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Resumo Este trabalho foi realizado para avaliar os achados da angiografia por tomografia computadorizada, compa-
rativamente à angiografia por subtração digital, em relação aos aneurismas intracranianos, e a possibilidade
da maior utilização da angiografia por tomografia computadorizada no Brasil. Foram analisados oito pacien-
tes que apresentavam um total de sete aneurismas não tratados e um aneurisma tratado. Houve subse-
qüente correlação com outros trabalhos publicados na literatura médica. Os exames foram realizados em
uma clínica e em dois hospitais privados, na cidade do Rio de Janeiro, RJ. Foi demonstrada boa correlação
entre os métodos estudados, em relação ao diagnóstico dos aneurismas, no acompanhamento e avaliação
pré-terapêutica dessas lesões. A angiografia por tomografia computadorizada foi um exame menos invasivo,
de menor custo e maior acessibilidade. Concluiu-se que a angiografia por tomografia computadorizada é um
exame
. que deve ser utilizado com maior freqüência para avaliação nesta enfermidade.
Unitermos: Aneurisma intracraniano. Tomografia computadorizada por raios X. Angiografia cerebral. Radio-
logia.
Tabela 1 Sumário dos achados nas angiografias por subtração digital em pacientes com aneurismas.
Nº do Nº de
Local Dimensões Forma Colo
exame aneurismas
1 1 Artéria cerebral posterior esquerda 10 × 11 × 10 mm Sacular 5 mm
2 2 Artéria carótida esquerda segmento C6 14 × 10 × 10 mm Sacular 3 mm
Artéria hipofisária superior direita 8 × 5 × 6 mm Sacular multilobulado 1 mm
3 1 Artéria comunicante anterior 21 × 22 × 16 mm Sacular parcialmente trombosado 3 mm
4 1 Artéria basilar 23 × 13 × 62 mm Misto, sacular e fusiforme, parcialmente Não
trombosado
5 1 Artéria basilar 18 × 8 × 16 mm Sacular bilobulado Não
6 1 Artéria basilar Embolizado Embolizado Embolizado
7 2 Artéria pericalosa 4 × 4 mm Sacular Não
Artéria cerebral média esquerda 3 × 3 mm Sacular Não
8 1 Artéria cerebral média direita 8 × 4 mm Sacular 3 mm
Tabela 2 Sumário dos achados nas angiografias por tomografia computadorizada em pacientes com aneurismas.
Nº do Nº de
Local Dimensões Forma Colo
exame aneurismas
1 1 Artéria cerebral posterior esquerda 12,3 × 10,0 × 10,8 mm Sacular 6 mm
2 2 Artéria carótida esquerda segmento C6 13,1 × 9,7 × 11,3 mm Sacular 4,5 mm
Artéria hipofisária superior direita 6,9 × 5,2 × 6,6 mm Sacular multilobulado 1,4 mm
3 1 Artéria comunicante anterior 23,0 × 20,5 × 18,4 mm Sacular parcialmente trombosado 2,2 mm
4 1 Artéria basilar 21,9 x 14,8 × 67,0 mm Misto, sacular e fusiforme, parcialmente Não
trombosado
5 1 Artéria basilar 19,3 × 8,0 × 16,4 mm Sacular bilobulado Não
6 1 Artéria basilar Embolizado Embolizado Embolizado
7 2 Artéria pericalosa 4,2 × 4,9 mm Sacular Não
Artéria cerebral média esquerda 3 × 3 mm Sacular Não
8 1 Artéria cerebral média direita 7,0 × 5,2 mm Sacular 2,2 mm
Tabela 3 Sensibilidade e especificidade no diagnóstico de aneurismas intracranianos nas angiogra- novos aparelhos de TC incorporam quase
fias por tomografia computadorizada. sempre a tecnologia helicoidal, além des-
Nº de Nº de Sensibilidade Especificidade tes existirem em muito maior número do
Autor
pacientes aneurismas (%) (%) que os aparelhos de ASD. Estes fatos im-
Schwartz et al.(9) (1994) 21 30 87 100 plicam que a não-utilização da ATC, sen-
Alberico et al.(5) (1995) 68 24 96 100 do esta comprovada como excelente para
Vieco et al. (1995)* 22 30 87 94 diagnóstico de aneurismas intracranianos,
Liang et al. (1995)* 23 17 88 89 é, pelo menos, um grande desperdício.
Wilms et al.(7) (1996) 10 14 100 Não relatado Como este trabalho relata a impressão
Rieger et al. (1996)* 32 9 100 Não relatado sobre aneurismas não rotos, é preciso res-
Hope et al.(10) (1996) 80 94 90 50
saltar que alguns artigos publicados de-
Zouaoui et al.(3) (1997) 107 129 97 100
monstram que a ATC é um bom exame nos
Lenhart et al.(11) (1997) 53 51 98 100
pacientes com hemorragia subaracnói-
Young et al.(4) (1998) 66 55 95 74
dea(11,16), podendo, inclusive, em algumas
(2)
* Dados relatados no trabalho de Kuszyk et al. . circunstâncias, diagnosticar aneurismas
quando a ASD for negativa(17).
realização do exame, mas no processamen- grafia por RM (ARM) — sejam freqüen- No que se refere ao custo, não temos da-
to das imagens na estação de trabalho(12,13). temente efetivas em pacientes com aneu- dos nacionais, porém Harbaugh et al.(18)
Os dados deste trabalho mostram boa rismas não rotos, a maioria dos neurocirur- obtiveram e compararam os custos envol-
correlação da ATC com a ASD, em relação giões ainda prefere uma combinação de TC vidos (material, taxas hospitalares, custos
aos dados pesquisados. Sendo a ATC um sem contraste e ASD para avaliar pacien- profissionais) da ATC, ARM e ASD em
exame rápido, de menor custo e menos in- tes com possível hemorragia subaracnói- New Hampshire, EUA, e demonstraram
vasivo, a sua utilização pode ser recomen- dea. Segundo Brown et al.(15), o sucesso da que entre 1992 e 1993 o custo médio de
dável. Porém, segundo Osborn(14), embora ATC é evidenciado pela crescente aceita- uma ATC era cerca de 31% de uma ASD e
as técnicas não-invasivas — ATC e angio- ção como exame de rotina. Atualmente, os 72% de uma ARM.
Somado a isto, pesa a favor da ATC a classificados como de ajuda ou significan- tes com insuficiência cardíaca, como pode
possibilidade da avaliação das estruturas temente informativos na sua maioria, na acontecer na ARM, não há artefatos de flu-
encefálicas e da existência de alterações avaliação pré e pós-operatória, tendo inclu- xo em grandes aneurismas e os trombos e
intracranianas concomitantes, o que é de sive, subjetivamente, avaliado como de calcificações são melhor observados.
bastante auxílio para o planejamento do muita ajuda em mais da metade dos casos. Um outro dado que parece importante
tratamento, seja clínico, cirúrgico ou endo- Ademais, conforme descrito anteriormen- é a confiabilidade das medidas dos aneu-
vascular(16,18–22). te, o custo de um exame de RM é maior, rismas, visto que pela ATC podem ser me-
É conhecida uma “verdadeira revolu- além do fato de haver menor disponibili- didos de parede externa a parede externa,
ção” ocorrida na neurologia após o desen- dade destes aparelhos. incluindo trombos e espessamentos parie-
volvimento da TC, e, apesar do surgimen- Segundo Wilms et al.(7) e Schwartz(24), tais, o que não pode ser feito pela ASD,
to da RM, a TC ainda é um método reco- em pacientes com alta velocidade de fluxo bem como as medidas realizadas por ASD
nhecidamente eficaz para estudo das estru- sanguíneo cerebral o realce precoce do seio são, em geral, menos precisas.
turas encefálicas, sendo superior à RM na cavernoso pode obscurecer a carótida in- Os parâmetros técnicos utilizados para
avaliação de calcificações, da cortical ós- tracavernosa na ATC (deve-se ressaltar, a realização dos exames foram escolhidos
sea e de pequenas estruturas ósseas. Além apesar de não referido por este autor, que após comparação com a literatura, confor-
disso, a possibilidade de utilização de re- este problema pode ser parcialmente con- me está descrito na Tabela 4. Utilizamos o
construções bi e tridimensionais melhora tornado com reconstruções multiplanares corte mais fino, no tempo mais curto pos-
a observação da anatomia das estruturas bidimensionais, reconstruções tridimen- sível que permitisse cobrir a área de estu-
intracranianas. sionais e correta manipulação da janela) e do adequada, o menor “pitch” e reconstru-
Deve-se lembrar que, quando se descre- o uso do meio de contraste iodado é uma ção das imagens com 50% da espessura de
ve a ASD como técnica invasiva, isto se desvantagem (alergia e insuficiência renal). corte. Estes parâmetros buscaram a melhor
refere ao fato de, apesar da utilização de Porém, a ATC tem várias vantagens defi- qualidade de imagem possível(12).
técnicas modernas e meticulosas, mesmo nitivas sobre a ARM. A ATC é mais bem Houve alguma dificuldade em se con-
em centros de referência, as complicações tolerada por claustrofóbicos, há menos ar- seguir um maior número de casos para este
serem possíveis, inclusive nas mãos do tefatos de movimento pela rapidez do exa- trabalho, pelo fato de este exame ainda não
mais habilidoso angiografista. Em pacien- me, a imagem não é prejudicada em pacien- estar bem difundido no meio médico, além
tes com hemorragia subaracnóidea o risco
pode ser maior, considerando-se o apare- Tabela 4 Revisão da literatura dos parâmetros técnicos da angiografia por tomografia computadorizada
cimento ou agravamento de angioespasmo, do crânio.
ATC em aneurismas em topografia anterior, Kuszyk et al.(2) (1998) 1–2 1,5 120 3 15
(26) § (27)
média ou posterior na base do crânio foram * Dados relatados no trabalho de Strayle-Batra et al. . Dados relatados no trabalho de Koch et al. .
de não haver um centro de referência para Caso ilustrativo Este paciente do caso ilustrativo não en-
drenagem de pacientes com doença cére- Paciente de 66 anos de idade, sexo mas- trou na casuística do trabalho por não ha-
bro-vascular. Os hospitais universitários e culino, hipertenso controlado, internado no ver ASD comparativa. Porém, melhor se-
públicos, locais mais adequados ao atendi- dia 16/5/2000 em um hospital universitá- ria se tivesse sido operado apenas de pos-
mento de urgência e ao estudo acadêmico, rio da rede pública, queixava-se de cefaléia se da ATC, segundo as equipes neurocirúr-
têm carência de tecnologia de ponta. intensa de início súbito, vômitos em jato e gica e neurorradiológica.
Deve-se lembrar que, mesmo quando apresentava rigidez de nuca ao exame físi-
não se dispõe da tecnologia helicoidal, a co. Foi submetido a TC convencional con- CONCLUSÕES
ATC pode ser realizada, porém em locais trastada, que revelou a existência de aneu-
onde a região anatômica a ser estudada não A ATC é um exame comparável à ASD
risma no polígono de Willis anterior à es- na avaliação diagnóstica dos aneurismas
seja extensa, o que se enquadra perfeita- querda, mas não evidenciou sinais de he-
mente na “altura” do polígono de Willis(15). intracranianos.
morragia subaracnóidea na fase sem con- A ATC pode cumprir papel importante
A ATC poderia ser o exame eleito como traste. Na ocasião, o neurorradiologista do
preferencial para a varredura de aneurismas na orientação terapêutica dos aneurismas
hospital alertou para a possibilidade de a intracranianos, tendo vantagem, compara-
intracranianos em pacientes nos quais esta cefaléia ter tido origem em pequeno san-
pesquisa seja necessária e no seguimento tivamente à ASD, no que concerne ao es-
gramento sem repercussão na TC. Foi fei- tudo bi e tridimensional da relação da le-
pré e pós-tratamento destas alterações. ta então punção lombar, que confirmou a
Também deveria ser o primeiro exame em são com as estruturas encefálicas e pela
hemorragia subaracnóidea. avaliação de lesões encefálicas concomi-
pacientes com hemorragia. Estas afirma- Por impossibilidade da realização de
ções se baseiam nos seguintes fatos: a acu- tantes.
ASD (inexistência do equipamento), o pa- A ATC pode ser utilizada no acompa-
rácia do método; o custo mais acessível que ciente foi enviado a uma clínica particular,
a ASD e a ARM; o maior número de apa- nhamento dos aneurismas intracranianos,
no dia 25/5/2000, para realização de exa- com algumas vantagens em relação à ASD
relhos disponíveis; a crescente substituição me de ATC, que demonstrou aneurisma
dos aparelhos de TC convencional pela tec- por ter custo menor, menor índice de com-
localizado no segmento comunicante (C7) plicações e ser mais acessível.
nologia espiral. da carótida intracraniana esquerda, lobu-
A ARM poderia ser a melhor opção em A ATC é exame que pode ser realizado
lado, medindo 18 mm no maior diâmetro em larga escala por ter, comparativamen-
pacientes comprovadamente com alergia (Figura 3). A artéria comunicante posterior
ao meio de contraste iodado, com insufi- te, custo menor do que a ASD, além da
emergia do aneurisma e a artéria cerebral crescente aquisição e evolução dos apare-
ciência renal ou em casos de gravidez, lem- posterior tinha origem fetal. O colo do aneu-
brando-se que a alergia não é contra-indi- lhos de TC que são capazes de realizar o
risma media cerca de 4 mm. Optou-se por exame.
cação absoluta, pois pode ser feita a des- realizar uma ASD, exame mais caro e com
sensibilização, sendo então o exame reali- menor número de aparelhos para sua rea- REFERÊNCIAS
zado em ambiente hospitalar com acompa- lização. O exame foi marcado em uma clí- 1. Zubillaga AF, Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler
nhamento de anestesista. nica privada, sendo que o paciente, infor- GR. Endovascular occlusion of intracranial an-
A ASD permaneceria como o exame de eurysms with electrically detachable coils: cor-
tunadamente, faleceu dois dias antes, víti- relation of aneurysm neck size and treatment re-
maior confiabilidade, sendo realizada em ma de nova e volumosa hemorragia. sults. AJNR 1994;15:815–20.
casos de dúvidas, como nos casos de ATC 2. Kuszyk BS, Beauchamp NJ Jr, Fishman EK.
negativas, quando a possibilidade do diag- Neurovascular applications of CT angiography.
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nóstico de aneurisma intracraniano for alta, 3. Zouaoui A, Sahel M, Marro B, et al. Three-di-
como pré-operatório ou quando a opção for mensional computed tomographic angiography
o tratamento endovascular. in detection of cerebral aneurysms in acute sub-
arachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1997;41:
É importante citar que, dos artigos re- 125–30.
visados, todos foram favoráveis à utiliza- 4. Young N, Dorsch NW, Kingston RJ, Soo MY,
ção da ATC no diagnóstico dos aneurismas Robinson A. Spiral CT scanning in the detection
and evaluation of aneurysms of the circle of
intracranianos. E, ainda mais, a experiên- Willis. Surg Neurol 1998;50:50–61.
cia com o uso da ATC com TC helicoidal 5. Alberico RA, Patel M, Casey S, Jacobs B,
já se faz desde 1992, sendo um tempo bas- Maguire W, Decker R. Evaluation of the circle of
Willis with three-dimensional CT angiography
tante razoável para se conhecer a eficiên- in patients with suspected intracranial aneurysms.
cia do método. AJNR 1995;16:1571–8.
O reconhecimento da conveniência da 6. Dorsch NW, Young N, Kingston RJ, Compton
JS. Early experience with spiral CT in the diag-
utilização da ATC como técnica diagnós- nosis of intracranial aneurysms. Neurosurgery
tica eficaz poderia inclusive colaborar para 1995;36:230–6.
um melhor tratamento, e mesmo para evi- 7. Wilms G, Guffens M, Gryspeerdt S, et al. Spiral
Figura 3. Aneurisma do caso ilustrativo, localiza- CT of intracranial aneurysms: correlation with
tar uma hemorragia fatal, como no caso do no segmento C7 da artéria carótida intracra- digital subtraction and magnetic resonance angio-
ilustrativo relatado a seguir. niana esquerda (seta). graphy. Neurosurgery 1996;38 Suppl 1:S20–5.
8. Nakajima Y, Yoshimine T, Yoshida H, et al. Com- 15. Brown JH, Lustrin ES, Lev MH, Taveras JM. CT 1997;40:83–6.
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