Infecciones de Vías Aéreas

Superiores

Dr. Carlos Engel

Servicio de Emergencias
Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina

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 Faringitis
„ Es una de las enfermedades mas frecuentes.
„ La mayoría de las faringitis aguda son de causa
viral siendo la estreptococica el 15% de todas la
causas.
„ El desafío del médico frente al paciente con
faringitis es establecer si la misma es atribuíble al
EBHGA

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 Microrganismos responsables de faringitis aguda
Tabla 1. Etiología microbiana de la faringitis aguda

Agente microbiano Cuadro clínico

Bacterias
Estreptococos del grupo A
Estreptococos grupo C y G
Asociación fusoespirilar
Neisseria gonorrhoeae
Corynebacterium diphtheriae
Arcanobacterium haemolyticum
Yersinia enterocolitica
Francisella tularensis
Faringitis, amigdalitis, escarlatina
Faringitis, amigdalitis, rash escarlatiniforme
Angina de Vincent
Faringitis, amigdalitis
Difteria
Faringitis, rash escarlatiniforme
Faringitis, enterocolitis
Tularemia (forma orofaríngea)

Virus
Rinovirus Resfrío común
Coronavirus Resfrío común
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival, enfermedad
respiratoria aguda
Herpes simplex I y II Faringitis, gingivoestomatitis
Parainfluenza Resfrío común, crup
Influenza A y B Influenza
Coxsackievirus A Herpangina, enfermedad mano-pie-boca
Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa
Cytomegalovirus Mononucleosis
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Infección primaria por VIH

Micoplasmas
Mycoplasma pneumoniae Neumonía, bronquitis, faringitis

Clamidias
Chlamydia psittaci Enfermedad respiratoria aguda, neumonía
Chlamydia pneumoniae Neumonía, faringitis

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 Faringitis
„ “Frente a un paciente con
faringitis, cuando la
información clínica y
epidemiológica no es
suficiente para realizar un
diagnóstico de alta sospecha
de etiología viral, la infección
por EBHGA debe confirmarse
por estudios bacteriológicos”

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 Figuras de la angina estreptococica
„ Síntomas „ Signos
„ Carácterísticos „ Característicos
Dolor de incio súbito Eritema faringoamigdalino
Dolor deglutorio Exudado faringoamigdalino
Fiebre Petequias en paladar blando
Cefalea Rush
Dolor abdominal Adenopatías cervicales anteriores

„ No característicos „ No característicos
Rinorrea Estomatitis
Tos Ulceras
Conjuntivitis
Diarrea

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 Claves clínicas a favor de la etiología
estreptococica
„ Odinofagia y fiebre generalmente de inicio brusco
„ Cefalea
„ Eritema faríngeo con exudado amarillento
„ Petequias en paladar
„ Adenopatía cervical anterior
„ Rush escarlatiniforme
„ Ausencia de tos

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 Claves clínicas a favor de la etiología viral

„ Ausencia de fiebre
„ Presencia de conjuntivitis
„ Tos
„ Rinitis
„ Disfonía
„ Ulceras o vesículas en cavidad oral
„ Exantema con características virales
„ Diarrea
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 Faringitis estreptocica

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 Faringitis
„ El poder de predicción de los sistemas de
puntuación para faringitis estreptococica oscila
entre 60% en los adultos y 80% en niños
Score para faringitis aguda causada por EBHGA en adultos

Temperatura > 38° 1

Exudado amigdalino 1
Adenitis cervical anterior 1
Ausencia de tos 1
Edad > a 45 años -1
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 Faringitis
Score LR Probabilidad de
EBHGA
-1 a 0 0.05 0.6%
1 0.52 5.5%
2 0.95 9.5%
3 2.54 22 %
4 4.93 35.4%

Los pacientes con score –1, 0 o 1 tienen alta probabilidad de

infección viral y no requieren pruebas diagnósticas para
EBHGA
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 La confirmación requiere documentar la
presenciadel germen sea por pruebas
antigénicas o porcultivos

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 Métodos de detección rápida

„ Tienen la ventaja de que sus resultados son

rápidamente disponibles.
„ La sensibilidad y especificidad varían según los
métodos.
„ Con los kits actualmente en uso se estima una
sensibilidad de 80% y especificidad de 90%.

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 Faringitis
„ Si la prueba es positiva se asume que el paciente
tiene faringitis por SBHGA y se trata con
antibióticos
„ Si la prueba es negativa y el score clínico es de 2 o
3 puntos la probabilidad post test de faringitis es
baja (<10%) y el paciente debe recibir tto
sintomático
„ Si el score fue de 4 puntos, la probabilidad de
tener faringitis por EBHGA es mayor al 10% por
lo que se solicitará cultivos de hisopado faucial
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 Faringitis

El tratamiento antibiótico apropiado permite:

„ Disminuir las complicaciones supurativas y no

supurativas
„ Limitar la diseminación de la bacteria a los
convivientes
„ Acortar la duración de los síntomas

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 Faringitis
„ Existen fuertes fundamentos para recomendar no iniciar un
tratamiento empírico hasta la confirmación bacteriológica

„ La mayoría de las faringitis no son producidas por

EBHGA.
„ El tratamiento empírico tiene el riesgo de una
sobreprescripción de atb.
„ Es controvertido que el inicio precoz del tratamiento
produzca resoluciónmas rápida de los síntomas.
„ La faringitis por EBHGA es usualmente autolimitada.
„ El tratamiento antimicrobiano es capaz de reducir el riesgo
de fiebrereumática aun cuando se inicie hasta 9 días
después de los síntomas.
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 Tratamiento
„ Todo paciente con faringitis aguda requiere alivio
sintomático con analgésicos
„ El tratamiento de elección para faringitis por EBHGA es
penicilina o macrólidos en alérgicos
„ Las recomendaciones de expertos aconsejan no utilizar tto
inferiores a 10 días.
„ Los episodios múltiples pueden tratarse con
aminopenicilinas/ibl o clindamicina

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 Faringitis no Estreptococicas

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 Difteria
„ Faringitis extremadamente rara.
„ Sospecha epidemiológica: Sujetos no inmunizados o de
muy precaria condición socioeconómica.
„ Examen físico: exudado marróngrisaceo que cubre ambas
amigdalas y puede extenderse a tejidos contiguos.
„ Su remoción provoca edema y hemorragia.
„ Cuadro clínico con evidencia de fenómenos obstructivos.
„ Adenopatías cervicales muy prominentes: “cuello de
búfalo.”

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 Mononucleosis Infeccciosa

„ Luego de prodromos de mialgias, la enfermedad se

presenta con una tríada: odinofagia, fiebre elevada y
poliadenopatías.
„ Exudados amigdalinos y petequias.
„ Adenopatías cervicales anteriores y posteriores.
„ Esplenomegalia.
„ Rush cutáneo.

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 Faringitis no estreptococicas

Herramientas
diagnósticas
•Ex físico
•Manifestaciones
hematológicas
•Ac heterófilos
•IgM anti cápside

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 Síndrome Retroviral agudo

„ Fiebre
„ Faringitis no exudativa
„ Astenia, mialgias
„ Poliadenopatías cervicales

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 Sdme de primoinfección
„ Diagnóstico
„ Sospecharlo en cualquier paciente con historia de
potencial exposición
„ Demostración de Ag p24 (1200-4200 pg/ml)
„ RNA cuantitativo (27000-1.6millones cp/ml)
„ DNA cualitativo
„ Serología convencional negativa o indeterminada

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 Sdme primoinfección

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 Herpangina
„ Claves diagnósticas

Fiebre
Odinofagia intensa
Lesiones no supurativa
Ulceras y vesículas

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 Rinosinusitis
Resfrio comun
Sinusitis aguda

¿Constituyen la misma entidad?

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 Rinosinusitis- Sinusitis aguda

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 Resfrio comun (RC)

„ Enfermedad con evidencia de inflamación aguda

de la mucosa nasal o faringea en ausencia de otras
condiciones específicas (amigdalitis
estreptococicas, bronquitis, neumonía, asma,
rinitis alérgica).
„ Enfermedad autolimitada que experimenta
anualmente la mayoría de la población, y que
provoca rinitis, odinofagia, tos seca o productiva,
con o sin esputo purlento.

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 Sinusitis aguda bacteriana

„ Inflamación e infección bacteriana de los senos

paranasales y de la nariz.

„ Adquirida habitualmente como complicación de la

infección viral del TRS 0.5-2%

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 Rinosinusitis aguda
„ El resfrio comun es la infección mas frecuente de
la VAS.
„ Su prevalencia en los adultos se ha descripto hasta
en 8 episodios/año.
„ Entidad endémica, aumenta su incidencia en las
épocas del año en que aumenta la convivencia en
ambientes cerrados.
„ No se asocia a ninguna alteración inmunológica.

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 Rinosinusitis aguda viral
„ La RSA viral es 200 veces mas frecuente que la
bacteriana
„ Curso clínico autolimitado
„ Duración promedio de sus síntomas es 7 días, la
hipertermia 48 horas y la rinorrea y tos hasta 2
semanas en un 25% de los casos
„ Solamente entre el 0.5 y 5% de los casos sufren
complicaciones supurativas

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 Síntomas que orientan al diagnóstico de RSA
y/o RC
„ Malestar general
„ Rinorrea acuosa o purulenta
„ Congestión u obstrucción nasal
„ Tos seca o escasamente productiva
„ Cefalea leve
„ Odinofagia
„ Febrícula

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 Sinusitis bacteriana
Factores predisponentes

„ Infección viral „ Fibrosis Quística

„ Rinitis alérgica/no alérgica
„ Variantes anatómicas
„ Tabaquismo
„ Diabetes mellitus
„ Abuso de cocaína
„ Deportes de inmersión
„ Ventilación mecánica
„ Traumatismos faciales
„ Uso de Sondas de
alimentación
„ Inmunodeficiencias
„ Síndromes de cilias
inmóviles

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 Agentes bacterianos de la
Sinusitis aguda bacteriana
Agentes Prevalencia
Haemophilus influenzae 35
Streptococcus pneumoniae 34
Anaerobios 6
Bacterias Gram negativas 4
Staphylococcus aureus 4
Moraxella catarrhalis 2
Streptococucs pyogenes 2
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 ¿Cómo realizo el diagnóstico de
sinusitis bacteriana?

„ Historia Clínica

„ Interpretación de los síntomas

„ Hallazgos del examen físico

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 ¿Cuando sospechar RS bacteriana?
Dado que el gold standard para el diagnóstico de la etiología
bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el
diagnóstico debe sustentarse en datos clíncos

Ausencia de:
„ Compromiso local o
sistémico severo
„ Duración de los
síntomas mayor a 1
semana
„ Rinorrea purulenta

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 Signos que orientan al diagnóstico
de Sinusitis bacteriana
„ Congestión nasal, tos
„ Fiebre
„ Descarga nasal purulenta
„ Dolor masticatorio o maxilar
„ Dolor facial, mas notorio en la flexión de la
cabeza
„ Hiposmia-anosmia

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 Compromiso local o sistémico severo

„ Dolor, eritema o tumefacción de la órbita

„ Eritema o tumefacción facial
„ Signos de meingitis
„ Trastornos visuales
„ Dolor dentario en ausencia de causa odontológica
„ Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa
„ Bloqueo anatómico conocido (pólipos nasales,
tabique muy desviado, RS recurrente)

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 Sinusitis aguda bacteriana

„ Opacificación del
paladar

„ Ambombamiento

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 Sinusitis bacteriana
Reglas de predicción clínica
( Williams Prediction Rule)

„ Dolor maxilar o puntos sinusales dolorosos

„ Descarga nasal purulenta
„ Pobre respuesta a tratamiento sintomático
„ Transiluminación +
„ Historia de rinorrea prolongada

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 Sinusitis bacteriana
Reglas de predicción clínica
( Williams Prediction Rule)

PPT
Hallazgos Sinusitis No LR+ Prob Prob.
Sinusitis 15% 40%
_>4 61 4 6.4 53 81
3 29 18 2.6 31 63
2 27 39 1.1 16 43
1 14 48 0.5 8 24
0 2 32 0.1 2 6
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 Complicaciones
„ Extensión local „ Estensión sistémica
Osteomielitis de senos Complicaciones
paranasales neurológicas
Infección de la bóveda (meningitis, infección de
craneana senos venosos, absceso
Celulitis periorbitaria cerebral)

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 Sinusitis bacteriana: Tratamiento
„ El uso de criterios clínicos permite seleccionar con
mayor precisión a los pacientes que podrían
beneficiarse con el uso de antibióticos.
„ Sin embargo ECNR mostraron el uso de atb
mejora los síntomas en un 85% vs 60% en los que
no usaron atb.
„ Se estima que aún en la mejor selección de
pacientes para tratar con atb, solo habría rescate
bacteriano si se realizace antrocentesis.
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 ¿Cuándo solicitar Interconsulta?

„ Cuadro recurrente que obligue a descartar factores

locales de persistencia
„ Sospecha de indicación quirúrgica
„ Indicación de antrocentesis
„ Cuadro inicial severo
„ Falta de respuesta al tratamiento adecuado

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 Datos que contribuyen al diagnóstico
diferencial
Influenza Rinitis alérgica FA bacteriana

Epidemiología Antecedentes Incidencia

Quebrantamiento Ausencia de estacional
general síntomas Grupo etario
Fiebre > 38° sistémicos Afectación
Cefalea intensa orofaringea
Escaso Fiebre > 38°
compromiso
rinosinusal

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 ¿Cuándo usar las imágenes?
„ La afectación radiológica es
muy común en el resfrío
„ 40% de las rx simples y 8O%
de las TAC, por lo que la
opacidad sinusal no es
diagnótica de sinusitis
bacteriana.
„ En la TAC es difícil
correlacionar los hallazgos
de las imágines con los
síntomas

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 Indicaciones para Rx simple de senos
paranasales

„ Diagnóstico incierto
„ Episodios recurrentes
„ Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico
inicial

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 Signos radiológicos en la Sinusitis
bacteriana
„ Opacifiación del seno

„ Nivel hidroaereo

„ Marcado
engrosamiento
mucoso

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 Indicaciones para TAC de senos
paranasales

„ Sospecha de complicaciones supuradas

intracraneanas
„ Sospecha de factores predisponentes locales
„ Indicación de cirugía

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 Tratamiento
RSViral o RC
„ AINEs: AAS, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno en
dosis habituales para el alivio de los síntomas. Reducen la
cefalea y mialgias. Ibuprofeno mostró alivio en la tos.
„ Descongestivos locales: mejoran la permeabilidad del
ostium de drenaje. No deben usarse mas de 3-5 días.
„ Antihistamínicos: la evidencia es débil y su eficacia es
discutida.
„ Antitusivos: El mas eficaz es el dextrometorfano, también
su beneficio es discutido

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 Tratamiento
„ Disminuír la severidad y la duración de los
síntomas

„ Prevenir las complicaciones locales yo

sistémicas

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 Tratamiento
„ Inclusión de pacientes con sinusitis no
bacteriana.
„ Ausencia en muchos estudios de datos
microbiológicos por punción.
„ Alta tasa de curación espontánea.
„ Seguimiento incompleto.

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 Tratamiento
„ La tasa de remisión de los síntomas muestra
diferencia de días pero no significancia estadística
„ No se describen diferencias entre penicilinas y
derivados con los “nuevos antibióticos” para los
desenlaces remisión de los síntomas y recaídas.
„ La tasa de efectos adversos es ligeramente
superior en el grupo antibióticos
„ La incorporación de descongestivos es beneficiosa
en pacientes alérgicos

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 Tratamiento
• Duración del tto: no está claramente definida, pero
la sugerencia es 10-14 días
• El uso de IBL deberiá reservarse para fallas en el
tto o resistencia documentada
• Frente a complicaciones intracraneanas preferir
tratamiento parenteral.

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 Tratamiento
RSA bacteriana
Tratamiento ATB Dosis

Elección Amoxicilina 500-1000 mg/8hs

Alternativa Trimetropima- 160/800mg /12 hs

Sulfametoxaxozol

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 MUCHAS GRACIAS

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