Created by Aya’/Gadar/VI/03

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
By : Abdul Haris, SKp

LUKA BAKAR
Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat
serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.
Akibat luka bakar umumnya berupa :
• Kematian
• Kontraktur
• Akibat lain
Menurut sebuah survey, penyebab luka bakar di RSCM adalah :
 Api 56 %
 Air mendidih 40 %
 Listrik 3 %
 Kimia 1 %

Kedalaman luka bakar

Derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.
Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul gelembung ( bullae ) yang kemudian kulit
terkelupas.
- Kulit sembuh tanpa cacat.

Derajat II :
Terjadinya kerusakan sebagian dermis ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan
akan tampak daerah bintik – bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.
Derajat 2 dibagi menjadi :
1. Superficial :Akan sembuh dalam 2 minggu
2. Dalam :Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis & sempit akan ditutup
oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

Derajat III :
Kerusakan seluruh lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerah
putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering & menciut
(eskar). Bila eskar melingkar, akan menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertama
tertekan biasanya saraf dengan gejala : rasa kesemutan. Sayatan longitudinal lapisan dermis
dan tanpa memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa perdarahan yang berarti.
Setelah minggu ke II, eskar mulai lepas karena lesi diperbatasan dengan jaringan sehat,
kemudian tampak jaringan granulasi & memerlukan pemotongan “ Skin Graft “.

-1-
 Created by Aya’/Gadar/VI/03

Perbedaan Derajat 2 Derajat 3

1. Penyebab - Suhu lama & kontak sedang *Suhu > tinggi atau kontak
lebih lama.

2. warna kulit bila epitel lepas - Merah *Putih pucat

3. Rasa sakit + *Tidak sakit

4. Penyerapan warna + *+++

5. Penyembuhan - Superfisial 2 - 3 minggu *Melalui jaringan granulasi

- Dalam 3 – 4 minggu

Luas Luka Bakar

Perhitungan luas luka bakar berdasarkan “ Rule of Nines “ dari Wallace :
Kepala, leher :9 %
Lengan, tangan :2x9 %
Paha, betis, kaki :4x9 %
Dada, perut, punggung, bokong :4x9 %
Genitalia :1 %

Anak usia 5 tahun :

 Kepala : 14 %
 Tungkai, kaki : 16 %
 Bagian lain sama dengan dewasa

Bayi usia 1 tahun :

 Kepala, leher : 18 %
 Tungkai, kaki : 14 %
 Bagian lain sama dengan orang dewasa.

Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %

Pembagian Luka Bakar :

1. Berat / kritis
 Derajat 2 lebih dari 25 %
 Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan.
 Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas atau fraktur
 Luka bakar akibat listrik.
2. Sedang
 Derajat 2 15 – 25 %
 Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan
3. Ringan
 Derajat 2 kurang dari 15 %.

-2-
 Created by Aya’/Gadar/VI/03

Pertolongan Pertama :
1) Jauhkan dari sumber trauma
 Api dipadamkan
 Kulit yang panas disiram dengan air
 Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
 Cara mematikan api :
- Pasien dibaringkan
- Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
 Buka baju
 Lendir diisap
 Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
6) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
7) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril

Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :

1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.

Gangguan yang segera terjadi :

1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni )
4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :
- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar
dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
- Potensial membrane sel menurun → Na & air masuk → K keluar sel → peristaltik
usus menurun.

TERAPI CAIRAN
 Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan
 Indikasi :
• Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
• Tidak dapat minum
• Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral

CARA RESUSITASI :
I. Menurut Evans ( 1952 )
Hari I : BB x % luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau
BB x % luka bakar x 1 cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

Hari II : Berat Badan

: - BB x % luka bakar x ½ cc elektrolit/ NaCl
-3-
 Created by Aya’/Gadar/VI/03
- BB x % luka bakar x ½ cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %
- Monitor urine : ½ - 1 cc/ jam
Hal yang harus diperhatikan :
a. Jenis cairan
b. Permeabilitas akan membaik setela 8 jam pasca traumatic
c. Koloid – setelah permeabilitas pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentuk
plasma
d. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syok
harus ditangani syok hipovolemik.
e. Untuk monitor, pasang :
- Kateter urine
- CVP : Bila CVP +4 atau lebih ( Hati – Hati )
Pemberian Cairan :
1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan
2. Pemberian sesuai hasil monitoring
3. ½ volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma
4. ½ volume sisa diberikan 16 jam berikutnya
5. Cairan tubuh yang diperlukan mengatasi syok tidak termasuk perkiraan volume.
Monitoring Sirkulasi :
1. TD normal, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran
2. Diurese
3. CVP
4. Hb, Ht tiap jam
Bila :
1. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan dipercepat 50 %
2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan diperlambat 50 %.
3. Hb, Ht bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang.
4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan ganti CVP baru.
5. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah → transfusi

II. Menurut Baxter ( 1962 )

Pemberian cairan menurut Baxter :
Hari I : BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )
Hari II : Koloid 500 – 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.
Cairan oral dapat dimulai bila passase usus baik. Keperluan cairan hari III &
selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum pasien.
Perawatan Luka :
1. Pencucian dengan larutan detergen encer
2. Kulit compang – camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
4. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
6. Pasien dirawat di ruangan steril
Perawatan di Ruangan :
1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat
menembus eskar.
2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
4. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
Antibiotik :
-4-
 Created by Aya’/Gadar/VI/03
 Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
 Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur
Toxoid – ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid → Mengurangi asam lambung
Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )
→ Kalori > 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A ( 10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan & pergerakan otot atau sendi.
Nilai Lab :
1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
3. Elektrolit / hari → I minggu pertama
4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
5. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII.

NURSING PROSES
1. Kaji riwayat keadaan sebelum tiba di RS ( Emergency )
2. Keadaan luas luka bakar, kedalamannya.
3. Vital Sign → TD, N, P
→ Monitoring Cardiac
→ Bunyi jantung
→ Denyut nadi perifer
4. Pemasangan kateter
5. Monitor intake & output
6. Urine output
7. Monitor waktu perdarahan di bawah kulit ( kuku )
8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )
9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH, glukosa, protein, HB )
10. Kelemahan otot
11. Gambaran EKG
12. Status mental
13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi, imunisasi, riwayat penyakit bedah
14. Keadaan nyeri, kecemasan & tingkah laku.

NURSING DIAGNOSA ( Fase Akut )

 Kerusakan pertukaran gas R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi
& obstruksi jalan nafas.
 Tidak efektifnya saluran nafas R/t Edema & efek dari inhalasi asap
 Defisit volume cairan R/t Peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan
tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatan
kehilangan melalui evaporasi.
 Hipotermi R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )
 Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf & respon emosi dari luka bakar.
 Resiko tinggi cedera R/t Penurunan perfusi jaringan, respon stress,
immobilitas & kehilangan integritas kulit
 Resiko infeksi R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedur
invasif, immobilitas.
-5-
 Created by Aya’/Gadar/VI/03
FASE REHABILITASI
1. Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cedera
luka bakar.

-6-