Obstetricia integral

Siglo XXI

capítulo 12
EMBARAZO PROLONGADO Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés

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 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés
INTRODUCCIÓN
E
l embarazo prolongado contribuye al aumento de la morbimorta-
lidad perinatal (1,2). Ballantyne, en 1902, fue el primero en descri-
bir este problema (3-5); Clifford describe el síndrome de posmadurez
asociado a disfunción placentaria (3,4) y desde 1970 se reconoce el
incremento de la mortalidad perinatal por esta patología y cómo su
reconocimiento y diagnóstico oportuno podrían contribuir a la dis-
minución de las complicaciones asociadas mediante la inducción del
parto (6). El objetivo de este capítulo es definir el embarazo prolonga-
do, cómo se diagnostica, y proponer pautas de manejo basadas en la
mejor evidencia disponible.
DEFINICIÓN
Las definiciones embarazo prolongado y embarazo postérmino po-
drían usarse como sinónimos, y se refieren al embarazo que llega o
supera las 42 semanas (294 días a partir del primer día de la última re-
gla). Este concepto ha sido acogido por la Organización Mundial de la
Salud (1977), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997) (7).
Embarazo posfechado es aquel que ha sobrepasado la fecha probable
de parto, o sea, 40 semanas (280 días desde el primer día de la última
regla), noción que se ha confundido con la de embarazo prolongado,
con mayor número de intervenciones innecesarias, complicaciones en
el momento del parto, inducción fallida, estado fetal no satisfactorio,
y de cesáreas.
En 1977 el Comité de Medicina Materno-Fetal de la Sociedad de Obs-
Obstetricia integral
tetras y Ginecólogos de Canadá publicaron las guías de práctica clínica
recomendando la estrategia del parto electivo entre las semanas 41 y Siglo XXI
42 para disminuir la morbimortalidad perinatal (óbito como variable
más importante), con recomendaciones precisas para el diagnóstico y
manejo, lo cual ha disminuido significativamente el número de emba-
razos prolongados (mayores de 42 semanas) confirmando la preocu-
pación que existe en este tema. La tendencia actual es la de no permitir
que el embarazo llegue a la semana 42, y la principal recomendación
es el parto electivo (inducción) en la semana 41.
El término posmadurez se refiere al feto y hace referencia a un neonato Tomo I. Contenido
con cambios clínicos que indican embarazo prolongado (Tabla 1) (6).
Tomo II. Contenido
INCIDENCIA
El embarazo prolongado se presenta en el 1,1 al 14% de todos los em-
barazos. Boyd y cols., en estudios basados en el primer día de la fecha
de la última regla (FUM) encontraron una incidencia del 7,5 al 11% (8,
9), de 2,6% basados en una ecografía de primer trimestre con visuali-
zación del embrión, y del 1,1% cuando los hallazgos de la ecografía y
la historia menstrual coincidían. El embarazo posfechado (semana 40)
se presentó en el 10% de los casos.
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ETIOLOGÍA (1991) estableció que si el primer embarazo había sido prolongado

la posibilidad de recurrencia aumenta al 27% (6). Obstetricia integral
El parto espontáneo a término es producto de una compleja secuencia
Siglo XXI
de eventos neuroendocrinos donde están implicados el feto, la placen- • Primigravidez RR 1,069 (IC 95% 1,05-1,07).
ta y la madre (10). En el feto participan su cerebro, el hipotálamo, la
• Malformaciones fetales: Anencefalia y agenesia de la hipófisis fetal.
hipófisis, las glándulas suprarrenales, los pulmones y los riñones. La
placenta madura con el aumento de la edad gestacional, su función Otros factores relacionados son:
endocrina cambia, y la participación materna implica a la decidua, el
• Fetos de sexo masculino.
miometrio y las modificaciones que llevan a la maduración del cérvix
(6). • Hipotiroidismo materno.
Cuando se revisa el embarazo prolongado encontramos que la causa • Deficiencia de sulfatasa placentaria.
más común de este diagnóstico es un mal cálculo de la edad gestacio- Tomo I. Contenido
• Persistencia de la actividad de la 15-hidroxi-progesterona deshi-
nal (EG) por error en los datos de la FUM, en trabajos poblacionales
drogenasa. Tomo II. Contenido
se halla hasta un 40% de olvido de la FUM y en las mujeres que la re-
cuerdan se tiende a sobrestimar la EG (7,11); es por esto que el cálculo • Consumo de antiinflamatorios.
de la EG es la variable más importante para un correcto diagnóstico
de esta patología.
Si descartamos los errores en el diagnóstico, los factores asociados al DIAGNÓSTICO
embarazo prolongado serían los siguientes: El diagnóstico se realiza mediante el cálculo adecuado de la edad ges-
• Genético: antecedente familiar de parto prolongado (madre con tacional:
historia de embarazo prolongado), el RR es de 1,3 (IC 95% 1,0-1,7)
(12). ›››››› 225
Fecha de última menstruación confiable (FUM) ‹‹‹‹‹‹
• Antecedente personal de embarazo prolongado: Zweidling sugi-
rió que las mujeres con un embarazo prolongado anterior tienen La edad gestacional se debe calcular por una FUM confiable; si ésta no Cerrar
50% de posibilidad de tener otro embarazo prolongado. Bakketeig cumple con ese requisito, no debe tenerse en cuenta.
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La FUM es confiable si:
• Los ciclos son regulares (tres últimos).
• La paciente recuerda el primer día de la FUM.
• No presentó sangrados en el primer trimestre.
• No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores.
Si la FUM es confiable, éste es el primer parámetro que se debe tener
en cuenta para el cálculo de la edad gestacional; si no, debe ser usado
el ultrasonido.
Ecografía
La ecografía de rutina en el primer trimestre, con visualización del
embrión o feto y una medida de la longitud craneocaudal, permite una
mejor determinación de la edad gestacional, con un margen de error
de 5 a 7 días con respecto a la real, y así se disminuye por lo tanto el
número de inducciones por diagnóstico de embarazo prolongado (RR:
0.61 (IC 96% 0,52-0,72) (13). En caso de no contar con una ecografía
de primer trimestre se toma la medida más confiable en cada trimes-
tre, con un margen de error mayor, en las ecografías realizadas en el
tercer trimestre (Tabla 2).
Andersen encontró que otros métodos de cálculo de la edad gestacio-
nal, como la altura uterina, la auscultación de la fetocardia y el reco-
nocimiento del primer movimiento fetal, son menos precisos que la
FUM y la ecografía (14).
El cálculo de la edad gestacional más exacto es aquel donde la ecogra-
fía del primer trimestre es concordante con el cálculo realizado por Obstetricia integral
una FUM confiable (8). Siglo XXI
CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON
EL EMBARAZO PROLONGADO
Para entender las complicaciones asociadas al embarazo prolongado
el conocimiento de los cambios fisiológicos, a medida que aumenta la
edad gestacional, son parámetros a tener en cuenta:
Tomo I. Contenido
Cambios en el líquido amniótico Tomo II. Contenido
El volumen del líquido amniótico (VLA) varía a medida que la edad
gestacional avanza, con un pico máximo a las 38 semanas y una dismi-
nución progresiva hasta valores considerados anormales en la semana
43 (Tabla 3).
Volúmenes inferiores a 400 ml se asocian a complicaciones fetales
como estado fetal no satisfactorio, compresión del cordón, aspiración
de líquido meconiado y mal resultado perinatal. Se cree que la dismi-
nución del volumen de líquido amniótico se debe a disminución en la ›››››› 226
producción de orina fetal. ‹‹‹‹‹‹
El líquido cambia en su composición. Entre las semanas 38 y 40 se Cerrar
vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vermis caseoso. El
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coeficiente lecitina/esfingomielina alcanza valores de 4 a 1 o superio- Entre un 5-10% de los fetos nacidos de embarazos postérmino presen-
res y es frecuente que el líquido se tiña de meconio (8). tan cambios en su grasa subcutánea, indicando desnutrición intraute- Obstetricia integral
rina (8). Siglo XXI
Cambios en la placenta
La placenta del embarazo prolongado o postérmino muestra una dis- COMPLICACIONES RELACIONADAS
minución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas,
Muerte fetal (óbito)
necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y de-
ciduales. Aparecen infartos hemorrágicos sobre los cuales se deposita Se ha evidenciado un incremento significativo de la mortalidad fetal a
calcio y se forman infartos blancos. Los infartos aparecen en el 10-25% partir de la semana 41 de gestación con relación directa a la edad ges-
de placentas a término y en 60-80% de placentas a postérmino (8). tacional y a la presencia de RCIU (RR de 5,7) y la edad materna (RR
Tomo I. Contenido
Grannum (15) describió los cambios ecográficos de la placenta. A tér- de 1,88) (16) (Tabla 4).
mino y postérmino se presenta la placenta grado III, que se caracteriza Tomo II. Contenido
por identaciones de la membrana coriónica, adquiriendo la forma de
cotiledones, con imágenes no ecogénicas que producen sombra acús- Oligohidramnios
tica. La placenta grado III no se correlaciona bien con la capacidad Se presenta en el 8,5% al 15,5% de los embarazos prolongados, asocián-
funcional de la placenta. En cambio, sí lo hace con la madurez pulmo-
dose a patología funicular con compresión de cordón, lo que aumenta
nar fetal.
la incidencia de estado fetal no satisfactorio y la morbimortalidad pe-
rinatal; es por lo anterior que en todos los embarazos prolongados se
Cambios fetales debe evaluar el volumen de líquido amniótico (3,4).
El 45% de los fetos siguen creciendo después de la fecha esperada de
parto (embarazo posfechado). En promedio los fetos aumentan 200 g
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Macrosomía fetal ‹‹‹‹‹‹
de peso semanales después de la semana 40 (7), y la incidencia de fetos
macrosómicos es del 10% en la semana 40 y del 43% en la semana 43, La posibilidad de fetos macrosómicos (peso mayor a 4.000 gramos) es Cerrar
lo que se asocia a parto obstruido y a trauma obstétrico. tres veces mayor en embarazos prolongados, se sospecha por la medi-
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da de la altura uterina y por el resultado de la ecografía, y se confirma
con el peso al momento del nacimiento.
La ecografía tiene un margen de error del 10% en el cálculo del peso,
y su valor de prueba positiva (VPP) es del 64% (Pollack y cols). En fe-
tos macrosómicos se presenta, con mayor frecuencia, parto obstruido
(distocia de hombros, lesiones neurológicas fetales), desgarros peri-
neales y sangrado posparto.
Síndrome de posmadurez
Ocurre en el 10% de los embarazos prolongados y se caracteriza por
una disminución de la grasa subcutánea fetal con piel arrugada; la piel
puede presentar un tinte verdoso o amarillento por exposición prolon-
gada al meconio (8).
Los fetos con síndrome de posmadurez presentan más acidosis in-
traparto y al nacimiento, fenómeno secundario a la insuficiencia pla-
centaria (reserva placentaria alterada), más frecuente en el embarazo
prolongado (8).
Aspiración de meconio
El líquido meconiado se presenta en el 25% de los casos de embarazo
prolongado (6). La aspiración de meconio es una complicación grave
en el neonato (Tabla 5) (8).
PREVENCIÓN
Obstetricia integral
El cálculo de la edad gestacional por FUM o ecografía temprana re-
Siglo XXI
duce la incidencia de embarazo prolongado y es considerada la única
estrategia en la prevención de las complicaciones asociadas a este diag-
nóstico (17).
Con el correcto cálculo de la edad gestacional la inducción del parto es
la intervención que se ha propuesto para evitar los embarazos prolon-
gados. En la literatura actual hay suficiente evidencia que respalda el
parto electivo en estos casos y la tendencia general es a tener un parto
electivo entre las semanas 41-42 y así disminuir las complicaciones del
Tomo I. Contenido
embarazo prolongado.
Tomo II. Contenido
La maniobra de Hamilton se ha utilizado en la prevención del emba-
razo prolongado, y consiste en despegar las membranas amnióticas 2
cms alrededor del orificio cervical, lo que aumenta la liberación de
prostaglandinas en la zona despegada, desencadena cambios locales
que contribuyen a la maduración del cérvix y la aparición de contrac-
ciones y disminuye la incidencia de embarazo prolongado (RR 0,62,
IC 95% 0,49-0,79) (18). La maniobra de Hamilton sólo se puede reali-
zar en presencia de un cérvix dilatado.
La estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo
postérmino (17). ›››››› 228
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CONCLUSIÓN tranquilizar a la paciente. Si se confirma el diagnostico se Hospitaliza

a la paciente para: Obstetricia integral
El embarazo prolongado es una complicación que se asocia a mor-
Siglo XXI
bimortalidad perinatal, por lo cual su diagnóstico debe ser parte del
manejo adecuado del control prenatal; éste se confirma con el cálculo Determinar la madurez del cuello uterino.
de la edad gestacional por FUM y ecografía temprana. Las complica-
ciones más frecuentemente encontradas son los partos obstruidos por Se debe evaluar la madurez del cuello uterino mediante la escala de
fetos macrosómicos, la aspiración de líquido amniótico meconiado, la Bishop. Un puntaje menor de 6 indica cuello desfavorable y que la in-
patología funicular, el óbito y el síndrome de posmadurez del neonato. ducción tendrá malos resultados (Tabla 6).
La tendencia actual es a realizar un parto electivo entre las semanas
41-42 como estrategia para disminuir la morbimortalidad perinatal,
por lo que esta patología cada vez va a ser menos frecuente. Realizar una Ecografía Obstétrica.
Tomo I. Contenido
La ecografía al final del embarazo no es útil para determinar la edad
gestacional. La ecografía se realiza para: Tomo II. Contenido
ANEXO 1. GUIA DE MANEJO
- Determinar el volumen de líquido amniótico mediante la medición
del Indice de Líquido Amniótico (ILA)
Evaluación de la paciente con embarazo - Determinar el peso fetal.
prolongado
- Buscar anomalías fetales, en especial defectos del tubo neural.
Estimación de la edad gestacional.
Se debe establecer si la FUM es confiable o no. Se debe hacer el cálculo
Vigilar el Bienestar Fetal.
de la edad gestacional con todas las ecografías, dándole mayor valor a
las ecografías tempranas (primer trimestre con la longitud cráneo cau- La vigilancia del bienestar fetal se debe realizar con monitoria y perfil
›››››› 229
dal evaluada). De esta forma es posible encontrar pacientes con cál- biofísico con énfasis en el volumen de liquido amniótico (6-8,10, 19- ‹‹‹‹‹‹
culos erróneos de la edad gestacional y descartar el diagnóstico para 21). Cerrar
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La realización de doppler feto-placentario tiene utilidad cuando hay MANEJO EN SEMANA 40 HASTA 40 6/7.
sospecha de retardo de crecimiento intrauterino (18). Obstetricia integral
- Confirmar edad gestacional por FUM y ecografía temprana
Siglo XXI
- Maniobra de Hamilton-Desprendimiento de las membranas.
MANEJO DEL EMBARAZO A TÉRMINO - Perfil Biofísico modificado 2 veces a la semana.
En la actualidad hay evidencia que respalda que el manejo del em- - Valoración del Bishop.
barazo a término no debe pasar de la semana 41 de gestación por el
aumento de la morbi-mortalidad asociada. El departamento de obs- - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y
tetricia y ginecología de la facultad de medicina de la Universidad confirmarlas por ecografía.
Nacional de Colombia, adoptó esta conducta para el manejo de las - Descartar malformaciones fetales por ecografía, especialmente del
gestantes con embarazo a término por lo que todo embarazo mayor tubo neural. Tomo I. Contenido
a 41 semanas debería inducirse en nuestra institución. (3, 6, 7,10, 22).
Tomo II. Contenido
La inducción sistemática del trabajo de parto después de la semana 41 Dependiendo de los resultados:
reduce significativamente el riesgo de mortalidad perinatal RRI: 0.21
(IC 95%: 0.06-0.7) sin aumentar la tasa global de cesáreas (7,17). La
maduración del cérvix desfavorable reduce la frecuencia de cesárea 1. Observación.
(RRI: 0.67, IC 95%: 0.48-0.93) y la necesidad de uso de oxitocina (RRI:
Manejo expectante para permitir la maduración del cuello con prue-
0.29, IC 95%: 0.21-0.41) (7).
bas de bienestar y con indicaciones y signos de alarma. No se debe
La amniotomía temprana en busca de meconio espeso y la realización ofrecer manejo expectante con alteraciones del crecimiento fetal o en
de amnioinfusión intraparto disminuye las complicaciones de la bron- presencia de co-morbilidad materna.
co aspiración de meconio en el neonato (RRI: 0.34, IC 95%: 0.22-0.52)
(23).
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2. Inducción. - Medición del ILA.

Obstetricia integral
- Monitoria sin stress No Reactiva. - Valoración del Bishop.
Siglo XXI
- Monitoria e ILA alterado con cérvix favorable. - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y
confirmarlas por ecografía.
- Malformaciones fetales.
- Descartar malformaciones fetales por ecografía, especialmente del
- Cérvix favorable. (Bishop mayor a 6).
tubo neural.
- Retardo de crecimiento intrauterino con cérvix favorable.
- Diabetes o Hipertensión materna.
Dependiendo de los resultados se puede realizar:
Tomo I. Contenido
3. Cesárea.
Maduración cervical y posterior inducción.
- Monitoria con stress Positiva. Tomo II. Contenido
Pruebas de Bienestar normales, con cérvix desfavorable y sin altera-
- Monitoria e ILA alterado con cérvix desfavorable. ciones del crecimiento fetal.
- Peso fetal estimado por ecografía mayor de 4500 gramos.
- Retardo de crecimiento intrauterino con cérvix desfavorable. Indicaciones de Inducción.
- Monitoria Negativa e ILA normal, con cérvix favorable.
MANEJO EN SEMANA 41 O MAYOR. - Retardo de crecimiento intrauterino con pruebas de Bienestar nor-
- Confirmar la edad gestacional males y cérvix favorable.
- Malformaciones fetales.
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- Hospitalizar. ‹‹‹‹‹‹
- Monitoria con stress. Cerrar
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Indicaciones de Cesárea.
- Monitoria Positiva.
- ILA menor que 5 cm, con cérvix desfavorable.
- Peso fetal estimado mayor de 4000 gramos.
- Retardo de Crecimiento intrauterino, con cérvix desfavorable.
- Inducción fallida durante dos días en un cérvix previamente madu-
rado.
- Presencia de meconio espeso.
MANEJO INTRAPARTO.
- Monitoria intraparto.
- Amniotomía temprana en busca de meconio espeso.
- Amnioinfusión transcervical para diluir el meconio espeso.
- Sospechar la distocia de hombros y hacer manejo preventivo con
maniobra de Mc. Roberts.
- Manejo preventivo del sangrado postparto con el uso del alumbra-
miento activo y la vigilancia estrecha durante la primera hora pos-
tparto.
Diagrama de Flujo. Embarazo prolongado.
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Obstetricia integral
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233
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Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Definiciones. FUM: fecha de la última menstruación.

Embarazo prolongado Embarazo que llega o supera las 42

semanas (294 días desde el primer día
FUM)
Embarazo postermino Embarazo que llega o supera las 42 Tomo I. Contenido
semanas (294 días desde el primer día
FUM) Tomo II. Contenido
Embarazo postfechado Es aquel que ha sobrepasado la fecha
probable de parto, o sea, 40 semanas
(280 días desde el primer día de FUM).
Embarazo postmaduro Termino que se refiere a la valoración
del neonato
Fecha probable de parto 40 sem (280 días desde el primer día de
FUM)

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Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Cálculo de la edad gestacional por ecografía.
Tomo I. Contenido
Medida Error
Primer trimestre Longitud cráneo caudal (sem 7 a 14) +/- 5-7 días Tomo II. Contenido
Segundo trimestre Diámetro biparietal (sem 14 a 20) +/- 10 días
Segundo trimestre Circunferencia cefálica (sem 20 a 28) +/- 10 a 14 días
Tercer trimestre Longitud del fémur (sem 28 a término) +/- 21 días
Todo el embarazo Curva de crecimiento fetal +/- 10 días

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Obstetricia integral
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Tabla 3
Volumen de líquido amniótico según edad gestacional

38 semanas: 1000 ml. Tomo I. Contenido

40 semanas: 800 ml.
Tomo II. Contenido
42 semanas: 480 ml.
43 semanas: 250 ml.
44 semanas: 160 ml.

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Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Riesgo de mortalidad fetal por edad gestacional

Edad gestacional Riesgo relativo

41 semanas 1.5 Tomo I. Contenido
42 semanas 1.8
43 semanas 2,9 Tomo II. Contenido

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Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 5
Complicaciones del embarazo prolongado

COMPLICACIONES RRI IC 95%

Fetos macrosómicos 3.58 2.72 - 4.7 Tomo I. Contenido
Broncoaspiración de meconio 1.75 1.52 - 2.02
Distocia de hombro 1.91 1.26 - 2.9 Tomo II. Contenido
Fractura de miembros 1.74 1.34 - 2.26
Muerte fetal 1.33 1.05 - 1.68
Hemorragia posparto 1.37 1.28 - 1.46
Desgarros perineales 1.45 1.26 - 1.67
Infección puerperal 1.37 1.28-1.46
Modificado de Fonseca Javier. Embarazo Postérmino: Manejo.
Texto de Obstetricia y Ginecología. Sociedad Colombiana
de Obstetricia y Ginecología. Distribuna Ltda. Primera Edición.
2004. 275
238
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Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 6
Escala de puntuacion de bishop

Factor 0 1 2 3
Dilatacion Cerrado 1-2 3-4 5+
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80+ Tomo I. Contenido
Estacion -3 -2 -1,0 +1,+2
Consistencia Firme Intermedia Blanda Tomo II. Contenido
Posicion Posterior Media Anterior
Modificado de Obst Gynecol 1964; 24:266.

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 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milanés.

Embarazo prolongado
Obstetricia integral
Siglo XXI
Recalcular la edad gestacional

Confirmada Error de cálculo

Monitoría ecográfica ILA

Tomo I. Contenido
Monitoría positiva ILA < 5 Pruebas de
Tomo II. Contenido
Peso fetal > 4500 GR Bienestar normales

Cesarea BISHOP BISHOP

< 6 > 6 > 6 <6

Inducción Maduración
cervical 240
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Diagrama de flujo
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Embarazo prolongado

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