Professional Documents
Culture Documents
Caso clínico
RESUMEN
Un hombre de 29 años de edad ingresó al hospital por padecer fatiga, anorexia, malestar, cefalea occipital, fiebre y dificultad para concen-
trarse. En la exploración física parecía cansado y adelgazado. Su temperatura corporal era de 40 °C. Tenía dolor en el borde hepático que
se palpaba 3 cm por debajo del reborde costal. Padecía dolor abdominal difuso. La tomografía abdominal computarizada mostró engro-
samiento de la pared en el íleon terminal y ganglios mesentéricos agrandados y aglutinados en el cuadrante inferior derecho. Pruebas de
laboratorio: 4,600 leucocitos por mm3; aspartato-aminotransferasa: 790 U/L; deshidrogenada láctica: 1,562 U/L. Mostró también roséola
distribuida en el tronco. Los hemocultivos repetidos resultaron negativos. En el estudio del hígado se observaron agregados lobulillares
de celdillas de Kupffer (nódulos tifoideos). Los cultivos bacteriológicos del tejido hepático y la biopsia de la roséola fueron positivos para
Salmonella typhi. El cultivo fecal obtenido de la esposa del enfermo fue positivo para S. typhi y, con la tipificación molecular del ADN
bacteriano se demostró que la esposa era portadora silenciosa de la infección tifoidea. Como la cepa aislada de Salmonella fue sensible
in vitro a fluoroquinolonas, se administró al enfermo un fármaco de este grupo. El paciente se dio de alta como curado.
Se revisa la historia natural y la patogenia, el diagnóstico de laboratorio y la quimioterapia de la fiebre tifoidea no complicada.
Palabras clave: fiebre tifoidea, caso clínico, epidemiología, patogenia, tratamientos.
ABSTRACT
A 29 year-old man was admitted to the hospital because of fatigue, anorexia, malaise, occipital headache, fever and difficulty concentra-
ting. On physical examination he appeared tired and thin. His temperature was 40 °C. The liver edge was tender and palpated 3 cm below
the right costal margin, with diffuse abdominal tenderness. An abdominal computed tomographyc scan showed thickening of the terminal
ileum wall and clumped-enlarged mesenteric lymph nodes in the right lower quadrant. Laboratory test: white cells count, 4,600/mm3; as-
partate-aminotransferase, 790 U/L; lactate-dehydrogenase, 1,562 U/L. He also had roseola spots distributed on the trunk. Repeated blood
cultures were negative. Microscopy of a liver biopsy showed lobular aggregates of Kupffer’s cells (typhoid nodules). Bacterial cultures of
the liver’s tissue and roseola spots biopsy were positive for Salmonella typhi. The fecal culture of the patient’s wife was also positive for S.
typhi and the molecular typing of the bacterial DNA showed the wife was a silent carrier and main source of the typhoidic infection. Since
the isolated Salmonella was sensitive in vitro to fluoroquinolones, this drug was administered and the patient was egressed as cured. This
article reviews the natural history and pathogenesis, laboratory diagnosís and chemotherapy of uncomplicated typhoid fever.
Key words: Typhoid fever, clinical case, epidemiology, pathogenesis, treatments.
L
a fiebre tifoidea es una infección bacteria- perforación intestinal, miocarditis, encefalopatía y
na intestinal y sistémica. Se distingue por coagulación intravascular diseminada.1,2 El diagnós-
fiebre continua, cefalalgia intensa, malestar tico se establece por el estudio clínico epidemiológico
general, anorexia, mialgia, escalofríos, dolor y los parámetros del laboratorio y se confirma por
abdominal, hepatoesplenomegalia y leucopenia. El el aislamiento de Salmonella typhi en mielocultivo,
curso clínico prolongado y grave suele propiciar hemocultivo o cultivo-biopsia de la roséola.3-5
complicaciones como sangrado del tubo digestivo,
RESUMEN CLÍNICO
cuatro días previos al internamiento la temperatura Cuadro 1. Valores hematológicos y de la química sanguínea me-
didos por el laboratorio*
corporal subió a 40.6°C, acompañada de escalofríos,
sudoración y dificultad para concentrarse; dos días Variables
después tuvo también cefalalgia occipital muy intensa,
Hematócrito (%) 39.9
mialgias, vómitos y estreñimiento. La noche anterior Volumen corpuscular medio 90
a su admisión, el enfermo fue llevado al servicio de Leucocitos/µm3 4,600
urgencias donde se reportó temperatura de 40°C, pul- Neutrófilos 54
Formas en banda 15
so de 120/min, respiraciones 21/min, tensión arterial Linfocitos 29
100/65 mmHg y saturación del oxígeno arterial de Monocitos 2
Cuenta plaquetaria/mm3 149,000
96% cuando respiraba el aire ambiental. Tiempos protombina y tromboplastina Normales
En la exploración física se le halló delgado, pálido Nitrógeno ureico (mg/dL) 4
y decaído. La lengua y la faringe estaban congestio- Creatina (mg/dL) 1.5
Glucosa (mg/dL) 100
nadas. Se escuchaba un murmullo sistólico grado dos Sodio (mmol/L) 132
sobre el borde esternal izquierdo. El hígado estaba Potasio (mmol/L) 3.8
crecido y le dolía con la palpación; el reborde hepático Cloruro (mmol/L) 100
Bióxido de carbono (mmol/L) 25.9
rebasaba 2-3-2 cm por debajo del reborde costal. La Calcio (mg/dL)* 7.9
orina, de color oscuro como “refresco de cola”, dio po- Proteínas (g/dL) 6.2
sitivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y proteínas Albúmina 3.0
(+); el sedimento urinario contenía de 3 a 5 leucocitos Globulinas 3.2
Bilirrubinas (mg/dL)*
por campo. Otras pruebas de laboratorio solicitadas Total 1.4
se resumen en el cuadro 1. El abdomen tenía meteo- Conjugada 0.7
rismo y había zurridos a la palpación en la fosa iliaca Aspartato-amino-transferasa (U/L) 790
Deshidrogenada-láctica (U/L) 1562
derecha, además de dolor intestinal difuso. El examen Fosfatasa-alcalina (U/L) 235
rectal fue normal y negativo para sangre oculta. La
tomografía axial computarizada del abdomen, obte- * Para convertir los valores de la bilirrubina total y conjugada a
nida después de la administración de un material de micromoles por litro, se multiplica por 17.1; para el valor del calcio
en micromoles, multipicar por 0.250.
contraste endovenoso, se muestra en la figura 1. El
enfermo se había automedicado irregularmente, con
tres a siete cápsulas de 500 mg de ampicilina por día.
Se le practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo
cuyos resultados fueron negativos. Los diagnósticos
clínicos fueron: síndrome febril de causa desconocida
y hepatitis dolorosa.
En el segundo día de internamiento apareció una
roséola maculopapular (figura 2). Las papulillas
escasas estaban localizadas en la porción inferior
del abdomen y la cara interna de los muslos. En ese
momento la biometría fue: hemoglobina, 10.5 g/L;
hematócrito, 0.35; leucocitos, 4,900; linfocitos, 36;
segmentados, 58; bandas, seis. La reacción de Widal
(pruebas febriles) fue: antígeno H, 1:160; antígeno
0, 1:160 y prueba de fijación de superficie de Ruiz-
Castañeda, 75%. Se decidió practicar microbiopsia
hepática y biopsia cutánea de la roséola, con cultivo
Figura 1. Tomografía abdominal computada. Se observa el colon
intencionado de ambas biopsias en un medio Oxgall ascendente (A), los ganglios mesentéricos aumentados de volumen
enriquecido. (N) y el engrosamiento edematígeno de la pared del ileon.
Figura 6. Microscopia electrónica de barrido. La Salmonella typhi comía frecuentemente en puestos callejeros. Al pre-
es un bacilo muy móvil; tiene 12 flagelos periféricos, largos y
ondulados. Tiene también pelos rígidos más cortos, abundantes y
guntarle intencionadamente, declaró no haber tenido
superficiales. 16,000X. contactos sexuales fuera de su pareja. Tampoco tenía
Figura 9. Histopatología de la enteritis tifoidea. El íleon afectado Figura 11. Íleon terminal, pieza macroscópica de un estudio pos-
muestra pérdida del epitelio intestinal, edema intenso e infiltrado mórtem. Se observan dos placas de Peyer hipertróficas, ovoides,
inflamatorio denso (tipo mononuclear) en la placa de Peyer. Tin- con signos de necrosis ulcerosa central. En el cultivo del espécimen
ción: HE; 100X. se aisló S. typhi.
Terapias Mortalidad (%)* Recaídas (%) Portadores crónicos (%)** Duración de la fiebre (días)
* La mortalidad hospitalaria registrada es mayor en los niños y los ancianos, principalmente entre quienes recibieron tratamiento tardía-
mente.
** 10% de los enfermos recuperados suelen excretar S. typhi durante tres meses, pero sólo 1-5% de los pacientes serán portadores
crónicos por más de un año.
*** Las fluoroquinolonas son los fármacos más efectivos para tratar la fiebre tifoidea, con tasa de curación cercana a 96%, pero no están
indicadas para los niños.
inhibitoria, in vitro, es de un miligramo por litro o seguida por 1 mg de dexametasona/kg cada 6 horas,
más, pero al combinarla con amoxicilina se requieren con ocho dosis adicionales). De esta manera, la mor-
sólo entre 0.004 y 0.256 mg/L; es decir, la combinación talidad se redujo 50%; pero la hidrocortisona a dosis
potencia el efecto antibacteriano, reduce la toxicidad y más baja no tuvo efecto protector.15
previene la aparición de mutantes resistentes.3,4 Otros Las recaídas deben tratarse como la infección inicial.
autores han usado la combinación ciprofloxacina-gen- Los portadores fecales se tratarán con antimicrobianos
tamicina, pero se requiere más investigación en este por tiempo más prolongado: amoxicilina-ácido cla-
campo prometedor.14 vulánico o probenecid, 100 mg/kg/día durante tres
La ampicilina (100 a 200 mg/kg/día por vía intrave- meses; dos tabletas de trimetoprima-sulfametoxazol
nosa durante 14 días) está indicda en niños y adultos, dos veces diarias por espacio de tres meses, o 750 mg
aunque es menos efectiva que el cloramfenicol. La de ciprofloxacina, dos veces al día, por 28 días, según
fiebre suele prolongarse dos o tres días más, pero la la susceptibilidad de la bacteria.16
frecuencia de recaídas y portadores es semejante. Otra La fiebre debe tratarse con medios físicos. En un
opción barata es la amoxicilina oral (50 mg/kg/día, estudio reciente, aleatorio, efectuado en un grupo de
divididos en tres tomas, durante 14 días).1,5 niños con tifoidea no complicada, se administró ibu-
La combinación trimetoprima-sulfametoxazol (8 profeno o paracetamol cada seis horas, hasta 36 horas
mg/kg/día de TMP y 40 mg/kg/día de SMX, en dos después de haber cedido la fiebre. La mediana del
tomas durante 14 días) es potencialmente nefrotóxica; tiempo de eliminación de la fiebre fue inferior con ibu-
no debe aplicarse a los enfermos con creatina sanguí- profeno; la diferencia estadística fue significativa.
nea superior a 2 mg/100 mL. Su eficacia es semejante Los niños infectados con cepas RAN suelen tener
a la de la amoxicilina; se indica en casos de alergia o una respuesta más lenta al tratamiento. 17 En este
resistencia a otros fármacos.1,5 trabajo no se discute el manejo de las complicaciones
Con furazolidona (10 a 15 mg/kg, vía oral durante quirúrgicas.
12 a 14 días) la fiebre se abate en seis a siete días; pero
quedan 20% de portadores asintomáticos, que dejarán DISCUSIÓN
de serlo si el tratamiento se prolonga dos semanas. El
índice terapéutico es semejante al de la amoxicilina- Se estima que en el año 2000, en todo el mundo, la
ampicilina. fiebre tifoidea tuvo 21.6 millones de casos y causó
En cuanto a las cefalosporinas de tercera generación, 216,500 defunciones.18 La incidencia poblacional más
como ceftriaxona (100 mg/kg/día, vía intravenosa, alta por cada 100 mil habitantes se registró en India
cada 12 horas, sin exceder 4 g/día, durante dos sema- (980), Indonesia (850), Sudáfrica (810), Nepal (655) y
nas), cefixima, cefotaxima y cefoperazona), existe una Vietnam (414). En Chile fluctuó entre 91 y 227.18 En
serie hecha con 48 enfermos tratados con 4 g/día de 1960, la incidencia en México era de 17.6 por cada 100
ceftriaxona, en dosis única, durante tres a cinco días, mil y descendió en 1985 a 8.6. En el 2000 se notificaron
en la que hubo sólo dos recaídas (esquema corto). 1,196 casos; es decir, la tendencia fue descendente.1
Con cefixima (7.5 mg/kg, dos veces al día durante Desde el punto de vista histórico, la tifoidea está
14 días) y aztreonam (50 a 70 mg/kg, cada 8 horas relacionada con la pobreza, la falta de higiene perso-
durante siete días), la fiebre se abatió en seis días y la nal y el consumo de agua y alimentos contaminados
tasa de recaídas y portadores fecales fue menor a 3%. (leche, ostiones, crema, helados y verduras crudas
Estos fármacos deben reservarse para tratar a enfer- regadas con agua negra).2 En el caso que aquí se
mos inmunocomprometidos o infectados por cepas informa, el diagnóstico inicial se sustentó en la in-
multirresistentes (cuadro 3).1,3,13 vestigación clínica-epidemiológica y se confirmó por
Los enfermos más graves, con delirio, estupor, aislamiento de la bacteria en las biopsias de la roséola
estado de choque o coma progresivo se beneficiarán y el hígado; aunque en otros trabajos se reitera la
al prescribirles antimicrobianos más dexametasona utilidad del mielocultivo, particularmente durante la
(3 mg/kg en infusión intravenosa por 30 minutos, primera semana de la enfermedad.1,5 La reacción de
Fármaco Núm. Total de Niños Multirresistencia** Res. lacnalidíxico*** Fallas clínicas**** Fallas microbiol. (a)* Desapareció Tasa de Portadores
aplicado ECC enfermos la fiebre (días)* recaídas (b)* fecales (c)*
Cloranfenicol 35 1078 29 0 0 4.8 (3.7-6.3) 0.8 (0.3-1.6) 5.4 (5.3-5.5) 5.6 (4.3-7.2) 5.9 (4.3-7.9)
Trimet.-sulfa 10 291 16 0 0 9.3 (6.3-13.4) 0 (0-1.9) 6.0 (5.8-6.2) 1.7 (0.5-4.6) 3.5 (0.9-10.6)
Amoxicilina 8 279 47 0 0 7.9 (5.1-11.9) 1.2 (0.3-3.8) 6.4 (6.3-6.6) 2.2 (0.9-5.0) 4.1 (2.0-7.8)
Ceftriaxona 13 393 60 41 0 8.7 (6.1-12.0) 1.5 (0.6-3.5) 6.1 (5.9-6.3) 5.3 (3.7-8.2) 1.2 (0.4-3.2)
Cefiximina 4 160 100 90 0 9.4 (5.5-15..3) 1.9 (0.5-5.8) 6.9 (6.7-7.2) 3.1 (1.2-7.5) 0.8 (0.04- 5.3)
Azitromicina 4 156 21 32 16 3.2 (1.2-7.7) 1.3 (0.2-5.0) 4.4 (4.2-4.5) 0 (0-3.0) 0 (0-3.0)
Aztreonam 4 101 63 31 0 6.9 (3.1-14.2) 0 (0-4.6) 5.8 (5.7-5.9) 1.0 (0.05- 6.2) 1.0 (0.05-6.2)
455
Carrada Bravo T
Widal apoya el diagnóstico sólo si los títulos de los Se agradece al Dr. Jorge Olarte y a la química
antígenos O y H son 1:160 o mayores, o si la prueba Emma Galindo, del laboratorio de enterobacterias del
de fijación de superficie Ruiz-Castañeda es positiva Hospital Infantil de México; además, al personal del
con sensibilidad mayor a 90%.5 Los aislamientos ob- Instituto Mexicano del Seguro Social en el Estado de
tenidos del enfermo y de la esposa también sirvieron México, que acompañó al autor para enfrentar la epi-
para medir la sensibilidad frente a los antimicrobianos, demia de fiebre tifoidea acaecida en Tenango del Valle,
además de facilitar el estudio genómico comparativo Estado de México, entre marzo y mayo de 1983.
de las cepas con la técnica de restricción enzimática
del ADN bacteriano. De este modo, se pudo afirmar REFERENCIAS
categóricamente que la esposa portadora, quien
1. Kumate J, Gutiérrez G, Muñoz O, Santos Preciado JI. Manual
manejaba el agua y los alimentos, fue el origen de la de infectología clínica. 16a ed. México: Méndez Editores,
infección. Por ello se recomienda solicitar los estudios 2001;pp:175-84.
bacteriológicos de mayor sensibilidad (cercana a 90%) 2. Carrada-Bravo T. La fiebre tifoidea y la vacunación antitifoí-
dica. Salud Publica Mex 1984;23:103-58.
y remitir las cepas aisladas al laboratorio regional de 3. Bhan MK, Bahl R, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and para-
salud pública, además de notificar oportunamente al typhoid fever. Lancet 2005;366:749-62.
epidemiólogo local.19,2 4. Parry ChM, Tinh-Hien T, Dougan G, White NJ, Farrar JJ.
Typhoid fever. N Engl J Med 2002;347:1770-82.
La epidemiología clínica es una herramienta de
5. Peredo López-Velarde MA, González-Saldaña N, Hernán-
investigación poderosa y útil, fundamental para la dez-Tepichín G. Fiebre tifoidea. En: Gómez-Saldaña N,
prevención y detección de portadores, siempre y cuan- Torales-Torales AN, Gómez Barreto D, editores. Infectología
do se realice la pesquisa familiar bacteriológica y se clínica pediátrica. México: Trillas, 1994;pp:206-20.
6. Parkhill J, Dougan G, Jamez KD. Complete genome sequen-
revise el saneamiento ambiental, además de difundir ce of a multiple drug resistance Salmonella enterica serovar
a través de un boletín el registro de los casos nuevos Typhi CT 18. Nature 2001;413:848-52.
y las epidemias, recogiendo siempre las observaciones 7. Wain J, House D, Parkhill J, Parry C, Dougan G. Unlocking
the genome of the human typhoid bacillus. Lancet Infect Dis
referentes al aislamiento de cepas multirresistentes.22-25 2002;2:163-70.
Por ello, los laboratoristas clínicos requieren capacita- 8. Sherburne CK, Lawley TD, Gilmour MW. The complete DNA
ción y mejora continua, a fin de lograr resultados con sequence and analysis of R 27, a large IncHi plasmid from
Salmonella typhi that is temperature sensitive for transfer.
calidad, más confiables.25
Nucleic Acids Res 2000;28(10):2177-86.
Es fundamental educar a los niños escolares y las 9. Weinstein DL, O’Neill BL, Hone DM, Metcalf ES. Differential
familias, propiciar el suministro de agua potable y early interaction between Salmonella enterica serovar Typhi
el consumo de alimentos limpios,2 prohibir el uso and two other pathogenic Salmonella serovars with intestinal
epithelial cell. Infect Immun 1998;66:2310-18.
de aguas negras para riego de verduras y, desde 10. Lyczak JB, Zaidi TS, Grout M, Bittner M, et al. Epithelial cell
luego, conjuntar las mejoras sanitarias y la limpieza contact-induced alterations in Salmonella enterica serovar
personal, propiciar el diagnóstico temprano de los Typhi lipopolysaccharide are critical for bacterial internali-
zation. Cell Microbiol 2001;3:763-72.
enfermos o portadores,1,5 y aplicar la inmunización 11. House D, Bishop A, Parry C, Dougan G, Wain J. Typhoid
activa con vacuna (vía intravenosa conjugada),3,4 fever: pathogenesis and disease. Curr Opin Infect Dis
como medidas efectivas para prevenir y combatir la 2001;14:573-78.
12. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly
tifoidea. Estas son las tareas del equipo de salud y
clinicopathological exercises. Case 8-1999. A 28 year-old
del clínico líder. man with gram-negative sepsis of uncertain cause. N Engl
J Med 1999;340(11):869-76.
Dedicatoria y agradecimientos 13. World Health Organization. Background document: the diag-
nosis, treatment and prevention of typhoid fever. WHO/USB/
Este trabajo es un homenaje al Dr. Jesús Kumate, 03.07. Ginebra: Pub OMS, 2003;pp:1-72.
infectólogo y profesor destacado, distinguido por su 14. Wain J, Hoa NT, Chinh NT. Quinolone-resistant Salmonella
paciente labor como investigador de la fiebre tifoidea, typhi in Viet-Nam: molecular basis of resistance and clinical
response to treatment. Clin Infect Dis 1997;25:1404-10.
y a la química-bacterióloga Lilia Ruiz-Maya, profesora 15. Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S. Reduction of mortality
del laboratorio de bacteriología y trabajadora de la in cloramphenicol-treated severe typhoid fever by high-dose
salud pública. dexamethasone. N Engl J Med 1984;310:82-88.
16. Ferreccio C, Morris JG, Valdivieso C. Efficacy of ciprofloxa- bone-marrow and rose-spot culture for recovery of Salmo-
cin in the treatment of chronic typhoid carriers. J Infect Dis nella typhi in typhoid fever. Lancet 1975;1:1211-3.
1988;157:1235-9. 22. González-Cortés A, Heredia-Duarte A, Guzmán J, Hernán-
17. Vinh H, Parry CM, Hanh VT. Double blind comparison of dez-Arreortúa H. Epidemia de tifoidea por cepas cloranfe-
ibuprofen and paracetamol for adjunctive treatment of un- nicol resistentes en México 1972. Estudios de transmisión
complicated typhoid fever. Pediatr Infect Dis J 2004;23:226- y vigilancia. Rev Invest Salud Pub (Mex) 1974;34:37-44.
30. 23. Besudo MD, Olarte J, Mendoza-Hernández P, Galindo E, y
18. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid cols. Aislamiento de S. typhi resistente a altas concentra-
fever. Bull World Health Organ 2004;82:346-53. ciones de cloranfenicol. Bol Of Sanit Panam 1973;74:1-4.
19. Gupta SP Gupta MS, Bhardway S, Chung TD. Current clinical 24. Gotuzzo E, Guerra J, Crosby E. Evaluación de los proce-
patterns of typhoid fever: a prospective study. J Trop Med dimientos diagnósticos de fiebre tifoidea. Act Med Peruana
Hyg 1985;88:377-8. 1978;5:14-19.
20. Stuart BM, Pullen RL. Thyphoid: clinical analysis of 360 25. Mendoza-Hernández P, Terminel-Valenzuela M, Ruiz-Maya
cases, Arch Intern Med 1946;78:629-61. L. Experiencias bacteriológicas, clínicas y terapéuticas en
21. Gilman RH, Terminel M, Levine MM, Hernandez-Mendoza 1676 casos de fiebre tifoidea. Epidemia de 1972. Gac Med
P, Hornick RB. Relative efficacy of blood, urine, rectal swab, Mex 1974;108:85-90.