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• Martillo de reflejos
Martillo de Traube
• Linterna
• Oftalmoscopio
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• Otoscopio
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• Cinta métrica
• Estesiómetro
• Compás de Weber
• Diapasón
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• Tubo de ensayo con agua fría y agua caliente
• Recipientes conteniendo los cuatro sabores básicos (dulce, salado, amargo y ácido)
• Tabla de Rosembaum
• Tabla de Ishihara
• Marcador de punta de fieltro
• Pincel para explorar sensibilidad
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• Lápiz y papel
• Aguja punta roma
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Funciones Cerebrales Superiores
Su exploración permite evaluar la corteza cerebral y sus niveles más altos de integración,
que incluyen principalmente los lóbulos frontales y temporales, el tálamo y el hipotálamo.
Conducta:
El médico observará si hay excentricidades, si el atuendo es adecuado para la edad
y el sexo, si presenta manierismos, presencia de gesticulaciones, si coopera con el
médico. Se buscarán además transtornos de la conducta en sus manifestaciones
culturales y de aprendizaje.
Consciencia:
Se explorará según:
• Nivel de consciencia:
- Vigilia (estado de alerta normal).
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- Obnubilación: somnolencia y capacidad de respuesta incompleta.
- Estupor: escasa o nula actividad espontánea, responde a estímulos
vigorosos.
- Coma: ausencia total de respuesta.
• Contenido de la consciencia:
Es valorable sólo en estado de vigilia. La exploración del contenido del
pensamiento depende del grado de comprensión y razonamiento del
paciente.
El contenido de la consciencia se explora en forma convencional con la
prueba del Mini-Mental-State.
Capacidad intelectual:
Esta se explorará de acuerdo al nivel educacional y socio-económico del paciente.
Su valoración abarcará:
Estado emocional:
Observar hostilidad, euforia, depresión. Evidenciar reacciones inadecuadas en el
transcurso del exámen clínico.
Pensamiento:
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Este hace referencia a la forma en que se unen y se forman las ideas.
Se explora mientras se elabora la historia clínica.
Se debe prestar atención a:
Lenguaje:
Es el producto de la organización de sonidos en palabras.
Para su exploración se deberá:
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Par Craneal I (Nervio Olfatorio)
Exploración
El paciente dirá:
1. Si huele o no.
2. Si el olor es agradable o no.
3. Identificará el olor o no.
Exploración
1º. Agudeza visual: Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los
optotipos, uno de los más usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms
del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de
acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer
ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si
puede contarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve
los bultos se le lleva a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no
lo percibe, se considera ciego.
Tabla de Rosembaum
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2º. Visión de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrándole al
paciente objetos de color rojo y verde intesos.
Tablas de Ishihara
3º. Exploración del campo visual: Las técnicas son muy variadas una de las más usadas
consisten en colocarse frente al paciente, a una distacia de 50 cms, mateniendo sus ojos
exactamente en frente del observador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo
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izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a
continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos,
inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene
dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el
médico. Se asume que este tiene un campo de visión normal.
4º. Examen del fondo de ojo: Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la
presencia de lesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que la oftalmocopia es
imprescindible. Oscurecer la habitación. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo
para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptrías
(que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo
izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde
una distancia de 35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del
paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con
ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, si mantiene el pulgar de la
otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el disco
óptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente
de calibre.
Fondo de ojo
Observe:
La claridad que rodea el disco óptico, por lo general la parte nasal puede verse algo
borrosa.
El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual.
La posible presencia de anillos o medias lunas blancas o pigmentadas normales alrededor
del disco.
Las dimensiones de la copa fisiológica, cuando existe. Esta copa normalmente es de color
blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro
horizontal del disco.
La simetría de ambos fondos de ojo en términos de estas observaciones. También pueden
observarse algunas pulsaciones de las venas cuando crucen el disco. Una cuidadosa presión
sobre el ojo ejercida sobre el párpado suele hacer que este fenómeno resulte evidente.
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Identifique arteriolas y venas:
• Arteriolas:
o Color claro.
o Más pequeñas que las venas (dos tercios del diámetro de las venas).
o Reflejo luminoso marcado.
• Venas:
o Color rojo oscuro.
o Mayor diámetro que las arterias.
o Reflejo luminoso menos intenso o ausente.
• Cruces arteriovenosos.
• Dimensiones relativas.
• Relación con lesión en retina vecina.
La mácula lútea corresponde a una zona avascular, de mayor diámetro que el disco óptico,
sin bordes precisos; con reflejo brillante en su centro.
Inspección de la retina:
Exploración
- Sacádicos.
- De seguimientos.
- De vergencia.
- Vestibulares y optocinéticos.
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Movimientos sacádicos
Para explorar los movimientos sacádicos horizontales se le pide al paciente que fije de
forma alterna dos objetivos, como la nariz y el dedo del examinador, las sacadas deben ser
conjugadas y simétricas. Existen sacadas hipermétricas o hipométricas.
Movimientos de seguimiento
Movimientos de vergencia
Movimientos vestibulares
Exámen de la pupila
Reflejo fotomotor
El enfermo estará con los ojos abiertos, si no puede abrirlos el explorador elevará
pasivamente el párpado con el pulgar. El explorador se colocará frente al enfermo, algo
lateralizado, con la luz frente al enfermo, se le pide que mire a lo lejos (para que no haya
acomodación) y el médico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo y retira, luego de un
instante, una mano descubriendo un ojo, y a continuación el otro ojo (siempre un ojo debe
permanecer cubierto cuando se descubre el otro) cada vez que se retira la mano se
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observará si la pupila se contrae o no. Es necesario buscar la reacción pupilar con un ojo
libre y el otro cubierto para evitar la reacción pupilar.
Reflejo consensual
Reflejo a la acomodación
Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el índice del
observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe contraerse.
Exámen de Pupilas
Reflejo Consensual
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Exploración
• Sensibilidad táctil:
Se verifica estimulando con algodón la piel de la frente y de la cara.
• Sensibilidad dolorosa:
Se utiliza un alfiler.
• Sensibilidad térmica:
Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente.
Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los músculos
maseteros y temporal. Luego se ordena al enfermo que efectúe movimientos de
masticación. Se exploran luego el reflejo corneal (excitando la córnea con la punta de un
algodón), observándose el cierre de los párpados, tiene como vía aferente el trigémino y
como vía eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitación de una fosa
nasal provoca un estornudo, acompañado de lagrimeo) y el reflejo faríngeo (excitando el
velo del paladar con un bajalengua se contrae y a veces provoca náuseas).
Reflejo corneal
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En su papel motor inerva los músculos de la cara y del cuello es el nervio de la expresión
fisonómica. Gobierna la motilidad de los músculos del oido y algunos músculos velopalatinos.
Como nervio sensitivo inerva el pabellón auricular, el conducto auditivo interno y membrana
del tímpano. Como nervio gustativo inerva 2/3 anteriores de la lengua. En su papel secretor
inerva las glándulas sudoríparas de la cara, glándulas salivales y lagrimales. Inerva las
arterias auditivas y a sus ramas, causando su vasodilatación.
Exploración
Se observa por inspección los rasgos fisonómicos anotando si hay simetría de la cara,
desviación de la comisura labial, si un ojo se halla más abierto que el otro, si hay lagrimeo.
Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploración motora del nervio facial
superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facial superior se ordena arrugar la
frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se ordena llevar a uno y otro lado las
comisuras labiales, silbar y soplar. La parte sensitiva se explora a nivel de los dos tercios
anteriores de la lengua y pabellón auricular.
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Alteraciones
- Lesión en el trayecto del acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado. A todo
lo anterior se le añade la pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del
lado afectado, a veces con sensaciones subjetivas anormales del gusto, por compromiso de
la cuerda del tímpano. Si se encuentra afectado el nervio del estribo, se producirá
hiperacusia (dolor al oír las notas bajas).
- Lesión del facial en su raíz motriz entre el ganglio geniculado y su emergencia del
neuroeje. Se encontrarán los mismos signos que en la parálisis de Bell pero faltarán los
trastornos del gusto (por integridad del intermediario de Wrisberg).
- Lesión de la raíz motriz del facial con asiento en la protuberancia. Se presentan los
mismos síntomas que en la parálisis de Bell, pero sin los trastornos del gusto y con parálisis
concomitante del VI par por la proximidad de ambos núcleos.
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Exploración
La exploración debe realizarse en una habitación en que exista el mayor silencio posible.
Se explora primeramente la percepción del sonido por la transmisión aérea y luego por la
transmisión ósea. La primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba
del reloj. Se ocluye un oído con la mano y se evita que el enfermo mire al médico, cuando
éste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. También se explora colocando
enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasón
vibrando. Se hace sucesivamente en ambos oídos, anotando si el enfermo oye a la misma
distancia de ambos oídos, si hay diferencias entre uno y otro, o si en un lado escucha y en
otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8 metros. La percepción
del sonido por la transmisión ósea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y
Schwabach.
Prueba de Weber
Prueba de Rinne
Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo hasta que éste
deje de percibir el sonido, a continuación se coloca el diapasón, todavía vibrando, delante
del conducto auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe oírse nuevamente la
vibración del diapasón (Rinne positivo), cuando no ocurre así (Rinne negativo) es señal de
que existe mejor transmisión ósea que aérea.
Prueba de Rinne
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Prueba de Schwabach
Nistagmus espontáneo
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En las alteraciones vestibulares el Nistagmus es rítmico, es decir, hay dos movimientos
oculares. El primero (inicial) es lento, el segundo (reaccional) es rápido, volviendo el ojo en
la dirección opuesta a aquella a que lo había llevado el movimiento inicial. La fase lenta es la
fundamental del Nistagmus vestibular, mientras que la fase rápida es accesoria, pero esta
última por ser la más evidente, es la que se utiliza para establecer la dirección del
Nistagmus. La irritación del laberinto determina Nistagmus ipsilateral; la destrucción
reciente del laberinto determinará Nistagmus espontáneo hacia el lado sano. Cuando la
destrucción de uno de los laberintos tiene cierto tiempo, aparecerán fenómenos
compensatorios por parte del otro laberinto que restablecen el equilibrio.
Prueba rotacional
Se sienta en una silla rotatoria al sujeto, con la cabeza inclinada 30º hacia delante y los
ojos cerrados; se hace girar la silla a 10 vueltas cada 15 segundos, luego de un tiempo
prudencial, se detiene el movimiento y se coloca el dedo del observador a 20cm de la
comisura externa del ojo opuesto al sentido de la rotación, ordenando al sujeto que mire
ese dedo, observándose un Nistagmus de dirección opuesta a la rotación, y cuya duración
debe medirse con el reloj, siendo de 25 seg. para el laberinto izquierdo y de unos 35 seg.
para el derecho. Luego de un tiempo prudencial se repite la prueba haciendo girar al sujeto
en el sentido contrario. De esta forma se exploran los canales semicirculares horizontales
de ambos laberintos. Si se desea explorar los canales semicirculares verticales se inclina la
cabeza del sujeto 60º hacia atrás.
Interpretación
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disminuida indican hipoexitabilidad del laberinto. La aparición acelerada y la duración
aumentada indican hiperexitabilidad del laberinto.
Cuando un sujeto normal ha observado el dedo índice del observador es capaz de tocarlo
con los ojos cerrados. Cuando a este mismo sujeto se le realizan las pruebas de excitación
laberínticas mencionadas anteriormente, se verá que en lugar de poder tocar con su índice
el dedo del explorador, desplaza su índice en el sentido opuesto al Nistagmus provocado
por dichas pruebas. En ciertos casos, por ejemplo, afecciones cerebelosas, se observará
desviación espontánea del índice. Para explorarla se procede del siguiente modo: el
enfermo, con su brazo extendido toca con su índice el del observador, quien se mantiene en
una posición fija. A continuación se le ordena dejar caer su brazo extendido y con los ojos
cerrados toque nuevamente el dedo índice del observador, describiendo un semicírculo
desde fuera adentro.
Consiste en la rotación que efectúan los ojos hacia el lado opuesto cuando se inclina la
cabeza esta rotación es de amplitud de 4º a 16º si la amplitud está aumentada indica
hiperexitabilidad del laberinto, por el contrario una amplitud disminuida indica
hipoexitabilidad.
Romberg laberíntico
Si estando el sujeto en posición de firmes se le hace cerrar los ojos se produce después
de un breve tiempo una inclinación lateral con una débil oscilación. Este Romberg
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laberíntico se diferencia del Romberg tabético en que en éste las oscilaciones se presentan
inmediatamente después de cerrar los ojos y se verifican en todo sentido.
Un sujeto normal que se coloque a gatas sobre una camilla (es decir, apoyado sobre las
rodillas y palmas de las manos) reaccionará a las rotaciones que se trasmiten a la camilla en
sentido del eje longitudinal o transversal del sujeto, modificando sus puntos de apoyo de
sus miembros de manera de mantener el equilibrio. Cuando el sujeto tiene alteraciones
vestibulares faltan estas respuestas y el sujeto cae por el lado de la cama que se ha
inclinado.
En los padecimientos vestibulares el sujeto se desvía en la marcha hacia uno y otro lado,
dando la marcha zigzagueante, al vendársele los ojos y pedirle que avance 10 pasos hacia
delante y que retroceda, 5 veces seguidas, se observa que al no poder marchar en línea
recta, la trayectoria total describe la figura de una estrella (marcha en estrella de
Babinski-Weil o prueba de la marcha ciega).
Exploración
Exploración
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Se hace abrir la boca al paciente, se abate la lengua con un bajalenguas, y se observa la
simetría del velo del paladar. A continuación se explora la motilidad del velo del paladar,
haciendo que el paciente pronuncie por un tiempo prolongado el sonido de la letra A para
observar la elevación simétrica del velo del paladar. Si existe una parálisis de la mitad del
velo (hemiestafilopléjico) se nota que un solo lado se eleva y el rafe medio se eleva hacia
este mismo lado, por acción del músculo sano. Se completa el examen haciendo deber al
enfermo un vaso con agua, en caso de parálisis se verá un reflujo nasal del líquido ingerido
con tos y sofocación, por persistir comunicación entre bucofaringe y nasofaringe por la
falta de elevación del velo del paladar. Debe explorarse el reflejo nauseoso.
Exploración
Exploración
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dificultad para la masticación y deglución. Es de advertir que las lesiones bilaterales de los
hemisferios cerebrales provocan una parálisis glosolabial denominada pseudobulbar.
Funciones Cerebelosas
1. La taxia (coordinación).
2. El equilibrio (estático y dinámico).
Taxia:
Es la acción coordinada y sincronizada de los integrantes de un grupo muscular al
producirse un movimiento determinado (actividad motora voluntaria).
Se explora:
Prueba índice-naríz:
Se ordena al paciente tocar la punta de su naríz y luego la punta del dedo del
explorador en forma repetida. Primero lentamente y luego rápidamente. Alternando
la maniobra con los ojos abiertos y los ojos cerrados.
Prueba de afrontación de índices:
Se ordena al paciente abrir y cerrar los brazos en forma repetida, procurando
tocarse las puntas de los dedos índices al cerrarlos. Alternar la maniobra con ojos
abiertos y ojos cerrados.
Coordinación de prehensión:
Se ordena al paciente tomar un objeto pequeño (aguja) sobre una superficie plana.
Se ordena tomar al paciente un objeto cualquiera de mano del explorador
(bolígrafo, etc.). Se observa la coordinación de los movimientos al tomar el objeto.
Prueba de la inversión de la mano:
Se ordena al paciente pronar y supinar en forma sucesiva y rápida la palma de la
mano.
Prueba de la raya de Babinsky:
Se ordena al paciente trazar líneas horizontales entre dos líneas verticales. Se
observa el respeto de las líneas verticales como límites.
Prueba talón-rodilla:
Ordenar al paciente colocar el talón sobre la rodilla opuesta y deslizarlo en forma
descendente sobre la región tibial. Realizar la maniobra alternando los miembros y
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en más de una oportunidad. El paciente debe realizarla inicialmente con los ojos
abiertos y luego con los ojos cerrados.
Paciente en bipedestación:
- Cerciorarse que el paciente mantenga esta postura sin presentar
oscilación u otro movimiento anormal.
- Ordenar al paciente inclinarse hacia atrás hasta donde le sea
posible.
- Ordenar al paciente mantenerse en bipedestación, con los pies
juntos. Puede solicitarse al paciente que se apoye solamente sobre
un pie.
- Ordenar al paciente colocar el pie sobre una superficie más alta
(escabel, banco). Observar la coordinación al realizarse el
movimiento.
o Para el tronco:
Se ordena al paciente caminar sobre una línea recta, colocando el talón
delante de la punta del pie contralateral. Alternar la maniobra con ojos
abiertos y ojos cerrados.
o Ejercicios de Fournier:
Estos permiten detectar en forma precoz alteraciones de la taxia.
Ordenar al paciente sentarse y levantarse.
Se le indica caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás.
Alternar la maniobra con ojos abiertos y ojos cerrados.
Al marchar el paciente, se le ordena detenerse en forma brusca y
girar 180º.
Se le ordena subir y bajar una escalera.
2. Coordinación estática:
Se ordena la paciente, con los pies juntos, permanecer en actitud firme. Luego se le
solicita que cierre los ojos. Se le ordenará entonces, que se pare con un pie delante
del otro o en un solo pie adoptando la posición del "4". Se le pedirá que adopte cada
una de estas posiciones, además con los ojos cerrados.
3. Orientación y equilibrio:
Su exploración se realiza con la porción vestibular del par craneal VIII.
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FUNCIONES MOTORAS
Trofismo Muscular
Trofismo muscular
Tono Muscular
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Es un estado de semicontracción permanente del musculo estando en reposo.
Fuerza Muscular
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o Retropulsión
o Aducción
o Abducción
o Circunducción
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o Extensión
3. Músculos del antebrazo (flexores, extensores, supinadores y pronadores).
Movimientos a explorar de la mano sobre el antebrazo:
o Flexión
o Extensión
o Supinación
o Pronación
4. Músculos de la mano (flexores, extensores, abductores, aductores, oponentes,
interóseos y lumbricales).
Movimientos a explorar de los dedos:
o Flexión
o Extensión
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o Abducción
o Aducción
o Oposición
5. Músculos del tronco:
- Espinales.
Movimiento a explorar:
o Extensión del tronco
- Abdominales.
Movimiento a explorar:
o Extensión
o Abducción
o Aducción
o Rotación interna
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o Rotación externa
7. Músculos del muslo.
Movimientos a explorar de la pierna sobre el muslo:
o Flexión
o Extensión
8. Músculos de la pierna.
Movimientos a explorar del pie sobre la pierna:
o Flexión
o Extensión
o Inversión
o Eversión
o Aducción
o Abducción
9. Músculos del pie.
Movimientos a explorar de los dedos:
o Flexión
o Extensión
o Aducción
o Abducción
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Exploración de la Sensibilidad
Se explorarán:
Se explorarán entonces:
1. Sensibilidad superficial:
Sensibilidad táctil.
El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma
sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al
paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. se puede utilizar el
compás de Weber, permitiendo conocer la capacidad de separar dos estímulos
táctiles distintos.
Sensibilidad dolorosa.
Se usa la punta de una aguja o si se dispone de él, un algesiómetro. Utilizando una
técnica similar a la usada en la exploración táctil.
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Sensibilidad dolorosa
Sensibilidad térmica.
Aquí se explora la sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno
conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.
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2. Sensibilidad profunda:
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3. Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia):
Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos
cerrados, al colocarlos en la palma de las manos (una llave, una moneda, un lápiz,
etc.). Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y que
finalmente de el nombre del objeto.
4. Sensibilidad visceral:
Se explora mediante la compresión de la tráquea, del testículo, del epigastrio, de
las mamas, de la vejiga (cateterizándola e inyectando líquido en su interior, se
povocará micción con 120 a 150cc).
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Exploración de la sensibilidad visceral
Exploración de Reflejos
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Maniobra de refuerzo del reflejo patelar
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Reflejo rotuliano o patelar.
Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla flexionada y relajada.
Se percute el tendón del cuadriceps femoral inmediatamente debajo de la rótula,
se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuadriceps. Se lleva a cabo
generalmente con el paciente sentado, el muslo apoyado sobre el contralateral.
Estando el paciente en decúbito supino se pueden usar dos métodos, el primero
consiste en sostener ambas rodillas juntas y posteriomente percutir el tendón
rotuliano, explorando un reflejo y después el otro en forma repetida, lo cual
permite estimar pequeñas diferencias, sin embargo sostener ambas piernas resulta
incómodo en ocasiones para el clínico, una opción válida en la que el brazo del
examinador se apoya en la pierna opuesta.
Reflejo aquíleo.
El reflejo se integra principalmente a nivel de S1. Se explora con la pierna algo
flexionada a nivel de la rodilla, realizando una flexión dorsal del pie desde el tobillo
y se percute el tendón de Aquiles, la respuesta esperada es la flexión plantar a
nivel del tobillo.
Reflejo plantar.
El centro reflejo está ubicado a nivel de los segmentos medulares L5-S1. La forma
de exploración consiste en rozar con un objeto (aplicador, llave, etc.), la superficie
lateral de la planta en dirección ascendente desde el talón hasta la articulación
metatarsofalángica, y en dirección curva medial a través de la almohadilla anterior,
la respuesta esperada es la flexión de los dedos.
Reflejos cutáneo-abdominales.
Los reflejos abdominales se exploran a cada lado del abdomen, rozando la pared
abdominal con un objeto agudo por encima y por debajo del ombligo (segmentos
medulares T8-T9-T10 y T10-T11-T12, respectivamente) desde afuera hacia
adentro, la respuesta esperada es la contracción de los músculos abdominales y la
desviación del ombligo hacia el lado estimulado. En el paciente obeso es preciso
retraer el ombligo del paciente en dirección contraria del lado a estimular, el dedo
que retrae percibirá la contracción muscular en este caso.
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Exploración de la Marcha
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