100 年臺中市早期療育專業團隊巡迴輔導服務申請表暨轉介表

兒 童 局
案 號
區 (請填寫區）
姓 名
園 □公立□私立 □男 □
所 名 稱
托兒所/幼稚園
生 日 ＿＿年＿＿月＿＿日 性別
女
資
料 電 話 幼童 手足情形 兄 位；姐 位；弟 位；妹 位
資料
入學日期 ＿＿年＿＿月＿＿日
地 址
□大班□中班□小班□幼幼班
就讀班別 班級名稱/師生比：
婚姻狀況 □已婚□未婚□單親□其他 導師姓名：
家
長 國 □台灣 □父親為 籍 主 要
籍 姓名： 關係：
資 □母親為 籍 照顧者
料 聯絡電話 填表人： 填表日期：

療育種類 □物理治療( 次/周) □職能治療( 次/周)

及 □語言治療( 次/周) □認知治療( 次/周)
使用頻率 □其他治療( 次/周)
身心障礙手冊：□無(遲緩類別：＿＿＿＿＿＿＿＿) □有，障別： ；等級：
重大傷病卡：□無 □有，病名：＿＿＿ ＿＿ 相關診斷證明：□無 □有_________ ____
是否通報：□教育局特教通報網□社會局兒童發展早期療育通報中心□不清楚
是否申請本年度特殊教育方案：□是□否 是否申請過專業團隊服務：□無□有，______年度
是否申請本年度之特教巡迴輔導：□是□否
家長對於幼兒遲緩情形之態度：
□ 家長積極面對（如配合度高，積極帶孩子進行醫療評估，為孩子安排療育訓練….等）
□ 家長消極面對（如表面同意老師建議，但遲未帶孩子進行醫療評估，或仍認為自然會好等）
□家長無法接受孩子的特殊狀況 □其他，請說明：
檢附兒童相關資料(影本)：
□身心障礙手冊□兒童發展聯合評估報告書□診斷證明書□個別化教學計畫□其他
領 域 幼兒發展現況
說明：若勾正常(或無、沒問題)，則不必勾後面幼兒能力描述。幼兒現況描述有則打。
1. 視力：□正常；□不確定 □斜視 □弱視 □散光 □遠視 ；配戴眼鏡：□無 □有
身
2. 裸耳聽力：□正常；□不確定 □重聽 □對聲音無反應 ；助聽器：□無 □有
體
3. 觸覺反應：□正常；□排斥 □強烈需要 □常無反應
狀
況 4. 生理疾病：□無； □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □肌肉張力過強 □關節活動受限
□肌肉無力□姿勢不良(X 型腿、O 型腿、駝背、脊柱側彎)□其他____________________
5. 體能狀況：□沒問題；□參與體能活動容易疲累 □過重或肥胖影響活動參與 □其他

地址：412 台中市大里區爽文路 870 號 電話：04-24829477 傳真：04-24067370

 說明：若勾正常(或無、沒問題)，則不必勾後面幼兒能力描述。幼兒現況描述有則打。
1. 粗大動作：□沒問題，與同齡兒童發展相符；□可能落後□明顯落後
A.穩定動作能力：□蹲著玩□一腳前一腳後站立□單腳站□走直線□走平衡木
B.移位動作能力：□走路 □上下樓梯□跑步□雙腳離地跳□跳遠□單腳跳□躍馬步
□滑步
動 C.操作動作能力：□丟網球□接小皮球□踢足球□運籃球□揮棒□動作模仿
作 2. 精細動作：□沒問題，與同齡兒童發展相符；□可能落後□明顯落後
A.慣用手：□右手□左手□雙手混用
B.操作能力：□翻書□堆積木□拿湯匙□抓握小物品□打開瓶蓋□串珠□使用剪刀
□能摺紙□扣釦子□拉拉鍊
C.握筆：□姿勢；□運筆：□塗鴉 □畫垂直線 □畫水平線 □仿晝○ □仿畫ᇞ
□著色。
說明：若勾正常(或無、沒問題)，則不必勾後面幼兒能力描述。幼兒現況描述有則打。
1. 流口水：□不會 □偶爾 □經常
2. 主要溝通方式：□口語 □手勢動作 □圖卡或溝通版 □表情 □聲音 □其他
3. 溝通效果：□能完全理解 □部分理解 □完成不能理解
溝 4. 語言理解情形：□完全聽得懂別人說的話 □聽得懂常用語句但無法理解抽象內容
通 □只能聽得懂日常生活語彙 □大部分的話要加上手勢或動作後才能了解
□完全聽不懂
5. 語言表達情形：□沒問題 □口吃或說話費力 □發音不清楚 □只會用簡單的句子表達
□只會用詞彙或單字表達 □只會仿說 □無口語 □完全沒有溝通動機
□會用口語以外的方式輔助表達，如表情、動作____ ___________________________
說明：若勾正常(或無、沒問題)，則不必勾後面幼兒能力描述。幼兒現況描述有則打。
1. 閱讀能力：□沒問題；□能跟上課程 □分辨符號及簡單的字 □其他：_______________
2. 專注力：□沒問題；□能專心地看著眼前或周圍的人事物 □能專心地聽聲音或聽別人說話
認
□能專心操作工具（含玩玩具） □能專心聽課 □能專心參與團體活動
知
學 3. 書寫：□沒問題；□寫字在格子內 □字體大小一致 □寫字速度 □會寫字□會仿寫□會描字 □
習 會描線或簡單形狀 □會隨意塗鴉
4. 數學：□沒問題；□會唱數 □會數數 □有數概念 □有順序的概念 □會簡單的加減
5. 學習行為：□沒問題；□上課可保持在座位上 □能專心學習困難或新的課程內容
□能記住學習內容 □其他 ＿＿＿＿
說明：若勾正常(或無、沒問題)，則不必勾後面幼兒能力描述。幼兒現況描述有則打。
1. 人際關係：□沒問題；□很少主動參與同儕活動 □經常與人發生衝突 □退縮 □受同儕排
社 斥
會 2. 團體規範：□沒問題；□不能遵守指令 □不懂活動規則 □參與團體活動有困難
情 3. 情緒：□情緒穩定沒問題；□經常哭鬧 □容易恐懼 □經常焦慮不安 □脾氣暴怒
緒 □容易衝動 □容易興奮 □其他 ＿
4. 其他行為問題：□沒有；□過動 □打人 □刻板行為 □經常破壞物品 □故意違規
□有自傷行為 □自言自語 □其他 ＿＿

地址：412 台中市大里區爽文路 870 號 電話：04-24829477 傳真：04-24067370

 說明：若勾正常(或無、沒問題)，則不必勾後面幼兒能力描述。幼兒現況描述有則打。
1. 如廁：□沒問題；□大便完，不會自己處理 □小便，不會自己處理（不會自己穿脫褲子）
□會表示但要別人帶去 □不會表示要上廁所 □包尿布
生
2. 穿脫衣物：□沒問題； □穿脫鞋子有困難 □穿脫襪子有困難 □穿脫衣服有困難
活
□穿脫褲子有困難 □使用拉鍊有困難 □扣解鈕釦有問題 □其他
自
理 3. 清洗：□沒問題； □開關水龍頭有困難 □洗手有困難 □扭毛巾有困難 □刷牙有困難
4. 進食種類：□能吃各種食物 □固體食物 □柔軟食物 □其他
5. 吃：□會用筷子吃 □會用湯匙 □需要他人餵食 □吞嚥有困難
6. 喝：□沒問題 □不會用杯子喝 □不會用吸管喝 □會用奶瓶喝奶 □其他
學 目前使用的輔具：□無 □有(請勾選下列所使用之輔具)
習 A. 行動輔具：□輪椅 □助行器 □矯正鞋□其他 ＿＿
環 B. 擺位輔具：□側躺板□特殊座椅□站立架□其他 ＿＿
境 C. 溝通輔具：□助聽器□電子耳 □調頻助聽器□溝通板□其他 ＿＿＿
【針對上述的的需求及兒童的發展現況，提出綜合意見和建議】
綜
1. 幼托園所老師針對幼兒在教學互動上感到最困難的部分，請簡易說明
合
評 __________________________________________________________________________
估 __________________________________________________________________________
意 __________________________________________________________________________
見 2. 希望社工人員協助事項，請簡易說明
與 __________________________________________________________________________
建
__________________________________________________________________________
議
___________________________________________________________________________

※家長是否同意貴子弟接受專業團隊服務：□ 不同意 □ 同意 家長簽章

巡輔老 園長 班級老
師簽章 簽章 師簽章
轉 轉介專業團隊服務結果（受轉介單位填寫）
介 1. □同意，預計入園時間： 年 月 日
結 2. □不同意，理由：
果 受案單位主管： 方案主責人： 回覆日期：

請巡輔等相關人員留意下列事項，以利行政作業流程簡化，並儘快提供服務。謝謝大家！
1. 幼托園所老師需詳細勾選轉介之需求，如需特別加以說明者，可寫在「綜合評估意見與建議」
之空白處，以利專業團隊人員更清楚掌握個案現況。
2. 相關轉介人員必須一一簽名，以表示同意轉介專業團隊服務。
3. 團隊需求轉介流程：先請幼托園所老師及園長等詳細填寫後，以傳真或郵寄方式給伊甸基金會
申請專業團隊服務，如須查詢服務時程或相關事宜。
4. 本方案聯絡方式：
電話：04-24829477 傳真:04-24067370（傳真或 mail 後請來電確認，以免錯漏）
梁汕禎（eden2550r@mail.eden.org.tw）、張瑛珉（eden3684@mail.eden.org.tw）
100.01.26 修
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