
no extensos con demora de cuatro a seis horas y en cua-
tro pacientes no IAM.
Los pacientes fallecidos dentro de las primeras vein-
ticuatro horas fueron dos (2,1 por 100), en uno se utili-
zó rt-PA y en otro SK al sospecharse infarto de locali-
zación anterior e inferior, respectivamente. A 10 (10,4
por 100) pacientes con diagnóstico de entrada de sospe-
cha de IAM se les realizó trombólisis, pero el diagnós-
tico definitivo fue no IAM (cinco pacientes con ángor
prolongado, cuatro con pericarditis y uno con ángor
postinfarto); seis fueron tratados con SK y cuatro con
rt-PA.
La figura 3 muestra la utilización de rt-PA y SK se-
gún los tipos de IAM atendiendo a la clasificación por
códigos de la OMS. A 41 (42,7 por 100) pacientes se
les administró rt-PA y a 55 (57,3 por 100) SK. La utili-
zación incorrecta del trombolítico según la localización
del infarto destaca en los infartos anteriores e infero-
posteriores donde se observa un elevado uso de SK;
Figura 3.—Utilización de estreptoquinasa y rt-PA según tipos
de infarto y códigos de la OMS CD.9.CM.
292 Farm Hosp 1995; 19 (5)
Tabla 1. Utilización de trombolíticos según
edad de los pacientes
Edad (años)
< 65 .........................................................
65-69 .......................................................
70-74 .......................................................
75-80 .......................................................
> 80 .........................................................
Total ....................................................
también es incorrecto el uso del rt-PA en los infartos in-
feriores estrictos. La trombólisis de los infartos 410.7 y
410.9 no están indicadas con ningún tipo de trombolíti-
co según el protocolo.
En la Tabla 1 se refleja el uso por subgrupos de edad.
El rt-PA se utilizó principalmente en pacientes menores
de sesenta y cinco años. En pacientes de edad superior
aumentó el uso de SK. La edad no ha sido criterio de
elección del tipo de trombolítico en ningún paciente,
pues sólo aparece reflejada ésta en indicación 2b y no
se presentó ningún caso.
El tipo de trombolítico utilizado según el tiempo de
demora en el comienzo de la trombólisis está recogido
en la Tabla 2. Nos muestra que la mayoría de los pa-
cientes son tratados en las primeras cuatro horas, sien-
do adecuada la utilización en estos casos de rt-PA en
aquellos infartos no inferiores estrictos (n = 27) e inco-
rrecto en cuatro inferiores y en un infarto Q donde no
está indicado la trombólisis según protocolo; entre cua-
tro-seis horas son incorrectos cuatro tratamientos con
rt-PA por localización del infarto y edad. LA SK no es
correcta en 12 casos de demora menor de cuatro horas
al ser infartos no inferiores estrictos.
El coste real del tratamiento trombolítico a lo largo
de este período de seguimiento ha sido: 55 pacientes
con SK, 701.580 pesetas, y 41 con rt-PA, 6.929.000.
DISCUSION
El establecimiento de protocolos terapéuticos consti-
tuye actualmente una parte esencial en el proceso de
mejora en la práctica clínica. Deben servir para reducir
la variación innecesaria en las pautas de atención y
Tabla 2. Utilización de trombolíticos según
tiempo de demora
Tiempo de
demora en el rt-PA SK
tratamiento
< 4 horas .................. 36 30
4-6 horas .................. 5 15
6-12 horas ................ 0 10
Total .................... 41 55
ayudar a la toma de decisiones a los profesionales clíni-
cos. Algunos autores (7, 8, 9, 10) recomiendan el uso
selectivo de estos trombolíticos según las característi-
rt-PA SK cas del infarto y tiempo de demora.
La terapia trombolítica produce beneficios extensos
30 28 cuando el IAM es de localización anterior y en aquellos
7 5 pacientes con bloqueo de rama fascicular donde el ries-
3 13 go de muerte es elevado, pero el lugar del infarto no
1 6 puede ser determinado con seguridad. El beneficio no
0 3
es tan patente en pacientes con menor riesgo, como en
41 55 el caso de IAM de localización inferior. El beneficio en
pacientes con depresión del segmento ST, infartos no Q
u otras anormalidades del ECG no ha sido aún bien es-
tablecido (3, 11).
Los resultados obtenidos creemos que reflejan un
porcentaje de cumplimiento elevado en el protocolo SK
y rt-PA, siendo incorrecto principalmente por localiza-
ción del infarto. El criterio de demora fue fundamental
en la elección del trombolítico en la mayoría de los casos.
El grado de incumplimiento detectado se ha debido
principalmente a localización del infarto, como ya se ha
comentado, lo cual puede estar justificado en muchos
casos por la complejidad en la interpretación del elec-
trocardiograma en los estadios iniciales, que lleva al
clínico a considerar presuntivamente un infarto con una
localización determinada, no pudiendo evaluar inicial-
mente la extensión del mismo. También es posible la
aparición de falsos positivos debidos a otros procesos
distintos del infarto, entre ellos angina inestable debido
a corrientes de lesión que se producen en estas patolo-
gías (12, 13).
Respecto a la demora en el tratamiento es muy im-
portante en la eficacia de la trombólisis que se realice
dentro de las seis primeras horas, siendo más efectiva
entre la una-tres horas (GUSTO). En estos casos el
rt-PA ha demostrado ser un fibrinolítico más efectivo
que SK (5). Destacamos el elevado porcentaje (68,8
por 100) de tratamientos trombolíticos administrados
dentro de las primeras cuatro horas. En el estudio
EMERAS (14) se concluye que en los pacientes trata-
dos dentro de las seis-doce horas, existe una modesta
reducción de la mortalidad. En estos casos el trombolí-
tico indicado sería la SK y efectivamente los 10 pacien-
tes con esta demora reciben este trombolítico.
La valoración económica del tratamiento trombolíti-
co según un cumplimiento del 100 por 100 fue de
7.620.996 pesetas. Existe poca diferencia respecto al
gasto real, porque se ha suprimido el gasto de los pa-
cientes que recibieron tratamiento trombolítico por
error de diagnóstico. En el supuesto de no existencia
del protocolo se hubiese administrado rt-PA a todos los
pacientes con el gasto consiguiente del 212 por 100 del
real.
Núm. de
pacientes
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