Libro Xvi Alicante2004

LIBRO DE PONENCIAS
SEDE:
Palacio de Congresos del Colegio de Médicos de Alicante
Declarado de Interés Científico Sanitario por la Consellería de Sanitat
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
ÍNDICE
PRÓLOGO-PRESENTACIÓN ............................................................................. 3
PRESIDENTE DE HONOR, COMITÉ ORGANIZADOR, COMITÉ CIÉNTIFICO....... 4
PROGRAMA
JUEVES 11.................................................................................................. 5
VIERNES 12 ................................................................................................ 6
SÁBADO 13 ............................................................................................... 8
LISTA DE PONENTES ........................................................................................ 10
PONENCIAS .................................................................................................... 11
POSTERS.......................................................................................................... 99
AGRACEDIMIENTOS........................................................................................ 132
1
PRÓLOGO - PRESENTACIÓN
La patología del tracto genital inferior (TGI) sigue siendo una parcela de gran impor-
tancia en los servicios de obstetricia y ginecología de nuestro entorno. Las supuestas
bajas tasas de incidencia del cáncer cervical, ya no tan actuales, tienen su contraparti-
da en una seria política preventiva que se concreta en la existencia de Unidades Asis-
tenciales bien estructuradas que aborden tanto la atención al cáncer invasor como la
dedicación a todas las formas preventivas disponibles en estos momentos.
La aceptación del carácter multidisciplinar de dichas estrategias ha generado un
avance significativo tanto en el conocimiento de la etiopatogenia como en el desarro-
llo de novedosas técnicas diagnósticas y de tratamiento.
La XVI Reunión de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia que
se celebra en Alicante, ha tenido en consideración aquellas premisas y ha elaborado
un programa equilibrado con el objetivo de actualizar cuestiones de sumo interés.
Así es como se han abordado temas como el Curso de Colposcopia Básica, un clásico
en nuestra reuniones y en esta ocasión promovido por la Delegación de 3M. Además
hemos preparado la Primera Reunión conjunta con el Club de Patología Ginecológica, tan
necesaria y ya en esta ocasión hecha una realidad. Hemos dedicado un tiempo a revisar
algunos avances técnicos (caracterización molecular de la infección por HPV, citología en
medio líquido, etc.) y en las tan esperadas vacunas frente a la infección HPV. Se ha deja-
do también un apartado para revisar las infecciones del TGI que no sean por HPV y algu-
nos aspectos relacionados con la formación en patología del TGI y colposcopia.
Así, en este volumen, hemos recopilado los resúmenes de las ponencias que pre-
sentan notables expertos en las distintas materias citadas. Además hemos añadido los
relativos a los Posters presentados por distintos autores representativos de centros muy
cualificados de toda España en el manejo de la patología del TGI.
Entendemos que aunque lo verdaderamente provechoso es el contacto directo con
los ponentes y asistentes, es necesario disponer también de una recopilación que per-
mita una visión rápida y conjunta de toda la Reunión.
A todos los ponentes que con su presencia y trabajo nos han honrado colaboran-
do con la Reunión, a todos los compañeros que tanto han trabajado por el buen des-
arrollo de estas jornadas, a todos cuantos desde las delegaciones industriales han
apoyado al iniciativa y a todos los asistentes que con su interés y calor enriquecen el
encuentro, nuestro más sincero agradecimiento.
Dr. J. CARLOS MARTÍNEZ ESCORIZA
Dr. FRANCISCO DIÉGUEZ BENITO
Dr. J. ANTONIO LÓPEZ FERNÁNDEZ
3
PRESIDENTE DE HONOR
• Prof. Dr. Fernando Bonilla Musoles
COMITÉ ORGANIZADOR
• Presidentes:
- Dr. Juan Carlos Martínez Escoriza
- Dr. Francisco Diéguez de Benito
• Secretario:
- Dr. José Antonio López Fernández
• Vocales:
- Dr. Juan Oñate Díaz
- Dr. José Miguel Sastre Guarinos
- Dr. José Abad Olmos
- Dr. Lorenzo Vaquer Pérez
- Dr. José Manuel Pérez Vázquez
- Dr. Diego Gavilán Navarrete
- Dr. Ignacio Aranda
- Dr. Gregorio Fernández Yuste
COMITÉ CIENTÍFICO
Junta Directiva de la AEPCC
• Presidente:
- Prof. Luis M. Puig-Tintoré
• Presidente electo:
- Dr. Montserrat Cararach Tur
• Ex-Presidente:
- Dr. Xavier Cortes Bordoy
• Secretario:
- Dr. Aureli Torné Bladé
• Secretario Adjunto:
- Dr. Jordi Ponce Sebastia
• Tesorero:
- Dr. Manuel Quilez Cerdá
• Vocales:
- Dr. Alfonso Alba Menéndez
- Dr. Cristina Centeno Mediavilla
- Dr. Luis Chiva de Agustín
- Dr. Rafael Comino Delgado
- Dr. Juan C. Martínez-Escoriza
- Dr. Pilar Miranda Serrano
- Dr. Juan C. Morín Gamarra
- Dr. Eduardo Vilaplana Vilaplana
4
PROGRAMA
JUEVES, 11 de Noviembre de 2004

Tarde
CURSO DE COLPOSCOPIA BÁSICA
Director: DR. JUAN CARLOS MARTÍNEZ ESCORIZA.
16:00-16:20 Concepto y Equipamiento de la Colposcopia.

Dr. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ FERNÁNDEZ.
16:20-16:40 Clasificación y Nomenclatura.

Dr. FRANCISCO COLOMA COLOMER.
16:40-17:00 Bases Histopatológicas.

Prof. LUIS PUIG-TINTORÉ.
17:00-17:20 Colcoscopia no decisoria.

Dr. JOSÉ MANUEL RAMÓN Y CAJAL.
17:20-17:40 Descanso.
17:40-18:00 Hallazgos Anormales. Cambios menores.

Dr. JOSÉ ANTONIO BORREGO ACUÑA.
18:00-18:20 Hallazgos Anormales. Cambios mayores.

Dr. AURELI TORNÉ BLADÉ.
18:20-18:40 Colposcopia HPV-condilomas.

Dr. JOSÉ ANTONIO COLOMBO ARAGÓN.
18:40-19:00 Vulvoscopia y Vaginoscopia.

Dra. MONTSERRAT CARARACH TUR.
19:00-19:30 Mesa Redonda

Moderador: Dr. XAVIER CORTÉS BORDOY.
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VIERNES, 12 de Noviembre de 2004
Mañana
Sesión I: 1ª REUNIÓN CONJUNTA CON EL CLUB DE PATOLOGÍA

GINECOLÓGICA
Director: DR. JAUME ORDI.
Presidente: Dr. IGNACIO ARANDA.
Secretario: Dr. JAVIER SEGUÍ.
09:00-09:20 Nuevas perspectivas en patología molecular del cáncer de cérvix:
aplicación de las matrices de tejido («tissue microarrays»).
Dr. JOSÉ PALACIOS.
09:20-09:40 Formas clínico-patológicas de carcinoma y neoplasia intraepitelial
vulvar: utilidad de p161NK4a en su diagnóstico y clasificación.
Dr. JAUME ORDI.
09:40-09:50 Comunicación seleccionada.
F. ALAMEDA, ML. MARIÑOSO, I. SOLER, L. GIMFERRER, S. ALBERT, E. ROMERO,
M. CONANGLA, T. BARÓ y S. SERRANO.
HIBRIDACIÓN IN SITU PARA DETECCIÓN DE VPY, EN CITOLOGÍA
EN MONOCAPA.
(THIN PREP PAP TEST).
ALONSO, S. HERNÁNDEZ, A. TORNÉ, P. JOU, R. NONELL, JA. LEJÁRCEGUI,
J. PAHISA, J. ORDI, LM. PUIG-TINTORÉ.
MELANOMA MALIGNO PRIMARIO DEL TRACTO GENITAL INFERIOR.
S. HERNÁNDEZ, I. ALONSO, LM. PUIG-TINTORÉ, A. TORNE, P. JOU, M. SOLÉ,
X. IGLESIAS, R. ESTEVE, M. MARGINET, J. ORDI.
CARGA VIRAL EN EL TEST DE CAPTURA HÍBRIDA: ¿PUEDE MEJORAR
EL ENSAYO INCREMENTANDO EL DINTEL DE POSITIVIDAD?
10:20-11:30 Seminario de casos clínico-patológicos (4 casos).
– María Alejo. Hospital General de Vic de Barcelona.
– Gloria Peiró. Hospital General Universitario de Alicante.
– Rosa Guarch. Hospital Virgen del Camino de Pamplona.
– Hospital del Mar de Barcelona.
11:30-12:00 Descanso.
12:00-12:20 ACTO INAUGURAL.
12:20-13:30 Adenocarcinoma de endocérvix.
Prof. JAIME PRAT.
13:00-16:00 Comida de trabajo.
6
Tarde
Sesión II: AVANCES TÉCNICOS.
Presidente: DR. JUAN CARLOS MORÍN GAMARRA.

Secretario: Dr. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ FERNÁNDEZ.
16:00-16:20 Citología líquida o convencional.

Dra. CHRISTINE BERGERON.
16:20-16:40 Optimización en la caracterización molecular de la infección HPV.
Dr. ALFONSO ALBA MENÉNDEZ.
16:40-16:50 Nomenclatura de Bethesda o Europea.
Dra. CHRISTINE BERGERON
16:50-17:00 Discusión.
17:00-17:30 Descanso.
Sesión III: APORTACIONES ESPECIALES.
Presidente: DR. JOSÉ ANTONIO VIDART ARAGÓN.

Secretario: Dr. JOSÉ MANUEL PÉREZ VÁZQUEZ.
17:30-17:50 Experiencia española con la citología en medio líquido.

Dr. FRANCESC ALAMEDA y Dr. RAMÓN CARRERAS COLLADO.
18:00-18:25 Determinación del HPV en la clínica diaria: situación actual (*).
Prof. CHRIS MEIJER.
18:40-19:00 Estado actual de las vacunas HPV.
Dr. XAVIER CASTELLSAGUÉ.
19:15-20:00 Asamblea General de la AEPCC.
21:30 Cena Oficial de la Reunión.
(*) Con el Patrocinio de DIGENE.
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SÁBAD0, 13 de Noviembre de 2004
Mañana
Sesión IV: INFECCIONES DEL TGI, NO HPV
Presidente: Dr. EDUARDO VILAPLANA VILAPLANA.
Secretario: Dra. MARÍA LLORET.
09:00-09:20 Vaginosis Bacteriana.
Dra. VICTORIA BARTOLOMÉ.
09:20-09:40 Herpes Genital.
Dr. JUAN BALLESTEROS.
09:40-10:00 Vulvovaginitis micóticas.
Dr. GORKA BARRENETXEA ZIARRUSTA.
10:00-10:20 Chlamydia y Gonococia.
Dr. A. RODRÍGUEZ PICHARDO.
C. GONZÁLEZ, J. CANALS, L. MUÑOZ, M. ORTIZ, A. GARCÍA-SÁIZ, I. JARRÍN,
M. GARCÍA, J. DEL AMO.
ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Y ANOMALÍAS EN LAS CITOLOGÍAS CERVICALES EN MUJERES DE
POBLACIÓN GENERAL EN ALICANTE.
A. LUBRANO, L. LABAO, R. GARCÍA RODRÍGUEZ, L. GUTIÉRREZ GARCÍA, C. MOLO
AMORÓS, JM. FALCÓN SANTANA, L. LEÓN, JC. MORÍN, O. FALCÓ.
NEOPLASIA INTRAEPITELIALES VULVARES. NUESTRA EXPERIENCIA.
10:40-11:15 Descanso.
Sesión V: FORMACIÓN EN PATOLOGÍA DEL TGI Y COLPOSCOPIA.

ESTÁNDARES Y CONTROL DE CALIDAD
Presidente: Prof. PEDRO ACIÉN ÁLVAREZ.
Secretario: Dr. JOSÉ ABAD OLMOS.

T. ORTE SANZ, F. ALAMEDA QUILLET, R. CARRERAS COLLADO, R. RUBIO SALAZAR,
R. SÁNCHEZ BORREGO.
EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD VULVAR CONFIRMADA POR
BIOPSIA.
11:30-11:45 Formación colposcópica en España.
Prof. SANTIAGO DEXEUS TRÍAS DE BES.
8
11:45-12:00 Colposcopia, uso clínico y control de calidad.
Dr. XAVIER CORTÉS BORDOY.
12:15-12:30 Atlas Clínico-Patológico de Enfermedades de la Vulva.
Prof. LUIS M. PUIG-TINTORÉ.
13:00-13:15 Entrega de Premios. Acto de Clausura.
DECLARADO DE INTERÉS CIENTÍFICO SANITARIO POR LA CONSELLERÍA DE SANITAT DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA.
ACTIVIDAD ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
(4,5 CRÉDITOS).
9
LISTA DE PONENTES
• Dr. José Abad Olmos. Hospital General Universitario de Alicante.

• Prof. Pedro Acién Álvarez. Cátedra de Ginecología. Hospital Universitario de S. Juan
(Alicante).
• Dr. Francesc Alameda. Hospital del Mar (Barcelona).
• Dr. Alfonso Alba Menéndez. Laboratorio Molcel (Lugo).
• Dr. Ignacio Aranda. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universita-
rio de Alicante.
• Dr. Juan Ballesteros (Madrid).
• Dr. Gorka Barrenetxea Ziarrusta. Universidad del País Vasco.
• Dra. Victoria Bartolomé. Centro Orientación Familiar S. Vicente 3 (Alicante).
• Dra. Christine Bergerón. Laboratorios Pasteur Cerba (París).
• Dr. José Antonio Borrego Acuña. Hospital Reina Sofía (Córdoba).
• Dra. Montserrat Cararach Tur. Institut Dexeus (Barcelona).
• Dr. Ramón Carreras Collado. Hospital del Mar (Barcelona).
• Dr. Xavier Castellsagué. Ico. L’Hospitalet (Barcelona).
• Dr. Francisco Coloma Colomer. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).
• Dr. José Antonio Colombo Aragón. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz).
• Dr. Xavier Cortés Bordoy (Palma de Mallorca).
• Dr. Santiago Dexeus Trías de Bes. Institut Dexeux (Barcelona).
• Dra. María Lloret. Centro Orientación Familiar Nº 5 (Alicante).
• Dr. José Antonio López Fernández. Hospital General Universitario de Alicante.
• Dr. Juan Carlos Martínez Escoriza. Hospital General Universitario de Alicante.
• Dra. Chris Meijer. Free University of Amsterdam.
• Dr. Juan Carlos Morín Gamarra (Las Palmas de Gran Canaria).
• Dr. Jaime Ordi. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clinic i Provincial (Barcelona).
• Dr. José Palacios. Cnio (Madrid).
• Dr. José Manuel Pérez Vázquez. Hospital General Universitario de Alicante.
• Prof. Jaime Prat. Cátedra de Anatomía Patológica. Hospital S. Pau (Barcelona).
• Dr. Luis M. Puig Tintoré. Hospital Clinic i Provincial (Barcelona).
• Dr. José Manuel Ramón y Cajal. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
• Dr. A. Rodríguez Pichardo.
• Dr. Javier Seguí. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de
Alicante.
• Dr. Aureli Torné Bladé. Hospital Clinic i Provincial (Barcelona).
• Dr. José Antonio Vidart Aragón. Hospital Clínico (Madrid).
• Dr. Eduardo Vilaplana Vilaplana. Hospital Universitario de S. Juan (Alicante).
10
PONENCIAS
La
11
CONCEPTO Y EQUIPAMIENTO DE LA COLPOSCOPIA
JOSÉ ANTONIO LÓPEZ FERNÁNDEZ

Servicio de Patologia. Hospital del Mar
1. CONCEPTO
La colposcopia es una técnica de exploración clínica basada en la observación
directa y con aumentos del tracto genital inferior. El colposcopio es una lupa con
visión binocular provista de un foco luminoso. El inventor fue Hinselman en 1925 y
durante mucho tiempo, fue el único método de detección de las displasias de cue-
llo. Con la aparición de la citología, y más recientemente con la tipificación del HPV,
algunos compañeros se cuestionan su uso, pero lejos de desaparecer, su progresión
es imparable y se ha hecho imprescindible en Unidades especializadas de manejo
de patología del TGI. El colposcopio ha pasado de ser un método de detección, a
convertirse en un método excelente de estudio topográfico de las lesiones del cuello
uterino, la vagina y la vulva. Hacer una colposcopia es identificar una zona anor-
mal del tracto genital inferior, determinar su tamaño, su situación y su extensión, y
realizar las tomas de biopsia necesarias para el correcto diagnóstico (Cartier).
Igualmente, merced a que los modernos colposcopios están dotados de diferentes
aumentos, sirve de apoyo excelente para el tratamiento de las lesiones, pues per-
mite la correcta selección de los tejidos extirpados o destruídos, y evita la realiza-
ción de mutilaciones innecesarias. Está cada vez más cerca de los aparatos utiliza-
dos en microcirugía.
Las indicaciones de uso de la colposcopia se pueden agrupar en dos fundamentales:
a) En primera línea, como parte de la exploración básica general de toda mujer
en la revisión ginecológica, simultánea a la citología. Esta indicación sería sinónimo
de colposcopia básica
b) En segunda línea, en pacientes con citología anormal, tipificación HPV positi-
va o con patología previa ya tratada. En este caso, se hablaría de colposcopia avan-
zada, reservada a aquellas enfermas que lo necesitan, a practicar en Unidades Espe-
cializadas o por ginecólogos expertos.
2. EL COLPOSCOPIO
Está formado por un sistema óptico binocular, un sistema de iluminación y un pie
articulado.
1. Sistema óptico binocular, que comprende una lente objetivo principal, única o
doble, un control de aumento, un sistema binocular (a base de un sistema de prismas),
oculares con ajuste de dioptría y un filtro (por lo general verde) para estudiar los
patrones de vasos sanguíneos.
13
El objetivo debe ser una lente con una distancia focal comprendida entre 200 y 300
mm. Es conveniente que tenga al menos 300 mm para disponer de un espacio de tra-
bajo suficiente para realizar tomas de biopsia así como los distintos tratamientos.
El sistema de aumentos permite al colposcopista aumentar o disminuir la imagen
sin cambiar la distancia focal del objetivo principal.
El sistema binocular contiene dos prismas convergentes con una longitud focal de
125 a 160 mm, que capta los rayos paralelos del objetivo, aumentando y corrigien-
do la imagen invertida, que será el objeto del sistema ocular.
El propósito del par de oculares es aumentar la imagen real intermedia producida
por las lentes de los tubos binoculares y contribuir al aumento global. Para compen-
sar la miopía y la hipermetropía, cada ocular tiene un mecanismo de ajuste de diop-
trías. El colposcopista se quita las gafas (si las usa) y se ajusta los oculares para hacer
la colposcopia.
Los modelos más completos incluyen un divisor de imagen para poder adaptar
una cámara fotográfica o de vídeo, y permitir el archivo de imágenes, lo que en
nuestra experiencia mejora sensiblemente la comprensión y el seguimiento de los
casos clínicos.
2. Sistema de iluminación
Los colposcopios antiguos tienen una lámpara incandescente como fuente de luz,
mientras que los modelos más recientes utilizan un sistema de luz fría por fibra ópti-
ca, que evita recalentamiento de las cubiertas y proporciona mayor luminosidad. Es
aconsejable que sea de intensidad graduable
3. Pie articulado basculante

Hace posible el desplazamiento suave y eficiente, facilitando la exploración. Es
aconsejable que permita movimientos en los tres planos espaciales. Es fundamental
que sea ligero y cómodo, y hay que manejarlo y probarlo concienzudamente antes de
adquirir un nuevo colposcopio.
3. MATERIAL AUXILIAR
El consultorio de colposcopia estará provisto de material básico:
• Espéculos vaginales. Desechables de plástico o de metal, y algunos con canal
para extracción de humos.
• Instrumental para obtención de muestras citológicas y frascos de biopsia.
• Pinzas de disección, que deben ser finas, de 200-300 mm de longitud.
• Pinzas de anillo: sirven para efectuar la polipectomía.
• Pinzas de garfios: permiten enganchar el cuello y son útiles para efectuar
maniobras endocervicales.
• Endoespéculo tipo Kogan: permite la visualización del canal endocervical.
• Pinzas para biopsia exocervical, sacabocados angulados.
• Curetas para biopsia endocervical tipo Kevorkian.
También estará provisto de distintos medios de preparación (reactivos):
1. Solución fisiológica
Después de la observación directa con el colposcopio es buena norma la lim-
pieza de las muestras con solución fisiológica, para una primera evaluación de la
trama vascular capilar hemática, en particular con la ayuda del filtro verde.
14
2. Ácido acético
La prueba introducida por Hinselman como técnica complementaria de la colpos-
copia es fundamental en el diagnóstico colposcópico. El ácido acético en solución
acuosa al 5% determina un aumento de la visibilidad de las áreas normales y anor-
males del epitelio. El mecanismo de acción del ácido acético no es bien conocido. Su
acción se ejerce dentro de los 10 a 30 segundos posteriores a su aplicación. La solu-
ción elimina el flujo y moco cervical, facilita la visión del epitelio cilíndrico, eviden-
ciando así el característico aspecto de racimo de dicho epitelio; no penetra en el epi-
telio escamoso normal bien diferenciado, y blanquea en diferente grado los epitelios
anormales.
3. Solución de Lugol.
Schiller en 1928 introduce la prueba del Lugol. La solución acuosa yodoyodurada
(yodo metálico 2 g + yoduro de potasio 4 g en 100 ml de agua destilada) es capta-
da por las células del estrato intermedio del epitelio pavimentoso normal rico en glu-
cógeno, con lo cual el tejido adquiere un color castaño caoba, que no se da en el epi-
telio anormal y cilíndrico y parcialmente en las áreas atróficas, metaplasias y lesiones
displásicas.
Las consultas de colposcopia avanzada estarán provistas de distintos sistemas para
tratamiento local de las lesiones, en función de las preferencias y los protocolos de
cada Servicio.
• Para tratamientos destructivos locales: generadores de Termocoagulación, Crio-
coagulación y LÁSER.
• Para tomas de biopsia y tratamientos exeréticos: Generadores de diatermia y
distintas asas de diferentes tamaños.
Como el bisturí eléctrico, el asa de diatermia utiliza las propiedades de las
corrientes eléctricas de alta frecuencia para cortar los tejidos. Actualmente esta téc-
nica está muy difundida, y en nuestro Servicio del Hospital General Universitario de
Alicante, contamos con una amplia experiencia, con la realización de unos 400 pro-
cedimientos ambulatorios en los últimos 8 años. Permite realizar una extirpación de
la lesión, una exéresis de la zona de transformación (altura menor de 1 cm), o una
verdadera conización (1 cm de profundidad o más). En la literatura recibe denomi-
naciones diversas: LLETZ (Excisión de la zona de transformación con asa grande),
LETZ (Excisión de la ZT con asa), LE (excisión con asa), LEEP (Procedimiento de exci-
sión con asa), etc. El modo adecuado del generador de corriente es en «corte puro»,
que provoca mínimo daño tisular perilesional, permitiendo una excelente valoración
histológica.
4. DESCRIPCIÓN DE LA EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA

El estudio colposcópico se interpreta en la actualidad como una prueba dinámica,
en la que se explora la totalidad del tracto genital inferior antes y después de la apli-
cación de los reactivos: ácido acético y lugol.
La exposición del cuello puede ser realizada mediante cualquiera de los diversos
modelos de espéculos.
Técnica de la exploración
1. Ajuste personal del colposcopio: Altura adecuada del sillón y postura cómoda
que permita todos los movimientos de desplazamiento. Ajuste óptico adecuado.
15
2. Introducción cuidadosa del espéculo y examen directo sin preparación. Si es
preciso se realiza una limpieza con suero fisiológico. La colposcopia puede realizar-
se antes y después de la toma citológica. Si se realiza antes, la toma citológica puede
haber traumatizado el epitelio, si se realiza después la toma citológica puede ser
inadecuada por efecto del lavado.
3. Uso del filtro verde para valoración vascular.
4. Aplicación del ácido acético. Es el momento esencial de la colposcopia. Se
aplica una solución acuosa de ácido acético al 3 - 5% con una torunda de algo-
dón blanda. Se produce la desaparición del moco cervical en 15 ó 20 segundos,
permitiendo la observación con mayor nitidez de las papilas de la mucosa glan-
dular y detalles morfológicos. El colposcopista permanece «al acecho», observan-
do los cambios graduales que se producen en los epitelios. Las áreas displásicas
adquieren un color blanco de distintos tonos según su importancia, y dibujan las
lesiones colposcópicas características (epitelio blanco, mosaico y punteado), que
aparecerán antes y durarán más tiempo cuanto mayor gravedad tenga la lesión
(Cambios mayores y cambios menores en la clasificación colposcópica). En este
momento se percata del tamaño y localización de las lesiones así como de las posi-
bilidades de toma de biopsia y tratamiento. Asimismo, se procede a la toma de
fotografías y vídeo si se desea. En caso de que la exploración se prolongue más
de dos minutos, deberemos repetir la aplicación de ácido acético, pues su efecto
no es permanente.
5. Aplicación de Lugol (Test de Schiller). Esta prueba tiene como fundamento el
hecho de que únicamente toma el Lugol el epitelio escamoso maduro, provisto de glu-
cógeno. Los epitelios atípicos adquieren débilmente el lugol, al igual que los epitelios
jóvenes metaplásicos (propios de las zonas de transformación normal). No lo adquie-
ren el epitelio cilíndrico (ectopias) y la mucosa atrófica, los cuales, siendo benignos,
carecen de glucógeno. De acuerdo con esta prueba se habla de imágenes yodoposi-
tivas (que fijan el Lugol), yodonegativas (que no lo adquieren) y yodo débiles (que sólo
lo adquieren parcialmente).
6. Tomas de biopsia, con pinza o asa de diatermia para exocérvix, y con micro-
legra o cureta de kevorkian para toma endocervical. Se pueden realizar antes del test
de Schiller. Son objeto de biopsia las lesiones descritas en la clasificación internacio-
nal de Barcelona (epitelios blancos, mosaicos, punteado y vasos atípicos), así como
cualquier otra zona que pueda resultar dudosa o no interpretable. Se empieza por las
biopsias del labio posterior para que no moleste la hemorragia. Es conveniente que
cada fragmento quede debidamente numerado e identificado y se envíen por sepa-
rado. Un colposcopista entrenado, según adquiere su experiencia, hará menos biop-
sias de las áreas no sospechosas.
7. Vaginoscopia y vulvoscopia. Tras la realización de la hemostasia de la zona,
se pasa a realizar la vaginoscopia. Es una buena norma extraer lentamente el espéculo
bajo observación colposcópica para valorar el carácter del epitelio de la vagina que,
por su orientación paralela a la dirección visual colposcópica, no podría ser explora-
do de otro modo. Finalmente se realiza la vulvoscopia, primero bajo observación
directa, y después tras la aplicación de ácido acético al 5%, durante un tiempo pro-
longado (1-2 min), con atención especial al surco interlabial la cara interna de labios
menores y el introito vaginal
16
8. Confección del informe con la representación gráfica de las lesiones y la indi-
cación de los lugares en que se realizó la extracción de las muestras para biopsia. La
inclusión de fotografías facilita la comprensión por otros especialistas y el seguimien-
to de las distintas patologías. En los tiempos en que nuestros hijos envían imágenes a
miles de kilómetros, resulta decepcionante presentar un informe con letra y dibujos ile-
gibles y no aprovechar las posibilidades que ofrece la informática en el manejo de
textos e imágenes.
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Cartier R. Colposcopia Práctica. Ediciones Scriba, S.A. Barcelona 1986.
2. Borrego JA., Cararach M., Colombo JA., Cortés J., Dexeus S., Hernández Torres F., Labas-
tida R., Martínez Escoriza JC., Puig Tintoré L., Torné A. Manual de Colposcopia Básica.
Pulso Ediciones. Edición en CD. Barcelona 2002.
3. Dexeus S., López Marín L., Labastida R., Cararach M. Tratado y Atlas de Patología Cervi-
cal. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. Barcelona 1993.
4. Comino R. Neoplasia Cervical Intraepitelial. ARKE 144 S.L. Madrid 1996.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS MÚLTIPLES
1. ¿Quién inventó el colposcopio?
a) Einstein
b) Hinselmann
c) Vesalio
d) Papanicolau
e) Pantaleón
2. ¿Cuál de las siguientes no sería indicación de colposcopia?
a) Seguimiento de una paciente tratada mediante procedimiento de exéresis

b) Seguimiento de una paciente tratada mediante procedimiento de destrucción tisular
c) Diagnóstico precoz del cáncer en primera visita
d) Estudio de pacientes con citología alterada
e) Todas lo son.
3. Se trata de una colposcopia no decisoria en la que el estudio endocervical es preciso. Uno

de los siguientes instrumentos no es útil:
a) Pinza de Kogan.
b) Cureta de Kevorkian.
c) Microcolpohisteroscopio.
d) Pinza de sacabocados.
e) Todos lo son.
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4. Paciente de 23 años, con citología que informan de LIP de bajo grado, que presenta
hallazgos colposcópicos normales (ectopia). ¿Cuál es el paso siguiente más adecuado?:
a) Estudio de vagina y vulva
b) Repetir la citología
c) Tipificación HPV
d) Conización
e) Biopsia en cuatro cuadrantes
5. La prueba diagnóstica que menos domina en su práctica habitual es:

a) La ecografía.
b) El doppler.
c) La biopsia endometrial.
d) La PAAF de un nódulo mamario.
e) La colposcopia.
18
TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA
FRANCISCO COLOMA COLOMER

Servicio de Ginecología
Hospital Arnau de Villanova de Valencia
BARRASO
Terminología
Debería describir, de modo reproducible, todos aquellos factores que un observa-
dor pudiera detectar.
Clasificación
Debería comprender todos los términos, que definen los diferentes factores, en gru-
pos histológicamente homogéneos.
Cada estatus histológico corresponde a un término de la clasificación.
HINSELMANN (1954)
A) Hallazgos Normales:
– Mucosa originaria.
– Ectopia.
– Zona de transformación.
– Leucoplasia.
B) Hallazgos Anormales:
– Base de leucoplasia.
– Mosaico.
– Confusa.
– No reflejaba los nuevos conceptos de la historia de la neoplasia cervical.
– Suponía un obstáculo para el avance de la colposcopia.
I CONGRESO MUNDIAL Mar de Plata (1972)

– Intento unificador de nomenclaturas.
– Agrupación de las imágenes colposcópicas patológicas dentro del apartado:
«Compatible con Malignidad».
Imágenes Patológicas Compatibles con Malignidad:

1. LEUCOPLASIA.
2. BASE.
3. MOSAICO.
4. EROSIO VERA.
19
5. ZONA DE TRASFORMACIÓN ATÍPICA.
6. VASCULARIZACIÓN ATÍPICA.
7. ZONA YODO NEGATIVA INCARACTERÍSTICA.
8. COLPOSCÓPICAMENTE CARCINOMA.
II CONGRESO MUNDIAL (Graz-1975)

Aparecen conceptos interesantes:
– EPITELIO BLANCO.
– Sustitución de BASE por PUNTEADO.
– QUERATOSIS.
Sigue siendo una TERMINOLOGÍA ESTÁTICA.
DEXEUS:
– Limitarse a catalogar las áreas matrices es enclaustrar la colposcopia.
– El diagnóstico no debe ser sólo descriptivo, hay que considerar el sustrato his-
tológico que origina la imagen.
– Así la colposcopia intenta definir el potencial evolutivo y pasa de ESTÁTICA a
DINÁMICA.
– El colposcopista entra a formar parte decisiva en el estudio de la patología
cervical.
VII CONGRESO MUNDIAL (Roma-1990)

– Nomenclatura DESCRIPTIVA.
– Aporta CONCEPTOS DINÁMICOS.
Hallazgos Colposcópicos Normales:

– EPITELIO ESCAMOSO ORIGINAL.
– EPITELIO COLUMNAR.
– ZONA DE TRASFORMACIÓN NORMAL.
Hallazgos Colposcópicos Anormales

– EPITELIO BLANCO (*).
– PUNTEADO (*).
– MOSAICO (*).
– LEUCOPLASIA (*).
– ZONA YODONEGATIVA.
– VASOS ATÍPICOS.
Especificando si están DENTRO o FUERA de la Z. T.
(*) CAMBIOS MENORES o CAMBIOS MAYORES.
Sospecha Colposcópica de Carcinoma Invasor.
Colposcopia No Satisfactoria:
– Unión E-C no visible.
– Inflamación o Atrofia severas.
– Cérvix no visible.
20
Miscelánea:
– Superficie micropapilar no acetoblanca.
– Condiloma exofítico.
– Inflamación.
– Atrofia.
– Ulceración.
– Otros.
CAMBIOS MENORES Y MAYORES:

– MAYORES
– Auténtica significación patológica.
– Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado (70-80%).
– A veces los provocan Metaplasias Inmaduras.
– MENORES
– Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado (50%).
– Metaplasia (50%).
Sustitución de ATÍPICA por ANORMAL.
– Se propone:
Hallazgo Colposcópico Anormal dentro de la Z. T.
– Reconoce la existencia de imágenes anormales que no tienen por qué ser pato-
lógicas, como es el caso de determinadas metaplasias inmaduras.
– Ayuda a reducir la frecuencia del sobre diagnóstico y sobre tratamiento.
Distinción entre imágenes que se encuentren:
– DENTRO Y FUERA de la Z. T.
Se crea, así, un vínculo entre la imagen y el sustrato.
XI CONGRESO MUNDIAL (Barcelona-2002)

Hallazgos Colposcópicos Normales:
– PITELIO ESCAMOSO ORIGINAL.
– EPITELIO COLUMNAR.
– ZONA DE TRASFORMACIÓN
NOVEDADES:
Zona de transformación:
– Tipo 1.- Ectocervical. Totalmente visible.

– Tipo 2.- Componente endocervical. Totalmente visible.
– Tipo 3.- Componente endocervical. No totalmente visible.
– Desaparecen los términos: DENTRO Y FUERA DE LA Z. T.
– La LEUCOPLASIA o QUERATOSIS deja de ser considerada hallazgo anormal y
pasa al apartado de miscelánea.
21
Hallazgos Colposcópicos Anormales:
– EPITELIO ACETOBLANCO*.
– MOSAICO*.
– PUNTEADO*.
– PARCIALMENTE POSITIVO AL YODO.
– YODO NEGATIVO*.
– VASOS ATÍPICOS*.
* (Cambios Mayores).
Aún sigue faltando una:
CLASIFICACIÓN DE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FINAL.

– COLPOSCOPIA NORMAL .................... (N.C.)
– COLPOSCOPIA DE BAJO GRADO ....... (L.G.C.)
– COLPOSCOPIA DE ALTO GRADO........ (H.G.C.)
* SATISFACTORIA................................ (S.)
* INSATISFACTORIA ............................ (U.)
CLASIFICACIÓN DE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FINAL

– Colposcopia Normal Satisfactoria (NC-S): 96,5% No SIL
3,5% LSIL
0% HSIL
– Colposcopia Normal Insatisfactoria (NC-U): 4,4% HSIL
– Colposcopia Bajo Grado (LGC): 50% LSIL
– Colposcopia Alto Grado (HGC): 91,5% HSIL
5,6% LSIL
2,9 % No SIL
22
CURSO DE COLPOSCOPIA BÁSICA
Dr. JUAN CARLOS MARTÍNEZ ESCORIZA

Director
BASES HISTOPATOLÓGICAS
Dr. LUIS M. PUIG TINTORÉ
Profesor Titular de Ginecología y Obstetricia. Consultor Senior.
ICGON. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona.
La histología es el substrato de las imágenes que el colposcopista observa y tiene que

interpretar. Para sacar el máximo rendimiento de la colposcopia es imprescindible tener
un profundo conocimiento de los distintos cuadros histológicos del cuello uterino, tanto
normales como patológicos, así como de los mecanismos etiológicos y patogénicos invo-
lucrados en su aparición. Sólo así se podrá entender el significado real de las imágenes
colposcópicas y valorar las posibilidades y limitaciones de la técnica.
Las imágenes colposcópicas se caracterizan por su morfología, color, localización
y extensión. Tanto el epitelio como el estroma cervical contribuyen a formar la imagen
colposcópica.
Por parte del epitelio intervienen:
1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico
2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada
3. El grosor: normal, atrófico o acantótico
4. La maduración superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis
5. El grado de diferenciación o densidad nuclear.
Y por parte del estroma:
1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar
2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o atípica
3. La infiltración inflamatoria.
La luz que incide sobre el cuello penetra a través del epitelio hasta el estroma. La
coloración reflejada, que es un aspecto fundamental de la imagen colposcópica, está
en relación con la vascularización del estroma y el grosor del epitelio, que actúa como
un filtro al paso de la luz. El epitelio escamoso poli-estratificado es más grueso que el
epitelio cilíndrico, de una sola hilera celular, y esto condiciona la distinta intensidad
del color observado.
A colposcopia, el epitelio escamoso tiene una superficie lisa de color rosado mien-
tras que el epitelio cilíndrico muestra una superficie con pequeñas papilas que se com-
paran a granos de uva y su color es más rojizo. Entre ambos se sitúa la unión esca-
moso-cilíndrica.
El epitelio cilíndrico, localizado en mayor o menor extensión en el exocérvix de la
mujer joven, se transforma por un proceso de metaplasia en escamoso. Esta metapla-
23
sia escamosa se origina en las células de reserva, situadas por debajo del epitelio cilín-
drico, tanto en la superficie como en las glándulas. Estas células proliferan y de una
fase inicial, inmadura, se transforman en un epitelio escamoso totalmente maduro.
La zona de transformación (ZT) es la traducción colposcopia de la metaplasia esca-
mosa. La metaplasia inmadura se caracteriza por la fusión de los pliegues del epitelio cilín-
drico. A medida que avanza el proceso se aprecian una serie de características morfoló-
gicas tanto en los vasos como en las glándulas. En los vasos se debe valorar su número y
distribución, las ectasias y las irregularidades o atípias vasculares. En las glándulas, los ori-
ficios glandulares, la presencia de aros o gotas blancas y los quistes de retención.
Las células metaplásicas y más específicamente las células escamosas de la capa
basal son el punto de entrada de la infección por el VPH. Por ello las lesiones esca-
mosas intraepiteliales (SIL o CIN) se originan de preferencia a nivel de la unión esca-
moso-cilíndrica de la ZT. La mayoría de infecciones son transitorias, con una duración
máxima de unos 12 meses, y no suponen ningún riesgo de transformación neoplási-
ca. Dicho riesgo esta limitado a las mujeres con infecciones persistentes, que repre-
sentan menos del 10-20% de los casos.
Por efecto de la infección vírica el epitelio prolifera, engrosándose la capa espi-
nosa (acantosis) y apareciendo las características células coilocíticas en las capas
superficiales. En las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (SIL-BG), que
incluyen el condiloma y la CIN I, están presentes todos los tipos de VPH que infectan
el área genital. La progresión a CIN II-III o lesión escamosa intraepitelial de alto grado
(SIL-AG), y su persistencia, sólo ocurre en presencia de infección crónica por tipos de
VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR), (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68), entre los que se incluyen tipos que, debido a su menor prevalencia,
se consideraban previamente como de riesgo intermedio. Para la progresión lesional
son necesarios, además, otros cofactores como la edad, otras infecciones, déficit
inmunitario o hábito tabáquico. La invasión del estroma y la presencia de metástasis
requieren la actuación de factores angiogénicos.
En la historia natural de los tumores se han descrito dos fases bien diferenciadas.
En la primera fase, el crecimiento es lento, lineal, ya que la tasa de proliferación se
equilibra con la tasa de muerte celular o apoptosis. Las células tumorales están limi-
tadas dentro del epitelio, pudiendo persistir así durante meses o años y careciendo de
potencial metastático. La segunda fase, vascular o angiogénica, es debida a la expre-
sión aumentada de factores de crecimiento del endotelio vascular por el epitelio anor-
mal y/o células del sistema inmune y se caracteriza por un crecimiento celular rápi-
do, exponencial, y la capacidad de producir metástasis.
La colposcopia permite estudiar y diferenciar estas dos fases de la oncogénesis cer-
vical. La primera fase se corresponde en colposcopia con la observación de lesiones
de color blanco, con imágenes de mosaico y/o punteado si los cambios epiteliales se
acompañan de papilas vascularizadas del estroma. Si se afectan las glándulas se
observan orificios glandulares con aros o gotas blancas.
Sin embargo, la observación colposcópica de un color blanco es poco específica,
pues es debido a la existencia de cambios en el epitelio que impiden el paso de la luz
hasta el estroma. Estos cambios son:
1. Paraqueratosis: Aumento del grosor de la capa superficial del epitelio, con
células queratinizadas en las que persisten núcleos picnóticos. Ocurre en procesos con
una aceleración del recambio celular.
24
2. Hiperqueratosis: Aumento del grosor de la capa epitelial superficial, cornifica-
da y con ausencia de núcleos.
3. Acantosis: Engrosamiento de la capa espinosa del epitelio. Es un signo tem-
prano de la infección del epitelio por papilomavirus.
4. Aumento de densidad nuclear: Es debido al amontonamiento de las células en
epitelios con proliferación y maduración celular anormales y atípia nuclear, como es
propio de la neoplasia intraepitelial.
5. Infiltración inflamatoria del estroma.
La fase vascular o angiogénica, caracterizada por un crecimiento rápido del tumor,
se corresponde colposcópicamente con la observación de una vascularización atípica
que constituye un signo de agravación bien conocido y se caracteriza por:
1. Vasos dilatados con trayectos irregulares
2. Imágenes en horquilla
3. Imágenes en tirabuzón
4. Áreas con insuficiente vascularización
5. Áreas hemorrágicas
Estudios recientes han observado una estrecha correlación entre la densidad vas-
cular media y el grado histológico de la CIN, de lo que puede deducirse que el inicio
de la angiogénesis es un fenómeno precoz en los cambios premalignos del cérvix, y
que al parecer la progresión de la CIN es un fenómeno angiogénico dependiente.
Junto con los cambios vasculares, los hallazgos colposcópicos sugestivos de inva-
sión son la presencia de áreas erosivas, la superficie sobreelevada e irregular, las imá-
genes anormales extensas y complejas y la afectación del endocérvix.
El conocimiento actual de la histología y la oncogénesis cervicales permiten sacar el
máximo rendimiento a la exploración colposcópica, impensable cuando se introdujo.
25
ACTITUD ANTE COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA
JOSÉ MANUEL RAMÓN Y CAJAL

Servicio de Ginecología
Hospital San Jorge. Huesca
El mecanismo de acción de la colposcopia es identificar imágenes atípicas, que

biopsia remos para dar un diagnóstico de confirmación, tras un diagnóstico de pre-
sunción dado por la citología. Su valor viene dado por la visualización de la totalidad
de la zona de transformación, basado ésto en las condiciones del cérvix y en la expe-
riencia y habilidad del colposcopista. Gracias a la colposcopia se ha reducido en un
80% la conización, no exenta de complicaciones: Distocia cervical, cesáreas, subfer-
tilidad, hemorragia, estenosis etc.
Se define a la colposcopia como no satisfactoria cuando no se puede visualizar en su
totalidad la zona de transformación, cuando no se ve en su totalidad la lesión, especial-
mente el límite endocervical; o bien cuando no encontramos una explicación colposcópica
de una alteración citológica, siendo su prevalencia entre un 3.4 a un 45% según autores.
Las consecuencias de la colposcopia no satisfactoria serán la imposibilidad de reali-
zar un tratamiento destructivo, incremento de indicación de conización, diagnóstico defi-
nitivo superior en pieza de conización al obtenido en colposcopia satisfactoria, menor
seguridad diagnóstica de la colposcopia, aumento de conizaciones en blanco y sobre
todo pérdida de diagnóstico de lesiones premalignas, microinvasoras y malignas.
Las causas de una colposcopia no satisfactoria pueden ser la edad, inexperiencia
del colposcopista, terapia y conización anterior, cuello posparto e inflamación.
Las recomendaciones de la ASCCP ante una lesión citológica de bajo grado es la
realización de legrado cervical y si la biopsia no da resultado repetir citología a los
6 y 12 meses reemitiendo a colposcopia si hay resultado de ASCUS o mayor, también
se puede realizar test de HPV a los 12 meses y si positivo remitir a colposcopia. Si la
alteración colposcópica es de alto grado, revisaremos todo el material y si se mantie-
ne interpretación anterior o biopsia de CIN I se realizará conización, no siendo reco-
mendables los métodos ablativos. En nuestro medio realizaremos legrado endocervi-
cal y si no es valorable o hay discrepancias cito-histológicas se realizará conización.
El legrado endocervical es una técnica diagnóstica controvertida debido a falsos posi-
tivos y negativos con posibilidad de tratamientos erróneos sobre la base del mismo. Las
indicaciones de la SEGO parea la realización del legrado endocervical son: colposcopia
con zona de transformación anormal que penetra en cérvix, citología de L-SIL y colpos-
copia no satisfactoria, citología de H-SIL y colposcopia normal o insatisfactoria, citología
con AGC o AIS, antes de tratamiento destructivo y después de hacer una conización.
Las guías de la ASCCP para CIN I y colpscopia no satisfactoria Son la realización
de conización excepto en gestantes y adolescentes, no son aceptables los procedi-
mientos ablativos y no se debe de tratar mediante histerectomía. Ante un CIN II-III y
colposcopia no satisfactoria se deberá realizar siempre una conización.
26
HALLAZGOS ANORMALES - CAMBIOS MENORES
JOSÉ ANTONIO BORREGO ACUÑA

Jefe de la Sección de Prevención del Cáncer Ginecológico
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
La zona de transformación normal (ZT) contiene epitelio escamoso maduro, meta-

plasia escamosa, aberturas glandulares y vasos sanguíneos. Bajo el influjo de Virus
del Papiloma Humano, HPV y otros cofactores las células metaplásicas normales se
van a transformar en células metaplásicas atípicas dando lugar a la zona de trans-
formación anormal (ZTA).
El influjo de los factores oncogénicos sobre las células metaplásicas va a desarro-
llar bloques de epitelio con pleomorfismo, atipia nuclear y desorganización, en vez
del patrón epitelial normal.
Las células anormales estimulan a las del endotelio de los capilares adyacentes con
lo que se inicia también una alteración de la red vascular. Los vasos sanguíneos se
hacen tortuosos y se extienden hasta la superficie del epitelio, donde se reconocen por
su aspecto colposcópico característico.
La característica celular distintiva de la ZTA es la transición a un estado celular
anaplásico, donde las células presentan un incremento marcado del tamaño nuclear
y reducción del tamaño citoplasmático, con descenso de la cantidad de glucogeno.
La misión fundamental de la colposcopia es descartar la presencia de cáncer inva-
sor en la Zona de Transformación Anormal, buscando signos que lo puedan indicar
siempre que examina la ZTA.
Las características que ayudan a distinguir una ZT de un a ZTA son:
– Color de la lesión antes y después del Ácido Acético.
– Precisión de los márgenes entre lesión y epitelio circundante.
– Presencia y características de los vasos sanguíneos.
– Captación o no de la Solución de yodo.
CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS

Utilizamos la clasificación de la UIPCC acordada en Barcelona en el Congreso de
2002.
Los Cambios menores que me corresponde exponer son:
– Epitelio Acetoblanco Plano.
– Punteado Fino.
– Mosaico Fino.
– Zona parcialmente positiva al yodo.
Epitelio Acetoblanco Plano
Esta imagen colposcópica se caracteriza porque cuando la vemos con el colpos-
copio en visión simple es un epitelio normal, pero que tras aplicar Ácido acético al
27
5%, adquiere un color blanquecino que se observa mejor si esperamos al menos un
minuto y que desaparece pasados tres o cuatro minutos.
No está muy claro como se produce este proceso de blanqueamiento del epitelio.
Se discute si el ácido acético produce una opacificación de las proteínas de los núcleos
o es una deshidratación temporal de las células.
Lo cierto es que las zonas que reacionan con el ac. Acético tomando un color blan-
quecino tienen una mayor densidad nuclear cerca o en la misma superficie, a dife-
rencia con el epitelio normal, donde los núcleos son muy pequeños y los citoplasmas
muy amplios. A mayor densidad nuclear cerca de la superficie, mayor blancura
adquiere el epitelio.
El epitelio acetoblanco anormal varía de un blanco débil o brillante que corres-
ponde a los Cambios Menores a un blanco gris más denso que corresponde a Cam-
bios Mayores.
Pero no todo el epitelio acetoblanco es anormal. Los epitelios metaplásicos pueden
mostrar un aspecto blanquecino. Solo el examen colposcópico ampliado nos puede
diferenciar un epitelio metaplásico de una lesión intraepitelial. En bastantes ocasiones
es bastante difícil diferenciar uno y otro y la única solución es realizar una biopsia.
Dentro de una misma lesión puede haber varios grados de epitelio acetoblanco,
siendo lo más frecuente que sea más débil en la periferia y más denso en el centro.
Esta zona más densa se relaciona con lesiones de alto grado.
Si aparece el epitelio acetoblanco dentro del epitelio cilíndrico, puede representar
la existencia de epitelio metaplásico o anormalidad epitelial glandular. Si en la cito-
logía aparecen atipias glandulares, es necesario observar con especial cuidado el epi-
telio cilíndrico.
Punteado fino
El Punteado (también llamado punteado circunscrito para diferenciarlo de la col-
pitis), es la imagen colposcópica que se observa cuando los capilares del estroma
penetran en el epitelio llegando casi hasta la superficie, donde por transparencia
vemos su punta.
Para poder realizar el diagnóstico de Punteado este tiene que estar dentro de una
zona de epitelio acetoblanco que tiene unos límites precisos. Si este límite no se obser-
va es muy raro que se asocie con una lesión intraepitelial. Se trata casi siempre de
una colpitis que es difusa y en la mayoría de los casos se extiende hasta los fondos
vaginales.
El patrón de Punteado puede ser fino o grosero lo que diferencia los cambios
menores de los mayores. El punteado fino y regular en la mayoría de los casos corres-
ponde histológicamente con un epitelio metaplásico o una lesión de bajo grado.
Cuando los capilares son gruesos y de distribución irregular con mayor frecuencia la
lesión subyacente será de alto grado.
Mosaico fino
Es la imagen colposcópica que aparece cuando el estroma y los capilares están
presionados entre islotes de epitelio escamoso llegado los capilares hasta la superfi-
cie uniéndose entre si dando lugar a una imagen característica de empedrado, al
mirar con el colposcopio.
28
Esta imagen puede verse antes de la aplicación de ácido acético cuando es muy
marcada, pero lo más normal es que aparezca después de la aplicación del ac. acé-
tico y lo mismo que el punteado dentro de una zona de epitelio acetoblanco.
En los Cambios menores las cuadriculas son muy similares entre si con vasos finos
y formas regulares poligonales.
Cuando los vasos varían de calibre y las cuadrículas son muy diferentes entre si,
estaremos en presencia de cambios mayores que histológicamente corresponden a
lesiones de alto grado.
Zona parcialmente positiva al yodo

Las células superficiales del epitelio normal, cuando hay una buena estimulación
estrogénica contienen gran cantidad de glucógeno. Esto hace que cuando aplicamos
la solución yodo-yodurada de Lugol, el epitelio reaciona tomando un color caoba
oscuro. Las células metaplásicas poco maduras y las células de un epitelio de neopla-
sia intraepitelial, al estar en continua división y ser sus citoplasmas más pequeños, no
pueden acumular glucógeno, por lo que al realizar el test de Schiller, captaran el Lugol
muy débilmente o no lo captaran nada. Esto es lo que diferencia la zona débilmente
positiva al yodo de la zona totalmente yodonegativa.
29
HALLAZGOS ANORMALES - CAMBIOS MAYORES
AURELI TORNÉ BLADÉ

Sección de Ginecología Oncológica
Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología
Hospital Clínico. Barcelona
CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS

La colposcopia es muy sensible en la detección de las lesiones precursoras del cán-
cer de cérvix. Sin embargo, es muy poco específica, por lo que las imágenes colposcó-
picas anormales no siempre corresponden a lesiones intraepiteliales. La colposcopia nos
informa del patrón arquitectural del epitelio, y para cada imagen anormal existen gra-
dos que van desde cambios mínimos hasta alteraciones muy importantes. La clasifica-
ción de la IFCPC, tanto en la edición de 1990 (clasificación de Roma) como en la recien-
te actualización en el 2002 (clasificación de Barcelona, tabla 1), establecen, dentro del
apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cam-
bios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que
muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo
colposcópico anormal corresponde con una lesión precursora del cáncer, mediante esta
categorización, y de manera genérica sabemos que la mayoría de las imágenes cata-
logadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones esca-
mosas intraepiteliales de bajo grado (L-SIL) y las catalogadas como cambios mayores
con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL) o invasivas.
FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS ANORMALES

El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las carac-
terísticas del epitelio como del estroma. Por parte del epitelio intervienen los siguien-
tes factores:
1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico.
2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada.
3. El grosor: normal, atrófico o acantótico.
4. La maduración superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis.
5. El grado de diferenciación o densidad nuclear.
Por parte del estroma intervienen:
1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar.
2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o atípica.
3. La infiltración inflamatoria.
Las imágenes colposcópicas anormales dependen de los siguientes factores:
– Cambios en la maduración epitelial que comporta modificaciones en el conte-
nido de glucógeno y proteínas.
30
– Cambios en el grosor epitelial.
– Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo.
Los parámetros colposcópicos más importantes que nos permiten valorar dichas
anormalidades son:
– Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad
lesional.
– Reacción al acético: los epitelios inmaduros o atípicos contienen mayor pro-
porción de proteínas celulares y menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo
que se convierten en más opacos o blanquecinos tras aplicar ácido acético. En gene-
ral, a mayor reacción aceto-blanca, mayor gravedad lesional.
– Reacción al lugol: la tinción se relaciona con la cantidad de glucógeno. Las
lesiones más atípicas, poseen poco glucógeno, y por tanto son lugol negativas.
– Bordes lesionales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesión
mayor y los bien definidos lesión menor.
– Patrón vascular: en general las imágenes de punteado, mosaico y vasos atípi-
cos sugieren displasia.
PATRONES COLPOSCÓPICOS ANORMALES: CAMBIOS MAYORES

Semiológicamente tras la aplicación de ácido acético podemos distinguir imáge-
nes colposcópicas anormales denominadas imágenes acetoblancas. Cuando además
de la reacción acetoblanca se manifiesta el patrón vascular se clasifican como imá-
genes de mosaico, punteado y vasos atípicos.
El actual sistema de clasificación colposcópica subclasifica como cambios mayores
las siguientes lesiones: epitelio acetoblanco denso, mosaico grueso, punteado grueso,
yodo negativo, y vasos atípicos. Existen además otras lesiones colposcópicas que no
se catalogan como cambios mayores sino como grupo miscelaneo (leucoplasia y ero-
sión) pero que merecen atención puesto que ocasionalmente pueden asociarse a lesio-
nes de alto grado.
Seguidamente se describe la semiología de dichos hallazgos colposcópicos.
Epitelio aceto-blanco
El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el cérvix sin preparación haciéndose osten-
sible únicamente tras la aplicación de ácido acético al 3-5% en forma de área opaca y
blanquecina. Según la intensidad de la reacción podemos distinguir cambios menores
(epitelio blanco delgado, débil, evanescente, con superficie regular y bordes bien defi-
nidos) y cambios mayores (epitelio blanco grueso, nacarado, persistente, con superficie
irregular y bordes mal definidos). Desde el punto de vista histológico, los cambios meno-
res pueden corresponder a una metaplasia madura o inmadura o a una lesión escamo-
sa intraepitelial de bajo grado. Cuando existe un epitelio aceto-blanco cambios mayo-
res, la histología subyacente suele corresponder a una lesión de alto grado.
Mosaico
La base histológica del mosaico corresponde a un epitelio que forma brotes que
penetran en el tejido conjuntivo. Tras la aplicación del ácido acético, el epitelio pato-
lógico toma un color muy blanco en el lugar correspondiente a la excrecencia, donde
el epitelio es más grueso, y el corión queda totalmente oculto. Entre las excrecencias,
el epitelio es más delgado y el corión se ve por transparencia.
31
Al examen colposcópico, el mosaico es una lesión ostensible tras la aplicación
de acético, con aspecto de empedrado o adoquinado, con campos o losetas de epi-
telio blanco delimitadas por bordes rojizos, correspondientes a vasos que discurren
paralelamente a la superficie en el interior de tabiques de tejido conectivo. Tras la
aplicación del Lugol, el epitelio pavimentoso patológico se vuelve amarillento, yodo
negativo. Según la intensidad de estas modificaciones aquí también distinguimos
entre mosaico fino o cambios menores y el mosaico grueso o cambios mayores. El
mosaico fino suele ser una lesión focal, donde las losetas adoptan una forma poli-
gonal u oval, con una morfología uniforme y se encuentran al mismo nivel que el
epitelio normal. El calibre de los vasos es regular. En la mayoría de los casos, el
mosaico fino es benigno y corresponde histológicamente a un epitelio metaplásico
con paraqueratosis.
El mosaico grueso se trata de una lesión con losetas de tamaño y forma variables.
Éstas se encuentran separadas por grandes ribetes rojos, con capilares dilatados e
irregulares. La lesión suele ser sobreelevada y con frecuencia se asocia a otras imá-
genes anormales como el epitelio acetoblanco grueso y punteado grueso. Histológi-
camente se asocia frecuentemente con lesiones epiteliales de alto grado.
Punteado
Las imágenes de punteado se deben a alteraciones de la estructura del epitelio
escamoso, con modificaciones de su grosor y de su relación con el estroma. En el pun-
teado las dos caras del epitelio escamoso son más o menos paralelas, pero la cara
profunda presenta zonas deformadas por los ejes conjuntivo-vasculares del corión, o
papilas estromales, que se dirigen en forma de dedo de guante hacia la superficie. En
el extremo de cada eje conjuntivo-vascular, el epitelio es muy delgado y el corión se
transparenta bajo la forma de un punto rojo al examen colposcópico.
Hay que diferenciar entre dos tipos de punteado, fino y grueso. El punteado fino
(catalogado como cambios menores) es una lesión focal en la que están presentes
capilares delgados no sobreelevados y densamente espaciados, equidistantes, de cali-
bre pequeño y uniforme, con una escasa reacción al acético del epitelio escamoso. A
menudo las áreas de punteado fino se correlacionan con un diagnóstico histológico
de metaplasia o lesiones epiteliales de bajo grado. Es necesario diferenciar el punteado
fino de la colpitis, lesión difusa que se extiende sobre una base eritematosa que afec-
ta cuello y vagina. El test de Shiller permite el diagnóstico en caso de duda, ya que el
punteado se asienta en un área Lugol negativa, que contrasta con el epitelio normal,
mientras el punteado de la colpitis se pone de manifiesto sobre un epitelio normal que
toma el Lugol.
El punteado grueso (catalogado como cambios mayores) es una lesión focal que
contiene capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados y ampliamente espaciados,
de forma y tamaño variables. El epitelio escamoso reacciona intensamente blan-
queandose con el ácido acético y sobreelevándose. El área de punteado grueso
tiene una apariencia global más eritematosa debido a la congestión localizada del
tejido conectivo. La lesión se halla ligeramente sobreelevada con una superficie irre-
gular, debido a la presencia de vasos dilatados que le dan un aspecto micropapi-
lar. El área se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia. No capta la tinción
con yodo. Histológicamente, se corresponde con lesiones de alto grado y con lesio-
nes microinvasivas.
32
Vasos atípicos
Los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso abrupto, en forma
de sacacorchos, horquilla, tirabuzón o espiral, con interrupciones bruscas o áreas
lacunares. Con frecuencia alternan áreas hemorrágicas por fragilidad de los vasos
neoformados con áreas de insuficiencia vascular que condicionan necrosis tisular.
Dichos cambios siempre se catalogan como cambios colposcópicos mayores. La pre-
sencia de vasos atípicos constituye por tanto, un signo de agravamiento de las lesio-
nes intraepiteliales, pues la progresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión
de factores angiogénicos.
Colposcopia sugestiva de invasión

Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a invasivas, el crecimiento tumoral
exofítico o endofítico condiciona una serie de manifestaciones colposcópicas que nos
pueden permitir el diagnóstico o la elevada sospecha de invasión tales como:
– Vasos atípicos.
– Distancia intercapilar aumentada.
– Áreas erosivas.
– Superficie sobreelevada e irregular.
– Imagen atípica, extensa y compleja.
– Afectación del endocérvix.
Queratosis
Se denomina queratosis, anteriormente también denominada leucoplasia, a toda
área epitelial de color blanco, apreciable a simple vista y que no se modifica tras apli-
car ácido acético. Las áreas de leucoplasia suelen tener bordes bien definidos y deli-
mitados del epitelio normal, presentes como una lesión aislada o en forma de grupos.
La superficie suele ser rugosa, irregular y ligeramente sobreelevada. La leucoplasia
puede ser gruesa o delgada. La vascularización estromal nunca es visible debido a la
gruesa capa de queratina. Las áreas de leucoplasia pueden desprenderse con relati-
va facilidad mediante el raspado con la espátula. La aplicación de Lugol muestra
como la mucosa anormal se encuentra desprovista de glucógeno y sólo se tiñe de un
tono ligeramente amarillento.
Histológicamente, la queratosis traduce simplemente un proceso de hiper o para-
queratosis sin cambios patológicos en el epitelio. El color blanco se debe al reflejo de
la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado.
Es frecuente observar leucoplasia después de algunos tratamientos locales como
la electro-diatermocoagulación. Aunque algunos carcinomas pueden presentar
hiper o paraqueratosis con imágenes colposcópicas de leucoplasia, es práctica-
mente imposible que se presente un carcinoma sin otros signos sospechosos por si
mismos. Cuando la leucoplasia se encuentra dentro de la zona de transformación y
especialmente si se acompaña de otras imágenes anormales debe biopsiarse en
todos los casos.
Erosión o ulceración
La erosión implica la descamación de capas superficiales del epitelio escamoso,
mientras que la úlcera afecta también al tejido conectivo más profundo.
33
La erosión puede encontrarse formando parte de distintos cuadros colposcópicos
benignos: inflamación, atrofia, traumatismos, etc. Sin embargo, la erosión que más
nos debe interesar es la que está motivada por una maduración anormal del epitelio
escamoso con perdida de la adhesividad intercelular. Este epitelio frágil y fácilmente
erosionable sugiere una lesión significativa. Algunos aspectos que refuerzan esta posi-
bilidad son: 1) situación cercana al orificio anatómico del cuello, 2) superficie irregu-
lar por la existencia de una vascularización atípica del corion, 3) asociación con imá-
genes colposcópicas anormales en el epitelio circundante.
Tabla 1: CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA, IFCPC (Barcelona 2002)
I. Hallazgos colposcópicos normales

Epitelio escamoso original
Epitelio Columnar
Zona de transformación
II. Hallazgos colposcópicos anormales

Epitelio acetoblanco plano
Epitelio acetoblanco denso*
Mosaico fino
Mosaico grosero*
Punteado fino
Punteado grosero*
Parcialmente positivo al Yodo
Yodo negativo*
Vasos atípicos*
III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
VI. Colposcopia insatisfactoria

Unión escamoso-columnar no visible
Asociación con inflamación o atrofia severas, trauma
Cuello no visible
VII. Hallazgos misceláneos

Condiloma
Queratosis
Erosión
Inflamación
Atrofia
Deciduosis
Pólipos
* Cambios mayores
34
COLPOSCOPIA EN LA INFECCIÓN POR VPH
J.A. COLOMBO ARAGÓN

Hospital Universitario Puerta del Mar. Sas. Cádiz
La COLPOSCOPIA desempeña un importante papel en el diagnóstico de las infec-

ciones genitales por VPH. La mayor parte de los errores en este campo se deben a que
las lesiones no son siempre claramente identificables, no produciendo síntomas y sig-
nos, y se presentan como una entidad que se ha denominado sucesivamente «condi-
loma plano» «infección por virus de verruga no condilomatoso» y en la actualidad
infección papilomaviral subclínica SPI. Esta lesión subclínica es más frecuente que los
condilomas evidentes clínicamente, y suele presentar un cambio estable (más bien que
un estado intermedio en la evolución de un condiloma).
La aparición en los años 70 de imágenes colposcópicas blancas solo visibles tras
la aplicación de ácido acético (utilizado por vez primera por Hinselmann en 1938 a
baja concentración) y su relación con el VPH dió lugar a criterios colposcópicos varia-
dos según el tiempo transcurrido pero muy próximos.
Meissels (1977)
Condiloma acuminado: el típico.
Condiloma precoz: de pequeño tamaño, sin capilar visible.
Condiloma plano: Mancha blanquecina con fino punteado.
En 1987 añade el condiloma atípico similar al CIN.
Felman y Colbs (1982)

Forma Acuminada: Exofítico, digitado con capilar.
Forma Micro papilar: Pequeño redondeado con capilar.
Forma Plana: Base, Lugol negativa, inespecífica.
Reid (1984)
Establece grados pronósticos de mayor a menor.
Espesor epitelial de poco aparente a claramente definido.
Color epitelial de blanco nieve a grisáceo.
Contorno de regular, irregular a rugoso.
Atipias vasculares, sin capilar, mosaico y base.
Tinción con Yodo de Shiller negativo a claramente positivo.
Coppelson(1986)
Grado I: (No sospechoso). Plano, blanco, impreciso, sin vasos atípicos.
Grado II: (Sospechoso). Plano, blanco opaco, nítido sin vasos atípicos.
Grado III: (Muy sospechoso). Plano, grisáceo, opaco, nítido, con vasos atípicos.
35
Los criterios de de Palo en una variada y minuciosa descripción tienen, desde mi
punto de vista, un valor evidentemente investigador y de futuro, más que actual y prác-
tico podríamos volver a caer en la época de Cartier de los años 70 con maravillosas,
delicadas y sutiles descripciones solo al alcance de colposcopistas muy aventajados y
con dedicación plena.
La visión del problema desde la perspectiva de Coppelson y Reid, con la que están de
acuerdo la mayor parte de los autores, presentarían en síntesis dos tipos de lesiones.
CONDILOMA ACUMINADO/CLÍNICO
Asociado clásicamente al VPH pudiendo considerarse en confianza como benig-
nos, y no requieren la Colposcopia para ser descubiertos, aparece como una lesión
blanquecina, sobre elevada, dura, de límites nítidos y superficie irregular, formada
por proyecciones digitiformes en las que se aprecian capilares, tras aplicación de
ácido acético pueden aparecer imágenes mosaiciformes y el test de Shiller es negati-
vo o parcialmente positivo.
Dada la incidencia creciente de condilomas vulvares y el conocimiento cada vez
mayor de su importancia clínica, la Colposcopia (Vulvoscopia) tiene valor especial
para distinguir lesiones genuinas de papilas vestibulares normales. Estas últimas
estructuras se han confundido con sus contrapartidas veneras y se han tratado de
forma innecesaria.
INFECCIÓN SUBCLÍNICA O CLÍNICAMENTE INADVERTIDA

La infección papilomaviral subclínica de la zona de transformación puede manifes-
tarse colposcópicamente de dos maneras. Algunas lesiones se presentan como placas de
epitelio acetoblanco plano que se parece a la neoplasia intraepitelial cervical (CIN);
otras muestran signos colposcópicos muy característicos. Cada imagen Colposcópica es
una composición de variaciones provocadas por los siguientes hechos: la arquitectura
tisular preexistente, la etapa alcanzada de interacción huésped-virus, el tipo o cepa de
virus causa de la infección, y el grado de evolución hacia la CIN clásica.
Epitelio blanco con ácido acético.

La acción de VPH ejerce un efecto característico sobre la orientación de los fila-
mentos de queratina en las capas superficiales del epitelio escamoso infectado. Con
la aplicación de ácido acético al 5% estas áreas toman color blanco (el denominado
epitelio acetoblanco). El ritmo de cambio de color puede ser muy lento, especialmen-
te con la imagen brillante reflectante que se observa en muchas lesiones menores.
Las imágenes colposcópicas de SPI se basan más que en la imagen en sí, en la pro-
pia técnica Colposcópica, es decir es un epitelio blanco sólo visible tras la aplicación de
ácido acético al 5% durante más de 30‘‘. El resto de las imágenes anormales puede ser
vistas o «intuidas» según el interés y tiempo del colposcopista sin la aplicación de ácido
acético, aunque evidentemente quedarán mejor definidas y mejorará notablemente su
visibilidad tras la aplicación de éste, por ello es importante para diferenciar este tipo de
imágenes hacer el tiempo colposcópico de visión simple tras limpieza con gasa suave de
bordes o suero fisiológico y filtro verde antes de la aplicación del ácido acético.
Al aplicar el ácido acético al 5% y tras esperar su acción de 30 a 60 segundos, de
una mucosa aparentemente normal surgirá como si estuviésemos afinando el enfoque
36
del Colposcopio u otro instrumento óptico, una imagen blanca cada vez más aparen-
te, que irá con el tiempo desvaneciéndose, desapareciendo aproximadamente a los 4
minutos, debiendo reaplicar ac. acético si queremos continuar la observación. La
superficie suele ser plana. Los vasos pueden estar ausentes, El test de Shiller es positi-
vo irregular. El giro del color blanco a gris perla oscureciendo la imagen, el aumento
de la irregularidad, la existencias de vasos de mayor o menor atipia, la localización
topográfica ecto o endocervical, la menor tinción por el Lugol, y la coexistencia con
otras imágenes anormales empeorará el pronóstico siendo signos de evolución a
lesión intraepitelial.
La posibilidad actual por medio de la Colposcopia digital de poder valorar cuan-
titativamente estas lesiones, midiendo sus diámetros, perímetros y áreas, nos facilita-
rá el diagnóstico y el seguimiento evolutivo de las mismas.
Esta claro y es fundamental que para ello hay que cumplir con los requisitos nece-
sarios para un correcto diagnóstico colposcópico de infección por VPH.
• Evitar traumatizar el cérvix.
• Observación después de la exposición al ácido acético (solución al 5%), efecto
a los 20seg. Duración 3 minutos.
• Observación prolongada de la conjunción escamo/columnar.
• Uso de la prueba de Shiller.
• Uso sistemático de la colpofotografía.
• Biopsia de cualquier lesión sospechosa.
• Colaboración con el patólogo.
De todo ello podríamos sacar las siguientes conclusiones sobre el valor de la Col-
poscopia en el diagnóstico de VPH:
a) La Colposcopia tiene alta sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones por
VPHI, permitiendo corregir los falsos negativos del frotis citológicos.
b) La Colposcopia tiene su máximo interés diagnóstico en las lesiones subclínicas
de HPV.
d) Permite la biopsia dirigida de las mismas.
e) Permite un seguimiento documental evolutivo. Colpofotografía.
f) Tiene interés en el tratamiento indicando según la localización de la conjunción
escamo/columnar (CEC).
g) Permitir tratar y observar en el mismo tiempo «to see and treat» adaptando la
resección a la lesión.
h) Permite el seguimiento de las pacientes diagnosticando las recidivas y persis-
tencias.
i) Valor en la Vulvoscopia para distinguir las lesiones genuinas de papilas vesti-
bulares normales.
37
VULVOSCOPIA-VAGINOSCOPIA
MONTSERRAT CARARACH TUR

Institut Universitari Dexeus
VULVOSCOPIA
La vulva es una región anatómica donde se encuentran diversas estructuras histo-
lógicas (mucosa, piel, anejos cutáneos, etc.), por lo que puede verse afectada por un
gran número de patologías, desde las puramente dermatológicas a las casi exclusi-
vamente ginecológicas. Todo ello sin olvidar la variedad de cambios fisiológicos que
sufre a lo largo de la vida de la mujer.
La exploración de la vulva debe realizarse de forma sistemática a cualquier mujer
que acuda a una consulta ginecológica, y de forma obligada cuando la mujer pre-
senta lesiones en otras localizaciones del Tracto Genital Inferior (neoplasias intraepi-
teliales, infección por HPV…), o ante la presencia de sintomatología (prurito, dolor…).
La exploración de la vulva se inicia con una visión general: labios menores y
mayores, pliegues interlabiales, clítoris, horquilla vulvar y vestíbulo. El examen no es
completo sin la inspección de todo el periné incluida la región perianal.
La vulvoscopia es el examen de la vulva utilizando el colposcopio y la técnica es simi-
lar a la utilizada en el cuello. La solución de ácido acético debe ser más concentrada (5%)
y aplicada frecuentemente para que sea efectiva en un epitelio queratinizado. La reacción
de color blanco al ácido acético permite el diagnóstico de lesiones específicas que de otro
modo no se identificarían. La prueba del Azul de Toluidina o Test de Collins se introdujo
con la idea de localizar las áreas sospechosas a biopsiar. El alto porcentaje de falsos posi-
tivos ha hecho que cayera en desuso a favor de la prueba del ácido acético.
Es indispensable realizar una descripción de todos los hallazgos clínicos (color, topo-
grafía, superficie, vascularización), conjuntamente con su exacta localización en un
dibujo esquemático de la vulva o de forma más objetiva mediante colpofotografía. La
importancia de la vulvoscopia es que permite el examen detallado de la vulva a dife-
rentes aumentos y dirige la biopsia a las imágenes sospechosas. Es indispensable cono-
cer una serie de hallazgos normales que pueden aparecer en la vulva, como la acidofí-
lia y la papilomatosis vestibular, ya que son el ejemplo clásico de sobretratamientos.
La biopsia dirigida con control colposcópico se realiza infiltrando anestesia local
mediante jeringa dental y aguja fina, practicando un pequeño habón por debajo de
la lesión. La biopsia puede efectuarse con la pinza sacabocados, el punch dermato-
lógico de Keyes, el bisturí o las tijeras. El escaso sangramiento que produce puede
controlarse con Solución de Monsel (subsulfato férrico), Nitrato de plata, electrocoa-
gulación y raramente, puntos de sutura. Cuando las lesiones son difusas o multifoca-
les se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones.
La vulva puede estar afectada por un amplio espectro de anomalías que abarca
desde infecciones y dermatosis inflamatorias hasta lesiones preinvasoras y cáncer
38
invasivo. Uno de los campos más confusos de la Patología Vulvar ha sido la termino-
logía y clasificación. En un intento de unificar las nomenclaturas existentes para la
gran variedad de lesiones vulvares, la Sociedad Internacional para el estudio de las
Enfermedades de la Vulva (ISSVD) propuso la siguiente clasificación:
Clasificación de las enfermedades vulvares (ISSVD-1986)

Trastornos epiteliales no neoplásicos
– Liquen escleroso.
– Hiperplasia de células escamosas.
– Otras dermatosis.
Neoplasia intraepitelial
– Escamosa
1. VIN I
2. VIN II
3. VIN III
– No escamosa
1. Enfermedad de Paget
2. Melanoma in situ
Neoplasia invasiva
Sin embargo, la patología de la vulva es mucho más compleja e incluye un mayor
número de enfermedades, por lo que generalmente se clasifica según los siguientes
apartados:
1. Infecciones e infestaciones.
2. Alteraciones de la pigmentación.
3. Quistes.
4. Tumores benignos.
5. Anomalías congénitas.
6. Lesiones traumáticas.
7. Síndromes de dolor crónico vulvar.
8. Dermatosis (trastornos epiteliales no neoplásicos).
9. Neoplasia intraepitelial.
10. Neoplasia invasiva.
VAGINOSCOPIA
La vaginoscopia es la exploración magnificada de la vagina mediante la utiliza-
ción del colposcopio. El examen de la vagina también debe realizarse de forma ruti-
naria, pero está especialmente indicado en las siguientes circunstancias:
1. Citología anormal
Estudiar el origen de una citología anormal, especialmente en mujeres con cuello
normal, y en pacientes histerectomizadas.
2. Paciente con CIN o VIN

Evaluar pacientes con Neoplasia Intraepitelial cervical o vulvar, por el riesgo de
lesiones multicéntricas en el tracto genital inferior.
39
3. Paciente con HPV
Evaluar pacientes con infección por el virus del papiloma humano, por la frecuen-
te multifocalidad.
4. Antecedente de exposición al DES

Detección y seguimiento en mujeres expuestas intraútero al Dietilestilbestrol (DES).
5. Postcirugía oncológica
Pacientes tratadas por lesiones preinvasivas o invasivas. Asentamiento más fre-
cuente de recidivas locales del carcinoma de cérvix y de endometrio.
6. Hemorragia genital
Establecer el origen de la hemorragia.
Metódica exploratoria
La colposcopia de la vagina presenta algunos problemas que hacen que sea más
dificultosa que la del cuello. El área a estudiar es más extensa e irregular, la sola colo-
cación del espéculo vaginal oculta el 50% de su superficie y por la dificultad al explo-
rar en ángulo recto. La exploración debe ser efectuada con un riguroso orden, con el
fin de poder visualizar correctamente las paredes y fondos de saco, así como las
regiones retrohimeneales. Para ello, junto al material clásico empleado en colposco-
pia de cérvix, suelen precisarse erinas para la tracción de la mucosa vaginal.
La inserción del espéculo debe ser cuidadosa para evitar traumatizar la mucosa
vaginal. Ésta es particularmente susceptible de lesionarse en situaciones de déficit
estrogénico y post-irradiación.
Una vez introducido el espéculo, debe movilizarse el cérvix con una pinza porta-
torundas, para el estudio de los fondos vaginales. A continuación se aplica una solu-
ción de ácido acético al 3-5%, y la técnica es similar a la utilizada para la explora-
ción del cérvix, con la diferencia que hay que girar el espéculo para la total
observación de las paredes vaginales y retirarlo sin cerrar del todo para ir visuali-
zando las paredes anterior y posterior que normalmente están ocultas por el mismo.
Antes de su extracción total se reintroduce de nuevo para la aplicación de la solución
de Lugol, siguiendo los mismos pasos que con el ácido acético. El Test de Shiller es
mucho más valioso en el examen colposcópico de la vagina que la solución de ácido
acético. Los límites de la lesión son más fácilmente identificables tras la aplicación del
lugol. Las siguientes condiciones producen zonas que no se tiñen con lugol: neoplasia
intraepitelial, epitelio columnar, metaplasia escamosa, epitelio atrófico, leucoplasia,
ulceraciones, tejido granulomatoso.
Antes de realizar un examen colposcópico de la vagina en una mujer con déficit
estrogénico es necesario mejorar el trofismo vaginal con estrógenos por vía vaginal u
oral, durante 3 semanas. De esta forma se facilita la exploración y la mucosa se tiñe
con el lugol pudiéndose observar las zonas potencialmente patológicas que no se
tiñen, evitándose así interpretaciones colposcópicas erróneas. En mujeres histerecto-
mizadas, es conveniente hacer tracción de los ángulos vaginales con una erina para
facilitar su observación.
Las imágenes colposcópicas anormales (epitelio acetoblanco, mosaico, punteado,
vasos atípicos y leucoplasia) son superponibles a las observadas en el cérvix. La
40
mayoría de lesiones vaginales intaepiteliales son multifocales y se localizan en el ter-
cio superior de la vagina. Hay varias lesiones vaginales que pueden presentar pro-
blemas diagnósticos con la VAIN: Condiloma plano, Adenosis vaginal, Zona de Trans-
formación Congénita, Atrofía vaginal.
Al igual que en el cuello, la biopsia de vagina puede realizarse sin anestesia local.
Para ello se utilizan las mismas pinzas de biopsia de cuello. En ocasiones y especial-
mente en lesiones planas, es necesaria la utilización de un garfio para levantar y fijar
la mucosa para facilitar la toma de la muestra y evitar que la pinza de biopsia res-
bale. La biopsia debe cortar de forma perpendicular al pliegue mucoso para evitar
problemas de interpretación al patólogo. Si se precisa hemostasia puede aplicarse
solución de Monsel.
41
NUEVAS PERSPECTIVAS EN PATOLOGÍA MOLECULAR
DEL CÁNCER DE CÁRVIX: APLICACIÓN DE LAS MATRICES
DE TEJIDOS (TISSUE MICROARRAYS)
JOSÉ PALACIOS
Grupo de Cáncer Mamario y Ginecológico.
Programa de Patología Molecular. CNIO. Madrid
Las matrices de tejidos («tissue microarrays») se han convertido en un método efec-

tivo para el estudio de perfiles de expresión genética en series tumorales amplias
mediante el análisis del DNA (FISH), del RNA (hibridación in situ) o de la expresión
de la proteína (inmunohistoquímica). Estas matrices permiten el análisis de decenas de
marcadores en secciones consecutivas del tumor, con un mínimo requerimiento de teji-
do. Toda la serie tumoral es analizada a la vez, de modo que se garantiza la homo-
geneidad de las técnicas entre las muestras y se disminuyen los sesgos.
La técnica de las matrices de tejido fue descrita por Kononen et al en 1998. La
construcción de la matriz de tejidos es una operación precisa y sencilla. Del denomi-
nado «bloque donante» se obtiene un cilindro de tejido del área tumoral previamen-
te seleccionada. Estos cilindros suelen tener aproximadamente 0,6 mm de diámetro,
aunque también es posible utilizarlos de dimensiones de hasta 1,5 mm. Es necesario
construir un bloque de parafina nuevo a modo de recipiente («bloque receptor»). En
el «bloque receptor» se realizan huecos cilíndricos con una aguja de menor diámetro.
Después se traslada el cilindro del «bloque donante» al «bloque receptor» y la dife-
rencia de diámetros favorece el anclaje. Una vez terminado el proceso, se procede a
su corte seriado en el microtomo y al depósito de las secciones en portaobjetos con la
ayuda de una película adhesiva que asegura la integridad de cada sección.
Al contrario que las técnicas tradicionales, en las que se requiere el procesamien-
to y tinción de cada muestra de forma individual, con los TMA se pueden analizar
cientos de muestras en un único cristal, con el consecuente ahorro de material nece-
sario para su análisis. Quizás una de las pocas desventajas de este análisis consiste
en que el área del tumor analizado es menor que el de una biopsia convencional,
pero este hecho se solventa introduciendo en el arrays más de una zona del mismo
tumor de interés.
El valor potencial de esta técnica se estudió por primera vez en 645 casos de car-
cinoma de mama analizando la amplificación de 6 genes y la expresión de p53 y de
los receptores de estrógenos mediante FISH e inmunohistoquímica (Konnonen, 1998).
Los porcentajes de amplificación de HER-2/neu, c-Myc, y CCND1 coincidieron con los
publicados en estudios anteriores. También se analizaron dos nuevas regiones ampli-
ficadas en el carcinoma de mama, 17q23 y 20q13. El análisis global de los resulta-
dos demostró el potencial de las matrices de tejido para definir nuevos subgrupos de
tumores. Seguidamente, Schraml et al (1999) demostraron que los resultados publi-
cados previamente son reproducibles en las muestras de la matriz de tejidos. En este
42
estudio, se realizaron tres experimentos mediante FISH para analizar la amplificación
de tres oncogenes (CCND1, c-Myc y HER-2/neu) en una matriz de tejidos que conte-
nía 397 muestras procedentes de 17 tipos de tumores diferentes dispuestos en un
único bloque de parafina. El estudio se realizó en una semana y confirmó los datos
existentes en la literatura en relación con la amplificación de estos tres oncogenes. El
valor de las matrices tisulares para el estudio de las alteraciones genéticas en los dife-
rentes estadios de la progresión tumoral ha sido demostrado por Bubendorf et al
(1999). Con este objetivo, estos autores diseñaron una matriz de tejidos con 371
muestras procedentes de lesiones benignas de la próstata y de carcinomas de prósta-
ta en diferente estadio evolutivo, incluyendo tumores metastatizantes y recidivas loca-
les refractarias a tratamiento hormonal. Se analizó mediante FISH la amplificación de
cinco genes diferentes (receptor de andrógenos, Myc, HER-2/neu, ciclina D1 y N-myc)
en dos secciones histológicas consecutivas de la matriz tisular. Los resultados obteni-
dos permitieron identificar tumores con diferentes patrones de amplificación así como
las interrelaciones existentes entre los diferentes genes amplificados
Como ya se ha mencionado un obstáculo que ha surgido para aceptar la técnica
de las matrices de tejidos es que reducen la cantidad de tejido analizado a partir de
una sección completa a un disco de 0,6 mm de diámetro (menos del 1% del material
representativo disponible). Esto plantea que el disco seleccionado no sea representa-
tivo de los patrones de expresión genética de todo el tumor. En este sentido, Camp y
cols (2000) estudiaron cuál era el número de discos requeridos para analizar ade-
cuadamente la expresión de los tres antígenos más comunes en el carcinoma de mama
invasivo (receptores de estrógenos, receptores de progesterona y HER-2/neu). Para
ello, compararon la expresión de dos a 10 discos respecto a la sección tisular com-
pleta. Los resultados obtenidos demostraron que la expresión de los marcadores inmu-
nohistoquímicos en dos discos era equivalente a la de la sección completa.
Callagy y cols (2003) publicaron recientemente un estudio basado en la clasificación
molecular del carcinoma de mama mediante el uso de arrays de tejido. Para dicho estu-
dio se compara el resultado de la inmunohistoquimica de multitud de marcadores entre
el TMA y cada muestra analizada de forma independiente. El panel de marcadores selec-
cionados para este estudio, se baso en la importancia que tienen en el tumorogenesis del
cancer de mama, se incluyeron, receptores de estrógeno y progesterona, genes de supre-
sión tumoral (p53, p27), oncogenes (erb2, myc), proteinas de ciclo celular y proliferación
(ciclina D1, ciclina E, MIB1) citokeratinas (de tipo luminal y basal) y proteinas antiapop-
toticas como BCL2 entre otros. Tras el análisis con los distintos marcadores tanto en TMA
como en las biopsias completas se podían agrupar en un dendograma con dos clusters,
el compuesto por los marcadores relacionados con receptores de estrogenos que inclu-
yen: RE, PR, Bcl2, cyclin D1, p27, citokeratina 8/18, y myc. Y el segundo formado por
aquellos marcadores que de algún modo estan relacionados con proliferación.
Si bien existen escasos estudios en los que se hayan aplicado matrices tisulares al
cáncer de cérvix, esta técnica permite el análisis, simultáneo y masivo, del perfil mole-
cular de cientos de muestras y facilita la optimización de sondas de FISH y anticuerpos
en inmunohistoquímica. Además, estos estudios pueden emplearse para validar los
datos obtenidos en las matrices de ADNc y en estudios con líneas celulares o modelos
experimentales. El fin último de la técnica de las matrices de tejidos es valorar el poten-
cial diagnóstico, pronóstico y terapéutico de nuevos genes implicados en el cáncer
humano. En este sentido, su uso en cáncer cérvix ha sido limitado hasta el momento.
43
REFERENCIAS
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cular profiling of tumor specimens. Nat Med 1998; 4: 844-847.
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veys in many different tumor types. Clin Cancer Res 1999; 5: 1966-1975.
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cancer progression by high-throughout fluorescence in situ hybridization on tissue microa-
rrays. Cancer Res 1999; 59: 803-806.
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cinoma. Lab Invest 2000; 80: 1943-1949.
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and endometrial adenocarcinomas using a tissue microarray. Virchows Arch. 2003; 442:
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44
FÓRMAS CLINICOPATOLÓGICAS DEL CARCINOMA
Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR: UTILIDAD
DE P16INK4A EN SU DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
JAUME ORDI
Servicio de Anatomía Patológica Hospital Clínico
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona
El carcinoma escamoso de la vulva (CEV) representa menos del 4% de los cánce-

res del aparato genital femenino. A diferencia de los carcinomas del cérvix uterino,
prácticamente siempre relacionados con el virus de papiloma humano (VPH) los CEV
constituyen un grupo etiológicamente diverso. Así, en los últimos años se ha puesto de
manifiesto de forma clara que existen dos tipos diferentes de carcinoma escamoso vul-
var, cada uno de los cuales presenta un tipo distinto de lesión precursora (vulvar
intraepithelial neoplasia, VIN). Estos dos tipos de carcinomas y de lesiones premalig-
nas difieren claramente en su etiología, patogénesis y significado clínico.
El carcinoma escamoso de tipo vírico se relaciona con la infección por VPH de tipos
oncogénicos, en particular el tipo 16, la cual es posible detectar mediante métodos mole-
culares. Es el menos frecuente, representando únicamente un tercio de todos los CEVs.
Se considera más característico de mujeres jóvenes y se asocia con cierta frecuencia a
otros cánceres relacionados con VPH como los carcinomas de cérvix, vagina o canal
anal. Las mujeres con carcinoma vulvar asociado a VPH comparten muchas caracterís-
ticas epidemiológicas con las mujeres afectadas por cáncer de cérvix (múltiples compa-
ñeros sexuales, historia de condilomas, hábito tabáquico). Los carcinomas relacionados
con VPH presentan unas características morfológicas diferenciales, siendo de tipo basa-
lioide o condilomatoso (en inglés denominados warty). Prácticamente todos los casos se
asocian y están precedidos por VIN de tipo basalioide o condilomatoso (warty), lesión
muchas veces multifical y cuyas características morfológicas son muy semejantes a las
lesiones intraepiteliales del cérvix uterino. Estas lesiones de VIN de tipo vírico han sido
denominadas anteriormente como papulosis bowenoide. Curiosamente, mientras el car-
cinoma escamoso relacionado con VPH representa una minoría de los CEVs, los VIN de
tipo vírico representan la inmensa mayoría de los VIN diagnosticados. Aunque no se
sabe con exactitud el riesgo de malignización de los VIN de tipo vírico, parece ser que
es muy bajo, no superior al 3-4% y muchas veces regresan espontáneamente.
El carcinoma escamoso vulvar convencional no relacionado con VPH es el más fre-
cuente y se desarrolla por mecanismos independientes de la infección por VPH. Repre-
senta más de dos tercios de todos los CEVs. Aparece habitualmente en mujeres mayo-
res. Estos carcinomas convencionales son de tipo escamoso queratinizante. Algunos de
estos casos se asocian o están precedidos por una forma de VIN descrita más reciente-
mente y denominado VIN de tipo simple o diferenciado, una lesión muy sutil caracteri-
zada por atipia de los queratinocitos basales sin alteración madurativa. Los VIN de tipo
diferenciado representan solo una minoría de los VIN diagnosticados y su riesgo de
45
malignización parece ser muy alto. Tanto en los carcinomas convencionales como en los
VIN de tipo diferenciado son muy frecuentes las mutaciones de p53, las cuales se pue-
den sospechar mediante un simple estudio inmunohistoquímico para esta proteína que
es positivo en alrededor de un 70% de los casos tanto de carcinoma y en un porcenta-
je cercano al 90% de los casos de VIN. Es frecuente que las pacientes con carcinoma
convencional presenten lesiones asociadas de liquen escleroso o hiperplasia de células
escamosas, pero se desconoce la naturaleza exacta de esta relación.
Finalmente, el carcinoma verrucoso es una forma poco frecuente de carcinoma
escamoso muy bien diferenciado que no metastatiza. A pesar de que ha sido motivo
de controversia no parece estar relacionado con VPH.
A pesar de que cada vez son mayores las evidencias que indican la validez de este
doble mecanismo patogenético para los CEVs, todavía la última clasificación de la
OMS está basada únicamente en criterios morfológicos (Tabla I). Ello viene condicio-
nado por la dificultad de aplicar técnicas moleculares de detección del DNA del VPH,
especialmente en tejidos fijados en formol e incluidos en parafina, caso de la mayo-
ría de los tumores de la vulva. Esta dificultad impide su utilización rutinaria en muchos
laboratorios. Consecuencia de ello son los parametros diagnósticos exclusivamente
morfológicos utilizados en la actualidad para el diagnóstico de estas lesiones. Por últi-
mo, existe controversia en la literatura sobre si existen diferencias pronósticas entre los
dos tipos principales de CEV, y si por tanto, esta distinción es trascendente o no.
Tabla I. Clasificación de la OMS de las variantes de carcinoma escamoso

de la vulva (2003)
Código M
(SNOMED)
Carcinoma escamoso 80703

Queratinizante 80713
No queratinizante 80723
Basalioide 80833
Condilomatoso (Warty) 80513
Verrucoso 80513
Tipo queratoacantoma
Varidad con células gigantes
Otros
Neoplasia intraepitelial escamosa
Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN3) 80772
Carcinoma escamoso in situ 80702
La proteína p16, codificada por el gen supresor CDKN2A (MTS1, INK4A) situado en
el cromosoma 9p21, es un inhibitor de las quinasas dependientes de ciclinas (cdk) que
desacelera el ciclo celular inactivando la función de los complejos cdk4- y cdk6-ciclina D.
Estos complejos regulan el punto de control de la fase G1 del ciclo celular mediante la fos-
forilación y la subsiguiente inactivación de retinoblastoma (pRb), lo cual libera E2F y per-
mite a la célula entrar en la fase S. En el cáncer de cérvix, pRb está funcionalmente inac-
tivada desde las fases iniciales de la carcinogénesis cervical como consecuencia de
expresión del gen E7 de VPH. Se ha demostrado la existencia de una correlación recípro-
ca entre pRb y p16, razón por la cual existe una fuerte sobreexpresión de p16 tanto en
46
los carcinomas como en las lesiones premalignas del cérvix uterino, relacionados todos
ellos con la infección por VPH. Esta sobreexpresión de p16 es mucho mayor de lo espe-
rado solamente por la alteración de pRb y se especula con que puedan existir otros meca-
nismos de sobreexpresión mediados por la infección por VPH aún desconocidos.
La sobreexpresión de p16 es fácilmente detectable por tinción inmunohistoquímica
y ha sido propuesta como un marcador biológico que puede permitir identificar de
forma inequívoca las células con cambio displásico o maligno inducido por VPH,
mejorando así la especificidad diagnóstica y solucionando los problemas existentes de
variabilidad inter e intra-observador. Recientemente se ha observado también sobre-
expresión de p16 en otras neoplasias relacionadas con la infección por VPH, tales
como los carcinomas amigdalares, anales y peneanos. Mas aún, se ha demostrado
que el algunas localizaciones particulares como la cavidad oral la detección inmuno-
histoquímica de p16 es una técnica simple, fácilmente aplicable en el diagnóstico his-
tológico de rutina y completamente equivalente a la detección de VPH.
Recientemente trabajos de nuestro grupo han mostrado que estos mismos parámetros
son aplicables a la vulva. Así, p16 es intensamente positiva en todas las lesiones de VIN
asociadas a infección por VPH, así como en los carcinomas de tipo basaloide y condilo-
matoso, mientras que son completamente negativas en las lesiones no relacionadas con
VPH (Tabla II). La sobreexpresión de p16 se correlaciona con la presencia de secuencias de
VPH en las células neoplásicas. Esta tinción es de gran utilidad en la correcta clasificación
de los CEV, dada la dificultad en separar claramente los carcinomas basaloides de algunos
carcinomas convencionales poco diferenciados y los carcinomas de tipo condilomatoso
(«warty») con algunos carcinomas convencionales bien diferenciados. En conclusión, la tin-
ción inmunhistoquímica con p16 es un marcador específico para las lesiones vulvares rela-
cionadas con VPH. Dicha técnica es de fácil implementación en cualquier laboratorio de
anatomía patológica y es de utilidad para clasificar los tumores malignos de la vulva y sus
lesiones precursoras según su relación patogénetica o no con VPH.
Tabla II. Expresión de p53 y p16 en piel vulvar normal y en diferentes tipos de lesiones
vulvares premalignas y malignas (De Santos et al, Int J Gynecol Pathol. 2004; 23: 206)
p16 *(%) p53* (%)
Benign lesions
Normal skin 0 2
Squamous cell hyperplasia 0 0
Lichen sclerosus 0 11
Seborrheic keratosis 14 14
Condyloma acuminatum 20 0
VIN
VIN 3 basaloid/condylomatous 100 0
VIN3 differentiated 0 81
Invasive squamous cell carcinoma
Squamous cell carcinoma, basaloid 100 14
Squamous cell carcinoma, warty 100 0
Squamous cell carcinoma, keratinizing 9 70
Verrucous carcinoma 0 0
Other types of carcinoma
Basal cell carcinoma 60 60
Paget's disease 100 83
47
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49
EL SISTEMA BETHESDA 2001
C. BERGERON
RESUMEN
El Sistema Bethesda es un sistema de terminología para informar los resultados de
citología cervical. Se inició en 1988 y en la actualidad se usa en todos los Estados
Unidos de América. Este sistema se actualizó en abril de 2001. Las modificacione más
importantes son las siguientes: a) eliminación de la categoría «satisfactorio pero limi-
tado por», b) se reintegraron las modificaciones benignas en la categoría normal,
c) la categoría «células escamosas atípicas de significado indeterminado» ahora se
denomina «células escamosas atípicas», y se subdivide en «células escamosas atípi-
cas de significado indeterminado» y «no se puede excluir una lesión escamosa de alto
grado», y d) adenocarcinoma endocervical in situ, que ahora es una entidad separa-
da. Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto grado quedan sin cambios.
Se proponen recomendaciones relacionadas con el uso de la revisión automatizada y
la utilización de pruebas auxiliares.
Palabras clave: Sistema Bethesda; citología; detección oportuna de cáncer; cáncer

cervical; virus de papiloma humano
Salud Publica Mex 2003;45 suppl 3:S340-S344.

This paper is available too at: http://www.insp.mx/salud/index.html
50
CASO CLÍNICO
G. PEIRÓ CABRERA
Dpto. Patología
Hospital General Universitario de Alicante
Paciente de 37 años en la 10ª semana de gestación que consulta por hemorragia

vaginal abundante. A la exploración física del cérvix se observan restos hemáticos en
la vagina y un pólipo muy friable con abundantes vasos, algunos de aspecto atípico.
Se realiza biopsia dirigida en dos partes de esta formación.
Antecedentes personales: Hipotiroidismo en tratamiento, Diabetes mellitus en tra-

tamiento con dieta y ejercicio. Antecedentes obstétricos: parto inmaduro por cesárea
en su primer embarazo a la 30ª semana y parto prematuro en el segundo (semana
33- 34ª). La revisión ginecológica y citología normal fueron normales <6 m.
Diagnóstico clínico de sospecha: carcinoma de cervix.
Diagnóstico histológico: fragmentos de decidua parietal.
La evolución clínica fue satisfactoria, desapareciendo la hemorragia, por lo que

fue dada de alta para control ambulatorio. A las 2 semanas, reingresó por aborto en
curso y fiebre. Se procedió a tratamiento médico con prostaglandinas y posterior-
mente legrado uterino.
En la colposcopia de control se observó un cérvix normal con ectopia y zona de
transformación normal. Prueba de Hegar positiva (cérvix permeable a tallo de 7 mm),
con lo que se confirma la presencia de incompetencia del cérvix. Biopsia de cérvix
de control mostró una endocervicitis y cambio decidual del estroma.
DISCUSIÓN
La decidualización del estroma cervical tanto focal como difusa, ocurre hasta en
un tercio de los cérvix examinados histológicamente y suele desaparecer a los 2 meses
postparto. Este cambio es idéntico al que ocurre en la lámina propia de la trompa de
Falopio y en la superficie serosa uterina. Histológicamente, las células decidualizadas
se localizan justo por debajo del epitelio de superficie y tienen un núcleo ovalado, uni-
forme, el citoplasma es amplio eosinófilo granular y la membrana citoplasmática es
prominente.
El aspecto macroscópico del cambio decidual depende de la localización. Si ocu-
rre en el exocervix, se suele presentar como una placa sobreelevada o pseudopólipo
(nódulo decidual). Generalmente se localizan justo por debajo del epitelio y no exce-
den los 3-4 mm. Raramente, la decidualización masiva del estroma endocervical
51
puede presentarse clínicamente como pólipo que protruye por el endocervix. Durante
la gestación, los pólipos cervicales pueden contener también cambios deciduales del
estroma. Es importante distinguir desde el punto de vista clínico los pólipos deciduali-
zados de fragmentos de decidua que protruyen, ya que estos últimos pueden estar
indicando una amenaza de aborto.
Microscópicamente se pueden distinguir por la presencia de pedículo en el caso
de un pólipo decidualizado, el cual no se identifica en los fragmentos expulsados
de decidua. Ocasionalmente, las áreas de decidualización pueden plantear pro-
blemas de diagnóstico diferencial, tanto desde el punto de vista colposcópico como
histológico con un carcinoma escamoso infiltrante no-queratinizante. La falta de
atipia nuclear, la ausencia de mitosis, uniformidad de las células, no coexistencia
de lesión intraepitelial escamosa (SIL) y continuidad con el epitelio de superficie
ayudan a distinguirlos. En casos difíciles, el estudio inmunohistoquímico para cito-
queratinas puede ayudar al diagnóstico, ya que la reacción decidual es negativa
mientras que las células de un carcinoma escamoso son positivas. Otro diagnósti-
co diferencial se tiene que establecer con el nódulo trofoblástico del sitio de
implantación placentario. Estos suelen ser nódulos hialinizados bien definidos de
pequeño tamaño, localizados en el endocérvix inmediatamente por debajo de la
superficie epitelial. Están compuestos por células de trofoblasto intermedio (mono-
nucleadas y algunas multinucleadas) sin atipia nuclear, de citoplasma vacuolizado
y ocasionalmente acompañados de células inflamatorias. Inmunohistoquímicamen-
te se demuestra la presencia de citoqueratinas, EMA (antígeno de membrana epi-
telial), PLAP (fosfatasa alcalina placentaria) y de lactógeno placentario humano
(HPL).
Pseudosarcoma Botrioides o pólipo estromal mesodérmico se puede ver par-
ticularmente durante el embarazo. La localización cervical es menos frecuente que
en la vagina. Histológicamente está compuesto por estroma edematoso con célu-
las alargadas sin atipia, ocasionalmente multinucleadas, recubierto por epitelio
escamoso.
La hiperplasia microglandular en la gestación es habitualmente una lesión de
menor tamaño que la asociada a anticonceptivos orales. Se presenta como pólipo
único o múltiple, y microscópicamente está formado por una proliferación glandular
con un estrato de células cuboidales que contienen moco. El citoplasma es claro a fina-
mente granular, anfofílico/eosinofílico, y típicamente se observa una vacuola subnu-
clear. El núcleo suele ser uniforme, pequeño, cromatina homogénea, excepto en los
casos con una reacción de Arias-Stella. Las células se tiñen con mucicarmín, azul de
Alzián y PAS-diastasa. Se puede observar además focos de metaplasia escamosa,
inflamación y edema del estroma. La reacción de Arias-Stella se puede confundir con
un adenocarcinoma in situ o un carcinona de célula clara. La ausencia de mitosis, ati-
pia nuclear, invasión del estroma, o del clásico patrón tubular y papilar (ca. de célu-
las claras) ayudan al diagnóstico diferencial.
Por lo que respecta a nuestro caso, la paciente presentaba una incompetencia del
cérvix, que ya se puso de manifiesto en sus dos primeros embarazos de forma más
leve (partos inmaduros o prematuros), y en el tercer embarazo se manifestó de esta
forma tan atípica. En realidad, por el cérvix incompetente, asomaba la decidua y fue
la responsable del cuadro clínico.
52
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53
ADENOCARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX
JAIME PRAT, M.D., F.R.C.PATH

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Autonomous University of Barcelona
Adenocarcinomas currently account for 15-20% of all invasive carcinomas of the

uterine cervix in developed countries1-3. Prior to 1970, they represented only 5% of
cervical carcinomas. The relative frequency has been increasing due to a decrease in
the frequency of invasive squamous cell carcinomas, which are much more readily
identified in their preinvasive stages by cytologic examination than adenocarcinomas.
Nevertheless, some studies have indicated that an absolute increase in frequency has
also occurred1-3.
Almost 60% of cervical adenocarcinomas are associated with squamous intraepi-
thelial lesion (SIL) or invasive squamous cell carcinoma4,5. Also, several reports have
suggested that the human papillomavirus (hPV)16, 31, and particularly 18 may have
a significant role in the causation of cervical adenocarcinomas. These hPV types
have been identified in adenocarcinomas and adenosquamous carcinomas with a
frequency of 80% or more6-11. An association with prior use of oral contraceptive
(OC), particularly those with a strong progestational component, has been descri-
bed but it has not been totally proved. It is noteworthy that the introduction of OC in
the 1960's was followed a few years later by the recognition of microglandular
hyperplasia, a proliferative cervical lesion that develops in women using OC12.
Although the similar temporal association suggested the possibility of a causal rela-
tionship between OC and cervical adenocarcinoma13-15, the association was dimi-
nished when adjusted for hPV.
Intrauterine exposure to DES (administered in the 50’s and 60’to pregnant women
in the U.S. and Western Europe) resulted in a subset of young patients developing
clear cell adenocarcinomas of the cervix and upper vagina several years later. The
occurrence of these tumors has decreased following the withdrawal of DES from the
market about 30 years ago.
Patients with adenocarcinoma of the cervix, particularly those with minimal-devia-
tion mucinous adenocarcinoma, tend to develop mucinous tumors of the ovary16, 17
and some of them have the Peutz-Jeghers syndrome.
Adenocarcinoma of the cervix is almost always a tumor of adult life; it is rare in the
first decade and uncommon in the second decade.18, 19 The average age ranges from
47 to 53 years20, 21. The patients present with abnormal uterine bleeding in 80-90%
of the cases. Occasional patients complain of vaginal discharge or pain. The tumor is
asymptomatic in up to 20% of the cases 5, 22 and is usually discovered in such cases
because of an abnormal Pap smear22. In one report, 51% of the patients with cervical
adenocarcinoma had normal cytologic findings and only 20% of the patients without
a grossly visible lesion had a positive result20.
54
Preinvasive Glandular Lesions
The WHO classification of tumors of the cervix includes glandular atypia, glandular
dysplasia (atypical hyperplasia), and adenocarcinoma in situ (AIS) among the preinva-
sive cervical tumors; however, their morphologic distinction remains unclear23.
Adenocarcinoma in situ (AIS)24, 25, 26 is characterized by replacement of glandular
epithelium by cytologically malignant epithelial cells with preservation of the glandular
architecture. Involvement of more than one gland is required for the diagnosis. The evi-
dence in favor of AIS being a precursor lesion for invasive adenocarcinoma includes
the following: a) Patients with AIS are about 10-15 years younger than those with inva-
sive adenocarcinoma; b) AIS is commonly found in the vicinity of invasive adenocarci-
noma; c) similar hPV types are identified in both AIS and invasive adenocarcinoma;
and d) occasional cases of AIS have been documented to progress to adenocarcinoma.
AIS represents 10-20% of cervical adenocarcinomas27. Most AIS are asymptomatic and
found in patients with abnormal cervical smears. SIL or invasive squamous cell carci-
noma coexists with AIS in almost 60% of the cases and the exfoliated atypical cells lead
to clinical investigation helping to identify AIS.
Microscopically, AIS spreads along the surface of the endocervix and does not
extend below normal glands. There is neither stromal invasion nor desmoplasia. Part
or all of the epithelium lining the glands shows nuclear enlargement, coarse chroma-
tin, increased mitotic activity, and nuclear stratification. Based on cytoplasmic features,
four subtypes of AIS have been described: 1) Endocervical or mucinous type (resem-
bling the normal endocervical epithelium); 2) Intestinal type (containing goblet cells
and argyrophilic cells); 3) Endometrioid type (without apparent intracellular mucin);
and 4) Adenosquamous type. Although these histologic types do not have biologic
significance, their distinction helps the pathologist to recognize AIS.
Glandular dysplasia (atypical hyperplasia) closely resembles AIS but differs in that
the nuclei are not cytologically malignant and mitoses are less numerous. Because
diagnostic reproducibility has not been established, it has been suggested that the enti-
re spectrum of preinvasive glandular lesions including AIS be considered as a single
lesion.
AIS should be distinguished from glandular atypia due to inflammation or irradia-
tion (single layer of epithelial cells showing nuclear pleomorphism, hyperchromatism,
and lack of polarity), viral infections (nuclear inclusions), microglandular hyperplasia
(polypoid lesion composed of small and uniform glands with bland nuclei and without
mitotic activity), endometriosis (endometrial glands lined by uniform, occasionally
ciliated, cells and surrounded by endometrial-type stroma), tubal metaplasia (ciliated,
clear and dark epithelial cells), and mesonephric remnants (deep location, lobular
pattern, intraluminal eosinophilic secretion, absence of cytoplasmic mucin or cilia, and
bland unstratified nuclei) .
AIS is treated either by conization or hysterectomy. Because of the multicentric
distribution of AIS, recurrence occurs more often after conization than hysterectomy
(particularly if the lesion involves the margins of the cone)28, 29.
Microinvasive adenocarcinoma
In contrast to microinvasive squamous cell carcinoma, the glandular counterpart,
microinvasive adenocarcinoma (MIA), has received little attention in the literature. The
ideal definition of MIA should guarantee the safety of conservative therapy; it should
55
describe an invasive adenocarcinoma small enough not to be associated with metas-
tasis. The main diagnostic problems are: first, to distinguish MIA from AIS; and second,
how to measure the depth of invasion30.
The criteria for microinvasion are: 1) obvious stromal invasion to 5 mm or less; 2)
obliteration of the normal endocervical crypts; 3) extension below the deep margin of
normal endocervical glands; and 4) stromal desmoplasia30. Not all of these features
are present in every case. The depth of invasion is usually measured from the surface
epithelium (tumor thickness) rather than from the point of origin. This is due to the
difficulty to determine where AIS ends and stromal invasion begins30.
The diagnosis of MIA cannot be made on punch biopsy alone, but requires either
a cone biopsy or hysterectomy specimen. Loop excision procedures are contraindica-
ted in the management of glandular lesions, as the state of the margins cannot be
assessed adequately due to fragmentation or diathermy artifact30.
It appears that MIA behaves in the same way as its squamous counterpart. When
MIA does not invade beyond 5 mm, the margins are free, and the conization specimen
has been totally embedded, conservative treatment is acceptable30. A recent review of
the literature has revealed that only five (2%) of 219 patients with MIA invading less than
5 mm were found to have metastasis after pelvic lymph node dissection30.
Invasive Adenocarcinoma
The gross appearance of invasive adenocarcinoma of the cervix varies greatly from
polypoid or papillary, nodular, or sessile and ulcerated. Some tumors present as a barrel-
shaped cervix. In as many as 20-30% of the cases, the cervix may appear normal.
Although older studies suggested that the prognosis for adenocarcinomas of the
cervix was worse than that for squamous cervical cancer, more recent studies adjus-
ting for depth, stage, and therapy have not found a significant difference1, 31.
Histologic Types of Invasive Adenocarcinoma

Although less common than squamous cell carcinomas, adenocarcinomas gene-
rally cause greater diagnostic difficulty because of their relative rarity, their varied
patterns, and the potential for confusing them with several nonneoplastic lesions. Some
variants are associated with a distinctive biologic behavior. A classification of these
tumors is presented in Table 1.
ENDOCERVICAL (MUCINOUS) TYPE

This is the most common type of adenocarcinoma accounting for almost 70% of all
cervical adenocarcinomas. The tumor cells resemble those lining the endocervical
glands and contain cytoplasmic mucin. They range from well differentiated to poorly
differentiated. Most of these tumors are moderately differentiated mucinous adenocar-
cinomas. Papillae may be present, but are rarely conspicuous. The tumors are usually
associated with a desmoplastic or a prominent fibromatous stroma.
The distinction of endocervical adenocarcinomas from endometrial adenocarcino-
mas may be difficult particularly when a fractional curettage has not been performed
or when tumor is present in both samples of the curettage. The presence of abundant
intracellular mucin favors an endocervical origin, but most endometrial adenocarcino-
mas show focal mucinous differentiation and some of them are largely mucinous. The
56
stroma of the tumor may be helpful; in cervical tumors it is typically fibrous whereas
endometrial carcinomas usually contain very little stroma. Carcinoembryonic antigen
(CEA) is not a reliable discriminatory feature. Hysteroscopy is often helpful in identif-
ying the site of origin of the tumor.
VARIANTS OF ADENOCARCINOMA, ENDOCERVICAL TYPE

Minimal Deviation Adenocarcinoma (MDA)
This unusually well-differentiated adenocarcinoma has also been designated as ade-
noma malignum to reflect a bland histologic appearance in spite of its highly malignant
behavior32-36. It is a rare tumor accounting for only 1-3% of adenocarcinomas of the
cervix. A minority of cases are associated with the Peutz-Jeghers syndrome.
Grossly, the cervix is often firm or indurated. Microscopic features include glands lined
by columnar cells with mucinous apical cytoplasm and basal uniform nuclei. Features that
help in arriving at the correct diagnosis are: 1) variability in gland shape and size, often
with large branching glands; 2) a desmoplastic stroma; 3) an irregular, angulated gland
contour; and 4) mitotic figures. Near diploid DNA values are present32. Areas of clearly
malignant glands, vascular invasion, or perineural invasion confirm the diagnosis and are
present in approximately half of the cases. In most cases the tumor deeply invades the cer-
vical wall (deeper than normal glands) and spreading to the parametrium is seen in
approximately 40% of them. Minimal deviation «endometrioid» adenocarcinomas, some
with retention of cilia or apical snouts, have also been described, and appear to have a
much better prognosis.33,36 Benign lesions which must be distinguished from MDA inclu-
de tunnel clusters, deep Nabothian cysts, diffuse laminar endocervical glandular hyper-
plasia, microglandular hyperplasia, and mesonephric hyperplasia.
The results of a recent study34 support the conclusion that this tumor has a poor
prognosis. Thirteen of the 22 patients with adequate follow-up information died of
tumor and four additional patients were alive with recurrences.34 Only three patients
were disease-free after 2 years.
Villoglandular Papillary Adenocarcinoma

Well-differentiated papillary cervical adenocarcinoma found in young women and
characterized by complex branching papillae37. Often occurring in women less than
40 years of age, this clinically distinctive variant of cervical adenocarcinoma usually
appears as a broad-based cervical polyp. Microscopically, it is characterized by sur-
face papillae and branching with variable amounts of stroma. The stroma often con-
tains many acute and chronic inflammatory cells. The tumors are generally well cir-
cumscribed with only small foci of stromal invasion beyond the main tumor mass. The
papillae and glands are frequently lined by stratified nonmucinous columnar cells. The
tumor cells typically exhibit mild to moderate nuclear atypicality and contain scattered
mitotic figures. Lymphatic or vascular invasion is rarely observed. AIS of the endocer-
vix frequently occurs in association with this neoplasm.
Other papillary carcinomas (serous, mucinous and clear cell) exhibit smaller and
thinner papillae and frequently show a more complex architecture. The differential
diagnosis of villoglandular papillary adenocarcinoma also includes benign lesions
such as chronic endocervicitis, mullerian papilloma, villoglandular papillary adenoma,
and müllerian adenofibroma.
57
The young age of the patients and the excellent prognosis of these tumors suggest
that it may be managed by a cone biopsy and careful follow up, if the tumor is super-
ficial and well-differentiated, without vascular space invasion or involvement of resec-
tion margins37,38. Two cases of «villous adenoma» of the uterine cervix associated with
underlying invasive adenocarcinoma have been reported39. The presence of an underl-
ying invasive carcinoma in these cases indicates that the finding of a villoglandular
lesion of the cervix, even if it is lined by only slightly atypical cells, should warrant
investigation to exclude an underlying adenocarcinoma.
OTHER HISTOLOGIC TYPES

• Endometrioid Adenocarcinoma
• Clear Cell Adenocarcinoma
• Serous Carcinoma
• Mesonephric Adenocarcinoma
• Intestinal-Type and Signet-Ring Adenocarcinomas
• Adenosquamous Carcinoma
Approximately one-third of all cervical adenocarcinomas contain malignant-appe-
aring squamous elements (mixed carcinoma) which usually represent the predominant
component. They occur in both old and young women, often in association with preg-
nancy. The risk factors are more like those of squamous cell carcinoma of the cervix
than those of adenocarcinoma. The glandular component is usually poorly differentia-
ted, showing only focal mucinous differentiation. The squamous component is also
poorly differentiated exhibiting little keratinization. In some cases, mucin stains may
help to demonstrate poorly formed glandular spaces or intracellular mucin. Neverthe-
less, several studies have shown that almost 60% of ordinary squamous cell carcino-
mas may show intracellular mucin when special stains are done. Barrel-shaped ade-
nosquamous carcinomas have been stated to have a poor prognosis.
• Glassy Cell Carcinoma

Glassy cell carcinoma, the undifferentiated form of adenosquamous carcinoma of
the cervix, accounts for only 1-2% of all cervical carcinomas. This tumor occurs in
younger patients (mean age 31-41 years) than those with ordinary squamous cell or
adenocarcinoma of the cervix. Microscopically, these tumors are characterized by
large cells with abundant eosinophilic or amphophilic, ground glass cytoplasm, pro-
minent cell borders, large nuclei with prominent nucleoli, a high mitotic rate. A striking
inflammatory infiltrate composed predominantly of eosinophils and plasma cells is pre-
sent. Rare foci of squamous or glandular differentiation and intracellular mucin may
be seen. The main differential diagnosis is with large cell nonkeratinizing squamous
cell carcinoma. The latter tumor lacks a ground glass appearance of the cell cyto-
plasms, does not exhibit the prominent nucleoli, and shows more than a minor degree
of squamous differentiation. In a recent study, large cell nonkeratinizing squamous cell
carcinomas were found to have a prognosis similar to that of glassy cell carcinoma.
• Adenoid Basal Carcinoma

Adenoid basal carcinoma and «adenoid cystic» carcinoma of the cervix have usually
been grouped together in the older literature because of overlapping pathologic featu-
58
res. The two neoplasms, however, are distinct both clinically and pathologically and
should be kept separate. One shared feature is a higher frequency in black patients. Ade-
noid basal carcinoma usually occurs in postmenopausal patients, with a median age of
60 years. The patients are usually asymptomatic and the tumor is often discovered as a
result of an abnormal cytological smear. This tumor has a favorable prognosis and could
be treated by hysterectomy or even conization. In a recent study, 10 of 13 patients with
follow-up data were alive and well 2 to 10 years after the diagnosis. Adenoid basal car-
cinoma should be distinguished from adenoid cystic carcinoma and squamous cell car-
cinoma with basaloid features, both of which have a worse prognosis.
• Adenoid Cystic Carcinoma

Patients with adenoid cystic carcinoma are usually postmenopausal, with an average
age of 72 years. They usually present with abnormal uterine bleeding and an obvious
cervical mass on pelvic examination. Microscopic examination shows the characteristic
cylindromatous pattern resembling that seen in adenoid cystic carcinoma of the salivary
glands. Unlike the salivary gland tumors, the cervical tumors rarely contain myoepithe-
lial cells and S-100 protein stains are negative. The glandular lumens may contain hya-
line or mucinous material. The neoplastic cells are larger than those of adenoid basal car-
cinoma and have more pleomorphic nuclei. The mitotic rate is generally high and
necrosis is typically present and may be extensive. An additional difference from ade-
noid basal carcinoma is the presence of a hyaline stromal response. Adenoid cystic car-
cinomas are typically immunoreactive for cytokeratin Adenoid cystic carcinoma has a
much worse prognosis than adenoid basal carcinoma. Only four of 12 patients with
follow-up data were alive and free of disease at the time of the last follow-up. The other
patients had either died of their tumor or had recurrent tumor when last seen.
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Table 1. Classification of Cervical Adenocarcinoma and Related Tumors
1. Adenocarcinoma
a. Endocervical type
Variants
(1) Adenoma malignum (minimal deviation adenocarcinorna)
(2) Villoglandular
b. Endometrioid
c. Clear cell
d. Serous
e. Mesonephric
f. Intestinal-type
g. Signet-ring cell
2. Adenosquamous carcinoma
3. Glassy cell carcinoma
4. Adenoid basal carcinoma
5. Adenoid cystic carcinoma
6. Adenocarcinoma, mixed (specify subtypes)
7. Adenocarcinoma and carcinoid/small cell carcinoma
8. Metastatic adenocarcinoma
61
PERFORMANCE OF A NEW, LIQUID-BASED CERVICAL
SCREENING TECHNIQUE IN THE CLINICAL SETTING OF A
LARGE FRENCH LABORATORY
CRISTINE BERGERON, M.D., PH.D.; FRANCIS FAGNANI, PH.D.

ABSTRACT
Objective: To compare the performance of liquid-based cytology with CYTO-scre-
en System® (SEROA®) with that of conventional smears through a secondary analysis
of a large database covering the activity of an independent French laboratory during
the period 1998-2002.
Study design: The study was performed with a retrospective, comparative, histori-
cal design on 2 subgroups of women having been screened by gynecologists who swit-
ched from conventional smears to the CYTO-screen System® in the period 1998-2002.
The first cohort population consisted of women who had at least 4 subsequent scree-
ning tests over the period with half conventional and half with CYTO-screen System®.
A control group consisted of smears collected by gynecologists who fully maintained
activity with a conventional method over the same period. The second group consisted
of women who had their first screening test performed over the study period by gyne-
cologists who modified their technique. Specimen adequacy, endocervical cell content
and epithelial cell abnormality detection rates were compared between the groups.
Results: As compared with the conventional smear, the CYTO-screen System® sho-
wed a reduction in unsatisfactory reports, especially in the second group of first-scre-
ened women (0.14 % versus 1.3 %, P<.0001). The percentage of samples that contai-
ned endocervical cells was relatively similar in both groups. The rate of atypical
squamous cells of undetermined significance increased significantly after the switch to
the CYTO-screen System® (2.5 % versus 1.3 %, P=.004) and in the second group of
first-screened women (2.05 % versus 1.4 %, P=.0014) with higher histologic confir-
mation in both situations. There was a non-significant increase in the detection rates of
low and high-grade squamous intraepithelial lesions after the switch to the CYTO-scre-
en System® and in the second group of first-screened women.
Conclusion: The CYTO-screen System® gives higher-quality specimens and has a

higher detection rate for squamous intraepithelial lesions, but the rate was significant
only for atypical squamous cells of undetermined significance.
Acta Cytol 2003;47:753-61.
62
HUMAN PAPILLOMAVIRUS TESTING ON LIQUID-BASES
CYTO-SCREEN SYSTEM: FEASIBILITY AND CORRELATION
WITH REFERENCE DIAGNOSES
CRISTINE BERGERON, M.D., PH.D. M.I.A.C.; FREDERIC CAS, C.T.;

FRANCIS FAGNANI, PH.D.; FREDERIC DIDAILLER-LAMBERT;
JEAN DOMINIQUE POVEDA, M.D.
ABSTRACT
Objective: To validate the utilization of cervical specimens collected in the fixative
liquid used in CYTO-screen System® (SEROA®) for oncogenic Human Papillomavirus
(HPV) DNA detection by the Hybrid-Capture II® (Digene®) technique (HCII) by refe-
rence to cytologic and/or histologic results.
Study design: A technical feasibility study was conducted on three modalities of

sample preparation before HCII technique. Results of HPV testing were compared to
cytologic and histologic results on a sample of 98 smears already identified as High
Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) (48) or Low Squamous Intraepithelial Lesion
(LSIL) (50). A retrospective analysis was then performed on 995 HPV tests performed
in routine in 2003 in terms of correlation with the corresponding cytologic and/or his-
tologic diagnosis.
Results: A HCII technique after a direct treatment by proteinase K appeared to be

the most effective. The sensitivity of HPV testing for detecting a Cervical Intraepithelial
Neoplasia (CIN) 2 or worse was 100% in the 50 LSIL and 98% in the 48 HSIL sam-
ples, respectively. In the retrospective study (N=995), the cytologic diagnosis of Atypi-
cal Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US) (n=278), LSIL (n=137),
HSIL (n= 28) were associated with a positive HPV test in 44, 75 and 96% of cases, res-
pectively. Women below 30 with a negative cytologic diagnosis (n=182) are signifi-
cantly more frequently HPV positive (29%) than women after 30 of age (n=337; 18%,
p=0.0043). On a sub-sample of 156 patients among 278 with a diagnosis of ASC-
US, the sensitivity of HPV testing for detecting a CIN and a high grade CIN 2 or worse
was 82 and 88%, the specificity 67 and 57%, the positive predictive value 45 and
10%, and the negative predictive value 92 and 99%, respectively.
Conclusion: Performing HPV testing by HCII technique in liquid buffer prepared for
the CYTO-screen System® constitutes a valid method in the context of an ASC-US cyto-
logic diagnosis.
Acta Cytolo 2004 (in press).
63
TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE VPH.
NUEVAS TECNOLOGÍAS
ALFONSO ALBA MENÉNDEZ

Instituto de Estudios Celulares y Moleculares
Lugo
La dificultad de desarrollar métodos a gran escala para la detección de la presen-

cia de VPH radica, fundamentalmente, en que la tecnología necesaria se basa en el
análisis de la presencia de secuencias de ADN viral. Este tipo de análisis, basados en
la biología molecular, estaban hasta hace muy poco, restringidos a centros especiali-
zados con personal entrenado. La progresiva implantación de esta tecnología ha
puesto a disposición de los clínicos métodos de análisis fiables y reproducibles e, inclu-
so, sistemas de detección disponibles comercialmente, como la captura de híbridos
que, si bien no tienen la sensibilidad de la PCR, arrojan buenos resultados aún cuan-
do no se disponga de un laboratorio especializado en biología molecular.
Independientemente del método utilizado, todas las técnicas de detección de antí-
geno se basan en la especificidad de la complementariedad entre los ácidos nuclei-
cos. Una secuencia de ADN tiene la capacidad de hibridar específicamente con otros
ADNs o ARNs de modo tan específico que a una determinada temperatura solamen-
te se formarán híbridos si el 100% de las bases son complementarias. El modo de
detección de estos híbridos, la composición de las sondas de ADN y la existencia o
no de amplificación de la señal marcarán las diferencias entre las diferentes técnicas
de detección
HIBRIDACIÓN EN SOLUCIÓN: CAPTURA DE HÍBRIDOS

Este método utiliza sondas de ARN que tienen la capacidad de hibridar con el
ADN viral en solución. Los híbridos formados podrán ser detectados por unión de
anticuerpos específicos marcados con substancias luminiscentes. Los modernos méto-
dos comerciales como el denominado Hybrid Capture II», a diferencia de las versio-
nes anteriores que estaban consideradas como subóptimas, tienen una adecuada rela-
ción entre sensibilidad y especificidad si se establecen límites de señal lumínica
adecuados (1 pg de ADN; equivalentes a 100.000 copias del genoma viral). La utili-
zación de un cocktail de sondas de alto riesgo, que en la última versión incluye 13
tipos (16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) y otro para el grupo de
bajo riesgo que incluye 5 tipos (6, 11, 42, 43 y 44), permite la detección de cual-
quiera de estos tipos en dos únicas reacciones. Tiene como ventaja la posibilidad de
semi-cuantificar la carga viral, aunque esta cuantificación solamente indica número de
copias virales y no puede ser corregida en función del número de células obtenidas
en la toma. El inconveniente principal es que no permite distinguir entre los diferentes
tipos virales ni la presencia de infecciones múltiples y varios estudios refieren inespe-
cifidades debidas a reacción cruzada entre las sondas de alto riesgo y ciertos tipos
virales de bajo riesgo que pueden superar el 10% de los casos.
64
SISTEMAS BASADOS EN LA REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
Al igual que la captura de híbridos, la PCR utiliza pequeñas sondas se ADN que
localizarán específicamente secuencias de ADN viral y se denominan cebadores o
«primers». La diferencia fundamental con otras técnicas, radica en que estas sondas
son dobles y flanquean la región viral de interés y tras una serie en cadena de reac-
ciones de desnaturalización y copia de esa región de ADN, se va a producir una
amplificación en cadena de la región de interés que luego puede ser visualizada por
diferentes técnicas (ELISA, electroforesis, detección láser, etc). En este método se com-
binan, por una parte la especificidad de la unión de los dos «primers» y, por otra
parte, la sensibilidad que resulta del proceso de amplificación (para regiones con-
senso de orden de picogramos de ADN viral y para regiones específicas de femto-
gramos de ADN. Detección real de 10 copias de ADN viral entre 1 millón de células)
PCR CONSENSO Y PCR ESPECÍFICA

Existen dos alternativas fundamentales para detección de HPV basadas en la PCR
convencional. En primer lugar, y como método más utilizado, disponemos de la PCR
de regiones consenso, en la cuál se amplifica una región con secuencia muy similar
entre todos los HPVs para, posteriormente, por métodos de hibridación específica,
enzimáticos o de secuenciación de ADN, realizar el tipaje específico del virus. El pri-
mero de estos métodos consenso en ser popularizado fue el que usa como diana de
amplificación la región común L1, utilizando los «primers» MY09 y MY11. El ampli-
ficado generado es de aproximadamente 450 pares de bases y tiene ciertos inconve-
nientes como no permitir la detección del tipo 35 y limitar su sensibilidad, no solo por
utilizar primers que no pueden ser idénticos a la secuencia «primers consenso dege-
nerados», sino que dado su relativo gran tamaño de amplificado, en casos de ADNs
de mala calidad la amplificación se ve muy limitada. Por este motivo, y en base a la
misma diana de ADN viral, la región L1, se realizaron sucesivas modificaciones de la
técnica que fundamentalmente radican en el diseño de nuevos «primers», así se dise-
ñaron variantes como PGMY09/11 en las que un cocktail de cebadores sustituye a los
degenerados MY09/11 con un relativo aumento de sensibilidad y espectro de detec-
ción viral, y otros como los GP5/GP6 o su variante mejorada GP5+/GP6+, cuya sen-
sibilidad respecto a otros primers consenso está notablemente mejorada.
La PCR específica está basada en el diseño específico de «primers» para regio-
nes diferenciales entre los diferentes HPVs, y en ella hay que destacar su extrema-
da sensibilidad ya que se pueden amplificar específicamente, por ejemplo los onco-
genes virales (E6 y E7) de un determinado tipo, subtipo o variante viral. El uso de
estos «primers específicos» permite ajustar las condiciones de la reacción a sensi-
bilidades de femtogramo con especificidades que rondan el 100%. Por otra parte
permite la realización de análisis de integración viral, detección de variantes, cuan-
tificación normalizada frente a genes constitucionales, etc. (carga viral relativa al
número de células).
A pesar de su gran sensibilidad y especifidad, que la hacen método de referen-
cia, el problema fundamental de la PCR, a parte de su relativo elevado costo, radi-
ca en la necesidad de disponer de laboratorios y personal especializados, ya que
su extremada sensibilidad puede plantear problemas de contaminación cruzada e
incluso de interpretación diagnóstica si no se dispone del material y entrenamiento
adecuados.
65
La aplicación de la conocida hibridación inversa en fase sólida a la detección y
tipaje, de HPV, se presenta como un interesante método, sobretodo por su simplicidad
de interpretación. Esta técnica consiste en la amplificación, mediante PCR, de una
región muy pequeña de la región L1 común a HPVs, lo que le confiere gran sensibili-
dad especialmente en ADNs archivados o muy degradados, y su posterior enfrenta-
miento a una tira reactiva con múltiples tipos de ADN viral fijados. Una vez revelado,
mediante colorimetría, se obtiene una distribución de bandas que se puede comparar
con un patrón establecido y así determinar el tipo o tipos virales presentes. Si bien es
un método eficaz, a priori, debe considerarse el extremado riesgo de contaminación
que supone utilizar amplificados de 64 pares de bases, por ello se están utilizando,
para la hibridación inversa, otros amplicones como los generados por GP5+/6+ o
MY09/11 con la consiguiente reducción de sensibilidad frente a SPF. La ventaja fun-
damental de este método radica en la facilidad para detectar infecciones por múltiples
tipos virales, sin embargo su elevado costo supone una limitación en su aplicación
generalizada.
SECUENCIACIÓN DE ADN
La secuenciación de ADN, es decir la obtención de la secuencia de nucleótidos
que conforma una determinada región del ADN viral, constituye, sin duda, el patrón
de referencia para cualquiera de las técnicas anteriores. Mediante este método se
puede amplificar o clonar cualquier fragmento del ADN viral y determinar su com-
posición nucleotídica, de este modo enfrentándola a la base de datos que contiene
todas las secuencias conocidas de HPVs determinar ante que tipo, subtipo o varian-
te nos encontramos. Su principal inconveniente es el costo y la necesidad de contar
con laboratorios de alto nivel que dispongan de esta metodología. La ventaja, apar-
te de suponer un tipaje directo e inequívoco, es que permite distinguir variantes y
polimorfismos virales, que en este momento se están considerando una variables de
riesgo de transformación neoplásica de gran importancia además de la presencia de
nuevos tipos virales.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. EFICACIA DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS

Numerosos estudios han establecido los límites de sensibilidad y especificidad de
cada una de las técnicas y variantes descritas. Al igual que ocurre con la citología, la
calidad del análisis de ADN está condicionado por una serie de factores técnicos y de
conservación de la muestra que en ocasiones son determinantes para el resultado.
Cada una de las técnicas descritas detecta un rango diferente de VPHs y para el grupo
común de VPHs detectados por todas las técnicas, las diferencias en sensibilidad y
especificidad son variables aunque equiparables a nivel clínico. La técnica de Captu-
ra de Híbridos requiere la utilización de una solución conservante específica y en
aquellos casos en los que la muestra está degradada la reacción no tiene la especifi-
cidad adecuada. Del mismo modo la técnica de PCR consenso disminuye su sensibili-
dad en muestras con ADNs de baja calidad. La PCR específica o la PCR consenso con
«primers» SPF es menos dependiente de la calidad del ADN y permite el análisis de
muestras archivadas en parafina. La mejor relación entre sensibilidad y especificidad
en captura de híbridos se obtiene aplicando un nivel de corte de 1pg de ADN, sin
embargo para que la sensibilidad sea comparable a nivel clínico con la PCR, debe
establecerse el nivel de corte de positividad en 0,2 pg de ADN (concordancia:
66
Kappa=0,7 frente a Kappa=0,58 para un nivel de corte de 1 pg.), aún cuando este
nivel de corte produce falsos positivos, especialmente en muestras con VPHs de bajo
riesgo y carga viral elevada.
En lo que respecta a los métodos basados en PCR las técnicas consenso MY09/11
y GP5+/6+ consiguen una buena correlación en lo que respecta a los tipos detecta-
dos por ambas técnicas (Kappa=0,79), sin embargo ciertos tipos virales solamente son
detectados únicamente por una de las dos técnicas. Las modificaciones aportadas por
la técnica PGMY09/11 parecen ser las que suponen mejor capacidad de detección
global de VPH sin el inconveniente de las contaminaciones cruzadas que pueden apa-
recer con el uso de los, también muy sensibles, cebadores SPF.
Sin duda, la combinación de alguna de estas técnicas con la detección específica
de los tipos más implicados en carcinogénesis como VPH16 y VPH18, genera unos
niveles de sensibilidad y especificidad suficientes para la caracterización molecular de
las patologías asociadas a VPH. La progresiva reducción de costos de la biología
molecular permitirá, en breve, disponer a nivel de rutina clínica, de métodos adicio-
nales que informen de la presencia de infecciones múltiples, carga viral e incluso
secuenciación de tipos, subtipos y variantes que en un futuro establezcan nuevos gru-
pos de riesgo de transformación neoplásica.
67
EXPERIENCIA ESPAÑOLA EN LA CITOLOGÍA
EN MEDIO LÍQUIDO
F. ALAMEDA y R. CARRERAS
Hospital del Mar
Barcelona
La Citología en medio líquido (TPPT) constituye un método novedoso de preserva-

ción y manejo de muestras citológicas, con sus ventajas e inconvenientes, pero que en
citología ginecológica, puede sustituir al método tradicional que conocemos con el
nombre de Papanicolau.
Hace un año que introdujimos la citología en medio líquido en nuestro Hospital.
En esta pequeña charla voy a intentar comentar algunos aspectos del screening
ginecológico, de ambos métodos citológicos, y aspectos técnicos del método, así como
nuestros resultados.
El Screening cervical fue originalmente usado para estudio del estado hormonal en
cobayas e introducido en humanos para estudiar los cambios celulares en las mujeres
durante el ciclo celular. Pronto fue evidente que era un buen método diagnostico de
cáncer cervical y con el tiempo diversas generaciones de patólogos y citólogos hemos
ido aprendiendo los cambios diagnósticos de lesiones neoplásicas y preneoplásicas.
Debemos decir que si bien desde el punto de vista de screening poblacional no se
han realizado estudios prospectivos randomizados que hablen de la eficacia del méto-
do, en estos años, la incidencia de cáncer cervical ha disminuido en un 70% en USA
y Europa.
En un metaanálisis de citología, que comprende 62 publicaciones, se habla de una
sensibilidad entre el 11 y 99% y una especificidad entre el 14 y 97%. Este mismo estu-
dio concluye que el test de Papanicolau puede ser incapaz de conseguir a la vez alta
sensibilidad y especificidad.
Otro estudio que evalúa diferentes test de screening concluye que la citología tiene
una sensibilidad global del 67% y una especificidad del 60%
Como todos sabemos la citología convencional tiene falsos negativos y falsos posi-
tivos, que pueden ser debidos a errores en muestreo o en interpretación o ambos pero
según Sawaga constituyen el 30% de nuevos casos de cáncer de cérvix.
Diferentes estudios demuestran que la citología liquida diagnostica desde el 30%
al 200% LSIL y del 25% al 103% más HSIL.
En España han sido realizados diversos estudios en este sentido. Vdes conocen los
que voy a citar a continuación porque fueron presentados el año pasado en este
mismo foro. Uno de ellos es el estudio realizado en el Hospital de Sant Pau de Barce-
lona, por el Dr E. Lerma. Solamente como recordatorio, en este estudio se observó un
aumento de diagnósticos de LSIL en un35.7% de casos y de HSIL en un 54.3% de
casos. Otro de los estudios fue realizado en el Hospital 12 de Octubre por la Dra. N.
Alberti. En el, y utilizando la técnica de «split sample» (Utilizar la muestra recogida
primero para citología convencional y después para citología el fase líquida), se
68
demostraba que la citología en fase liquida aumentaba el numero de diagnósticos de
SIL. Este estudio es similar al publicado por Lee en 1997, donde se demuestra, usan-
do el mismo método, que la citología en fase liquida aumenta el numero de diagnós-
ticos de ASCUS y LSIL.
Otros estudios demuestran exactamente lo contrario, Se trata del estudio de Coste
y cols. el cual concluye que la citologia en monocapa es menos válida y más suscep-
tible de falsos positivos y falsos negativos que la citologia convencional.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos dicen en sus recomendaciones,
basadas en evidencia científica buena, que la citología en fase líquida es tan buena
como la convencional, para screening.
La citología en medio líquido (Thin Prep Pap Test), es el primer sistema aprobado
por la FDA. Utiliza un medio líquido (PreservCyt), que conserva las células en condi-
ciones óptimas, a temperatura ambiente, más de tres semanas.
El método aumenta el trabajo en el laboratorio, de forma relativa ya que la obten-
ción de preparaciones está semiautomatizada. Se base en tres fases: dispersión, reco-
lección y transferencia. Utiliza filtros de policarbonato que disgregan los grupos de
células y disuelven el moco y un sistema de vacum a través de filtros «capta» las célu-
las bajo control por ordenador. La recogida de células se controla en base a propor-
cionar el número adecuado de células y la transferencia de las células captadas a la
preparación se realiza por expulsión de aire ayudado con carga electrostática. El
resultado final es un circulo de 20 mm. de diámetro con células
Ello nos ofrece una serie de ventajas.
En primer lugar podemos obtener más muestras representativas con células anor-
males distribuidas al azar. Se habla de 4,5 y hasta 6 preparaciones representativas.
Nosotros hemos obtenido un total de 3 muestras representativas que es lo que necesi-
tábamos para el diagnostico y estudios complementarios. No hemos explorado la
posibilidad de obtener más muestras.
Ello permite determinar la presencia de VPH en la misma muestra, a la vez, por
ejemplo, que determinar la inmunoreactividad para P16 en los ASCUS
En segundo lugar se reduce el área de screening. Sin embargo ello no quiere decir,
al menos al principio, que la citotécnica aumente la rapidez del screening ya que la
optima preservación de las células que permite el método, hace que puedan estu-
diarse prácticamente todas las células que contiene la preparación a la vez que per-
mite la identificación de las células patológicas con mayor rapidez. Por tanto, con la
experiencia en el método puede disminuir el tiempo de screening.
La optima conservación de las células así como la obtención de la muestra en
monocapa, puede permitir la aplicación de métodos de screening automatizados, si
bien como saben, no es posible automatizar la interpretación.
El método preserva adecuadamente los organismos infecciosos.
Por tanto podemos decir que TPPT aumenta la detección de patología, es decir es
más sensible, permite la determinación de VPH y P16 en la misma muestra y a la larga
disminuye el tiempo de screening.
En cuanto a las desventajas que pueden atribuirse al método, son el mayor traba-
jo en el laboratorio, la pérdida del material de fondo dado que a veces nos ayuda en
algunos diagnósticos, pero que en realidad permite una visualización optima de las
células y diferencias menores en la morfología celular debidas al medio de fijación
distinto, es decir que debe haber un periodo de «Reentrenamiento» de las citotécnicas
69
y el citólogo La ultima desventaja a citar es el coste. En cualquier programa de scree-
ning deben balancearse costos y beneficios y debe tenerse en cuenta que un incre-
mento de la sensibilidad puede darse a costa de un incremento de los costos en el pro-
cedimiento diagnostico
En nuestra experiencia el método nos proporciona un incremento del diagnostico
en ASCUS y SIL, que, comparado con un periodo previo de citología convencional, y
en conjunto, el incremento es estadísticamente significativo. No sabemos si dicho
incremento se debe a que en este periodo ya hubiéramos detectado más patología con
el método convencional, o bien se lo debemos al propio método. En base a los resul-
tados publicados en la Literatura y en mi opinión, es el método (TPPT), el «culpable»
de la mayor detección de patología.
Como les decía al principio hace un año que empezamos a utilizar TPPT. La
implantación en el laboratorio fue relativamente fácil y debo decir que el método fue
bien acogido por los técnicos. Quizá fue más difícil la «reeducación» de las citotécni-
cas y los citólogos, dada su larga experiencia en la interpretación de citología con-
vencional. En esta segunda tabla se expresa la variación de los resultados en los pri-
meros 6 meses, fase que podríamos llamar de implantación, y los últimos 6 meses o
fase de «estabilidad y desarrollo» Se observa un aumento del diagnostico de ASCUS
y una disminución del diagnostico de LSIL, pero lo más significativo es la variación en
el diagnostico de Displasia moderada y Displasia severa, probablemente explicable
por inexperiencia.
De nuestro hospital dependen 9 centros de atención a la mujer. En este momento uti-
lizamos TPPT en la consulta ginecológica del Hospital y en 3 de estos centros. Progresi-
vamente introduciremos el método al resto de de los centros de atención a la mujer. Esto
les demuestra, y valga también a modo de conclusión, que estamos convencidos que este
es un buen método de screening dado que incrementa la patología hallada a la vez que
permite efectuar mayor numero de pruebas en la misma muestra.
70
ESTADO ACTUAL DE LAS VACUNAS PROFILÁCTICAS
CONTRA EL VPH
XAVIER CASTELLSAGUÉ
Institut Català d’Oncologia, Servei d’Epidemiologia i Registre del Càncer.
L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Given the strong causal relationship between HPV infections and cervical cancer,
prevention of persistent HPV infections seems to be a desirable target and perhaps the
only realistic option to prevent cervical cancer in developing countries.
The cross sectional profile of the HPV prevalence across age groups and the
limited duration of most HPV infections estimated by cohort studies, is generally
interpreted as the manifestation of a fairly active immune response that includes
antibody production and cell mediated immune responses. A typical HPV infec-
tion of the cervical tissue calls for viral replication in the supra basal, superficial
squamous epithelia without viremic phase. The process occurs entirely in cells
that are undergoing terminal differentiation and largely escape immuno survei-
llance mechanisms.
Individuals who have successfully cleared a type specific HPV infection are protec-
ted against re-infection with the same HPV type but some evidence indicates that cross
protection against closely related HPV types does not occur or occurs at very low levels
{Thomas, Hughes et al. 2000}.
Prophylactic vaccines against HPV, currently under development and evaluation,
include products aiming at preventing new infections. Therapeutic vaccines are pro-
ducts aiming at resolving infections with or without early cytological lesions and com-
bined vaccines target both effects. At present there are over 30 on going trials using
any of such products.
Since cross protection is limited, one of the central issues in exploring products des-
tined to widespread use is the number of viral types that are to be included.
Figure 1 shows the cumulative prevalence of HPV types in over 2000 cases of
invasive cervical cancer from over 25 countries. The series correspond to the cases
entered in the International Agency for Research on Cancer (IARC) studies on HPV
and cervical cancer. From the graph it seems that four HPV types,16, 18, 45 and
31, explain close to 80% of the types involved in cervical cancer worldwide. In the
general population the same four types account for about 43% of the infected
women.
Results from vaccination trials in animal models (dogs, cattle and rabbit) are encou-
raging. Experiments with viral-like particles (VLPs) based upon the major structural
viral protein L1 or directly with the L1 gene are capable of inducing antibody respon-
ses and high protection levels against viral challenges. Human trials with prophylactic
vaccines have been completed in Phase I and II, and large, international Phase III trials
are in currently in progress.
71
Figure 1. Cumulative prevalence by HPV type in cervical cancer cases and controls.
Table 1 provides an estimate of the likely impact of a vaccine as a function of the

number of HPV types included in the product, the vaccine efficacy ratio and the level
of coverage of the target population. As in other vaccination schemes, the figure sug-
gests that population coverage is an important determinant, probably with a most
important impact on the global efficiency of the system than the number of HPV types
included in the vaccine.
The most recent results communicated on the efficacy of HPV VLP 16 prototype vac-
cine in humans are very encouraging. In a double blind randomized trial including
over 1200 women, VLP vaccines against HPV 16 were compared to placebo. The
results of this proof of principle trial showed that these vaccines are able to: 1) gene-
rate antibodies in virtually all women vaccinated 2) the antibody level was between 10
and 40 times the levels induced by natural infections and 3) all women vaccinated
were protected against persistent HPV 16 infection defined as being twice HPV 16
positive in a 4-to-6 month interval. Current limitations of these products refer to the
limited number of types included in the preparation, the requirement of administering
two to three injections in the years preceding the initiation of sexual activity and the
expected initial cost. However, the future for the prevention of cervical cancer is now
seeing a new light and good opportunities for developing countries are rapidly deve-
loping and being tested.
Recent evidence on the efficacy of a bivalent 16/18 prophilactic vaccine will also
be presented.
72
Table 1. Theoretical reduction in cervical cancer incidence under different vaccination
products and target population converage.
1 HPV type (16): 53.5% of cases
Efficacy of the vaccine (%)

Coverage
(%)
60 80 90 95
40 12.8 17.1 19.3 20.3

60 19.3 25.7 28.9 30.5
80 25.7 34.2 38.5 40.7
90 28.9 38.5 43.3 45.7
2 HPV types (16+18): 70.7% of cases

Coverage
(%)
60 80 90 95
40 17.0 22.6 25.5 26.9

60 25.5 33.9 38.2 40.3
80 33.9 45.2 50.9 53.7
90 38.2 50.9 57.3 60.4
3 HPV types (16+18+45): 77.4% of cases

Coverage
(%)
60 80 90 95
40 18.6 24.8 27.9 29.4

60 27.9 37.2 41.8 44.1
80 37.2 49.5 55.7 58.8
90 41.8 55.7 62.7 66.2
Figures in cells denote proportion of cases prevented.
FURTHER READING
1. Koutsky LA, Ault KA., Wheeler CM., Brown DR., Barr E., Alvarez FB., Chiaccherini LM., Jan-
sen KU., A double blind placebo efficacy study of a HUmanpapillomavirus type 16 L1 virus-
like particle (VLP) vaccine. Abstract 098. 20th International Papillomavirus Conference Paris
October 2002.
2. Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, Kiviat NB, Lee S-K, Adam DE, Koutsky LA: Concurrent
and Sequential Acquisition of Different Genital Human Papillomavirus Types. J Infect Dis
2000, 182: 1097-102.
73
VAGINOSIS BACTERIANA
VICTORIA BARTOLOMÉ DE MIGUEL

C.O.F. San Vicente del Raspeig
1. INTRODUCCIÓN
La vaginosis bacteriana (VB) es una de las causas más frecuentes de secreción
vaginal anómala. Es la vaginitis más frecuente en las mujeres en edad reproductiva.
El índice de aparición depende de la población estudiada: del 10 al 37%.
Este síndrome se define como una alteración del ecosistema microbiano vaginal,
más que una infección tisular propiamente dicha. La VB representa una modificación
de la flora vaginal, caracterizada por una reducción de la prevalencia y concentra-
ción de lactobacilos y un incremento de la prevalencia de anaerobios.
La flora vaginal es un ecosistema dinámico que se puede alterar con facilidad.
Las mujeres afectadas VB presentan una leucorrea maloliente , más evidente des-
pués de un coito sin protección. El exudado vaginal es blanquecino-grisáceo, fino y
homogéneo. No existen prurito ni inflamación y un gran numero de mujeres son asin-
tomáticas
2. MECANISMOS DE DEFENSA DEL EPITELIO VAGINAL.
3. ECOSISTEMA VAGINAL NORMAL FRENTE A VAGINOSIS BACTERIANA

Para comprender mejor la fisiopatología de la infección vaginal, es crucial enten-
der la dinámica del ecosistema vaginal normal.
74
ECOSISTEMA VAGINAL: NORMAL FRENTE A VAGINOSIS BACTERIANA
NORMAL VAGINOSIS BACTERIANA
Predominio de Lactobacilus Pocos microorganismos Lactobacilus
< 107 microorganismos por gramo 109 microorganismos por gramo

de tejido de tejido
Relación entre anaerobios y aerobios Relación entre anaerobios y aerobios

2 a 5:1 100 a 1000:1
Gardnerella (presente en el 5% al Gardnerella (presente en el 95%

60 % de las mujeres) de las mujeres)
Mobiluncus (presente en el 0% al Mobiluncus (presente en el 50%

5% de las mujeres) al 70% e las mujeres)
Micoplasma hominis (presente en el 15% Micoplasma hominis (presente en el 60

al 30% de las mujeres sexualmente activas) al 75 de las mujeres sexualmente activas)
4. FISIOPATOLOGÍA DE LA VAGINOSIS BACTERIANA
5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El examen microscópico de la secreción vaginal proporciona evidencia diagnósti-
ca definitivo.
El diagnóstico exacto se debe de basar en la presencia, por lo menos de tres de
los cuatro criterios propuestos por Amsel.
75
CRITERIOS DE AMSEL
EXUDADO HOMOGÉNEO
PH POR ENCIMA DE 4,5
PRUEBA DE OLOR A AMINAS POSITIVA
PRESENCIA DE CÉLULAS CLAVE.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA VAGINITIS
El cultivo del exudado vaginal no forma parte del diagnóstico de la VB.
6. COMPLICACIONES DE LA VB
Existe evidencia según la cual se ha relacionado la VB con complicaciones gine-
cológicas y obstetricias. Es necesario descartar y tratar la VB antes de la gestación
y de la cirugía ginecológica electiva.
En los estudios revisados, se ha publicado un incremento del riesgo de parto pre-
termino en mujeres con VB.
El diagnostico y el tratamiento de la VB durante la vigilancia prenatal puede lle-
gar a ser una actividad preventiva importante.
76
7. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DOSIS
METRONIDAZOL ORAL 0,5g q.12h x 7 días
METRONIDAZOL COMP. VAG 0,5gr q.12h x 5 días
METRONIDAZOL GEL VAGINAL 0,75% 5g intravaginales dividido en 2q.d x 5 días
CLINDAMICINA ORAL 0,3g q.12h x 7 días
CLINDAMICINA CREMA VAGINAL Al 2%.5g.intravaginales x7días
CLINDAMICINA ÓVULOS VAGINALES 100mg.3 óvulos.1óvulo noche
Evitar metronizadol en el primer trimestre de embarazo.

Los estudios comparativos, revisados, entre tratamiento con metronidazol oral, gel
de metronidazol vaginal y clindamicina vaginal, tienen similares tasas de curación
pero menor cantidad de efectos secundarios con el tratamiento intravaginal.
La VB tiene una tasa de recurrencia muy elevada en tres meses, incluso después
de un tratamiento eficaz.
PREVENCIÓN DE RECIDIVAS. RESTABLECIMIENTO DEL PH VAGINAL.
GEL DE ÁCIDO LÁCTICO Y GLUCÓGENO INTRAVAGINAL.

VITAMINA C, EN COMPRIMIDOS INTRAVAGINALES, DE 250 mg
77
VULVOVAGINITIS MICÓTICAS
G. BARRENETXEA ZIARRUSTA
Quirón Bilbao
Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea
INTRODUCCIÓN
La vulvovaginitis candidiásica supone, por su frecuencia y difícil tratamiento en
ocasiones, un problema sanitario de indudable importancia. La mayoría de mujeres
presentarán una infección candidiásica vulvovaginal en al menos una ocasión a lo
largo de su vida. Además, la mitad de ellas presentarán al menos 2-3 episodios infec-
ciosos en un año. Aunque sólo en un 5% de casos la enfermedad se vuelve crónica
(hablamos de candidiasis vulvovaginal recurrente cuando se diagnostican 4 episodios
a lo largo de un año), lo cierto es que las recurrencias suponen un reto para los gine-
cólogos y una alteración cierta para la calidad de vida de las mujeres (1). En este sen-
tido, se han descrito implicaciones de carácter fóbico y trastornos de ansiedad (con
necesidad de tratamientos psiquiátricos) en pacientes con episodios recurrentes de
vaginitis candidiásica (2). Se considera, por tanto, un problema universal que afecta
a millones de mujeres en todo el mundo, constituyendo, de hecho, la primera causa
de vulvovaginitis en Europa (3). Además, se estima que un 25% de mujeres premeno-
páusicas asintomáticas presentan un cultivo positivo para Candida en vagina. (2,4).
De hecho, tal como ha sido recientemente descrito (2), la candidiasis puede ase-
mejarse a un iceberg: todos los datos sugieren que la infección clínica no es sino la
parte visible del iceberg. Teniendo en cuenta esta alta frecuencia de presencia de Can-
dida en vagina, parece importante conocer el mecanismo patogenético por el que una
colonización asintomática puede transformarse en una infección clínica.
Durante muchos años, las pacientes con presencia de Candidas en vagina han sido
incluídas en dos grupos: aquellas que presentaban una colonización asintomática (Can-
dida presente en cultivos vaginales de mujeres asintomáticas) y aquellas que presentaban
síntomas: vaginitis candidiásica. Actualmente se propugna el término candidiasis vulvo-
vaginal (CVV) englobando ambas categorías. Este término remarca el frecuente compo-
nente vulvar del cuadro infeccioso y la importancia de la infección asintomática. (1).
El término CVV engloba pues todo el espectro de pacientes tanto sintomáticas
como asintomáticas que presentan un cultivo vaginal positivo. Además el término lleva
inherente el concepto de que la sintomatología es el resultado tanto del agente infec-
cioso como de la respuesta del huésped. De hecho, la presencia de un cuadro sinto-
mático parece tener una mayor relación con factores relacionados con el huésped que
con el propio agente infeccioso (5).
La candidiasis vaginal puede ser clasificada en aislada o recurrente. Esta distinción
no es meramente académica: presenta una importancia capital a la hora de diseñar las
78
diferentes estrategias preventivas y terapéuticas (1,6). La CVV no complicada hace refe-
rencia a los episodios aislados de vaginitis, causados por Candida albicans, sensibles a
la mayor parte de terapéuticas antifúngicas incluídos tratamientos monodosis. Por otra
parte, con el término CVV complicada se engloban aquellas situaciones clínicas, en las
que se incluyen los casos recidivantes, en las que han de tenerse en cuenta factores inhe-
rentes al agente infeccioso, huésped y terapéutica elegida antes de diseñar un determi-
nado tratamiento puesto que de lo contrario la curación no será posible.
MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Se conocen casi 200 especies de candidas de las cuales son relativamente escasas
las que afectan al ser humano con carácter patógeno. Candida albicans es, con
mucho, la especie más frecuentemente detectada en ginecología (80-90% de casos).
Candida glabrata es con un 5-15% de casos la segunda especie en frecuencia en las
vulvovaginitis candidiásica. Otras especies detectadas en infecciones ginecológicas
con menos frecuencia son Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis y Candida
krusei (7).
En este sentido y durante los últimos años se han producido dos hechos posible-
mente interrelacionados entre sí: un significativo aumento de frecuencia de detección
de especies no albicans y una mayor tasa de recurrencias de los episodios de vulvo-
vaginitis (6).
De hecho, el incremento de especies no albicans ha sido observado fundamental-
mente en los episodios recurrentes. Ello ha sido relacionado con una generalización
de terapias inadecuadas (automedicación). La erradicación de C. Albicans puede
causar una selección de especies como C. Glabrata, resistente a diferentes agentes de
uso común. En los casos de colonización extragenital es también más frecuente la
detección de especies no albicans (8).
Candida es un hongo dimórfico que puede encontrarse es dos diferentes estados.
Las esporas (blastoporas) constituyen el fenotipo para la extensión, diseminación y
transmisión. Constituyen una forma resistente del hongo y estarían asociados con las
colonizaciones asintomáticas. Por otro lado, los micelios son las formas germinativas:
este fenotipo tiene capacidad invasiva tisular y ocasiona la sintomatología propia de
la infección.
En cuanto a la patogénesis de refiere, Candida sigue un proceso de tres pasos el
primero de los cuales es la adhesión. La adhesión es crucial en la supervivencia de las
esporas. En este sentido, la capacidad de adhesión de C. albicans es superior a la de
otras especies y ello podría explicar la mayor frecuencia de esta especie en este tipo
de infecciones. La adhesión tiene lugar por la unión a un receptor de membrana (iCb3
y fibronectina) por parte de una proteína transmembrana de la membrana micótica
(análoga a la integrina). Esta proteína micótica es capaz de anclarse en el receptor
epitelial. (9).
Existen factores que pueden actuar como promotores o facilitadores del proceso de
adhesión. En este sentido, un ambiente hiperestrogénico incrementa la exposición de
los complejos epiteliales glicoprotéicos que actuan como receptores facilitando así la
adherencia de los hongos a la superficie epitelial. De heho la vulvovaginitis candidiá-
sica es menos frecuente en situaciones de hipoestronismo (premenarquia, postmeno-
pausia). Por otro lado, la gestación y la ingesta de anticonceptivos orales de alta dosis
incrementan la proclividad a este tipo de infecciones.
79
Otro factor que puede afectar la capacidad de adhesión de los hongos es la com-
petencia con la flora vaginal, concretamente con los lactobacilos vaginales. Los lacto-
bacilos inhiben la adhesión de esporas micóticas a la superficie epitelial mediante un
proceso de co-agregación y competencia por los receptores. De esta forma, una
reducción de la flora vaginal de lactobacilos condiciona un incremento del riesgo de
infección micótica.
Una vez adheridas, las esporas son incapaces de penetrar en el epitelio vaginal y
causar una vulvovaginitis. Para ello es necesaria la germinación de las esporas y el
desarrollo de hifas y micelios. Una vez formados los micelios, Candida es capaz de
penetrar e invadir el epitelio vaginal. Este proceso de penetración esta directamente
relacionado con la producción de una serie de proteasas capaces de destruir proteí-
nas con función defensiva a nivel de la mucosa vaginal por parte de las hifas.
La invasión epitelial ocasiona la liberación de una serie de sustancias (prostaglan-
dinas, bradikinina) con capacidad de inducir cambios inflamatorios a nivel local: ello
ocasiona edema, eritema e incremento del flujo vaginal. De hecho, la leucorrea can-
didiásica consiste en una mezcla de células vaginales exfoliadas y polimorfonuclea-
res. En este sentido, los estrógenos promueven también el desarrollo de micelia facili-
tando la penetración y consiguiente aparición de una infección clínica.
MECANISMOS DEFENSIVOS
La flora vaginal constituida por lactobacilos constituye la barrera defensiva más
importante frente a la infección candidiásica. Los lactobacilos actuan a tres diferentes
niveles. En primer lugar compiten con los hongos por los nutrientes. En segundo lugar,
mediante un proceso de co-agregación, son capaces de bloquear los receptores epi-
teliales para los hongos, inhibiendo de esta forma la adhesión de los mismos al epi-
telio vaginal. Este mecanismo de defensa es el más importante. Finalmente, los lacto-
bacilos son capaces de generar sustancias (las llamadas bacteriocinas) capaces de
inhibir la germinación de micelios. El papel defensivo de los lactobacilos puede expli-
car el hecho de que un tratamiento antibiótico pueda desencadenar una recidiva por
deplección de la flora vaginal.
Por otra parte, los pacientes inmunodeprimidos presentan vaginitis candidiásicas
recurrentes con una alta frecuencia. Es evidente que los anticuerpos locales, IgA, jue-
gan un papel fundamental en la defensa frente a micosis vaginales. Asímismo, tanto
la vaginitis candidiásica oral como la vaginal se asocian a estados de inmunodepre-
sión celular. Hasta un 70% de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH) presentan algun episodio de candidiasis oral ovaginal.
VULVOVAGINITIS CANDIDIÁSICA RECURRENTE

Se han formulado dos grupos de hipótesis para explicar los episodios de vulvova-
ginitis candidiásica recurrente. Por un lado, se postula la reinfección bien a partir de
reservorios en otros sistemas orgánicos (sistema digestivo, tracto urinario, etc.) o por
contaminación por transmisión sexual por ejemplo.(1,6,10). Por otro, la verdadera
recurrencia/recidiva, hipótesis basada en la similaridad de tipaje de las cepas detec-
tadas en sucesivos episodios. Diferentes factores han sido implicados en ambas hipó-
tesis incluyendo aquellos que hacen referencia al agente infeccioso y al huésped (10).
La ausencia de una completa erradicación por un tratamiento inadecuado o por la
existencia de cepas resistentes puede ocasionar un fallo terapéutico y, por tanto, una
80
recidiva. Candida albicans es habitualmente sensible a los imidazoles pero otras espe-
cies (Candida glabrata por ejemplo) son menos sensibles aumentando la frecuencia
de recidivas (11,12). También, variaciones antigénicas y mutaciones podrían estar
implicados en un aumento de la virulencia micótica y consiguiente recidiva. Actual-
mente, se consideran más importantes los factores relacionados con el huésped en la
etiopatogenia de los episodios recidivantes.
El posible origen de la vulvovaginitis recidivante a partir de un reservorio intesti-
nal es controvertido. El tipaje de los organismos obtenidos de vagina y recto debería
revelar la presencia de una cepa idéntica, pero un número importante de autores han
encontrado una escasa correlación entre los cultivos vaginales y rectales (13).
FACTORES PREDISPONENTES
En la mayoría de mujeres con episodios sintomáticos aislados de CVV no se
encuentra ningún factor precipitante (1)
El embarazo predispone tanto a la infección candidiásica primaria como, de
forma más importante, a las recurrencias. Ello es especialmente más frecuente a par-
tir de las 28 semanas de gestación. La infección en esta situación supone un reto tera-
péutico importante probablemente debido al alto nivel de glucógeno producido por el
epitelio vaginal estimulado por los altos niveles estrogénicos gestacionales. Ello supo-
ne un elemento nutritivo facilitador tanto de la multiplicación como de la germinación
micótica. Además, unos niveles elevados de progesterona tienen unos efectos supre-
sores de la inmunidad celular por una parte y, por otra, un efecto promotor de una
mayor expresión del gen responsable de la síntesis celular del receptor epitelial capaz
de unirse a Candida.
Del mismo modo, la utilización de anticonceptivos orales de alta dosis (ciertamen-
te de escasa utilización en la actualidad) predispone a la aparición de micosis vagi-
nales. Los dispositivos intrauterinos también han sido asociados a episodios de vagi-
nitis micótica probablemente porque los hilos actuan como reservorio.
Cualquier alteración en los niveles de glucosa (especialmente en situaciones de
hiperglucemia y en cualquier estado en el que se produce una elevación del glucóge-
no vaginal) puede promover una CVV. El exceso de glucógeno, además de aumentar
el sustrato nutritivo de los hongos, promueve un incremento en la capacidad de adhe-
sión de los hongos.
La utilización de antibióticos puede incrementar tanto la colonización como la
infección por Candida. Aunque diferentes estudios caso-control no han sido definiti-
vos en este sentido, los antibióticos eliminarían la flora vaginal, principal baluarte
defensivo del ecosistema vaginal frente a los hongos.
Aunque existe un incremento de episodios sintomáticos de CVV en la época en la
que la mayoría de las mujeres inician sus relaciones sexuales (segunda década de la
vida), no existe una relación entre el número de compañeros sexuales y la frecuencia
de episodios sintomáticos y tampoco se ha logrado establecer que la frecuencia de
coitos pueda ser considerado un factor de riesgo, aunque sí se ha detectado un incre-
mento en la colonización en caso de práctica de sexo oral (14).
No existen estudios que demuestren una relación entre la utilización de determi-
nados tampones y compresas y la recurrencia de episodios de vulvovaginitis candi-
diásica. Tampoco se ha probado de forma fehaciente que el uso de ropa ajustada pre-
cipite episodios sintomáticos. Aunque algunos autores han referido una relación entre
81
episodios recurrentes de infección por Candida glabrata y las duchas vaginales (12),
otros muchos no han sido capaces de detectar tal relación (1,3,6,9).
DIAGNÓSTICO
Los síntomas y signos de la CVV incluyen prurito, irritación, dispareunia, sensación
de quemazón y leucorrea. Sin embargo, ninguno de estos síntomas (considerados
individual o colectivamente) es patognomónico. Existen múltiples situaciones tanto
infecciosas como no infecciosas que pueden generar una sintomatología semejante.
(15,16).
Por tanto, un diagnóstico fiable exige la realización de pruebas adicionales. (13).
Sin embargo, es conocido el hecho de que la CVV es muy frecuentemente auto-diag-
nosticada por la propia paciente o diagnosticada telefónicamente por el clínico. En
este sentido, hasta la mitad de las mujeres que se auto-diagnosticaron (y trataron) una
candidiasis resultaron no presentar tal infección (1,7).
El pH vaginal en la mujer con CVV se sitúa entre 4,2 y 4,6 por lo que prácti-
camente no difiere del pH vaginal de la mujer asintomática normal. Teniendo en
cuenta que el pH vaginal se encuentra por encima de 5 en pacientes con vagino-
sis bacteriana o trichomoniásica, la detección de un pH normal en una mujer con
vaginitis es sugestiva de infección candidiásica. Este simple y barato test se ha
infrautilizado en muchos casos de vaginitis. En este sentido, es importante desta-
car el hecho de que, in vitro, Candida albicans es capaz de producir una protea-
sa ácida activa en condiciones óptimas con un pH entre 4 y 4,4 (pH vaginal nor-
mal) que es el presente en una vaginitis candidiásica, lo cual puede plantear
distinciones terapéuticas.
La observación microscópica en solución de salina es capaz de detectar esporas y
pseudo hifas de Candida albicans en un 30-50% de pacientes con CVV. Aunque la
observación en KOH aumenta la sensibilidad, hasta en un tercio de pacientes con una
infección micótica sintomática, presentan un examen negativo (falsamente negativo). Las
esporas de cepas no albicans que no forman hifas o pseudohifas son, de hecho, más
difíciles de detectar. No obstante, la combinación de este examen en fresco junto con un
pH vaginal normal son capaces de confirmar el diagnóstico de micosis en la mayor parte
de casos, en los cuales no es necesaria la realización de un cultivo vaginal.
La negatividad del examen en fresco en una paciente con sintomatología típica y
pH normal, obliga a la realización de un cultivo. El cultivo es también preceptivo en
caso de cepas resistentes a diferentes tratamientos y en cuadros recidivantes. Ello per-
mitirá, además, el diagnóstico de infecciones mixtas (13).
TRATAMIENTO
Un abordaje global del problema debe, en primer lugar, dirigirse a la prevención
del mismo mediante la actuación sobre los factores predisponentes o coadyuvantes
que han sido anteriormente mencionados. No obstante, no siempre estos factores de
riesgo son fáciles de controlar. Por otra parte, el tratamiento de la vulvovaginitis can-
didiásica plantea un reto terapéutico de primer orden en cuanto a metodología y aná-
lisis de resultados.
Existen numerosos agentes antifúngicos tanto tópicos como sistémicos. En cualquier
caso, las características que debería tener el agente antimicótico ideal incluirían:
82
1. Facilidad de administración y de cumplimiento terapéutico.
2. Efectividad en terapias cortas (idealmente, monodosis).
3. Acción fungicida: ninguno de los antimicóticos disponibles es fungicida
(Sobel98). Aunque estos agentes consiguen eliminar hongos, no cumplen criterios de
agente fungicida. De esta forma, aunque los cultivos vaginales pueden ser negativos
tras el tratamiento, no se puede asumir que los microorganismos han sido erradica-
dos. El número de organismos viables cae habitualmente por debajo del umbral de
detección, y, de esta forma, podríamos estar ante un cultivo negativo a pesar de que
es posible que persistan algunas cepas micóticas. Tras 6 semanas de haberse finali-
zado un tratamiento antifúngico, un 25-40% de pacientes asintomáticas presentarán
un cultivo positivo para la misma especie de Candida responsable del episodio sinto-
mático precedente.
4. Acción sintomática inmediata.
5. Ausencia de efectos secundarios locales o sistémicos.
6. Utilizable durante la gestación.
7. Prevención de recidivas.
8. Económico
9. Acción de amplio espectro.
Dentro de la amplia gama de antifúngicos disponibles actualmente son los imida-
zoles los principalmente utilizados. Su espectro de acción no incluye los lactobacilos
propios de la flora fisiológica vaginal. De esta forma, a principios de la década de los
70 se introdujeron en el mercado el cotrimazol, el nitrato de miconazol y el nitrato de
econazol.
La mayor parte de episodios de CVV pueden ser incluídas en el grupo de no com-
plicados. En este caso, todas las formas de terapia antifúngica suelen ser efectivas. No
se han demostrado diferencias significativas entre los diferentes azoles en el trata-
miento de los episodios de candidiasis no complicada.
La asunción de que la dosis total de antifúngico administrada es más importante
que la duración del tratamiento ha conducido al desarrollo de pautas monodosis. La
primera aparición de una pauta monodosis fue al inicio de la década de los 80 con
la comercializazión de un preparado comercial que contenía 500 mg de Cotrimazol.
Posteriormente, otras pautas monodosis con Fenticonazol y Sertaconazol han alcan-
zado una gran difusión. Numerosos estudios han referido una equivalencia terapéu-
tica entre Fluconazol monodosis, itraconazol monodosis y el tratamiento convencional
tópico (1,17).
La primera cuestión a plantearse a la hora de diseñar un tratamiento de una vul-
vovaginitis micótica es la de la elección de un tratamiento local o sistémico. En gene-
ral , en la mayor parte de referencias bibliográficas los porcentajes de éxitos en los
casos de episodios aislados son similares con ambos regímenes. Ello parece apoyar
la utilización de productos de aplicación local por los previsibles menores efectos
secundarios. No obstante, el tratamiento oral presenta sus indicaciones que incluyen
aquellas pacientes con inmunodeficiencias graves, efectividad sobre un eventual reser-
vorio intestinal y antecedentes de reacciones irritativas locales.
El tratamiento de la vulvovaginitis recidivante, que incluiríamos en la llamada CVV
complicada, constituye un reto terapéutico de primer orden y plantea una incertidum-
bre en cuanto a análisis de resultados de los diferentes trabajos de investigación. A
pesar de que el manejo futuro de esta entidad conllevará la utilización de sustancias
83
inmunomoduladoras, lo cierto es que en la actualidad hemos de aplicar las medidas
profilácticas y métodos terapéuticos de los que disponemos en base a los factores etio-
patogénicos que nos son conocidos. El objetivo inicial es mantener a la paciente libre
de síntomas para, finalmente, curarla.
En primer lugar, habremos de evitar errores diagnósticos. Muchos supuestos casos
de vaginitis candidiásica recidivante son en realidad dermatitis de contacto. La hiper-
sensibilidad o reacciones químicas frente a agentes antimicóticos tópicos conllevan
una perpetuación de los síntomas que son atribuidos a la Candida que originó la
infección inicial. La administración ulterior de más antifúngicos cronificará el cuadro.
Por tanto, el diagnóstico de un episodio recidivante exige un adecuado diagnóstico
micológico. No esta claro el papel de la transmisión sexual de la infección. En gene-
ral, y salvo sintomatología, no se recomienda el tratamiento del compañero sexual en
casos recidivantes.
Tras la correspondiente confirmación diagnóstica, se debe actuar sobre aquellos
factores predisponentes que hayan sido identificados. Lamentablemente, tal identifi-
cación no es posible en muchos casos.
En general, la primera línea de actuación es la vía local, reservando la vía oral
para casos de intolerancia o inmunosupresión. En cualquier caso, se administrarán
tratamientos prolongados. Sin embargo, aunque la respuesta inmediata puede ser
similar en tratamientos tópicos o sistémicos, recientes trabajos parecen sugerir una
menor tasa de recidivas cuando se utilizan preparados por vía oral (17,18). En este
sentido, la actuación sobre eventuales reservorios o la efectividad mostrada frente a
cepas resistentes a otros azoles por parte de itraconazol, pueden hacer de este pro-
ducto una alternativa válida para el tratamiento de las vulvovaginitis recidivantes, con
lo que ello supone de resolución de un problema que afecta a un inmenso número de
mujeres. En cualquier caso, y teniendo en cuenta la dificultad de la erradicación micó-
tica en los casos recidivantes, se recomienda un tratamiento de mantenimiento que
tendrá una duración mínima de 6 meses, a pesar de lo cual se ha referido un riesgo
del 40% de riesgo de recurrencia tras tal terapia (19). Asimismo, y en determinados
casos se aconsejará el llamado tratamiento antifúngico profiláctico en aquellas situa-
ciones de administración de antibióticos. No se recomienda el tratamiento profilácti-
co de las colonizaciones asintomáticas. Tampoco se han demostrado eficaces, en estu-
dios adecuadamente diseñados, alternativas terapéuticas de utilización generalizada
(lactobacilos entre otros) (20).
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85
CHLAMYDIA Y GONOCOCIA
ANTONIO RODRÍGUEZ PICHARDO

Jefe de Sección del Departamento de Dermatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
La importancia de las infecciones cervicales por Neisseria gonorrhoeae(N. g. ) y

chlamydia trachomatis (C. t. ), es por un lado la escasa sintomatología clínica que pre-
sentan, y por otra parte la capacidad de producir una importante complicación como
es la Enfermedad inflamatoria pélvica.
En los países occidentales se ha observado en los últimos años, un incremento en la
prevalencia de estas infecciones, sobre todo en mujeres adolescentes y menores de 25
años. En nuestro país, por datos recogidos en Clínicas de ETS, la infección gonocócica
es de baja prevalencia, por el contrario la infección por chlamydias ha resurgido en los
últimos tiempos. En USA la infección por chlamydia se considera la mas prevalerte de
las ITS bacterianas, con 3 millones de nuevos casos al año; estimándose en un millón de
mujeres afectadas, de las cuales unas 700. 000 serian asintomáticas.
La gonococia es una infección de transmisión sexual, es muy contagiosa y se ha
estimado que se transmite a la mujer desde un varón infectado en un 50-60 % de
casos, sin embargo la contagiosidad desde una mujer infectada un varón se estima en
sólo un 20 %. Por ello es necesario la realización de pruebas de diagnóstico rutina-
rias en mujeres asintomáticas, y que tienen múltiples parejas sexuales.
La infección gonocócica, en la mayoría de los casos, está limitada a las superficies
mucosas; la infección ocurre en áreas de epitelio columnar, incluyendo por tanto cer-
vix, uretra, recto, faringe y conjuntiva. El epitelio escamoso no es susceptible de infec-
ción por Neisseria gonorrhoeae (N g) ; sin embargo, el epitelio prepuberal vaginal
cuando aún no ha sido queratinizado bajo el efecto de los andrógenos puede ser
infectado, de ahí que la infección gonocócica puede aparecer en niñas prepuberes
como Vulvovagintis. En mujeres con infección cervical no tratada puede dar lugar a
endometritis y salpingitis, mas conocido como Enfermedad pélvica inflamatoria. Ade-
más se estima en un porcentaje entre 1-3% la diseminación hematógena, aunque este
porcentaje puede ser aún mas bajo en función de los auxotipos prevalentes.
La forma clínica mas prevalerte en la mujer es la infección endocervical. Al menos la
mitad de las mujeres infectadas son asintomáticas o bien presenta síntomas escasos e ines-
pecíficos. La infección cervical puede acompañarse de leucorrea, exudación vaginal
hemorrágica o disuria. Las complicaciones locales incluye abscesos de la glándulas de Bar-
tolino y Skene. La gonococia asintomática es la forma mas frecuente en mujeres cuando
son explorados porque su pareja masculina padece de gonococia. A la exploración el cer-
viz puede estar eritematoso y friable, con exudado purulento, o bien estar normal.
En mujeres, Chlamydia trachomatis ha sido aislada de cervix, uretra, conducto de
glándula de Bartolino, trompas, útero y mucosa rectal. Aunque el 70 % de la infección
86
genital es asintomática. Cuando existe cervicitis o uretritis, los síntomas clínicos son
pocos específicos. La importancia de la cervicitis radica mas en sus posibles compli-
caciones, que consisten en el ascenso retrogrado de los patógenos cervicales que
habitualmente provocan un cuadro agudo, síndrome de inflamación pélvica, que ade-
más puede tener graves repercusiones tardías que afectan la capacidad reproductora
de la mujer.
No existen criterios objetivos definidos de cervicitis, aunque la presencia de exu-
dado amarillento tras la introducción endocervical de una torunda, la friabilidad de
la mucosa y la detección de polimorfonucleares en el exudado por tinción de Gram
son indicativos de cervicitis. El diagnóstico etiológico debe establecerse utilizando
métodos microbiológicos directos. El diagnóstico de las infecciones por N. g. y C. t.
en mujeres es difícil, y la tasa de aislamiento va a depender de las disponibilidades
diagnósticas. La sensibilidad de las pruebas es muy distinta según el sexo, la tinción
de Gram es un fácil y barato sistema diagnóstico en el varón para el diagnóstico de
estas dos infecciones, cuando produce uretritis; sin embargo, la sensibilidad en muje-
res es escasa. Se ha mostrado como un buen medio diagnóstico la prueba de la PCR,
realizado de una torunda endocervical para toma de Chlamydias, pudiéndose diag-
nosticar ambas infecciones.
El tratamiento recomendado para la infección por chlamydias es: Azitromicina 1
gr, en dosis única ó Doxiciclina 100 mg, V. O., 2 veces al día, 7 días, Régimen alter-
nativo: Eritromicina base 500 mg, V. O., 4 veces al dia 7 días, o Ofloxacino 300 mg
V. O., 2 veces al día 7 días, o Levofloxacino 500 mg al día, durante 7 días. También
se puede emplear : Roxitromicina 150 mg, V. O., 2 veces al día durante 7 días o Cla-
ritromicina 250 mg V. O. 2 veces al día. 7 días. En embarazadas no puede usarse
Doxiciclina ni Ofloxacino, la Azitromicia es eficaz y segura, y puede usarse las pau-
tas a base de Eritromicina.
El tratamiento recomendado para infección cervical gonocócica es : Cefixima 400
mg, V. O. en una sola dosis, Ceftriaxona 125 mg IM, en dosis única, Ciprofloxacino
500 mg V. O., en dosis única; Ofloxacino 400 mg V. O. en dosis única, o Levofloxa-
cino 250 mg V. O. en dosis única, a cualquiera de ellos debe añadirse un tratamiento
eficaz para C. t., ya que en la mayoría de las ocasiones existe una infección doble.
87
LA ENSEÑANZA DE LA COLPOSCOPIA EN ESPAÑA
S. DEXEUS*, I. RODRÍGUEZ*, M. CARARACH, D. DEXEUS Y A. SAS

INTRODUCCIÓN
Tratar el tema de la enseñanza de la Colposcopia en España obliga a analizar el
impacto social que aquella tiene, sobre el colectivo ginecológico.
Nos parece obvio que si la técnica ha caído en el olvido o se utiliza esporádica-
mente y sin control de calidad alguno, resultará poco menos que imposible, implan-
tar unas normas educativas que sean aceptadas e incorporadas a los programas de
enseñanza del futuro especialista.
Desde su introducción en España hace más de 40 años,(1), la colposcopia fue con-
siderada como un gesto diagnóstico habitual de la consulta ginecológica.
La técnica, una vez pasado el período de la euforia que conlleva toda novedad,
quedó limitada a algunos pocos servicios que desarrollaron consultas especializadas
en patología del Tracto Genital Inferior (TGI). En otros países, especialmente los de
influencia anglosajona, la técnica fue aceptada mucho más tardíamente y limitada a
unos escasos adeptos, que en ocasiones, provenían de especialidades como la Ana-
tomía patológica o la citología.
En nuestras Facultades de Medicina, en la asignatura de ginecología, la colposco-
pia, suele ser citada como un medio diagnóstico más, de los que dispone el ginecó-
logo, en el estudio de la patología del TGI.
Durante la residencia, las enseñanzas que los futuros ginecólogos reciben sobre
colposcopia, son muy heterogéneas y van desde el absoluto desconocimiento hasta
cursos organizados con aprendizaje progresivo.
La finalidad de nuestra aportación estriba en intentar analizar el estado actual de
la enseñanza de la colposcopia en nuestro país.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se envió a 331 hospitales españoles, en los que presumiblemente disponían de
servicios de ginecología, una encuesta muy sencilla (Tabla.1), respondieron 42,
es decir el 12.6% de los encuestados. Aunque este porcentaje, es algo superior al
que habitualmente se obtiene en este tipo de encuesta, sería todavía mayor si
hubiéramos podido excluir previamente los hospitales carentes de servicio de
ginecología y que con toda seguridad representan un alto porcentaje de los que
no respondieron.
Nuestro análisis se limita por lo tanto a los 42 hospitales de los que obtuvimos res-
puesta.
88
Aunque son mayoría (64%) los que tienen residentes MIR, es interesante constatar
que un alto porcentaje de hospitales sin obligaciones docentes, consideran importan-
te la utilización de la colposcopia. El 51,9% de los hospitales docentes disponía de 2
o menos residentes por año.
El número de adjuntos por servicio tiene una gran variabilidad (range 2-64), con
una media de 12. y el 80% de los hospitales contratan a 20 o menos adjuntos.
El 73,8 % disponen de sección o unidad de colposcopia y/o patología del tracto
genital inferior.
La enseñanza se imparte de forma tutelada en el 65,5 % y aquella complementa-
da con cursos especializados, en el 34,5%.
Utilizan Internet con finalidad docente, otro 34,5%.
Entre los que imparten enseñanza, el 37,9% siguen las normas de control de cali-
dad y docencia sugeridas por la Federación Europea de Colposcopia, y en este mismo
grupo, 9 (31%), utilizan los siguientes sistemas de evaluación:
• Cursos prácticos...................... 1
• Evaluación continuada ............ 1
• Evaluación tutorizada.............. 2
• Informe del responsable........... 2
• Examen práctico ..................... 3
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Como ya se dijo, el porcentaje de respuesta es bueno en términos estadísticos pero
desde el punto de vista del análisis asistencial, enmascara los resultados no sólo por
razones estrictamente matemáticas sino también en cuanto a proporcionarnos una
visión exacta de la utilización real de la colposcopia puesto que sería muy interesan-
te conocer las causas que motivan el que aquella no sea empleada en determinados
hospitales.
Con la anterior salvedad, nos parece excelente o cuanto menos esperanzador el
futuro de la Colposcopia en nuestro país, si tenemos en cuenta que el 73,8% dispo-
nen de unidades o secciones dedicadas al estudio del TGI. y nuestra encuesta no tiene
en consideración la multitud de ginecólogos que en sus consultas privadas o no vin-
culadas a hospital alguno, utilizan rutinariamente el examen colposcópico.
La progresiva utilización de la robótica, como medio de aprendizaje, tiene su
expresión en nuestro material alcanzando casi un 35 %, dato que hace suponer que
en el futuro los medios informáticos se constituirán en un instrumento docente, impres-
cindible.
Llama la atención que el 31% de las escuelas docentes sigan las normas de con-
trol de calidad y docencia de la Federación Europea de Colposcopia (EFC), cuando
aquellas están todavía en una fase preliminar de desarrollo, aunque es cierto que ya
han sido expuestas en numerosos congresos y reuniones.
DISCUSIÓN
Entre los objetivos fundacionales de la EFC, se encuentran «el promover el máxi-
mo nivel posible de calidad en Europa» y «proponer niveles mínimos de formación
en Colposcopia» (2)
El primer objetivo, parece más fácilmente asumible y ha sido objeto de numerosas
publicaciones (3,4,5 ) y no vamos a ocuparnos de él, por no tratarse del tema de nues-
89
tro estudio, aunque está directamente relacionado con el aprendizaje de la colopos-
copia. Ciñéndonos a éste, existen interesante experiencias que demuestran que el
nivel de exactitud diagnóstica, definido éste. por la correlación clínica entre la impre-
sión colpocópica y el informe histológico, fue analizado entre residentes norteameri-
canos, y se comprobó que prácticamente no variaba entre los del primero y segundo
año con respecto a los del cuarto (Tabla 2) (6). Este hecho puede representar ya sea
un fallo en el programa docente o ya sea una cierta insensibilidad hacia la impor-
tancia de la colposcopia que a su vez, es un reflejo de la práctica ginecológica. No
debe olvidarse que la colposcopia en USA, la realizan solo en centros especializados
y no constituye un gesto habitual de la exploración ginecológica, tal como sucede en
España, que cualquier ginecólogo conoce las ventajas de utilizar el colposcopio en su
práctica diaria y la valiosa información que puede aportarle (7).
Los expertos europeos reunidos para tratar el tema del aprendizaje en colposco-
pia, consideraron que la experiencia profesional y el control de calidad son especial-
mente importantes en el ejercicio de la colposcopia y se identificaron las competen-
cias esenciales para cualquier programa de enseñanza.
Recientemente, (8), se resumieron en 51 puntos:
1. Conocer el desarrollo de las lesiones precancerosas del cervix.
2. Historia médica completa
3. Posición correcta de la enferma.
4. Colocación del espéculo y visualización del cervix
5. Toma citológica incluyendo el “cytobrush”
6. Tomas bacteriológicas
7. Tomas para Test DNA-HPV
8. Respetar las normas de seguridad e higiene
9. Seguir las recomendaciones nacionales para el “screening”
10. Conocer el manejo del colposcopio
11. Determinar si la ZT es visible
12. Determinar si la colposcopia es satisfactoria
13. Examinar la ZT con suero fisiológico y filtro verde
14. Examinar la ZT usando ácido acético
15. Cuantificar y describir los cambios con ácido acético
16. Usar un espéculo endocervical
17. Reconocer patrón vascular anormal
18. Examinar el cervix y la cúpula vaginal usando solución iodada
19. Examinar la vagina utilizando ácido acético
20. Reconocer el epitelio escamoso originario
21. Roconocer el epitelio columnar
22. Roconocer el epitelio metaplásico
23. Reconocer una ZT congénita
24. Reconocer los efectos del embarazo
25. Reconocer las características normales del cervix en la postmenopausia
26. Saber determinar la extensión del epitelio anormal
27. Reconocer los cambios cervicales inflamatorios agudos.
28. Reconocer infección por HPV
29. Reconocer condiloma acuminado
30. Reconocer condiloma plano
90
31. Reconocer los cambios asociados a los tratamientos locales
32. Reconocer alteraciones cervicales de bajo grado
33. Reconocer alteraciones cervicales de alto grado
34. Reconocer signos sugestivos de invasión
35. Reconocer y diagnosticar el VAIN
36. Reconocer y diagnosticar el VIN
37. Reconocer pólipos cervicales benignos
38. Administrar anestesia local
39. Determinar dónde tomar biopsias dirigidas
40. Efectuar biopsia cervical dirigida
41. Efectuar biopsia vaginal dirigida
42. Efectuar biopsia vulvar dirigida
43. Control sangramiento de la biopsia
44. Etc...
Esta exhaustiva lista, con apartados un tanto innecesarios, puede resumirse en
recomendaciones mucho más concretas:
• Los futuros colposcopistas deben examinar al menos 100 nuevos casos por año
• Los responsables de la enseñanza también deben ver 100 casos/año, de los
cuales al menos 50 deben ser nuevos y 30 con histología que confirme la anormali-
dad colposcópica.
• El programa docente deberá completarse en 24 meses.
CONCLUSIONES
Han transcurrido casi 100 años, desde la introducción de la colposcopia. La téc-
nica no ha necesitado de grandes evoluciones y una buena óptica y fuente de luz,
constituyen los pilares básicos de un buen aparato, que ya se disponía de ellas en
1925 cuando Hinselmann inició la técnica.
Del primitivo estatismo conceptual de los pioneros de la colposcopia, que obser-
vaban imágenes pero no identificaban lesiones, hemos pasado al colposcopista actual
que es un auténtico especialista en patología del TGI..
El conocimiento de la etiopatogenia del cáncer cervical uterino, ha representado
una revolución, permitiendo al colposcopista definir las lesiones propias del HPV.
Los tratamientos destructivos locales, exigen una perfecta delimitación del tejido
que debe ser tratado, así como un estrecho seguimiento posterior. La colposcopia per-
mite todo lo anterior, pero requiere de un completo adiestramiento, que no puede limi-
tarse al reconocimiento de unas cuantas imágenes que pueden identificarse, sin casi
requerir aprendizaje alguno.
La colposcopia es mucho más que una técnica simplemente descriptiva de imáge-
nes y por este motivo debe seguirse un programa de enseñanza, perfectamente regu-
lado y controlado, que abarque el estudio de la fisiopatología del TGI.
Si se consiguiera una buena enseñanza durante la especialización, desaparecería
el aparente stand by, en que se encuentra la técnica y la llegada de jóvenes valores,
daría un vuelco espectacular a la colposcopia.
Otras acciones de divulgación y muy especialmente de control de la enseñanza,
de la calidad y de formación continuada, deben promocionarse a través de las socie-
dades científicas, congresos , cursos etc siempre que cualquiera de estas manifesta-
ciones vengan avaladas, por la autoridad académica competente.
91
Tabla 1.
• HOSPITAL/CLÍNICA ..................................................................................................
• Nº DE RESIDENTES POR AÑO: .................................................................................
(Si se trata de centro acreditado MIR)
• Nº DE ADJUNTOS:...................................................................................................
• ¿TIENE UNIDAD O SECCIÓN DEDICADA ESPECIFICAMENTE A LA PATOLOGIA DEL
TRACTO GENITAL INFERIOR?
– SÍ
– NO
• ¿SE HALLA CONTEMPLADA LA ENSEÑANZA DE LA COLPOSCOPIA PARA LOS RESI-
DENTES?
– SÍ
– NO
SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES "SÍ", RUEGO CONTESTEN LAS SIGUIENTES CUATRO PRE-
GUNTAS:
• ¿QUÉ ESTRATEGIAS DOCENTES UTILIZAN?
– ASISTENCIA TUTELADA
– CURSOS ESPECÍFICOS
– AMBAS
• ¿UTILIZAN LOS RECURSOS DE DOCENCIA COLPOSCÓPICA DISPONIBLES EN INTER-
NET?
– SÍ
– NO
• ¿UTILIZAN LAS NORMAS DE CONTROL DE CALIDAD Y DOCENCIA DE LA FEDERA-
CION EUROPEA DE PATOLOGÍA CERVICAL Y COLPOSCOPIA?
– SÍ
– NO
• ¿REALIZAN ALGUNA FORMA DE EVALUACIÓN FINAL DEL APRENDIZAJE?
– NO
– SÍ ¿CUÁL? ........................................................................................................
Tabla 2.
92
BIBLIOGRAFÍA
1. Carrera J.M, Dexeus S. y Coupez F. «Tratado y atlas de Colposcopia». Salvat Editores
1973. Barcelona.
2. EFC «Newsletter». December 2002.
3. Baldauf J.J. «How to audit your own practice of colposcopy». 3d European Congress for
Colposcopy. Abstracts Book. page 15. Paris, January 2004.
4. Heinrich J. «Certified Centre of Dysplasia. What has a centre to offer?». European Con-
gress for Colposcopy. Abstracts Book. Page 17. Paris January 2004.
5. Harper V «Colposcopy». Information and Audit. EAGC Course Book on Colposcopy. Edi-
tor: Péter Bösze-Primed-X Press (Budapest) pp. 172-177.
6. Toglia MR, Karen M, Coburn KM, Pearl ML. «Evaluation of colposcopic skills in an obstetrics
and gynecology residency training program». J. Lower Genital Tract Diseases 1997; 1(1):
5-8.
7. Dexeus S., Cararach M., y Dexeus D. «The role of colposcopy in modern Gynaecology».
Eur. J. Gynaec. Oncol. 2002; XXIII/4: 269-277.
8. Redman Ch. Conferencia personal presentada en el «Comprehensive Colposcopy Course»
celebrado en Atenas, 18-19 de Junio de 2004.
93
INDICACIONES Y CONTROL DE CALIDAD
DE LA COLPOSCOPIA
S. DEXEUS*, I. RODRÍGUEZ*, M. CARARACH, D. DEXEUS Y A. SAS

RESUMEN
La Colposcopia es una técnica de localización y descripción topográfica de lesio-
nes del tracto genital inferior, especialmente cuello de útero, especialmente indicada
en la prevención secundaria (diagnostico precoz) de los canceres de esta localización.
Definidos los dos terrenos de actuación en esta prevención secundaria, la colpos-
copia estaría indicada:
– Cribado Poblacional: sin indicación en 1ª línea, la técnica de cribado es la cito-
logía.
En 2ª línea, valoración de los diagnostico de citología atípica.
– Cobertura de Demanda Asistencial (Cribado Oportunista): en 1ª línea, simul-
tanea a la citología, que no es una técnica diagnostica y cuya eficacia diagnostica
debe ser implementada.
Esta doble situación genera la definición de dos tipos de colposcopia, atendiendo

a su capacitación, equipamiento y objetivos:
– Colposcopia de Control, realizada en Cobertura de Demanda Asistencial por
ginecólogo generalista, con equipamiento y capacitación básicos, con el objetivo de
diagnostico normal / anormal, explotando el altísimo valor predictivo negativo de la
colposcopia.
– Colposcopia Diagnostica, realizada por ginecólogo experto, en el seno de una
Unidad de Patología Cervical, con implicaciones diagnosticas, terapéuticas y de
seguimiento, buscando el alto valor predictivo positivo de la colposcopia.
El Control de Calidad de la Colposcopia de Control consistirá en el establecimien-

to de una permanente y fluida comunicación con la Unidad de Patología Cervical de
referencia, para el control de diagnósticos finales y cierre de casos.
El Control de Calidad de la Colposcopia Diagnostica incluirá tres apartados:
– Registros de correlación cito / colpo / histológica
– Controles periódicos inter / intraobservador
– Almacenamiento de imágenes para seguimiento y docencia
Las normas de la Federación Europea de Colposcopia son comentadas.
94
ATLAS DIGITAL DE ENFERMEDADES DE LA VULVA.
CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA Y TERAPÉUTICA
L.M. PUIG-TINTORÉ, J. ORDI, A. TORNÉ, M. CARARACH, J. PALOU AYMERICH

Editado por la Asociación Española de Patología Cervidal y Colposcopia,
con el patrocinio de 3M Farmacéutica. Prólogo de J. Cortés
Este Atlas en CD-ROM sigue la línea iniciada con el Curso de Colposcopia Básico
que, con este mismo formato, publicó hace 3 años la AEPCC con el patrocinio de 3M
Farmacéutica. En esta ocasión se aborda el amplio capítulo de las enfermedades vul-
vares, de gran interés en la práctica clínica pero con muy escasas publicaciones en la
bibliografía médica de nuestro país.
El interés del tema lo centra Javier Cortés en el prefacio. En una encuesta que rea-
lizó entre los ginecólogos de Palma de Mallorca evidenció que, aunque el cáncer de
vulva es poco frecuente, entre un 10% y un 20% de las consultas que recibe un gine-
cólogo general tienen como motivo principal o secundario alguna molestia vulvar. Una
gran parte de las enfermedades que afectan primaria o secundariamente a la vulva,
aunque muy poco importantes desde el punto de vista vital, son muy prevalentes y
dañan seriamente la calidad de vida de las mujeres. Este es un panorama para el
debate y la reflexión, este es el escenario que vivimos los que nos dedicamos a este
trabajo. Este es el problema que la AEPCC ha detectado y se aborda en esta publi-
cación.
Las múltiples funciones de la vulva y su localización anatómica condicionan que su
patología sea frecuente y variada. A pesar de que se solapen en ella la patología
genital y dermatológica, la atención prestada a este órgano tanto por ginecólogos
como por dermatólogos ha sido en general muy deficiente. Para los primeros la vulva
constituye un estorbo a sortear durante la exploración ginecológica y para los segun-
dos representa una mínima parte de la superficie corporal, que es engorrosa de
explorar. La tendencia natural de la mujer a ocultar sus partes pudendas contribuye
también, de forma muy notable, a la demora diagnóstica y terapéutica.
El objetivo de este atlas es facilitar al médico, en formación o especialista, el estu-
dio de las enfermedades vulvares, con las ventajas que ofrece la técnica digital. La
presentación de gran número de imágenes, demostrativas de los diversos cuadros
patológicos, tiene la finalidad de facilitar el aprendizaje por comparación. Se resal-
tan así los múltiples cuadros clínicos que puede tener una misma patología y se hace
especial énfasis en los aspectos mas iniciales, a menudo banales, con que pueden
debutar enfermedades graves.
El material docente procede, en su totalidad, de la experiencia clínica de los auto-
res. En el Hospital Clínic de la Universidad de Barcelona el Servicio de Ginecología
protocolizó el estudio de la Patología Vulvar a principios de la década de los 70,
siguiendo las pautas de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedades
Vulvo-Vaginales (ISSVD). En síntesis, se ha prodigado la biopsia de las lesiones vul-
95
vares y se han tomado fotos macroscópicas de las lesiones mas significativas. Ade-
más, ha existido una colaboración importante, tanto clínica como patológica, con el
Servicio de Dermatología. Las biopsias y piezas operatorias han sido estudiadas en
la Sección de Ginecología del Servicio de Anatomía Patológica. En este Atlas se reco-
ge también parte de la extensa experiencia clínica del Instituto Universitario Dexeus,
que dispone de una reconocida Unidad de Patología Vulvar. Nuestro sincero agrade-
cimiento al personal clínico de los distintos Servicios por su colaboración en la reco-
gida de este material.
La obra consta de 14 capítulos (ver índice). El primer capítulo está dedicado a la mor-
fología normal, macroscópica y microscópica, y el segundo a la exploración de la vulva.
En los 10 siguientes se revisan 70 enfermedades vulvares. En general se ha seguido en
cada una de ellas el siguiente esquema: 1) concepto, 2) patología, 3) clínica, 4) orien-
tación terapéutica y 5) bibliografía. Se ha procurado presentar una información conci-
sa y actualizada, si bien algunas enfermedades mas relevantes se han expuesto con
mayor profundidad. En total se presentan unas 400 imágenes, clínicas e histológicas,
comentadas. En los dos últimos capítulos se presenta una bibliografía general y un apén-
dice con información relacionada, de utilidad para el clínico.
Agradecemos muy sinceramente el estímulo y ayuda prestados por 3M Farmacéu-
tica que ha hecho posible la edición y difusión de este Atlas.
96
97
POSTERS
99
POSTERS ACEPTAD0S
EN LA XVI REUNIÓN DE LA AEPCC
Alicante. Noviembre de 2004
1. F. ALAMEDA, ML. MARIÑOSO, I. SOLER, L. GIMFERRER, S. ALBERT, E. ROMERO,

M. CONANGLA, T. BARO y S. SERRANO. Hibridación in situ para detección de VPY,
en citología en monocapa (Thin Prep Pap Test).
2. ALONSO, S. HERNÁNDEZ, A. TORNÉ, P. JOU, R. NONELL, JA. LEJÁRCEGUI, J. PAHISA,

J. ORDI1, LM. PUIG-TINTORÉ. Melanoma maligno primario del tracto genital inferior.
3. S. HERNÁNDEZ, I. ALONSO, L.M. PUIG-TINTORÉ, A. TORNE, P. JOU, M. SOLE, X. IGLESIAS,

R. ESTEVE1, M. MARGINET1, J. ORDI1. Carga viral en el test de captura híbrida:
¿Puede mejorar el ensayo incrementando el díntel de positividad?
4. C. GONZÁLEZ, J. CANALS, L. MUÑOZ, M. ORTIZ, A. GARCÍA-SAIZ, I. JARRÍN, M. GAR-

CÍA,J. DEL AMO. Estudio de la prevalencia del virus del papiloma humano y
anomalías en las citologías cervicales en mujeres de población general en
Alicante.
5. A. LUBRANO, L. LABAO, R. GARCÍA RODRÍGUEZ, L. GUTIÉRREZ GARCÍA, C. MOLO AMO-

RÓS, JM. FALCÓN SANTANA, L. LEÓN, JC. MORÍN, O. FALCÓN. Neoplasia intraepite-
liales vulvares. Nuestra experiencia.
6. T. ORTE SANZ, F. ALAMEDA QUILLET, R. CARRERAS COLLADO, R. RUBIO SALAZAR, *R. SÁN-
CHEZ BORREGO. Evaluación de la enfermedad vulvar confirmada por biopsia.
7. F. ALAMEDA, M. MUSSET, M. VELA ML. MARIÑOSO, B. BELLOSILLO, P. FUSTE, G. MAN-

CEBO T. BARO, R. CARRERAS y S.SERRANO. Estudio de la correlación en la determi-
nación de HPV en muestras de orina y de cérvix.
8. F. ALAMEDA, T. BARO, P. GARCÍA, ML. MARIÑOSO, S. SERRANO. Estudio de la expre-

sion inmunohistoquímica de P16 en ascus y lesiones displásicas de cérvix.
9. S. BERNABÉU, D. OROZCO, C. GONZÁLVEZ, J. GARCÍA-PARDO. Diagnóstico citológico

y relación estacional.
10. C. COSTA, F. ALAMEDA, B. ESPINET, F. SOLE Y S.SERRANO. Correlación de la inmu-

noexpresión y FISH de ciclina D1 en displasias y cáncer de cérvix y su
significado.
11. F. ALAMEDA, ML. MARIÑOSO, M. VELA, M. MUSET, B. BELLOSILLO, T. BARO, P. FUSTE,

R. CARRERAS y S. SERRANO. Estudio de la tipificación de VPH mediante una PCR
comercializada.
101
12. JM. FALCÓN SANTANA, A. LUBRANO ROSALES, JA. GARCÍA HERNÁNDEZ, O. ARENCIBIA,
JC. MORÍN, O. FALCÓN VIZCAÍNO. Valor del estudio conjunto con citología, col-
poscopia y PCR en pacientes remitidas a una Unidad de Patologia Cervical por
sospecha de SIL o Cáncer.
13. M. GOYA CANINO, JM. FALCÓN SANTANA, A. LUBRANO ROSALES, O. FALCÓN VIZCAÍ-
NO, JA. GARCÍA HERNÁNDEZ Seguimiento de las lesiones escamosas intraepite-
liales de alto grado (H-SIL) tras conización con ASA Diatérmica.
14. JM. FALCÓN SANTANA, A. LUBRANO ROSALES, JA. GARCÍA HERNÁNDEZ, O. ARENCIBIA,
JC. MORÍN, M. GOYA, O. FALCÓN VIZCAÍNO. Seguimiento de los Conos/Lletz con
AP de SIL de alto grado/Ca en HUMIC.
15. L. GONZÁLEZ TORGA, MI. BLANCO ARNAU, M. DE LA CALLE GARCÍA, MS. FIDALGO GAR-
CÍA. Manejo de la lesión intraepitelial de bajo grado en nuestro hospital.
16. G. RAMOS FORNER, JA. LÓPEZ FERNÁNDEZ, H. BALLESTER, EM. MORENO RUIZ, JC. MARTÍ-
NEZ ESCORIZA, G. PEIRÓ, FJ. DIÉGUEZ DE BENITO. Incompetencia de cérvix en gestante
como causa de falso diagnóstico de carcinoma clínico.
17. V. SAN ROMÁN, D. ANDIA, M. GOITIA, T. CAMPELO, M. HUARTE. Tratamiento de dis-

cordancias entre citología y biopsia.
18. H. BALLESTER, E. MORENO, S. ROGEL, G. RAMOS, JA. LÓPEZ FERNÁNDEZ, JC. MARTÍNEZ
ESCORIZA, D. GAVILÁN, FJ. DIÉGUEZ. Estudio de nueve pacientes con adenocarci-
noma de cérvix.
19. M. GARCÍA PEÑA, P. HERNÁNDEZ PONZ, JI. MARTÍN MEDEROS, L. DÍAZ-FLORES FEO, FA.
AMAYA HERNÁNDEZ, JL. TRUJILLO CARRILLO. Vain III tras histerectomía. Hallazgos col-
poscópicos e histológicos.
20. LM. TORRES, A. GONZÁLEZ, F. RUIZ-CABELLO, J. CANTÓN J. Inmunidad celular frente

al HPV: Efecto del tratamiento escisional LEEP.
21. D. RUBIO MARÍN, I. SANZ GONZÁLEZ DE SUSO, E. DÍAZ GONZÁLEZ, ML. DE LA MORENA
SERRANO, R. NASH RAINA, I. ARELLANO SELMA. Detección de VPH En L-SIL citológico.
22. B. ORTOLOA, MJ. CANDELA, MJ. GARCÍA, JA. LÓPEZ FERNÁNDEZ, JC. MARTÍNEZ ESCO-
RIZA. Planteamiento terapéutico de la Vaginosis Bacteriana.
102
HIBRIDACIÓN IN SITU PARA DETECCIÓN DE VPY, EN
CITOLOGÍA EN MONOCAPA (THIN PREP PAP TEST)
F. ALAMEDA, ML. MARIÑOSO, I. SOLER, L. GIMFERRER, S. ALBERT,
E. ROMERO, M. CONANGLA, T. BARO Y S. SERRANO
Servicio de Patología. Hospital del Mar.
Barcelona - E-mail: 86780@imas.imim.es
Objetivo: Presentar nuestra experiencia en cuanto a la deteccion de VPH en c ito-

logia en medio líquido, utilizando tecnicas automatizadas. Realizar un estudio para
validar la técnica.
Material y Método: 100 casos diagnosticados de ASCUS (32), LSIL (46) y HSIL
(22), desde el 1 de Enero al 30 de Mayo del presente año en el Servicio de Patolo-
gía del Hospital del Mar, Barcelona.
Las muestras fueron recogidas con técnica para citología líquida, y procesadas de
forma adecuada. Se obtuvo una primera preparación, que fue utilizada para diag-
nóstico la lesión correspondiente. Se obtuvo una segunda preparación, que se utili-
zó para determinar la presencia de VPH de alto riesgo, mediante método totalmen-
te automatizado (Ventana).
Asimismo en 50 casos, se obtuvo una tercera preparación, usada también para
determinar la presencia de VPH de alto riesgo con la misma técnica, con el fin de
validar el método.
Resultados: El 31% de los casos diagnosticados como ASCUS, el 60% de los LSIL
y el 50% de los HSIL, mostraron la presencia de VPH de alto riesgo.
Cuando se validó la técnica (50 casos), el 100% de los casos fueron coincidentes.
Conclusiones: Estos resultados son semejantes a los datos publicados en la Lite-

ratura, excepto en lo que concierne a los resultados de HSIL. Ello se debe probable-
mente a que el ácido nucleico del virus se halla integrado en el genoma de la célula
infectada y se produce un menor número de copias que en las células de LSIL
103
ESTUDIO DE LA CORRELACIÓN EN LA DETERMINACIÓN
DE HPV EN MUESTRAS DE ORINA Y DE CÉRVIX
F. ALAMEDA, M. MUSSET, M. VELA ML. MARIÑOSO, B. BELLOSILLO,
P. FUSTE, G. MANCEBO T. BARO, R. CARRERAS y S. SERRANO
Servicios de Patología y Obstetricia y Ginecología. Hospital del Mar
Barcelona - 86780@imas.imim.es
Objetivo: Conocer la correlación del test de HPV en muestras de orina y cérvix en

una población de mujeres con objeto de evaluar la posibilidad de realizar tests de
HPV en orina de mujeres de alto riesgo como screening de infección cervical por
HPV.
Material y Método: 31 pacientes de edades comprendidas entre 25 y 45 años,

visitadas en una consulta de LAC. Obtención de orina en su domicilio y obtención de
torunda en la consulta ginecológica. Test de Papilomavirus mediante PVH Fast de
Pharma Gen.
Resultados: 16 de las 31 mujeres resultaron negativas para ambas determina-

ciones y 3 de ellas positivas. La concordancia fue de un 61.3%. Es de destacar que
en 9 casos el material obtenido de la orina resultó insuficiente.
Conclusiones: El test de HPV puede ser útil para un screening de infección por HPV
dada la alta concordancia de los resultados en ambas muestras. En la Literatura se
reportan concordancias del 75-80%. Nuestra concordancia es baja probablemente
debido al alto número de insuficientes. Es teóricamente posible reducir este número de
insuficientes obteniendo la muestra de orina en la consulta de Ginecología y remi-
tiendo la muestra inmediatamente al Laboratorio de Anatomía Patológica.
104
ESTUDIO DE LA EXPRESIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA
DE P16 EN ASCUS Y LESIONES DISPLASICAS DE CÉRVIX
F. ALAMEDA, T. BARO, P. GARCIA, ML. MARIÑOSO, S. SERRANO
Servicio de Patología. Hospital del Mar
Objetivo: Estudiar la expresión inmunohistoquímica de p16 en ascus y lesiones

displasicas de cérvix uterino, y establecer su correlación con la presencia de VPH de
alto riesgo mediante técnicas de hibridación in situ (Ventana).
Material y Método: 28 casos correspondientes a ASCUS (9), LSIL (9) y HSIL (10),
diagnosticados mediante citología líquida. En los casos de ASCUS y LASIL se reali-
zó determinación de HPV mediante hibridación in situ. Automática (Ventana). La
determinación de inmunopositividad para p-16 se realizó con Kit CINtecTM
p16INk4A (Dako Cytomation). Fue valorada como positiva cuando se halló positivi-
dad en el núcleo o bien en el núcleo y en el citoplasma.
Resultados: 9 de los casos de HSIL fueron positivos para p-16 (90%).

Los casos de LSIL mostraron una positividad para VPH del 66% y la p.16 del 55%.
Las coincidencias positivas se observaron en el 33% de los casos y las negativas en
el 11%.
Los casos de ASCUS mostraron una positividad para VPH del 44% y para p.16
del 30%. Las coincidencias positivas se observaron en el 33% de casos y las negati-
vas en el 55%.
Conclusiones: La determinación de P-16 puede ser un buen marcador de lesión

displásica, correlacionándose con la intensidad de la lesión. Asimismo puede ser un
marcador de actividad en aquellos casos en los que la determinación de VPH ha
resultado negativa.
105
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO
Y RELACIÓN ESTACIONAL
S. BERNABÉU, D. OROZCO, C. GONZALVEZ, J. GARCÍA-PARDO
Centro de Orientación Familiar. Elda
Elda (Alicante)
Objetivo: Relacionar los diagnósticos citológicos en mujeres asintomáticas que

acuden a sus controles ginecológicos rutinarios, con los meses y años seleccionados,
y con el inicio de relaciones, paridad, EC, anticoncepción...
Material y Método: Se estudian retrospectivamente los diagnósticos citológicos de

los años 1999-00-01-02 y 2003. De un total de 1491 citologías se clasifican en los
siguientes diagnósticos: ASCUS, HPV, CIN, Inflamatorios, micóticos y mixtos.
Resultados: De los resultados provisionales se encuentra significación estadística

en el inico de la relación sexual, así como en los diferentes meses y años de la toma
citológica.
Conclusiones: Parece existir una relación estacional con los diferentes diagnósti-
cos citológicos.
106
CORRELACIÓN DE LA INMUNOEXPRESIÓN Y FISH DE
CICLINA D1 EN DISPLASIAS Y CÁNCER DE CÉRVIX
Y SU SIGNIFICADO
C. COSTA, F. ALAMEDA, B. ESPINET, F. SOLE Y S. SERRANO
Servicio de Patología. Hospital del Mar
Barcelona - E-mail: 86780@imas.imim.es
Objetivo: Este trabajo pretende estudiar la expresión proteica, mediante inmuno-

histoquímica, y las alteraciones cromosómicas, mediante FISH, de Ciclina D1 en dis-
plasias y carcinoma escamoso de cérvix relacionarlo con aspectos clínicos, segui-
miento y presencia de VPH.
Material y Método: 14 Displasias leves (DL), 15 Displasias moderadas (DM), 16

Displasias severas (DS) y 11 Carcinomas escamosos infiltrantes (CEI). Estudio de la
presencia de VPH de alto riesgo por Hibridación in situ (Ventana). Estudio inmuno-
histoquímico de la expresión de ciclina D1 (Dako). Estudio de las alteraciones gené-
ticas de Ciclina D1 (11q13) mediante FISH (Vysis).
Resultados: La detección de la presencia de HPV fue creciente desde los casos de

displasia leve hasta el carcinoma escamoso en que alcanzó un 100% de los casos.
También se observó ganancias de Ciclina D1 por FISH. En este caso, el 75% de las
biopsias diagnosticadas de displasia severa y el 73% de las de carcinoma escamo-
so presentaban ganancias en este gen, en contraposición del 21% de los casos de
displasia leve. A la inversa, la expresión nuclear de la proteína Ciclina D1 fue decre-
ciente desde los casos de displasia leve, donde observamos una positividad en un
92.3% de los casos, hasta el carcinoma escamoso, donde sólo en un 40% de los
casos se observaba una expresión muy focal. A nivel de citoplasma, la proteína tan
sólo se detecta en los casos de estadiaje avanzado. La coincidencia entre inmunore-
actividad y las alteraciones cromosómicas se produce en pocos casos (3 DL, 4 DM,
1 DS y 4 CEI).
Conclusiones: Se observa un incremento en el número de copias del gen de la

Ciclina D1 a medida que aumenta el grado histológico de la patología. En el caso de
la proteína, se observa una menor expresión nuclear de ésta a medida que aumenta
el grado de displasia. Ambos hechos podrían relacionarse con la desregulación
107
celular que sufren las células precancerosas y cancerosas en su proceso evolutivo, o bien,
con la expresión diferencial de las proteínas relacionadas con el ciclo celular.
En cambio, la expresión citoplasmática es mayor en los casos de carcinoma esca-
moso que en los casos de displasia leve. Este hecho, y la expresión nuclear focal de
la Ciclina D1 podría relacionarse con el proceso de degradación de la misma.
Estos resultados deberían complementarse con otros estudios para saber si pue-
den tener algún tipo de relevancia.
108
ESTUDIO DE LA TIPIFICACIÓN DE VPH MEDIANTE
UNA PCR COMERCIALIZADA
F. ALAMEDA, ML. MARIÑOSO, M. VELA, M. MUSET, B. BELLOSILLO,
T. BARO, P. FUSTE, R.CARRERAS Y S.SERRANO
Servicios de Patologia y Ginecologia y Obstetricia. Hospital del Mar
Objetivo: Conocer, en nuestro medio, la frecuencia de infección por los distintos

tipos de HPV, así como la frecuencia de infección múltiple, y su relación con las dis-
tintas lesiones de cérvix uterino.
Material y Método: 112 casos de pacientes atendidas en el dispensario de LAC

del Servicio de Ginecología del Hospital del Mar desde Junio del año 2002 a Junio
del año 2003. Se evalúan los antecedentes de las pacientes, el diagnóstico en el
momento de efectuar la tipificación de VPH y el resultado de dicha tipificación,
El diagnóstico fue realizado con citología convencional teñida con papanicolau
según métodos usuales. Se tiparon muestras de cérvix mediante torunda para la
determinación de la presencia y tipificación de VPH, que se realizó mediante PCR
(PVH fast, Pharma Gen).
Resultados: La edad media de las pacientes fue de 41 años. El 40% de las pacien-
tes no tenían antecedentes conocidos en nuestro hospital.
En 96 de los 112 casos se halló un solo virus, en 15 casos dos virus y en 1 caso
3 virus. En todos los casos de multiinfección uno de los virus era de alto riesgo. El
virus hallado con mayor frecuencia fue el tipo 16 (46,4%). Los virus de alto riesgo
predominaban en las lesiones de alto grado (88.5% de casos en displasia modera-
da y 93.7% de casos en displasia severa), y estaban presentes en todos los carcino-
mas escamosos infiltrantes. En 28 de 42 casos sin lesiones se hallaron HPV de alto
riesgo. El 85.7% de estos casos (36/42), tenían antecedentes de algún grado de dis-
plasia o carcinoma escamoso infiltrante.
Conclusiones: Nuestros resultados correlacionan con los existentes en la Literatu-

ra. Es de notar la importancia del conocimiento de las antecedentes de las pacientes
en la evaluación de los tipos de virus.
109
VALOR DEL ESTUDIO CONJUNTO CON CITOLOGÍA,
COLPOSCOPIA Y PCR EN PACIENTES REMITIDAS
A UNA UNIDAD DE PATOLOGÍA CERVICAL
POR SOSPECHA DE SIL O CÁNCER
J.M. FALCÓN SANTANA, A. LUBRANO ROSALES, J.A. GARCÍA HERNÁN-
DEZ, O. ARENCIBIA, J.C. MORÍN, O. FALCÓN VIZCAÍNO
Servicio de Obstetricia y Ginecología.

Hospital Universitario Materno Infantil De Canarias
Objetivos:
1. Establecer la presencia de SIL de Alto Grado / Cáncer, en las pacientes remi-
tidas a nuestra Unidad de Patología Cervical, en una primera visita mediante la com-
binación de las pruebas de citología, colposcopia y PCR.
2. Establecer en el seguimiento de las pacientes las que presentaron un SIL de
Alto Grado, que no fue diagnosticado en el primer control.
Material y Metodos: Se analiza un total de 1933 pacientes remitidas a nuestra

unidad de patología cervical entre los años 1999 y 2003 a las cuales se les realizó
un estudio mediente citología cervico vaginal, PCR específica para determinar la pre-
sencia de HPV y Colposcopia.
A las pacientes remitidas por HSIL / carcinoma y las remitidas por ASC-H (atípia
de células escamosas sin poder excluir una lesión de alto grado, se le realizaron
pequeñas biopsias dirigidas mediante colposcopia.
A las pacientes remitidas por Atípia de células glandulares AGC o Adenocarci-
noma in situ, se les realizó biopsia de endocervix y de endometrio, además de tomar
biopsias en exocervix, cuando la colposcopia así lo indicó.
También se realizó biopsias en pacientes remitidas por LSIL para descartar una
lesión más avanzada, antes de aconsejar la observación sin tratamiento.
La pacientes fueron seguidas mediante controles cada 3-6 meses mediante cito-
logóa, PCR y Colposcopia, realizándose Cono / Lletz en las HSIL.
Conclusiones: En las pacientes en que la CITOLOGÍA, PCR y COLPOSCOPIA fue-

ron negativas para detectar infección HPV o SIL, no se se detectó la presencia de HSIL
o cáncer, tanto en un primer control como en el seguimiento de dichas pacientes.
110
SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL) TRAS
CONIZACIÓN CON ASA DIATÉRMICA
MM. GOYA CANINO, JM. FALCÓN SANTANA, A. LUBRANO ROSALES,
O. FALCÓN VIZCAÍNO, JÁ. GARCÍA HERNÁNDEZ
Hospital Materno Infantil de Canarias
Las Palmas de Gran Canaria - E-mail: mmgoya@hotmail.com
Objetivo: El primer objetivo consiste en establecer el porcentaje de persistencias

de HSIL tras realizar la conización con asa diatérmica así como el momento del
diagnóstico tras la intervención. En cuanto al porcentaje de cáncer, nos proponemos
conocer el porcentaje de cánceres y sus estadios en las piezas de conización. En
segundo lugar, nos planteamos el análisis para establecer la correlación de los már-
genes afectos con la presencia de cáncer y con la persistencia de HSIL. Finalmente,
realizamos el estudio del porcentaje de curaciones y de pérdida de seguimiento en
la consulta de patología cervical tras la conización.
Material y Método: El periodo de tiempo en nuestra revisión abarca a las pacien-

tes controladas en la Consulta de Patología Cervical de nuestro hospital desde el año
1999 a 2003. Realizamos la búsqueda de aquellas pacientes a las que se les ha rea-
lizado una conización con asa diatérmica en este periodo por HSIL. Para realizar la
búsqueda utilizamos la base de datos de la Unidad de Patología Cervical de nues-
tro hospital, buscando como palabra clave «HSIL».
Resultados El número total de pacientes obtenido en el periodo desde el año

1999 al año 2003 es de 382. La curación tras la conización se obtuvo en 311
pacientes.
Conclusiones: Nuestro porcentaje de curaciones es similar a las cifras publicadas

en la literatura. El tiempo de detección de la persistencia o recidiva de la lesión siem-
pre fue en el primer control, excepto en un caso.
111
MELANOMA MALIGNO PRIMARIO DEL TRACTO
GENITAL INFERIOR
I. ALONSO, S. HERNÁNDEZ, A. TORNÉ, P. JOU, R. NONELL,
J.A. LEJÁRCEGUI, J. PAHISA, J. ORDI1, L.M. PUIG-TINTORÉ
Sección de Ginecología Oncológica. ICGON. 1Servicio de Anatomía
Patológica. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona
Barcelona - E-mail: impuigt@ub.edu
Objetivo: Aportar nuestra experiencia de 31 casos de melanoma maligno pri-

mario del tracto genital inferior (TGI).
Material y Método: Entre junio de 1974 y febrero de 2004 se han diagnostica-

do un total de 31 melanomas malignos primarios del TGI, 26 de vulva, 3 de vagi-
na y 2 de uretra. Se han recogido de forma prospectiva edad, localización, signos
y síntomas, presencia de ulceración, estadio según la AJCC y la FIGO, patrón his-
tológico, resultado del examen del ganglio centinela (desde 1999), tratamiento y
supervivencia.
Resultados: La edad media fue de 60 años (rango 43 - 88). El motivo de consul-

ta más común fue la percepción de un nódulo o tumor (38%) seguido del dolor, esco-
zor y/o prurito (23%). La localización más frecuente fueron labios mayores (29%)
seguido de labios menores (19%) y clítoris (19%). En cuanto a la presentación clíni-
ca, en el 52% fue en forma de lesión pigmentada o violácea. El 33% de las lesiones
presentaban ulceración en superficie. La profundidad media (Breslow) fue de 5,2 mm
(in situ - 28 mm). Estadificación, según la AJCC: el 68% de los melanomas estaban
localizados (estadios IA: 16%; IB: 8%; IIA: 12%; IIB: 32%); 24% tenían extensión
regional (estadio III) y 8% metástasis a distancia (estadio IV).
El tratamiento de los 26 melanomas de vulva fue: exéresis radical amplia en 12
(46%); hemi-vulvectomía en 5 (19%) y vulvectomía radical en 9 (35%). En 6 se prac-
ticó exéresis del ganglio centinela, diagnosticándose en 3 pacientes metástasis en el
estudio per-operatorio, completándose con linfadenectomía. La supervivencia, con
una media de seguimiento de 68 meses (rango 2 - 265), fue del 62%.
En los melanomas de vagina o uretra, el tratamiento se adecuó a la topografía
del tumor. El pronóstico de estas pacientes fue mucho peor, con una media de super-
vivencia de sólo 7 meses.
112
Conclusiones: El melanoma maligno es la segunda neoplasia más frecuente de
la vulva. La afectación ganglionar, la profundidad de la lesión y la presencia de
ulceración son factores pronóstico importantes. La técnica del ganglio centinela
está validada en el melanoma de la vulva y en nuestra experiencia se ha realiza-
do con éxito.
113
CARGA VIRAL EN EL TEST DE CAPTURA HÍBRIDA:
¿PUEDE MEJORAR EL ENSAYO INCREMENTANDO EL
DINTEL DE POSITIVIDAD?
S. HERNÁNDEZ, I. ALONSO, L.M. PUIG-TINTORÉ, A. TORNÉ, P. JOU,
M. SOLÉ, X. IGLESIAS, R. ESTEVE1, M. MARGINET1, J. ORDI1
Unidad de Patología Cervical y Colposcopia. Sección de Ginecología

Oncológica. ICGON. 1Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico.
Universidad de Barcelona
Barcelona - E-mail: impuigt@ub.edu
Objetivo: Las técnicas moleculares de detección del VPH se usan cada vez más
en clínica. Hybrid Capture II (HCII) detecta mediante una reacción quimio-luminis-
cente 13 tipos de VPH-AR y proporciona información sobre carga de ADN viral.
Se consideran positivas aquellas muestras cuya intensidad lumínica, en unidades
relativas de luz (URL), son iguales o superiores a un pg/mL. Sin embargo, recien-
temente se ha sugerido que el test puede mejorar incrementando este nivel. El obje-
tivo es evaluar el nivel óptimo de URL para detectar lesiones de alto grado (H-SIL)
o cáncer de cérvix (CC).
Material y Método: A 2.271 mujeres referidas por citología ASC-US, SIL o CC

(edad media 38.7±12.3, rango 15-92), se repitió la citología, se realizó colposco-
pia, con biopsia si estaba indicada y se practicó el test HCII. Se diagnosticaron 72
CC, 466 H-SIL, 652 L-SIL y en 1.081 mujeres no se demostró lesión. Se usó análisis
ROC para evaluar la sensibilidad y especificidad del test HCII en la detección de H-
SIL y CC.
Resultados: La detección de VPH-AR fue positiva en 91.7% de los CC; en

96,6% de H-SIL; 85,1% de L-SIL y en 21,6% de negativos. La carga viral media
fue significativamente superior en los CC (630 ±811); H-SIL (643 ±1078) y L-SIL
(592±950) que en los negativos (68±194) (p<0.001). La sensibilidad y especifi-
cidad del HCII para los diferentes puntos de corte para H-SIL o más se muestran
en la tabla.
114
Unidades Relativas de Luz (URL)-pg/mL
>1 >2 >3 >5 >10
Sensibilidad 95,7% 93,9% 92,8% 90,1% 85,7%

Especificidad 54,6% 59,5% 62,4% 65,1% 68,7%
VPP 39,6% 41,9% 43,4% 44,5% 46,0%
VPN 97,6% 96,9% 96,5% 95,5% 93,9%
El número de H-SIL o CC no detectados por el test fue de 23 con el corte a 1 URL,

33 a 2 URL, 39 a 3 URL, 53 a 5 URL, y 77 a 10 URL. El primer caso de H-SIL perdi-
do tenía 1,02 URL.
Conclusiones: El uso de un punto de corte superior a 1 pg/mL en el test de HCII

aumenta la especificidad pero reduce significativamente su sensibilidad, aumentan-
do el número de casos con H-SIL o carcinoma no detectados.
115
SEGUIMIENTO DE LOS CONOS/LLETZ CON AP DE SIL
DE ALTO GRADO/CA EN HUMIC
JM. FALCÓN SANTANA, A. LUBRANO ROSALES, J.A. GARCÍA HERNÁNDEZ,

O. ARENCIBIA, JC. MORÍN, M. GOYA, O. FALCÓN VIZCAÍNO
Servicio de Obstetricia y Ginecología.

Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias
PERIODO DE ESTUDIO: SE ANALIZA EL SEGUIMIENTO DE 382 CONOS/LLETZ CON A.P.

DE SIL DE ALTO GRADO/CA REALIZADOS DURANTE LOS AÑOS 1999 - 2003
Objetivos:
1. Establecer el porcentaje de cánceres y sus estadios en relación con las piezas
de Conización.
2. Estudiar la persistencia de SIL de alto grado y momento del diagnóstico tras la
intervención.
3. Establecer la correlación de los márgenes afectos con la presencia de Cáncer
y con la persistencia de SIL de alto grado.
Material y Métodos: Se analiza un total de 382 Conos/LLETZ realizados con asa

de diatermia, cuya A.P. informó de la presencia de SIL de alto grado/Carcinoma.
Las pacientes cuyas piezas quirúrgicas informarón de Carcinoma invasor o Ade-
nocarcinoma in situ, fueron seguidas en consulta de Oncología.
El resto de las pacientes fueron seguidas en la consulta de Patología cervical
mediante controles seriados con citología, Colposcopia cada 6 meses (cada 3 en
caso de márgenes afectos) y PCR cada año.
Se diagnosticaron un total de 26 Carcinomas Epidermoides I a1, 2 Carcinomas
Epidermoides I a 2, 13 Carcinomas Epidermoides IB1 y 4 Adenocarcinomas in situ
de endocervix.
En 5 pacientes se constató la persistencia de SIL de alto grado, tras la Coniza-
ción, requiriendo una 2 intervención (Histerectomías), siguiendo las mismas una evo-
lución favorable. Todos los casos se detectaron en el primer control, excepto uno, en
que en el primer control sólo se diagnóstico SIL de bajo grado y en el segundo con-
trol apareció un SIL de alto grado, indicándose la Histerectomía. En ningún caso
hemos constatado en estas pacientes tratadas la presencia de SIL de alto grado en el
seguimiento a largo plazo.
116
En cuanto a los márgenes de las piezas quirúrgicas, fueron catalogados, en las
siguientes categorías:1) márgenes Libres, 2) afectación del margen exocervical, 3)
afectación del margen endocervical, 4) ambos márgenes afectados y 5) margenes no
valorables.
Los márgenes libres ocurrió en 277 pacientes, en ellas se diagnosticaron, 9
pacientes con Carcinoma Epidermoide 1 A1, 1 paciente con 1 A2 y 3 Carcinomas
1B1, tres pacientes con Adenocarcinoma in situ de endocérvix, además de una per-
sistencia de SIL de alto grado tras el Cono.
117
MANEJO DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO
GRADO EN NUESTRO HOSPITAL
L. GONZÁLEZ TORGA, MI. BLANCO ARNAU, M. DE LA CALLE GARCÍA,

MS. FIDALGO GARCÍA
Unidad de Prevención del Cáncer Genital Femenino.

Hospital Central de Asturias. Oviedo
Las lesiones intraepiteliales de bajo grado, del cuello uterino se diagnostican en

un 37% en nuestra Unidad y en un 63% son referidas con ese diagnóstico.
De estas pacientes que nos envían para colposcopia y confirmación diagnóstica,
solo un 6% tiene realizada biopsia, por lo que el resto se recibe únicamente con el
resultado de la citología SIL DE BAJO GRADO.
Es conocida la historia natural de la enfermedad cervical y aunque menos de un
1% de esta patología evolucionará a carcinoma, tiene gran importancia por presen-
tarse en adolescentes o jóvenes y en su mayoría sin haber cumplido sus deseos ges-
tacionales.
En el diagnóstico de la SIL DE BAJO GRADO son la citología exfoliativa, conjun-
tamente con la colposcopia, las armas fundamentales, cuando, como en nuestro
caso, la correlación citología-colposcopia es buena. Sin embargo al diagnóstico de
certeza se llega con el estudio histológico, mediante toma de biopsia dirigida por col-
poscopia. En el mismo acto se realiza la toma para detección de ADN del HPV,
mediante PCR.
Una vez hecho el diagnóstico de la SIL DE BAJO GRADO nuestra conducta es:
A) Repetición de citología y colposcopia cada seis meses, durante dos años, y si
los controles son negativos, pasamos a revisiones anuales.
B) En casos de colposcopia anormal con cambios mayores, aun con citología
normal o L-SIL, realizamos toma biopsica.
C) En cuanto en alguna revisión se evidencie progresión de la enfermedad, la
conducta seguida es el tratamiento escisional con asa diatérmica; método que consi-
deramos ideal, al no disponer de láser, ya que nos permite el estudio posterior de la
pieza y sus márgenes, dándonos menos complicaciones intra y postoperatorias, con
un bajo coste. Además dicho tratamiento quirúrgico se hace de forma ambulatoria y
los controles posteriores son más eficientes.
D) En pacientes con citología positiva y colposcopia negativa, lo que se observa
en gran número de mujeres posmenopáusicas, se realizan controles cada seis meses
118
y si los resultados se mantienen en tres o cuatro ocasiones, se pasa a considerar la
conización con asa diatérmica, realizando una escisión alta del canal cervical con
asa triangular.
E) Casos especiales, como portadoras de VIH, merecen una mención aparte y lo
analizamos según su estado inmunológico, personalizando cada caso y con tenden-
cia a evitar las conizaciones por la alta frecuencia de recidivas. De la misma mane-
ra consideramos a las mujeres tratadas con terapias inmunosupresoras, como las
trasplantadas o las pacientes con colagenopatias.
Este tratamiento que consideramos conservador, y la actitud quirúrgica solo en
casos seleccionados no nos ha aumentado la incidencia de SIL DE ALTO GRADO, ni
de enfermedad invasora.
119
ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DEL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO Y ANOMALÍAS
EN LAS CITOLOGIAS CERVICALES EN MUJERES
DE POBLACION GENERAL EN ALICANTE
*C. GONZÁLEZ, **J. CANALS, ***L. MUÑOZ, ***M. ORTIZ,
***A. GARCÍA-SAIZ, *I. JARRÍN, *M. GARCÍA y *J. DEL AMO
*Dpto Salud Publica, Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante,

** Centro de Planificación Familiar en Alicante,
***Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Alicante y Madrid
Objetivo: Estudiar la prevalencia del virus del papiloma humano, los factores de
riesgo asociados, y su relación con anomalías en las citologías cervicales en mujeres
de la población general que acuden a un centro de planificación familiar en Alicante.
Material y Méetodo: Estudio transversal de mujeres atendidas en un centro de

planificación familiar desde mayo del 2003 a enero del 2004. La infección por el
VPH de alto riesgo fue determinada mediante el Test Digene HPV, Captura de Híbri-
dos II. Las citologías se clasificaron por el método Bethesda. Para identificar asocia-
ciones entre el VPH y otras variables se uso una regresión logística múltiple.
Resultados: Se estudiaron 1.011 mujeres. La prevalencia del VPH fue del 10% (95% IC
8.1-11.9). Hubo diferencias estadísticamente significativas por país de nacimiento
(p<0.01), número de parejas sexuales (p=0.0000), edad de la primera relación sexual
(p<0.01), edad de las mujeres (p<0.05), edad del primer embarazo (p<0.05), motivo de
consulta (p<0.01), realización de prueba de VIH (p<0.05), resultado de VIH (p<0.01) y el
resultado de las citologías (p<0.01). Se obtuvieron 973 resultados de citologías. La pre-
valencia del VPH fue 100% para el lip de alto grado (lesión intraepitelial), 24.53% para
el lip de bajo grado, 11.8% en citologías no valorable, 9.35% en atipias y sugestivo de
HPV, 6.53% en normales y 3.77% en disqueratosis. Sólo hubo un caso de cáncer epider-
moide. En el análisis multivariado el riesgo del VPH fue cuatro veces mayor en las muje-
res ecuatorianas (OR= 4 95% IC 1.34-11.85) comparadas con las españolas, mayor en
el grupo de 36-40 años (OR=1.44 95% IC 0.74-2.80) comparadas con las menores de
25 años y 3 veces mayor en las que tuvieron más de 3 parejas sexuales a lo largo de su
vida (OR=3.09 95% IC 1.91-5) comparadas con las que tuvieron menos de 3.
120
Conclusiones: La prevalencia del VPH de alto riesgo en mujeres de población
general es mayor en Latinoamericanas, en las que tienen más de 3 parejas sexuales
y en el rango de edad de 36 a 40 años. Hay un porcentaje importante de mujeres
que están infectadas del VPH y presentan una citología con resultado normal.
121
INCOMPETENCIA DE CÉRVIX EN GESTANTE COMO CAUSA
DE FALSO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA CLÍNICO
G. RAMOS FORNER, JA. LÓPEZ FERNÁNDEZ, S. ROGEL CAYETANO,
EM. MORENO RUIZ, JC. MARTÍNEZ ESCORIZA, G. PEIRÓ,
FJ. DIÉGUEZ DE BENITO
Hospital General Universitario de Alicante. Servicios de Obstetricia

y Ginecología y Anatomía Patológica.
Introducción: El cérvix gravídico sufre aumento de la vascularización, edema e

hiperplasia glandular marcadas. Estos cambios pueden provocar dificultades en las
tomas de biopsia y dudas en el diagnóstico diferencial colposcópico. La incompe-
tencia cervical es una alteración de la función del cérvix que no tiene nada que ver
con la degeneración displásica de su epitelio pero que sin duda puede contribuir a
distorsionar la imagen colposcópica, aunque también podría favorecer el diagnósti-
co de una lesión muy escondida en endocérvix. Se presenta un caso clínico de diag-
nóstico de sospecha de cáncer de cérvix en gestante.
Caso Clínico: Gestante de 37 años y amenorrea de 11 semanas que consulta por

hemorragia vaginal franca y abundante. Antecedente de dos partos prematuros de 30 y
33 semanas, y diabetes no insulin-dependiente. En la exploración aparece una formación
excrecente en cuello que parece un pólipo y un sangrado muy abundante. Se comprue-
ba vitalidad fetal y se remite a la Unidad de Patología Cervical para su evaluación. Se
realiza colposcopia en la que se ve formación excrecente, friable, necrótica con depósi-
tos de fibrina y vasos muy atípicos, lo que es de entrada sospechoso de carcinoma clíni-
co. Se toman muestras de biopsia y se deja taponamiento vaginal compresivo. Con el
reposo la hemorragia cede completamente. La Anatomía patológica informa de decidua
parietal. Se recomienda reposo domiciliario pero a pesar de ello, a los quince días rein-
gresa de nuevo por hemorragia, fiebre termometrada (38,8º) y aborto en curso. Se trata
con antibioterapia, prostaglandinas y legrado uterino. El postoperatorio transcurre con
normalidad. En la revisión a los tres meses, la colposcopia es normal, y se comprueba
cérvix permeable al tallo de 7 mm (incompetencia cervical). Se recomienda cerclaje en
próxima gestación. Se exponen imágenes de colposcopia e histología.
Conclusión: Se trata de un caso en el que una patología típicamente obstétrica

determina un falso diagnóstico colposcópico que se descarta por la biopsia. Las imá-
genes colposcópicas son más inespecíficas en el cérvix gravídico. El desenlace es
puramente obstétrico igual que el principio
122
MELANOMA MALIGNO PRIMARIO DEL TRACTO
GENITAL INFERIOR
S. HERNÁNDEZ, I. ALONSO, LM. PUIG-TINTORÉ, A. TORNÉ, P. JOU,
M. SOLÉ, X. IGLESIAS, R. ESTEVE1, M. MARGINET1, J. ORDI1
Sección de Ginecología Oncológica. ICGON. 1Servicio de Anatomía Patoló-
gica. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona
Barcelona
Objetivo: Aportar nuestra experiencia de 31 casos de melanoma maligno pri-

mario del tracto genital inferior (TGI).
Material y Método: Entre junio de 1974 y febrero de 2004 se han diagnosticado un

total de 31 melanomas malignos primarios del TGI, 26 de vulva, 3 de vagina y 2 de ure-
tra. Se han recogido de forma prospectiva edad, localización, signos y síntomas, pre-
sencia de ulceración, estadio según la AJCC y la FIGO, patrón histológico, resultado del
examen del ganglio centinela (desde 1999), tratamiento y supervivencia.
Resultados: La edad media fue de 60 años (rango 43 - 88). El motivo de consul-

ta más común fue la percepción de un nódulo o tumor (38%) seguido del dolor, esco-
zor y/o prurito (23%). La localización más frecuente fueron labios mayores (29%)
seguido de labios menores (19%) y clítoris (19%). En cuanto a la presentación clíni-
ca, en el 52% fue en forma de lesión pigmentada o violácea. El 33% de las lesiones
presentaban ulceración en superficie. La profundidad media (Breslow) fue de 5,2 mm
(in situ – 28 mm). Estadificación, según la AJCC: el 68% de los melanomas estaban
localizados (estadios IA: 16%; IB: 8%; IIA: 12%; IIB: 32%); 24% tenían extensión
regional (estadio III) y 8% metástasis a distancia (estadio IV). El tratamiento de los 26
melanomas de vulva fue: exéresis radical amplia en 12 (46%); hemi-vulvectomía en
5 (19%) y vulvectomía radical en 9 (35%). En 6 se practicó exéresis del ganglio cen-
tinela, diagnosticándose en 3 pacientes metástasis en el estudio pre-operatorio, com-
pletándose con linfadenectomía. La supervivencia, con una media de seguimiento de
68 meses (rango 2 - 265), fue del 62%. En los melanomas de vagina o uretra, el tra-
tamiento se adecuó a la topografía del tumor. El pronóstico de estas pacientes fue
mucho peor, con una media de supervivencia de sólo 7 meses.
Conclusiones: El melanoma maligno es la segunda neoplasia más frecuente de la

vulva. La afectación ganglionar, la profundidad de la lesión y la presencia de ulcera-
ción son factores pronóstico importantes. La técnica del ganglio centinela está valida-
da en el melanoma de la vulva y en nuestra experiencia se ha realizado con éxito.
123
NEOPLASIA INTRAEPITELIALES VULVARES. NUESTRA
EXPERIENCIA
A. LUBRANO, L. LABAO, R. GARCÍA RODRÍGUEZ, L. GUTIÉRREZ GARCÍA, C. MOLO

AMORÓS, JM. FALCÓN SANTANA, L. LEÓN, JV. MORÍN, O. FALCÓN
Unidad de Ginecología Oncológica. HUMIC
Las Palmas de Gran Canaria
Objetivo: Las lesiones precancerosas de la vulva se agrupan actualmente bajo

el término de neoplasia vulvar intraepitelial (VIN). El riesgo de progresión de
estas lesiones a carcinoma invasor se distribuye en dos grupos distintos: a) VIN
en mujeres jóvenes, con riesgo muy bajo, frecuentemente asociadas a infecciones
por HPV y b) VIN en mujeres de edad avanzada con mayor riesgo de progresión
a cáncer invasor. Existe una relación conocida entre la infección por HPV, la exis-
tencia de múltiples compañeros sexuales, fumar, la inmunodepresión, una historia
de displasia cervical previa y la tasa de incidencia y recurrencia de la VIN. Exis-
te un aumento en la incidencia de la neoplasia vulvar intraepitelial y la edad
media de aparición se desplaza hacia las mujeres jóvenes. El objetivo de este
estudio fue revisar los datos epidemiológicos de nuestras pacientes con VIN, la
evolución a carcinoma invasor y los resultados obtenidos en el manejo de esta
patología en nuestro centro.
Material y Método: Se revisaron las historias clínicas de todos los casos de VIN
diagnosticados y tratados en la unidad de Ginecología Oncológica desde Enero
1996 a Diciembre de 2003. Se hallaron 23 casos de pacientes con VIN. La edad
media fue de 54,21 años (23-77). Todos los casos fueron diagnosticados por biop-
sias y se determinó la presencia de HPV mediante test de hibridación. Todas las
pacientes fueron tratadas con cirugía y sometidas a controles cada 6 meses los pri-
meros 2 años y luego anualmente.
Resultados: Encontramos 23 casos de Neoplasias vulgares intraepiteliales 3

VIN I (13.04%), 4 VIN II (17.39%) y 16 VIN III (69.56%). Cerca de un tercio de
las pacientes (7/23) tenían menos de 40 años. En 9 casos (39.10%) la determi-
nación del HPV fue positiva (9 + para el subgrupo 16) y en 4 pacientes se halla-
ron conjuntamente HPV 16 y 18. La edad media de las pacientes con VIN aso-
ciados a HPV 16-18 fue de 38,66 años. El 56,52% de las pacientes eran grandes
124
fumadoras (13/23). 6 pacientes (26%) tenían antecedentes de patología cervical
(1 CIN I, 2 CIN III y 3 carcinoma de cérvix invasores) y 3 pacientes habían pade-
cido una ETS (lues). En todas las pacientes se realizó cirugía (20 exéresis amplias
y 3 vulvectomías por la multifocalidad o lesión amplia). Hubieron 5 recidivas
(edad media de 40 años) y 2 pacientes progresaron a carcinoma epidermoide
invasor (75 y 76 años). Con un seguimiento entre 9 y 96 meses todas pacientes
están vivas
Conclusiones: La VIN que se consideró una enfermedad de la mujer mayor, se

ha vuelto más frecuente en la población joven. La escisión amplia es el tratamiento
estándar, porque es tanto diagnóstica como potencialmente curativa.
125
TRATAMIENTO DE DISCORDANCIAS
ENTRE CITOLOGÍA Y BIOPSIA
V. SAN ROMÁN, D. ANDIA, M. GOITIA, T. CAMPELO, M. HUARTE
Hospital de Basurto
Bilbao
Objetivo: Nuestro objetivo es evaluar la histología de las conizaciones con asa

realizadas en pacientes con resultado discordante entre la citología y la biopsia.
Material y Método: Se ha realizado un estudio retrospectivo de todas las pacien-

tes sometidas a conización con asa entre enero del 2001 y junio del 2004. Selec-
cionamos los casos en que la conización se había realizado por discordancia entre
la citología y la biopsia. Consideramos discordancia a los casos con citología SIL AG
y biopsia normal o SIL BG.
Resultados: De 250 conizaciones realizadas, 48 (19.2%) fueron por discordan-

cia. En el grupo citología SIL AG/ biopsia normal observamos 16 conizaciones nor-
males (48.48%), 2 con SIL BG (6.06%) y 15 con SIL AG (45.45%) (tabla 1). En el
grupo citología SIL AG/ biopsia SIL BG observamos 2 conizaciones normales
(13.33%), 4 con SIL BG (26.67%) y 9 con SIL AG (60%) (tabla 2). Si consideramos
ambos grupos conjuntamente observamos un 37.5% de conizaciones normales y un
62.5% de conizaciones alteradas, siendo las diferencias estadísticamente significati-
vas entre ambos grupos.
Conclusiones:
– Es recomendable realizar de inicio una conización en pacientes con discor-
dancias, a pesar de que en algunos casos estemos realizando un sobretratamiento.
– Los casos de sobretratamiento los encontramos en su mayoría en el grupo cito-
logía SIL AG/ biopsia normal.
126
EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD VULVAR
CONFIRMADA POR BIOPSIA
T. ORTE SANZ, F. ALAMEDA QUILLET, R. CARRERAS COLLADO,

R. RUBIO SALAZAR, *R. SÁNCHEZ BORREGO
SASSIR Ramón Turró. Hospital del Mar. *Clínica Diatros. Barcelona
Barcelona
Objetivo: Analizar los resultados histopatológicos de Biopsias vulvares (BV) y

cotejarlos con la literatura.
Material y Método: Sujeto y métodos: Diseño: Estudio descriptivo, longitudinal

prospectivo. Ámbito: SASSIR de un distrito urbano que atiende a 120.769 mujeres >
14 años. Sujetos: Todas la mujeres que solicitaron consulta ginecológica desde abril
’00 hasta junio ’04. Medidas: Revisión en el libro de registro de los resultados histo-
lógicos y grupos de edad. La (BV) se realizó con Punch de 0,4 mm única o múltiple
a nivel ambulatorio, previa infiltración de anestesia local. La hemostasia fue por com-
presión digital o argempal y ocasionalmente con punto de hilo reabsorbible.
Resultados: Se incluyeron en el estudio 93 resultados de (BV), edad: de 20 a 30

años: 2 (2%), de 31 a 40 años: 8 (9%), de 41 a 50 años: 11 (12%), de 51 a 60 años:
30 (32%), de 61 a 70 años: 22 (24%), de 71 a 80 años: 17 (18%), de 81 a 90 años:
3 (3%). Histología: Las alteraciones tróficas representan el 60% de los resultados con
56 casos, los transtornos inflamatorios no específicos son el 12% de los resultados
con 11 casos, las lesiones preneoplásicas VINIII el 3% con 3 casos, los tumores benig-
nos el 13% con 12 casos, las lesiones relacionadas con la pigmentación el 10% con
9 casos y las lesiones inflamatorias inespecíficas el 2% con 2 casos.
Conclusiones: El 59.9% de las (BV) correspondían a pacientes entre 50 y 70 años

y solamente el 2% de dichas biopsias a pacientes entre 20 y 30 años. En nuestra serie
las alteraciones epiteliales no neoplásicas representan el 60% de la patología vulvar,
siendo el liquen escleroso (27,95%) el que se presenta con mayor frecuencia en
pacientes entre 61 y 70 años. El VINIII es una patología poco frecuente que hemos
observado en 3 casos (3%). Solamente uno de ellos se demostró asociación con infec-
ción por VPH (paciente 41 a 50 años). Según los datos revisados los resultados obte-
nidos de las (BV) en nuestra población estudiada están en concordancia con los
datos de la literatura.
127
ESTUDIO DE NUEVE PACIENTES
CON ADENOCARCINOMA DE CÉRVIX
H. BALLESTER, E. MORENO, E. ROGEL, JA. LÓPEZ FERNÁNDEZ,
JC. MARTÍNEZ ESCORIZA, D. GAVILÁN, FJ. DIÉGUEZ
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General
Universitario de Alicante
Alicante - E-mail: lopez_josfer@gva.es
Introducción y Objetivo: El adenocarcinoma de cérvix (ADC) Supone el 10-15% de los

cánceres cervicales, y surge de las células de las glándulas cervicales productoras de
moco. Como su origen se localiza en el interior del cuello, estas lesiones pueden tener una
evolución prolongada antes de manifestarse clínicamente. Análisis de nueve casos de
pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix tratados en el Servicio.
Material y Método: Estudio retrospectivo de 9 pacientes diagnosticadas de ADC.

Se evalúan datos clínicos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Resultados:
• Tipos de lesión: 2 ADC in situ y 7 ADC invasor.
• Edad media y rango: 47 (29-71).
• Síntoma inicial 2 casos asintomáticas (se descubre en citología alterada), 6
casos presentaron hemorragia, y un caso distensión abdominal.
• La citología inicial fue 4 LIP (Lesión intraepitelial pavimentosa) alto grado, 3
AGUS (Células glandulares de origen incierto) y desconocida en dos casos.
• Tratamiento empleado: Conización en dos casos de ADC insitu. En una de ellas,
de 50 años, se completó con histerectomía total por resección incompleta. Histerec-
tomía radical en el resto de pacientes (siete).
• Tratamiento adyuvante con radioterapia externa y braquiterapia en tres oca-
siones. Quimioterapia adyuvante en un caso de tumor sincrónico cérvix-ovario.
Conclusiones:
1. Importancia del correcto manejo del AGUS: Colposcopia y biopsia más estu-
dio endometrial en mayores de 40 años.
2. Una citología alterada a lo largo de la vida de una paciente, supone alto ries-
go y por tanto necesidad de visita al menos anual.
3. La biopsia dirigida por colposcopia es el método de diagnóstico más fiable en
las lesiones de cérvix; también en las de tipo glandular.
128
DETECCIÓN DE VPH EN L-SIL CITOLÓGICO
D. RUBIO MARÍN1, I. SANZ GONZÁLEZ DE SUSO2, E. DÍAZ GONZÁLEZ1,
MI. DE LA MORENA SERRANO1, R. NASH RAINA3, I. ARELLANO SELMA2
1
Servicio de Ginecología, 2Servicio de Anatomía Patológica, 3Servicio de
Microbiología. Hospital Ramón y Cajal
Madrid - E-mail: rubiol@jazzfree.com
Objetivo: Análisis de los resultados de detección de VPH en pacientes enviadas a con-

sulta de Patología Cervical (CPC) con resultado citológico de L-SIL.
Material y Método: Estudiamos 351 pacientes enviadas a CPC por alteración citoló-
gica de L-SIL. En todos los casos se realizó colposcopia y detección de VPH mediante téc-
nica de hibridación molecular y biopsia dirigida si procedía.
Resultados: De las 351 pacientes diagnosticadas citológicamente de L-SIL , 126 eran

menores de 35 años (35,8%) y 225 mayores (64,2%). Presentaron antecedentes de pato-
logía cervical tratada 60 pacientes (17,1%): 35 L-SIL y 25 H-SIL.
La detección de VPH para alto riesgo (sonda B+) resultó negativo en 141 casos
(40,17%) y en 210 positivo (59,83%).
Se realizaron 300 biopsias dirigidas (85,5%) con los siguientes resultados: 237 L-SIL,
24 H-SIL y 39 sin alteración. Es decir el 6,8 % de LSIL citológicos fueron infravalorados en
citología resultando H-SIL en histología. Las pacientes con resultado histológico de H-SIL
presentaron detección positiva para alto riesgo el 83,5% (20/24) y con resultado histolò-
gico de L-SIL 46,4% (110/237).
Conclusiones: En el presente estudio la citología continua siendo la técnica capaz de

identificar mayor número de alteraciones. Si se hubiese utilizado como único método de
diagnostico la detección de VPH un grupo de pacientes con alteración histológica no
habrían sido identificadas.
Por otro lado la detección VPH permite identificar un nuevo grupo de pacientes que
requerirán un seguimiento apropiado e individualizado.
129
INMUNIDAD CELULAR FRENTE AL HPV:
EFECTO DEL TRATAMIENTO ESCISIONAL LEEP
LM. TORRES, A. GONZÁLEZ, F. RUIZ-CABELLO, J. CANTÓN
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
Objetivo: Conocer la competencia inmune ligada a Linfocitos T de la mujer en el

momento en que se le practica el tratamiento escisional (LEEP) por una lesión intrae-
pitelial HPV-dependiente. Los perfiles inmunitarios celulares son de nuevo evaluados
a los 6 meses del tratamiento en búsqueda de marcadores de aclaramiento o persis-
tencia de la infección.
Material y Método: Estudio prospectivo de una cohorte de 58 mujeres diagnosti-

cadas de SIL de alto grado en su mayoría y que fueron tratadas ambulatoriamente
por escisión con asa diatérmica en la Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior.
Muestras de sangre periférica durante LEEP y a los 6 meses. Contaje celular por
inmunofluorescencia y anticuerpos monoclonales para CD3, CD19, CD4, CD8 y NK
mediante citómetro de flujo FACSort (BD Biosciences Immunocytometry Systems).
Resultados: En el momento del LEEP el valor promedio para CD3 (linfocitos madu-
ros) fue de 1761 células/mm (normal 1100-1700); CD19 (linfocitos B) 277 (normal
200-400); NK (célula natural killer) 278 (normal 200-400); CD4 (linfocito Th) 1115
(normal 700-1100) y CD8 (linfocito T-citotóxico) 532 (normal 500-900). Los conta-
jes promedio de las mismas mujeres a los 6 meses del tratamiento obtuvieron cam-
bios estadisticamente significativos para dichas poblaciones linfocitarias: disminu-
ción en 10.6% de CD3, aumento de 13.1% en CD19; y disminución del 14%, 10.1%
y 7.8% en linfocitos NK, CD4 y CD8 respectivamente.
Conclusiones: Las células T juegan un papel importante en el control de lesiones

asociadas a infección por HPV. Existen cambios significativos en los perfiles inmuni-
tarios celulares tras el tratamiento LEEP de las lesiones HPV. El descenso de NK (inmu-
nidad natural) y CD4/CD8 (Th1/Th2, inmunidad adquirida) junto a un incremento
de CD 19 (células B, macrófagos) a los 6 meses del tratamiento podrían indicar una
distensión del sistema inmune ante una fase de aclaramiento viral. La ausencia de
estos cambios inmunológicos tras LEEP puede estar asociada a recidivas o persisten-
cias en el seguimiento (en estudio).
130
PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
DE LA VAGINOSIS BACTERIANA
B. ORTOLOA, MJ. CANDELA, MJ. GARCÍA, JA. LÓPEZ FERNÁNDEZ,
JC. MARTÍNEZ ESCORIZA
Hospital General Universitario de Alicante
Resumen: La Vaginosis Bacteriana es un síndrome caracterizado por la alteración

del ecosistema bacteriano vaginal, sin inflamación tisular. Cursa con una clínica de
secreción vaginal homogénea, de color blanco-grisáceo, maloliente. En la mitad de
los casos cursa asintomáticamente.
La etipatogenia no está bien definida. Lo cierto es que se sustituyen los lactobaci-
los productores de ácido láctico por altas concentraciones de bacterias anaerobias.
El pH se incrementa y se reduce el potencial Redox.
En el estudio microbiológico de la Vaginosis encontramos 4 categorías de bacte-
rias (Gardnerellas Vaginalis, Bacteroides Spp, Micoplasma Hoinis y Mobilincus spp.
El objetivo de nuestra exposición es analizar las pautas de tratamientos que se
han propuesto para éste síndrome. Partiendo de que debe tratarse a toda paciente
asintomática, a toda gestante afectada, a pacientes programadas para cirugía gine-
cológica y/o manipulaciones endouterinas así como a la pareja en situaciones recu-
rrentes.
En los resultados mostrados en el Póster se exponen las distintas vías terapéuticas
disponibles, los preparados más indicados y las dosis y vías de administración.
131
AGRADECIMIENTOS
ALOKA OPTOMIC
AVETIS PASTEUR MSD PFIZER
BEECHAM LABORATORIOS RUBIO
BRISTOL-MYERS-SQUIBB GYNEA
CYTYC PORGES-MENTOR
EFFIK ROCHE DIAGNOSTICS
EMB SEID
FHARMA-LEPORI SERONO
IPSEN WYETH-LEDERLE
OLYMPUS
132
SEDE:
Palacio de Congresos del Colegio de Médicos de Alicante
SECRETARÍA TÉCNICA:
Halcón Congresos
Palacio de Congresos de Alicante
Avda. de Denia, 47-A
03013 ALICANTE
Tel.: 965 269 962
Fax: 965 263 797
e-mail: congresosalc@halcon-viajes.es
Más información en la página web de la AEPCC: Http://aepcc.org

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LIBRO DE PONENCIAS

PRESIDENTE DE HONOR, COMITÉ ORGANIZADOR, COMITÉ CIÉNTIFICO....... 4

LISTA DE PONENTES ........................................................................................ 10

JUEVES, 11 de Noviembre de 2004

CURSO DE COLPOSCOPIA BÁSICA

Director: DR. JUAN CARLOS MARTÍNEZ ESCORIZA.

16:00-16:20 Concepto y Equipamiento de la Colposcopia.

16:20-16:40 Clasificación y Nomenclatura.

16:40-17:00 Bases Histopatológicas.

17:00-17:20 Colcoscopia no decisoria.

17:40-18:00 Hallazgos Anormales. Cambios menores.

18:00-18:20 Hallazgos Anormales. Cambios mayores.

18:20-18:40 Colposcopia HPV-condilomas.

18:40-19:00 Vulvoscopia y Vaginoscopia.

19:00-19:30 Mesa Redonda

Sesión I: 1ª REUNIÓN CONJUNTA CON EL CLUB DE PATOLOGÍA

Sesión II: AVANCES TÉCNICOS.

Presidente: DR. JUAN CARLOS MORÍN GAMARRA.

16:00-16:20 Citología líquida o convencional.

Sesión III: APORTACIONES ESPECIALES.

Presidente: DR. JOSÉ ANTONIO VIDART ARAGÓN.

17:30-17:50 Experiencia española con la citología en medio líquido.

(*) Con el Patrocinio de DIGENE.

Sesión V: FORMACIÓN EN PATOLOGÍA DEL TGI Y COLPOSCOPIA.

11:15-10:30 Comunicación seleccionada.

DECLARADO DE INTERÉS CIENTÍFICO SANITARIO POR LA CONSELLERÍA DE SANITAT DE LA

• Dr. José Abad Olmos. Hospital General Universitario de Alicante.

JOSÉ ANTONIO LÓPEZ FERNÁNDEZ

3. Pie articulado basculante

4. DESCRIPCIÓN DE LA EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA

PREGUNTAS Y RESPUESTAS MÚLTIPLES

1. ¿Quién inventó el colposcopio?

2. ¿Cuál de las siguientes no sería indicación de colposcopia?

a) Seguimiento de una paciente tratada mediante procedimiento de exéresis

3. Se trata de una colposcopia no decisoria en la que el estudio endocervical es preciso. Uno

5. La prueba diagnóstica que menos domina en su práctica habitual es:

FRANCISCO COLOMA COLOMER

I CONGRESO MUNDIAL Mar de Plata (1972)

Imágenes Patológicas Compatibles con Malignidad:

II CONGRESO MUNDIAL (Graz-1975)

VII CONGRESO MUNDIAL (Roma-1990)

Hallazgos Colposcópicos Normales:

Hallazgos Colposcópicos Anormales

Sospecha Colposcópica de Carcinoma Invasor.

CAMBIOS MENORES Y MAYORES:

Sustitución de ATÍPICA por ANORMAL.

XI CONGRESO MUNDIAL (Barcelona-2002)

– Tipo 1.- Ectocervical. Totalmente visible.

Aún sigue faltando una:

CLASIFICACIÓN DE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FINAL.

CLASIFICACIÓN DE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FINAL

Dr. JUAN CARLOS MARTÍNEZ ESCORIZA

La histología es el substrato de las imágenes que el colposcopista observa y tiene que

JOSÉ MANUEL RAMÓN Y CAJAL

El mecanismo de acción de la colposcopia es identificar imágenes atípicas, que

JOSÉ ANTONIO BORREGO ACUÑA

La zona de transformación normal (ZT) contiene epitelio escamoso maduro, meta-

CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS

Zona parcialmente positiva al yodo

AURELI TORNÉ BLADÉ

CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS

FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS ANORMALES

PATRONES COLPOSCÓPICOS ANORMALES: CAMBIOS MAYORES