Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
do Prontuário:______________ Data:___/___/_
Nome:
Data de Nasci: __/__/__ Idade: Sexo: Est. Civil:
Filhos (Qts) : Profissão:
Endereço:
Bairro: Cidade: Tel (Res.):
Cel: Indicado Por:
Motivo da visita:
E-mail:

Em Caso De Emergência:
Nome: Tel (Res.) Cel:
Médico: Tel (Res.) Cel:
Convênio Méd: N° Cart: Hosp:
Endereço do Hosp. :

Histórico
Costuma ficar sentado muito tempo? Sim ( ) Não ( )
Antecedentes cirúrgicos? Sim ( ) Quais?___________________________________
Não ( )
Tratamento estético anterior? Sim ( ) Não ( ) Quais?________________________________
Antecedentes alérgicos? Sim ( ) Não ( ) Quais? ______________________________
Funcionamento intestinal regular? Sim ( ) Não ( ) Obs:____________________________________
Pratica atividade física? Sim ( ) Não ( ) Quais?_____________________________
É fumante? Sim ( ) Não ( )
Alimentação balanceada? Sim ( ) Não ( ) Tipo:________________________________
Ingere líquidos com frequência? Sim ( ) Não ( ) Quanto? ______________________________
Está gestante? Sim ( ) Não ( ) Tempo? ________________________
Algum problema ortopédico? Sim ( ) Não ( ) Qual?_________________________________
Algum problema psicológico? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________________________
Faz algum tratamento médico? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________________________
Fa uso de algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) É controlado? Sim ( ) Não ( )
Qual medicamento?__________________________________________________________________________
Usa ou usou algum ácido na pele? Sim ( ) Não ( ) Qual?___________________________________
Já fez algum tratamento ortomolecular? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________
Cuidados diários e produtos em uso? Sim ( ) Não ( ) Quais?____________________________________
Portador de marcapasso? Sim ( ) Não ( ) Qual?_________________________________
Presença de metais? Sim ( ) Não ( ) Local?________________________________
Histórico de cancêr? Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco? ___________ Tempo ? ________
Ciclo mentrual regular? Sim ( ) Não ( ) Fluxo forte? Sim ( ) Não ( )
Alguma obs? _______________________________________________________________________________
Usa método anticoncepcional? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________________________________
Varizes ? Sim ( ) Não ( ) Grau?__________________________________
Lesões? Sim ( ) Não ( ) Quais?_________________________________
Hipertensão? Sim ( ) Não ( )
Hipotensão? Sim ( ) Não ( )
Epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Diabetes?
Problemas circulatórios? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________________________

Observação

Lembrando que toda informação é de suma importância, e toda e quaisquer omissão

fica sob responsabilidade do cliente solicitante, assim havendo alguma ocorrência
o profissional de estética não será responsabilizado.

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e data:_______________________________________________________________________________

Assinatura do cliente:_______________________________________________________________________
 Data:___/___/____

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? Sim ( ) Não ( )
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_______ Tempo ? ___________

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Diabetes? Sim ( ) Não ( )

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quer omissão
ocorrência

nadas.

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