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DIAGNÓSTICO:
INSTRUMENTOS - EVALUACIÓN
1. Introducción
2. Concepto de fiabilidad
3. Concepto de validez
4. Instrumentos de evaluación
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© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
1. Introducción.
En este capítulo nos ocuparemos del diagnóstico. En una primera parte, describimos las
características psicométricas que debe poseer un buen instrumento de diagnóstico. A
continuación presentamos los más utilizados en la práctica clínica. Posteriormente,
describimos los instrumentos y procedimientos diagnósticos de uso habitual en el TDAH
en el marco global de su evaluación.
Tal como hemos podido observar, al no existir ningún marcador biológico para llegar al
diagnóstico del TDAH, éste debemos realizarlo a través de la observación y de unos
instrumentos de medida que llamamos cuestionarios. Los ítems de los que se componen
se construyen a expensas de la clínica que conocemos del trastorno y suelen ser
héteroaplicados – los que se complementan a través de los padres y/o profesores y los
clínicos – y los autoaplicados que son cumplimentados por los propios pacientes. En el
trastorno que nos ocupa, suelen ser los padres y profesores los encargados de hacerlo.
Decimos que una balanza es un buen instrumento de medida del peso y es fiable si
siempre que medimos el mismo objeto nos da el mismo resultado. Medir el peso es fácil,
medir la conducta u otras variables psicológicas, ya no lo es tanto ya que están
sometidas a múltiples posibilidades de error: errores del propio cuestionario y errores de
los evaluadores.
Por ello es importante conocer algunos aspectos relacionados con la fiabilidad y validez
de los mismos. Con esta introducción pretendemos resaltar las dificultades que tenemos
los clínicos para llegar a un diagnóstico válido, en nuestro caso, del TDAH. Veremos que
esta tarea no es tan fácil como parece. Creo que con esta pequeña introducción acerca
de las limitaciones y virtudes de los cuestionarios habituales para el diagnóstico se
entenderá mejor las diferencias y desacuerdos entre los distintos profesionales.
2. Concepto de fiabilidad.
Este tema es de suma importancia para entender algunas de las informaciones
contradictorias que solemos observar en los diferentes trabajos publicados sobre el
TDAH.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Hay varias formas de medir la fiabilidad: el Test-retest, las Dos Mitades, entre los más
frecuentes. El Test-retest consiste en aplicar el mismo cuestionario a los mismos
sujetos en dos momentos diferentes. La correlación entre ambos nos dará lo que
denominados Coeficiente de Correlación de Fiabilidad que lo ideal es que su valor sea
1. Como se comprenderá este valor corresponde, igualmente, al Coeficiente de
Estabilidad, ya que nos indica la estabilidad de las puntuaciones en dos momentos
diferentes. Las Dos Mitades nos indica el grado de consistencia interna del cuestionario
y viene dada por el coeficiente de correlación entre las dos mitades del instrumento de
medida.
Se suele decir que la fiabilidad consistiría en la capacidad de un dardo para dar siempre
en el mismo punto de la diana, sea éste el centro de la misma, o no.
Se identifican cinco fuentes de variación que pueden dar lugar a una merma en la
fiabilidad de un cuestionario:
3. Concepto de validez
La validez de un instrumento de medida se refiere al hecho de si mide o no lo que
deseamos medir. Es decir, volviendo con el símil del apartado anterior, si damos en el
centro de la diana. Por tanto, un cuestionario puede ser fiable pero, no por ello,
necesariamente válido.
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Se comprende fácilmente hasta qué punto debemos ser críticos con los resultados que
se difunden a través de los medios de comunicación respecto a los datos de prevalencia,
así como cuantas preguntas deberíamos hacernos respecto a cómo llegan a tales
conclusiones, qué instrumentos han utilizado, qué población han estudiado etc... Estos
aspectos los veremos en el capítulo de epidemiología.
4. Instrumentos de evaluación:
Cuando nos llega un paciente con un posible TDAH debemos realizar la valoración
siguiendo una serie de instrumentos que nos proporcionen la información suficiente,
fiable y válida para llegar al diagnóstico del TDAH, así como de posibles comorbilidades.
Para ello, realizamos la historia clínica, la cumplimentación de escalas en diversos
ambientes, así como los exámenes complementarios que consideremos indicados
(Figura -1).
Existen una serie de preguntas básicas a la hora de iniciar la historia clínica: ¿Qué le
sucede?, ¿Desde cuando? y ¿ A qué cree usted que se debe?.
¿Qué le sucede?: Cuando se trata de un niño con TDAH los padres describirán el
problema como un niño inquieto, de difícil control, desobediente, despistado, que no
cuida de sus cosas, que lo rompe todo y que parece tener dificultades con los
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
compañeros y de que, a pesar de que los necesita, tiene dificultades para mantener los
amigos de forma duradera. Te hablarán de que la convivencia familiar ha sufrido un
cierto deterioro debido a la conducta de su hijo, que las amistades habituales se van
perdiendo porque tienen dificultades con su hijo cuando están con ellas. Algunos padres,
especialmente, cuando es el primogénito, te comentan que no desean más hijos,
planteándose dudas sobre su competencia como padres.
Diríamos que esta es la primera descripción. No es difícil que describan otros problemas
relacionados con el sueño, con síntomas psicosomáticos, rabietas y dificultades con el
colegio.
¿A qué cree usted que puede deberse?: No es raro que nos digan que el niño es como
su padre o algún otro familiar cuando tenían la misma edad. Esto hablaría a favor del
temperamento o de la herencia. Se pueden alegar problemas obstétrico-perinatales, o
bien ponerlo en relación con acontecimientos vitales. La mayoría de las veces no se
relacionará con nada concreto. Sin embargo, aquí también es importante analizar los
argumentos causales dados por los padres cara a realizar precisiones en la decisión
diagnóstica.
Sociabilidad.
Hay que preguntar a los padres y, si fuera preciso, a través del colegio, sobre la calidad
en las relacione sociales, tanto en el ámbito escolar como fuera del mismo. No es difícil
que el niño hiperactivo presente dificultades en mantener las amistades, aunque esté
deseoso de tenerlas y las busque activamente. Tampoco es extraño que sean niños que
no son invitados a cumpleaños o actividades grupales de compañeros. En niños más
pequeños, y dependiendo de características temperamentales, pueden tener
comportamientos agresivos relacionados con la frustración vivida en sus relaciones
sociales. En este sentido es importante distinguir entre conducta agresiva, más o menos
permanente, y las agresiones pasajeras que puedan presentarse en las relaciones
sociales iniciales.
Escolaridad.
Recabar información acerca del nivel de adaptación, tanto en las relaciones sociales
como en cuanto al rendimiento académico. Nivel de implicación de los padres en la
escolaridad, frecuencia de contactos con los profesores, los comentarios que estos
realizan acerca del niño, que opinión tienen acerca del problema y de sus causas.
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Comorbilidad Comorbilidad
Pasar a Protocolo
Confirmar de TGD o
enfermedad Específicos del
pediátrica Desarrollo
CONTINUAR CON
PROTOCOLO DE
EVALUACIÓN DEL
TDAH CON O SIN
COMORBILIDAD
Otra información.
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1. Antecedentes obstétrico-perinatales:
1.1. Embarazo: Hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones,
insuficiencia placentaria, eclampsia o pre-eclampsia.
1.2. Parto: A término, normal, inducido, instrumental, quirúrgico.
1.3. Recién nacido: Peso, talla, Ápgar, hiperbilirrubinemia y resolución.
2. Desarrollo psicomotor:
2.1. Succión, sostén cefálico, prensión, gateo, sostén con y sin apoyo, primeros pasos,
deambulación (indagar sobre retrasos aunque parezcan poco significativos).
2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros haceos que el niño
realice dibujos geométricos durante la primera consulta).
3. Desarrollo de la conducta alimentaria:
3.1. Se le dio el pecho (calidad de succión).
3.2. Rechazos y caprichos alimentarios.
3.3. Intolerancias y alergias.
3.4. Anorexia del lactante, primera infancia o hiperfagias.
4. Desarrollo del control esfinteriano:
4.1. Control del esfínter vesical, nocturno y diurno.
4.2. Control del esfínter anal (nocturno y diurno).
5. Desarrollo del lenguaje – comunicación.
5.1. Calidad del balbuceo.
5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación y producción (hasta
cuando duraron las dislalias).
5.3. Calidad de la comprensión.
5.4. Calidad de la interacción y respuesta a estímulos.
6. Conducta del sueño:
6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.
7. Desarrollo de la conducta social:
7.1. Cómo ha ido evolucionando la calidad en la relación social. Qué dificultades ha
presentado y cómo se han resuelto.
8. Desarrollo afectivo:
8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres y primeras sonrisas sociales.
8.2. Tipo de apego y separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados…
8.3. Estado de ánimo: llantos, rabietas…
9. Antecedentes médicos, especialmente indagar sobre convulsiones febriles y si ha estado
en tratamiento por ello.
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Existen una serie de exploraciones estandarizadas a realizar en todo niño que consulte por TDAH.
Sin embargo, esto no quiere decir que todas deban ser realizadas, sino que deberemos elegir
aquellas que tengan fundamento desde la exploración clínica. Por razones puramente didácticas
las dividimos en exámenes médicos y neuropsicológicos.
• Analíticas.
• Exploración neurológica.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Por último, si sospechamos actividad paroxística puede estar indicada una poligrafía de
sueño o en semiprivación del mismo, ya que es una situación de estimulación que puede
evidenciar focos subcorticales que en situaciones normales de estimulación pueden
pasar desapercibidos por actuar la actividad beta cortical como supresora.
EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN
EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN
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4.2.2.1. WESCHLER.
La prueba consiste en decirle al niño que pulse lo más rápido posible la tecla V =
verdadero o F = falso. La V cuando coincida el color y la palabra y, la F cuando no
coincida. Mide los errores cometidos, así como los aciertos y el tiempo de reacción en
ambas respuestas.
Consta de dos escalas, una para padres o familiar (EFC) y otra escolar (EEC). La
fiabilidad (alfa de Cronbach) para la primera es de 0,936 y para la de padres es de 0,894.
La validez convergente con el DSM-III de ambas escalas es de 0,612 para la escala
escolar y de 0,252 para la escala familiar. Por tanto, ésta última presenta una correlación
más bien pobre. Esto es importante, ya que muchos padres utilizan esta escala como
screening del posible TDAH de sus hijos. Por último, la correlación entre ambas escalas
también es baja: 0,380, aunque estadísticamente significativa.
La Validez Convergente de esta escala con el DSM-III es, para la puntuación global, de
0,68 y para Hiperactividad-déficit de atención, 0,68. Esto quiere decir que cuando un
paciente puntúa significativamente en la puntuación global, acertamos en el 68% de la
veces y en cuando se produce en la factor hiperactividad-déficit de atención, el acierto
sería, igualmente, en el 68% de la veces, si diagnosticamos con los criterios del DSM-III.
Por tanto, hay que tener precaución con la interpretación que hacemos de los resultados
de las diferentes escalas que utilizamos.
Creemos que esta escala puntúa excesivamente alto en trastornos de conducta ya que
incluye “demasiados ítems” propios de este trastorno.
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Consta de 32 ítems con puntuación tipo Liker: En absoluto (0); Un poco (1); Mucho (2);
Muchísimo (3). Está basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV y CIE-10. En su
versión no factorializada se contemplan los siguientes aspectos clínicos: ATENCIÓN
(ítems 1-10), HIPERACTIVIDAD (ítems 11-18), IMPULSIVIDAD (ítems 19-23),
ITERFERENCIA SOCIAL (ítems 24-32).
Los puntos de corte que coinciden de forma convergente con el DSM-IV (instrumento
diagnóstico de referencia), son una desviación estándar de la media, tanto para la
puntuación total del cuestionario, como para las distintas subescalas. Así, la puntuación
de corte para NIÑOS es: global (34), atención (11), hiperactividad (11), impulsividad (4) e
interferencia social (6). En NIÑAS: global (39), atención (12), hiperactividad (12),
impulsividad (3), e interferencia social (7) .
Consta de dos partes, la primera hace referencia a motivación y participación del alumno
en las tareas escolares, así como su competencia en algunas áreas: lectura, grafismo,
cálculo, escritura etc.. Igualmente se deja un espacio abierto para que el profesor realice
los comentarios que considere útiles para evaluar el problema. La segunda parte es un
cuestionario de 35 ítems. Como sucede con la de padres, en su versión no factorializada,
se contemplan cuatro aspectos de la clínica TDAH: ATENCIÓN (ítems 1-10),
HIPERACTIVIDAD (ítems 11-18), IMPULSIVIDAD (ítems 19-23) e INTERFERENCIA
SOCIAL (ítems 24-35).
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z FACTOR I: ATENCIÓN
z Items: 1, 2,3, 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 11.
z FACTOR II: HIPERACTIVIDAD
z Items: 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18.
z FACTOR III: CONDUCTA:
z Items: 24, 25, 28, 30, 31, 32, 33
z FACTOR IV: IMPULSIVIDAD
z Items: 19, 20, 21, 27
z FACTOR: V: SOCIABILIDAD
z Items: 26, 34,35
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Todas estas pruebas son más necesarias cuanto más síntomas propios del DAMP
(Disorder of Attention Motor Control and Perception) aparezcan en un paciente con
TDAH (Clark y cols. 1999), un trastorno con síntomas de TDAH, motores y de la
percepción que, en su vertiente grave, hay que realizar un diagnóstico diferencial con el
autismo, el síndrome de Asperger y otros trastornos del desarrollo.
5. Conclusiones.
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BIBLIOGRAFÍA
Clark y cols. Autistic symptoms in children with attention deficit-hyperactivity disorder. 1999. Eu. Child Adolesc
Psychiatry. 8:50-55.
Farré-Riva A, Carbona A. Escalas de Conners en la evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad: nuevo estudio factorial en niños españoles. Rev Neurol 1997; 25 (138): 200-204.
González de Rivera y Revuelta JL, Rodríguez Pulido F, Sierra López, A. El método epidemiológico en salud
mental. 1993. Masson. Barcelona.
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EN UN
ABSOLUTO POCO MUCHO MUCHÍSIMO
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EN UN
ABSOLUTO POCO MUCHO MUCHÍSIMO
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Cualquier consulta que desee formular y que pueda ser de interés para ayudar al alumno
puede realizarla en la UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL, Hospital
Provincial. C/ Hospital s/n, 04002. Teléfono: 950/017697 (Srta. Ester Suárez ). E-mail:
atienza@paidopsiquiatria.com
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
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SI NO
¿ Cuántos y cuales?
3.- En el supuesto de no haber repetido ¿Cree usted que, pedagógicamente, sería conveniente?
SI NO
SI NO
5.- ¿ Cómo evalúa usted su rendimiento escolar con respecto a la media de su clase?
- Superior
- Igual
- Inferior
Si NO
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7.- ¿Ha sido visto este alumno por los Equipos de Apoyo Externo? (Psicólogo o Pedagogo)
SI NO
SI NO
Calidad
Ritmo
Comprensión
Velocidad
Transcripción
(grafismo)
Reglas
Gramaticales
Ortografía
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SI NO
SI NO
Aprendizaje de
números
Operaciones
Razonamiento
Problemas
Producción
Riqueza de
vocabulario
Soltura
Sintaxis
Comprensión
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13.- En su opinión, las alteraciones recogidas en el apartado anterior ¿Influyen en la calidad del lenguaje
escrito?
NO
Moderadamente
Mucho
Nada motivado
Poco motivado
Normalmente motivado
Bastante motivado
Muy motivado
15.- ¿ Cómo cuantificaría usted el nivel de participación del alumno/a en las actividades escolares?
No participa
Algo participativo
Participa normalmente
Bastante participativo
Muy participativo
16.- Si este alumno presenta problemas escolares ¿Cómo definiría usted su gravedad, teniendo en cuenta
las repercusiones negativas que pudieran tener en su futuro académico?
En absoluto importantes
Pueden ser graves
Revisten algo de gravedad
Son graves
Son muy graves
17.- En su opinión ¿Qué se debería hacer para solucionar los problemas que presenta este alumno/a, en el
supuesto de que los presente?
Seguidamente, cumplimente el cuestionario que sigue procurando NO dejar ninguna pregunta en blanco.
En él se recogen algunos de los síntomas que han motivado la consulta en nuestro servicio. Desearíamos
saber si alguno de ellos también han sido observados en el colegio.
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Absoluto Poco Mucho Muchísimo
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En Un
Absoluto Poco Mucho Muchísimo
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