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Ficha de Identidad:
Nombre: María Esthela Rosas Cuellar
Edad: 49 años.
Sexo: F
Dirección: Naranjo #203 China, N.L.
Oficio: Ama de casa.
Escolaridad: 6º Primaria
Estado civil: Casada
Religión: Evangélica
Interrogatorio: Directo y confiable.
Motivo de consulta:
Dolor en la región lumbar derecha, vómito y cefalea.
Antecedentes Heredo-Familiares:
Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte.
Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas.
Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial.
Tiene 4 hermanas y cuatro hermanos. La hermana menor padece hipertensión
arterial y uno de sus hermanos padece obesidad.
Tiene 5 hijos, 4 son mujeres y uno es hombre, aparentemente sanos.
Padecimiento Actual:
Inicia su padecimiento el 23 de enero de 2000 con cefalea intensa y
somnolencia acompañándose de dolor en la región lumbar derecha que iba
aumentando en intensidad e irradiando hacia la fosa iliaca derecha. Después
empezó a presentar vómito donde no toleraba la ingesta, escalofríos, hipertermia
constante de aproximadamente de 39.5 ºC la cual fue tratada por medios físicos,
y diaforesis profusa al terminar de comer específicamente. Ingresó al hospital el
25 de enero de 2000, la cefalea fue en progresión, disminuía y volvía a
presentarse, esto sucedió en dos ocasiones, el dolor intenso que padecía en el
área lumbar derecha se moderó un poco, pero todavía presenta hiperalgesia en
esa área. Dejó de vomitar, pero actualmente presenta náuseas y vómito. La
fiebre ha persistido hasta la actualidad y continua siendo manejada por medios
físicos. La orina a veces es blanca y otras veces más oscura, presenta mal olor
A partir del 27 de enero de 2000 presentó edema generalizado.
Síntomas Generales:
Presenta astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 Kg en un mes, de
84 Kg a 72 Kg
EXPLORACIÓN.
Signos Vitales:
FC: 80 latidos por minuto. FR: 29 respiraciones por minuto. T: 37.4 ºC
PA: 140/90 mmHg
Habitus Exterior:
Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, íntegra, bien
conformada, de constitución obesa, en posición decúbito supino con actitud
libremente escogida, fascies edematosas, Movimientos normales, consciente,
orientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su estudio.
Exploración Física:
Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración negra,
con implantación ginecoide. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien
implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados.
Cara.- Piel morena, cara de “luna llena” por edema.. Ojos y anexos.- cejas
normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos,
reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales, el motomotor es anormal.
Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. Cavidad oral,
labios simétricos, de coloración normal, mucosa normal y lengua normales.
Ausencia de molar en maxilar inferior izquierdo, y ausencia de primer molar en
maxilar superior derecho.
Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con
movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan
adenomegalias. Pulso carotídeo de 88 pulsaciones por minuto.