CHRONIC OBSTRUCTIVE

PULMONARY
DISEASE
A General Overview
ACADEMIC HALF DAY
DECEMBER 2, 2003

   
 COPD 
OUTLINE
• Facts
• Definition
• Pathophysiology
• Diagnosis
• Treatment
– Chronic disease
– Acute exacerbations
• Prevention
• Other issues
   
 COPD
GENERAL FACTS
• Major cause of death and disability
• 4th leading cause of death in men
– 5544 deaths in 1999
• 5th leading cause of death in women
– 3974 deaths in 1999
• Mortality rates in women have increased by 53% 
and are still rising

   
 COPD
General Facts 
• 7th most common cause of hospitalization in men , 
8th in women (2001/2002)
• Risk of rehospitalization is approx 40%
• Accounts for 14 MILLION physician visits/year 
(US)
• Health cost $1.67 BILLION/year (CAN)
– Does not include physician costs or community based 
programs

   
 COPD FACTS
• 3.9% Canadians have COPD (466,812) ??
• UNDERESTIMATE
– Self reported
– Not diagnosed until late
– More than 50% Canadians who have COPD 
remain undiagnosed

   
 COPD
CTS Definition
• Respiratory disorder
• Caused mostly by smoking (90% cases)
• Characterized by:
– Progressive, partially reversible airway 
obstruction
– Systemic manifestations 
– Increasing severity of exacerbations

   
 COPD – Pathophysiology 
• Not completely understood
• Cigarette smoke main trigger
• Chronic inflammation of cells lining bronchial tree
• Leads to airway narrowing 
– Edema
– Excess mucus production
– Decreased ciliary function

   
   
 COPD ­ Pathophysiology
• EXPIRATORY FLOW LIMITATION
– Hallmark of COPD

• Compromises ability of pt to expel air
• Hyperinflation and air trapping occurs
• Rib cage reconfigures over time
• Ventilatory muscles adapt temporarily

   
 COPD ­ Pathophysiology
• V/Q mismatch develops
– Regional inequalities throughout the lungs
• O2 uptake and CO2 elimination impaired
• Vasoconstrictor effects of chronic hypoxia
• Pulmonary hypertension
• Right heart failure

   
   
 COPD ­ Diagnosis
• Early stages of COPD are silent – therefore 
patients do not often present
• Patients often present when SOB starts to affect 
their QOL or more commonly during and acute 
exacerbation
• Dyspnea on mild exertion = 50% loss of lung 
capacity
• Family doctors usually experience patients early in 
the course of the disease
• We have the opportunity to make the most impact
   
 COPD – Diagnosis
HISTORY
• Common presentation is DYSPNEA
– Patients often attribute to “getting older”
• Wheezy
• Chest tightness/pain
• Cough/Sputum production
• Baseline functional ability

   
 HISTORY (continued)
• ROS:
• fatigue, depression, insomnia, confusion
• Cardiac risks
• PMH: frequency and severity of exacerbations, 
past treatments, other lung diseases
• Med history and compliance/proper technique
• SMOKING – pack years, # of quitting attempts

   
 HISTORY (continued)
• Occupational exposure 
• Allergies
• FHx : 
– Alpha­1 antitrypsin deficiency
– Chronic lung disease
• SHx: Social supports, impact on QOL

   
 MRC Dyspnea Scale 
• Grade 1 – breathlessness with strenuous exercise
• Grade 2 – SOB when hurrying on the level or 
walking up a slight hill
• Grade 3 – walks slower than people of the same 
age on the level OR stops for breath when walking 
at own pace on the level
• Grade 4 – stops for breath after walking 100 yards

   
 MRC Dyspnea Scale
• Grade 5 – too breathless to leave the house 
when dressing
• Scale helps:
•  To identify patients with poor QOL
• To provide prognostic information
• To stratify disease severity (with PFTs)
– See handout
   
 COPD
Physical Exam
• Important, but not usually diagnostic
• Signs of airflow obstruction are usually not 
present until SIGNIFICANT lung 
impairment is present
• Advanced disease – signs of lung 
hyperinflation, right heart failure, muscle 
wasting, clubbing

   
 COPD ­ Investigations
• PULMONARY FUNCTION TESTS
– The best objective measurement of pulmonary 
impairment
– Necessary for establishing diagnosis
– Not good in the acute setting
– Very underutilized
– Sensitive to small changes in flow limitations
– Mass screening of smokers not recommended

   
 SPIROMETRY
Who to screen?
• Smokers or ex­smokers > 40 years of age
• Patients with persistent cough and sputum 
production
• Patients with persistent respiratory 
infections
• Patients with progressive activity­related 
SOB
   
 Spirometry 
Diagnostic Criteria
• Postbronchodilator forced expiratory 
volume in 1 second (FEV1) of LESS than 
80% of the predicted normal value 

AND…

• Ratio of FEV1 to forced vital capacity 
(FVC) of less than 0.70
   
 COPD
Other Tests
• CXR – often required to R/O cormorbidities
• High resolution CT – not routine
• Arterial Blood Gas 
– FEV1<40% predicted
– often useful in acute setting
• Alpha1­ antitrypsin deficiency screening
– COPD in patient <45 years of age
– strong Family History

   
   
 MANAGEMENT
COPD
• Management:
1) Smoking cessation
2) Chronic stable patients
3) Acute exacerbations

• EVEN IN SEVERE CASES OF COPD THERAPY 
IS POSSIBLE AND CAN IMPROVE QOL

   
 SMOKING CESSATION
• The only intervention shown to slow the 
progression of COPD
• Small improvements in FEV1
• Eventually the rate of decline in lung 
function returns to the same level of a non­
smoker
• Brief interventions are effective 
   
 Chronic Stable COPD
Treatment
• Patient & Family education
• Pharmacotherapy
– Bronchodilators
– Steroids
•  inhaled
•  oral
• Oxygen
• Pulmonary Rehabilitation
• Surgery

   
 Pharmacotherapy
• BRONCHODILATORS
• The mainstay of drug therapy for COPD
• Decrease airway muscle tone
• Three types (short & long acting):
– Anticholinergics (inhaled)
– Beta­2 agonists (inhaled) 
– Methylxanthines (po)

   
 Bronchodilators
Short Acting (SABD)
• Improve pulmonary function/SOB/exercise 
performance
• Do not affect QOL
• Combination SABD’s (Beta­agonists and anti­
cholinergics) produce better bronchodilation
• For patients with MILD symptoms
– SOB on exertion

   
 Bronchodialtors
Long Acting (LABD)
• For patients who still have symptoms on SABD’s 
(MODERATE disease)
• More sustained effect on PFT’s, chronic SOB and 
QOL
• Anticholinergic – Tiotropium (OD)
• Beta­2 agonists – Fomoterol, Salmeterol

• Early evidence these may prolong time between 
exacerbations
   
 Bronchodilators
• Moderate – severe COPD
– Tiotropium (long­acting anticholinergic)
– LABD
– SABD prn
– If still severe – may benefit from theophylline
• Weak bronchodialtor
• Monitor levels
• Interactions
• Side effects
   
   
 Steroids
• Inhaled and oral
• Not recommended as first line therapy
• No consistent effect on decreasing inflammation
• Consider inhaled form in those with mod­severe 
disease
• Consider in those who have maximal 
bronchodilator therapy

   
 ORAL STEROIDS
• Long term oral steroids not recommended
• High risk for
– Cataracts
– Muscle weakness
– Hypertension
– Osteoporosis
– Diabetes

   
 OXYGEN
• Definite survival benefit in severe COPD
• Should be considered for patients with:
1. Severe hypoxemia (PaO2 < 55mmHg)
2. PaO2 <60 mmHg + bilateral ankle edema, 
cor pulmonale or Hct >50%

Don’t smoke with your oxygen on!!!
   
 Pulmonary Rehabilitation
• Pts with COPD are often deconditioned 
• Leads to muscle wasting – contributes to 
dyspnea
• Should encourage all pts to remain active
• Formal rehab programs improve QOL and 
dyspnea 

   
 SURGERY
• Volume reduction surgery
• Lung transplant

• Have been used for severe COPD
• No clear cut guidelines

   
 Don’t forget
• Flu shot
• Pneumovax

• Vaccinations help prevent exacerbations!

   
 Acute Exacerbations
COPD
• “Sustained worsening of dyspnea, cough or 
sputum production leading to an increase in the 
use of maintenance medications and/or 
supplementation with additional medications”.
• Usually 2­3 per year – 50% not reported to 
physicians
• Most common cause of admissions, ER visits and 
death in COPDers.

   
 Acute Exacerbations
COPD
• CXR – not necessary for diagnosis but may 
be needed to R/O things that can cause AE
– CHF, pneumonia, pneumothorax
• Spirometry not useful in acute setting
• ABG – useful
• Fever uncommon
• Consider pneumonia if present

   
 Acute Exacerbations
Management
• Oxygen
• Bronchodilators
• Steroids
• Antibiotics
• Non­invasive PPV

   
 OXYGEN
Acute Exacerbations
• Excess O2 should be avoided
• However should not be withheld for fear of 
hypercapnea
• O2 to maintain PaO2 at approx 60 mmHg
• Difficult to make decisions regarding long 
term O2 during AE – 50% will no longer 
meet criteria for home O2 in 1 month
   
 Bronchodilators
Acute Exacerbations
• No difference in efficacy between Beta2­
agonists and anticholinergics
• Some benefit from combination
• MDI’s vs nebulizers:
– No difference in pulmonary function outcome 
• Don’t:
– Start theophylline 
– Use long­acting agents
   
 Steroids
Acute Exacerbations
• Oral definitely has a role
• Faster recovery / shorter hospitalizations
• May prolong time to next relapse
• Exact dose?
• 5­14 days recommended
• Question of whether pts with mild disease benefit
• ?health consequences of frequent short courses
• Role of inhaled steroids in acute disease not well 
defined
   
 ANTIBIOTICS
COPD
• Approx 50% exacerbations due to 
infectious etiology
• Mostly bacterial
• Especially helpful in severe exacerbations
• Purulent sputum more likely to benefit
• Antibiotic resistance an issue

   
 Common Bugs
• Mild­moderate exacerbations:
• Streptococcus pneumonia
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma pneumoniae
• Viruses
• Severe exacerbations:
• Pseudomonas sp.
• Gm –ve enteric bacilli
   
 Non Invasive Positive Pressure 
Ventilation
• For persistent acidosis despite adequate 
bronchodilators (ph<7.3)
• Decrease morbidity/mortality
• Decreases the need for intubation/ventilation
• Decreases length of ICU stay
• Requires awake/alert/cooperative/hemo stable pt
• If no improvement in 4 hours unlikely to benefit

   
 Other Issues
• WHEN TO REFER TO SPECIALIST:
• Diagnosis uncertain
• Symptoms are severe
• Symptoms do not correlate with PFT’s
• Early onset
• Accelerated loss of function (FEV1 decline 
>80ml/year over 2­year period)
• Consideration for surgery

   
 End of life issues
• QOL of patients with COPD is often poor 
(especially end stage disease)
• Mortality during acute exacerbations 10­
20%
• Discussions of end­of­life issues often 
occur late (and in the ICU)
• Recommend targeting patients with 
advanced disease & have survived ICU
   
 COPD
SUMMARY
• COPD is preventable and treatable
• Most not diagnosed until late – prevention 
is paramount
• Spirometry is indicated for target groups
• Smoking cessation is the only intervention 
shown to slow disease progression